CC BY
61
11. Шкодкин И.В.,Ягашкина С.И.,Рябчикова В.В. Случай геморрагического васкулита, осложнившегося острой почечной недостаточностью. В кн. "Болезни блокадников, С.-Петербург, выпуск 8, 2012, с .252-264.
12. Шкодкин И.В., Шустов С.Б., Ягашкина С.И. Т.Е.Погода, Г.М. Новожилова, А.В. Михайлюк. Случай плоскоклеточного рака задней стенки глотки, протекавшего под маской системной склеродермии у пациента пожилого возраста. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов Великой Отечественной войны в многопрофильном стационаре. Сб. науч. тр. Выпуск 7// Под ред. М.Ю.Кабанова. СПб.-Из-во РПГУ им. А.И. Герцена.- 2015 .- с 234-238.
13. Sjogren's Syndrome. Clinical and Immunologicai Aspects. Editors N. Talal, Moutsopoulos HM, Kassan SS. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, 1987;1-299.
14. Медведев В.М., Шкодкин И.В., Кулагин К.В. Клиническая ангиология в практике терапевта. Уч. пособие. СПб-Вмеда, 2006, с.176.
УДК 616-08-035
Шульга А.Ф.аЬ, Стекольников А.А.С, Богатков Н.Д.С, Суворов И.И.С, Рамазанов Р.Б.С, Протасов А.А.а, Ребров А.А.а, Ветошкин В.А.Ь, Камалова В.Ф.Ь
ОЦЕНКА МЕТОДОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ1
a Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова;b Санкт-Петербургский государственный университет; c ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия»,
Санкт-Петербург
Резюме.
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта встречаются примерно у 50 на 100 тысяч человек в год, при этом летальность колеблется от 5 до 11%. Главными источниками кровотечения являются пептические язвы. Выбор способа гемостаза зависит от характера кровотечения и оценивается эндоскопистом непосредственно во время проведения исследования.
На основании анализа 90 историй болезни, получены следующие результаты: оптимальным методом остановки кровотечения из верхних отделов
желудочно-кишечного IA-IIA по Forrest является аргоноплазменная коагуляция или клипирование (частота рецидива 0%). Для гемостаза кровотечений класса IIB по Forrest - аргоноплазменной коагуляции (частота рецидива 0%), однако при отсутствии возможность ее применения использование обкалывания адреналином с электрокоагуляцией также возможно (частота рецидива 14%). При IIC-III по Forrest - динамическое наблюдение и консервативная терапия (частота рецидива 5% и 14% соответсвено).
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, ЭГДС, эндоскопический гемостаз.
Abstract.
Shulga A.F. et al. Evaluation of endoscopic hemostasis in the treatment of ulcerative gastroduodenal bleeding.
Bleeding from the upper gastrointestinal tract occurs at about 50 per 100 thousand people per year, while mortality varies from 5 to 11%. The main sources of bleeding are peptic ulcers.
Based on the analysis of 90 case histories, the following results were obtained: the best method for stopping bleeding from the upper gastrointestinal IA-IIA by Forrest is argon plasma coagulation or clipping (relapse rate of 0%). For Forrest IIB - argon plasma coagulation (recurrence rate of 0%), however, in the absence of the possibility of its use, the use of administration adrenaline with electrocoagulation is also possible (recurrence rate of 14%). For Forrest IIC-III - dynamic observation and conservative therapy (recurrence rate of 5% and 14%, respectively). Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopic hemostasis.
Введение.
Современная хирургия достигла огромных успехов и продолжает активно развиваться, однако проблема желудочно-кишечных кровотечений остается и по сей день одной из наиболее актуальных.
Кровотечения различной этиологии могут встречаться на протяжении всего желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из верхних отделах желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечения, источник которых находится проксимальнее связки Трейца. Частота таких кровотечений составляет примерно 50 на 100 тысяч человек в год. Летальность при различных хирургических заболеваниях, осложненных кровотечением, остается на высоком уровне и составляет 10-15% при язвенной болезни и 50-60% при портальной
гипертензии.
Главными источниками кровотечения являются пептические язвы, эзофагиты, опухоли, аномалии сосудов, осложнения портальной гипертензии, такие как: варикозно расширенные вены пищевода; варикозно расширенные вены дна желудка; гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией.
