CC BY
96
УДК 616.33/.342-002.44-06:616.33-005.1-089-072.1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
А.С. Дуни,1, А.А. Полежаев2, В.И. Макаров2, К.В. Стегний2, С.В. Юдин2
1 Владивостокская клиническая больница № 2 (690105, г. Владивосток, ул. Русская, 57),
2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эндоскопический гемостаз, оперативное лечение.
surgery treatment at ulcer gastroduodenal bleedings
A.S. Dunts1, A.A. Polezhaev2, V.I. Makarov2, K.V. Stegniy2, S.V. Yudin2
1 Vladivostok clinical hospital (57 Russkaya St. Vladivostok 690105 Russian Federation), 2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690950 Russian Federation) Background. Gastroduodenal bleeding is one of the most dangerous complications of ulcer and it makes up 60 % of all bleedings from upper digestive tract.
Methods. It was conducted the retrospective analysis of treatment results of 418 patients with acute ulcer gastroduodenal bleedings for 2007-2012 in 2 Vladivostok clinical hospital. Assessing the he-mostasis it was used the classification of J.A. Forrest (1974). Results. 58 patients (13,9 %) were admitted to hospital with the bleeding of group Forrest I, the bleeding recurrence was detected in 15 of them (25,9 %); of group Forrest II - 213 patients (51 %), recurrence - in 21 (9,8 %); of group Forrest III - in 147 patients (35,1 %), recurrence - in 5 (3,4 %). 46 patients were undergone the surgery (11 %): 38 (9,1 %) - emergency surgery, 8 (1,9 %) - elective surgery. The rate of mortality after emergency surgery was 10,6 %. There was no mortality after elective surgery. 19 patients of 418 died 19 (4,5 %): at gastric ulcer - 9 of 166 (5,4 %), at peptic ulcer - 10 of 234 (4,3 %).
Conclusions. The usage of combined methods of endohemosta-sis and conservative antiulcer and hemostatic therapy enable to reduce the risk of bleeding recurrence, to reduce the number of emergency surgery (to 9,1 %) and mortality at continuous pathology (to 4,5 %).
Keywords: peptic ulcer, endoscopic hemostasis, emergency care.
Pacific Medical Journal, 2015, No. 4, p. 45-47.
Гастродуоденальное кровотечение является одним из опасных осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, составляющее до 60 % среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3, 7, 9]. Количество их, несмотря на достижения фармакологии и широкое применение антихеликобактерной терапии, за последнее время не снизилось, а в ряде регионов возросло в среднем за 3 года на 28 %, и гастродуоденальное кровотечение заняло среди непосредственных причин смерти при язвенной болезни первое место [1, 4, 6]. Сочетание прободения и кровотечения считается наиболее опасным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и встречается в 2,3-17 % наблюдений. Смертность при данной комбинации осложнений достигает 83 % [2, 5, 8, 13].
Актуальность проблемы острых язвенных гастро-дуоденальных кровотечений (ОЯГДК) определяется
Дунц Анастасия Сергеевна - врач-хирург Владивостокской клинической больницы № 2, e-mail: gas.82@bk.ru
высоким уровнем общей летальности, которая в среднем составляет 12 %, достигая 50 % среди больных пожилого и старческого возраста [3, 6, 10]. Основной причиной ухудшения результатов лечения здесь стали рецидивы, летальность при которых достигает 75 % [6, 9, 11, 12]. Вероятность рецидива кровотечения зависит от ряда клинико-эндоскопических факторов, учет которых позволяет индивидуализировать подход к выбору метода лечения, определить показания к оперативному вмешательству и сроки его выполнения [3, 9, 13]. Современные методы эндоскопического гемостаза позволяют добиться остановки язвенного кровотечения у 79-97 % больных [1, 3, 9]. Однако настойчивые попытки купировать кровотечение, используя лишь эндоскопические методы, могут приводить к запоздалым оперативным вмешательствам и высокой летальности, достигающей среди больных данной категории 70 % [10, 15]. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от вида вмешательства при кровоточащей язве составляют 5-40 % [5, 6, 9, 14]. Среди хирургов до сих пор отсутствует единое мнение о показаниях к выполнению операций, однако, большинство специалистов считает необходимым индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом состояния пациента, особенностей течения язвенной болезни, характера кровотечения и местных анатомических изменений [6, 11, 14, 15].