С момента изобретения гибкой эндоскопии существенно изменился подход к диагностике и лечению многих патологических состояний желудочно-кишечного тракта, том числе, в хирургической практике, и в частности, желудочно-кишечных кровотечений. Современный многопрофильный стационар сложно представить без эндоскопической службы. Во многих лечебных учреждениях эндоскопия доступна в любое время суток. Эндоскопическое пособие при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является золотым стандартом диагностики, а так же занимает большое место в лечении, часто являясь окончательным методом остановки кровотечения.
Несмотря на все выше перечисленное, а так же на бурное развитие эндоскопических методов в последние 20 лет, результаты лечения за этот же период времени мало изменились. Возможно, это связано с наличием достаточно широкого выбора методов эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения, и при этом полным отсутствием четких рекомендаций по выбору того или иного метода в каждом конкретном случае. Эндоскопист принимает решение, опираясь на свой опыт применения того или иного метода гемостаза при различных характерах кровотечения, который оценивается врачом непосредственно во время проведения манипуляции.
В настоящее время чаще всего применяются следующие методы эндоскопического гемостаза:
1) Инъекционный - метод заключаются во введении через иглу-инъектор смеси адреналина и гипертонического раствора по периметру кровоточащей зоны в нескольких точках.
2) Электрокоагуляционный - метод заключается в коагуляции тканей в следствии действия на них постоянного электрического тока.
3) Радиоволновой - метод заключается в испарение меж- и внутриклеточной жидкости в зоне радиоволнового воздействия, при этом происходит уплотнение тканевых и клеточных структур, пикноз ядер с развитием коагуляционного некроза, формирующим термический струп.
4) Механический - метод заключается в клипировании или
лигировании кровотачащего сосуда
5) Аргоноплазменная коугаляция - метод заключается в коагуляции тканей в следствии бесконтактнного, монополярного воздействия высокочастотным током на ткани с помощью электропроводящего газа - аргона.
Целью работы являлось сравнение эффективности различных методов эндоскопического гемостаза при верхнем желудочно-кишечном кровотечении с позиций риска рецидива при применении описанных выше методов.
Материалы и методы.
Для этих целей использовался метод ретроспективного анализа: были проанализированы истории болезни пациентов, которым выполнялась ЭГДС при подозрении на кровотечение на базе больницы Святого Великомученика Георгия Санкт-Петербурга в 2017 году. Общее количество исследуемых составило 90 человек (60 мужчин и 30 женщин) возрастом от 21 до 94 лет (средний возраст -57,5 лет). По этиологии всего 9% пришлось на неязвенные кровотечения (7 исследований), данная когорта была исключена из дальнейшего анализа. Оставшиеся 91% пришлось на язвенные кровотечения различные по классификации Forrest.
В 1974 г. Forrest и соавторы описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисно при определении тактики больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл.1).
Результаты
По частоте выбора того или иного метода вне зависимости от класса кровотечения были получены следующие данные: в 6 случаях применялась аргоноплазменная коагуляция, в 32 - обкалывание адреналином и электрокоагуляция, было наложено 7 клипс, и в 38 случаях было принято решение о динамическом наблюдении. Частота локализаций источников кровотечения следующая: 1% угол желудка, 11% кардиального отдела желудка , 11% тела желудка, 5% антрального отдела желудка, 5% препилороческого отдела, 5% пилорического отдела, 25% множественных, 24% двенадцатиперстная кишка, а также 13% язв анастомозов и 25% множественных язв (рис. 1).
Таблица 1. Классификация язвенных гастродуоденальных кровотечений по Forrest (признана международным консенсусом хирургов-эндоскопистов)
Тип FI Активное продолжающиеся кровотечение
Ia Пульсирующей струей (артериальное)
Ib Потоком (венозное)
Тип FII Признаки состоявшегося кровотечения (активного кровотечения нет)
IIa Видимые тромбированные сосуды в ране
IIb Плотно фиксированный сгусток крови на дне язвы
IIc Соляно-кислый гематин на дне язвы (плоское черное пятно)
Тип FIII Язва с чистым (белым) дном
Рисунок 1 Частота локлизаций источников гастродуоденалъных кровотечений Обсуждение результатов
Аргоноплазменная коагуляция применялась при кровотечениях IB, IIA, IIB по Forrest, частота рецидивов, вне зависимости от класса, составила 0%. Клипирование применялось при кровотечениях IA, IB, IIA по Forrest, частота
рецидивов, вне зависимости от класса, также, составила 0%.
При выборе обкалывания адреналином и электрокоагуляции как метода эндоскопического гемостаза при кровотечении IA по Forrest, кровотечение остановить не удалось; при кровотечении IB по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 43% (п=6);при кровотечении IIA по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 33% (n=3); при кровотечении IIB по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 14% (n=1). Из чего можно сделать вывод, что обкалывание адреналином и электрокоагуляция, как метод эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта IA-IIA по Forrest является малоэффективным (Рис. 2).
IB IIA
IIB
Рисунок 2 Частота рецидивов при применении обкалывания адреналином и элекрокоагуляции при кровотечениях IB-IIA по Forrest
В случаях, когда для ведения больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после эндоскопического исследования, без использования методов гемостаза, было выбрано динамическое наблюдение и консервативная терапия наблюдалась следующая картина: при кровотечении IIA по Forrest удовлетворительного гемостаза достичь не удалось; при кровотечении IIB по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 33% (n=1); при
кровотечении IIC по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 5% (n=1); при кровотечении III по Forrest рецидив кровотечения возникал с частотой 14% (n=2). Из чего можно сделать вывод, что динамическое наблюдение и консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях IIA-IIB является не рациональным лечением (Рис.3).
IIB IIC
Рисунок 3 Частота рецидивов при применении консервативного лечения и динамического наблюдения при кровотечениях IIB-III по Forrest
Выводы
На основании полученных данных можно предположить, оптимальным методом остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного LADA по Forrest является аргоноплазменная коагуляция или клипирование. Для гемостаза кровотечений класса LIB по Forrest предпочтительно применение аргоноплазменной коагуляции, однако при отсутствии возможность ее применения использование обкалывания адреналином с электрокоагуляцией также возможно. При LLC-ID по Forrest - динамическое наблюдение и консервативная терапия.
Список литературы:
1. Ермолов А. С., Тетерин Ю. С., Пинчук Т. П. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоденальном кровотечении //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2014. - №. 2. - С. 4-7.
2. Королев М. П. и др. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями //Вестник хирургии имени ИИ Грекова.
- 2006. - Т. 165. - №. 6.
3. Кубышкин В. А., Петров Д. Ю., Смирнов А. В. Методы эндоскопического гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2013. - №. 9. - С. 67-72.
4. Можаровский В.В. и др. Клиническая оценка эндоскопического гемостаза у пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. - 2017.
- №. 1. - С. 32-35.
5. Романцов М.Н. и др. Новые технологии эндоскопического гемостаза в протоколе лечения пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2018. - Т. 11. - №. 1. - С. 16-23.
6. Сажин В. П. и др. Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2011. - №. 11. - С. 20-25.
7. Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш. В., Сагитов Р. Б. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. - 2010. - №. 3. - С. 20-26.
8. Хубутия М. Ш. и др. Патогенетические факторы развития эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с кардиологической патологией //Хирург. - 2013. - №. 1. - С. 76-81.
9. Cherednikov E. F. et al. The Use of Asepticob-A and Platelet-rich Plasma in Complex Endoscopic Teatment of Patients with Ulcer Gastroduodenal Bleeding //Vestnik of Experimental and Clinical Surgery. - 2017. - Т. 10. - №. 2. - С. 116-122.
10. Ebrahem R. et al. Endoscopic View of Gastroduodenal Artery Coils at the Base of Duodenal Ulcer in Case of Recurrent Massive Upper Gastrointestinal Bleed //Cureus. - 2017. - Т. 9. - №. 4.
11. Fujishiro M. et al. Guidelines for endoscopic management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding //Digestive Endoscopy. - 2016. - Т. 28. - №2. 4. - С. 363-378.
12. Guglielmi A. et al. Risk assessment and prediction of reb7leeding in bleeding gastroduodenal ulcer //Endoscopy. - 2002. - Т. 34. - №. 10. - С. 778-786.
13. Pimpl W. et al. Emergency endoscopy: a basis for therapeutic decisions in the
treatment of severe gastroduodenal bleeding //World journal of surgery. - 1989. - Т.
13. - №. 5. - С. 592-597.
14. Richter-Schrag H. J. et al. First-line endoscopic treatment with over-the-scope clips significantly improves the primary failure and rebleeding rates in high-risk gastrointestinal bleeding: A single-center experience with 100 cases //World journal of gastroenterology. - 2016. - Т. 22. - №. 41. - С. 9162.
15. Roy A. et al. The clinical and cost implications of failed endoscopic hemostasis in gastroduodenal ulcer bleeding //United European gastroenterology journal. - 2017. - Т. 5. - №. 3. - С. 359-364.