Цель исследования: оценка эффективности консервативного и оперативного методов лечения ОЯГДК, а также определение риска их рецидива.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 418 больных с ОЯГДК за 2007-2012 гг. во Владивостокской клинической больнице № 2. Мужчин было 298 (71,3 %), женщин - 120 (28,7 %). Возраст больных от 19 до 84 лет. Кровотечение из язв желудка диагностировано в 39,5 % случаев, кровотечение из язв 12-перстной кишки и гастроэнте-роанастомоза - в 56,2 и 4,3 % случаев, соответственно (табл. 1).
Особую группу составили больные пожилого и старческого возраста, число которых за последние годы значительно возросло, и на их долю пришлось 28 % наблюдений с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, легочной, мочевыделительной систем. Язвенный анамнез был у 167 пациентов (40 %), у 78 (18,6 %) - отмечен эпизод кровотечения в прошлом и 37 (8,9 %) - были ранее оперированы по поводу язвенной болезни. У 136 больных (32,5 %) язвенная
46
Тихоокеанский медицинский журнал, 2015, № 4
Таблица 1
Распределение больных с ОЯГДК в зависимости от пола и возраста
* 3 Локализация язвы
Возраст, лет о ¡2 « я о> й & ° и ю Желудок 12-перстная кишка Гастроэнте-роастомоз
о ° О и муж. жен. муж. жен. муж. жен.
До 20 10 3 - 7 - - -
21-30 59 9 2 45 3 - -
31-40 55 8 - 32 12 2 1
41-50 80 27 11 28 10 3 1
51-60 95 34 19 21 15 4 2
Более 60 119 26 26 46 16 3 2
Всего: 418 107 58 179 56 12 6
Распределение больных с ОЯГДК в зависимости от локализации и величины язв
Размер язвы Локализация язвы Общее кол-во больных
Желудок 12-перстная кишка
антральный отдел кардия малая кривизна большая кривизна передняя и задняя стенки передняя стенка медиальная стенка задняя стенка латеральная стенка абс. %
До 0,5 см 5 4 3 5 5 22 4 12 3 63 15,0
0,6-1,0 см 18 11 24 7 9 58 20 32 9 188 45,0
1,1-2,0 см 11 11 21 12 12 - 6 16 6 95 22,7
2,1-3,0 см - 4 6 4 6 5 - 3 4 32 7,7
3,1-4,9 см - 4 6 4 4 - - - - 18 4,3
5 см и более 5 4 5 3 4 - 1 - - 22 5,3
Всего: 39 38 65 35 40 85 31 63 22 418 100,0
Таблица 3
Распределение больных в зависимости от активности ОЯГДК
Кол-во
Степень активности кровотечения, по J.A. Forrest
больных Ia Ib IIa IIb IIc IIIa IIIb
Абс. 31 27 35 126 52 110 37
% 7,4 6,5 8,4 30,1 12,4 26,3 8,9
болезнь оказалась выявленной впервые и протекала до эпизода кровотечения бессимптомно. Чаще были отмечены язвы, располагавшиеся на передней стенке 12-перстной кишки и по малой кривизне желудка, размером от 0,6 до 1 см. (табл. 2).
Для диагностики источника и характера кровотечения выполняли неотложную эзофагогастродуодено-скопию. При оценке гемостаза пользовались общепринятой рабочей классификацией J.A. Forrest (1974).
Применялась активно-выжидательная тактика, на сегодняшний день признанная стандартом в большинстве ведущих клиник. Консервативную терапию проводили с учетом этиопатогенеза, стадии, тяжести
течения, локализации и размеров язвенного поражения, имевшихся осложнений и сопутствующих заболеваний. Назначали инфузионное, гемостати-ческое и заместительное (по показаниям) лечение, антисекреторные и антибактериальные препараты. При продолжавшемся кровотечении или при риске его рецидива применяли комбинацию различных методов эндоскопического гемостаза: физические (инъекции язвенного дефекта, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию), химические (орошение спирт-эфирной смесью) и механические (клипирование). Вопрос о выборе сроков, объема и метода оперативного вмешательства при ОЯГ-ДК решался индивидуально и дифференцированно в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации, определяющей степень операци-Таблица 2 онного риска.
Результаты исследования. Чаще всего регистрировались спонтанно остановившиеся кровотечения (Forrest II) - 213 наблюдений (51 %). Реже наблюдались язвы с продолжающимся кровотечением (Forrest I) - 58 наблюдений (13,9 %). Гастродуоденальные язвы без признаков кровотечения (Forrest III) были отмечены у 147 больных (табл. 3).
372 пациента (88,9 %) лечились консервативно и 46 подверглись оперативному вмешательству: 38 - в экстренном порядке и 8 - в плановом. Экстренные операции по жизненным показаниям выполнялись на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза (7 случаев), при рецидиве кровотечения и неэффективности повторного эндогемостаза (31 случай). Чаще оперировались пациенты с язвами желудка - 31: из них 26 экстренно и 5 планово. Из 46 оперированных у 6 диагностирована пенетрация язв в головку поджелудочной железы. Гастротомия с прошиванием язвенного дефекта выполнена 16 пациентам, в том числе одна - с клиновидной резекцией желудка, одна - с селективной проксимальной ваго-томией и еще одна - с перевязкой левой желудочной артерии. Резекции желудка были осуществлены в 22 наблюдениях: 9 - по Бильрот I, 11 - по Бильрот II и 2 -по Ру (в т.ч. в плановом порядке - 8: 6 - по Бильрот I и 2 - по Бильрот II).
Среди 58 больных, поступивших с клиникой активного кровотечения (Forrest I), его рецидив на 1-2-е сутки отмечен в 15 случаях (25,9 %). 11 человек были оперированы в экстренном порядке, у 4 больных гемостаз достигнут путем повторных эндоскопических манипуляций. В 213 наблюдениях неустойчивого гемостаза (Forrest II) использовались превентивные эндоскопические мероприятия, и рецидивы
кровотечения на 3-4-е сутки зарегистрированы у 21 больного (9,8 %). Еще в 31 наблюдении повторные эндоскопические вмешательства не увенчались успехом, и пациенты были оперированы. Из 147 больных с картиной состоявшегося кровотечения (Forrest III) рецидив был диагностирован у 5 человек (3,4 %). Чаще встречалось рецидивное кровотечение из язв малой кривизны желудка (11 случаев) и из язв задней стенки двенадцатиперстной кишки с размером ниши от 1,5 до 4 см (7 случаев).
Из 418 пациентов умерли 19 (4,5 %): при язвенной болезни желудка - 9 из 166 (5,4 %), при язвенной болезни 12-перстной кишки - 10 из 234 (4,3 %). Из 38 больных, которые были оперированы в экстренном порядке, умерли 4 (10,5 %). После плановых операций летальных исходов не было.
Обсуждение полученных данных. Летальность после экстренных операций на высоте ОЯГДК остается высокой. На фоне комплексной противоязвенной терапии и эндоскопического гемостаза вероятность рецидива наиболее высока у больных, поступивших с визуальными признаками активного кровотечения или неустойчивого гемостаза и с большими размерами дефекта. Риск рецидива кровотечения при локализации язвы по малой кривизне желудка повышается в 3 раза и не зависит от локализации поражения при язвенной болезни 12-перстной кишки.
Динамическая эндоскопия с применением комбинированных методов гемостаза в сочетании с консервативной противоязвенной и гемостатической терапией позволяет уменьшить количество экстренных операций на высоте кровотечения и снизить общую летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Литературa
1. Алиев С.А., Хадырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Хирургия. 2010. № 3. С. 27-30.
2. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 336 с.
3. Багненко С.Ф., Мусинов И.М., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения. СПб.: Невский диалект; М.: БИНОМ, 2009. 256 с.
4. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г., Куры-гин А.А. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике // Вестник хириргии. 2007. № 4. С. 71-75.
5. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 379 с.
6. Ермолов А.С., Тетерин Ю.С., Пинчук Т. П. Комбинированный эндоскопический гемостаз при язвенном гастродуоде-нальном кровотечении // Хирургия. 2014. № 2. С. 4-7.
7. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. М.: БИНОМ, 2010. 176 с.
8. Сажин В.П., Кутакова Е.С., Климов Д.Е. [и др.] Профилактика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2011. № 11. С. 20-25.
9. Сажин И.В., Сажин В.П., Савельев В.М. Комплексное применение лапароскопической ваготомии при длительно неруб-цующихся язвах после гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2014. № 3. С. 3-25.
10. Barkun A., Sabbah S., Enns R. [et al.] The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting // The American Journal of Gastroenterology. 2004. Vol. 99. P. 1238-1246.
11. Lanas A., Polo-Tomas M., Garcia-Rodrigues L.A., Garcia S. Effect of proton pump inhibitors on the outcomes of peptic ulcer bleeding: comparison of event rates in routine clinical practice and a clinical trial // Scand. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 48, No. 3. P. 285-294.
12. Lassen A., Hallas J., Schaffalitzky de Muckadell O.B. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study // The American Journal of Gastroenterology. 2006. Vol. 101. Р. 945-953.
13. Lim C.H., Vani D., Shah S.G. [et al.] The outcome of suspected upper gastrointestinal bleeding with 24-hour access to upper gastrointestinal endoscopy: a prospective cohort study // Endoscopy. 2006. Vol. 38. Р. 581-585.
14. Targownik L.E., Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003 // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006. No. 4. Р. 1459-1466.
15. Viviane A., Alan B.N. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States // Value Health. 2008. No. 11. Р. 1-3.
Поступила в редакцию 18.03.2015.
Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
А.С. Дунц1, А.А. Полежаев2, В.И. Макаров2, К.В. Стегний2, С.В. Юдин2
I Владивостокская клиническая больница № 2 (690105, г. Владивосток, ул. Русская, 57), 2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Ос-трякова, 2)
Введение. Гастродуоденальное кровотечение является одним из опасных осложнений язвенной болезни, составляющее до 60 % среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 418 больных 19-84 лет с остыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями за 2007-2012 гг. во Владивостокской клинической больнице № 2. При оценке гемостаза пользовались классификацией J.A. Forrest (1974). Результаты исследования. С кровотечением группы Forrest I поступили 58 больных (13,9 %), среди них рецидив кровотечения диагностирован у 15 человек (25,9 %); группы Forrest
II - 213 больных (51 %), рецидив - у 21 (9,8 %); группы Forrest
III - у 147 больных (35,1 %), рецидив - у 5 (3,4 %). Были оперированы 46 пациентов (11 %): 38 (9,1 %) - в экстренном, 8 (1,9 %) - в плановом порядке. Летальность после экстренных операций составила 10,6 %. После плановых операций летальных исходов не было. Из 418 больных умерли 19 (4,5 %): при язвенной болезни желудка - 9 из 166 (5,4 %), при язвенной болезни 12-перстной кишки - 10 из 234 (4,3 %).
Обсуждение полученных данных. Применение комбинированных методов эндогемостаза в сочетании с консервативной противоязвенной и гемостатической терапией позволяет снизить риск рецидива кровотечения, уменьшить количество экстренных оперативных вмешательств (до 9,1 %) и летальность при данной патологии (до 4,5 %).
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эндоскопический гемостаз, оперативное лечение.
