CC BY
99
7. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение). Хирургия Узбекистана. 2011. № 4. С. 66-73.
8. Шаповальянц С.Г. и др. Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2007. № 2. С. 70-77.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
9. Davlatov S.S., Kasymov Sh.Z., Kurbaniyazov Z.B., Rakhmanov K.E., Ismailov A.O. Plasmopheresis in the treatment of cholemic endotoxicosis. Академический журнал Западной Сибири. 2013. № 1. Р. 30-31.
10. Kondrup J., Almdal T., Vilstrup High H. volume plasma exchange in fulminant hepatic failure. Int. J. Artif. Organs. 1992. № 15. Р. 669-676.
УДК Б1Б-00Б.ББ
РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО СТЕНТИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Домнин М.А., Цветков А.В.,
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Клиника хирургии им. А.И. Кожевникова, г. Нижний Новгород
Актуальность
В настоящее время лечение больных с механической желтухой является актуальной проблемой современной гепатологии. Одной из ведущих причин механической желтухи является холедохолитиаз. За последние годы увеличивается также и число оперативных вмешательств по поводу желчекаменной болезни, что также ведет к росту и послеоперационных осложнений. Кроме того, в последние годы в мире, особенно в экономически развитых странах, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны [1, 4]. Большая часть больных поступает в стационар с запущенными формами. Поздняя диагностика, наличие длительной механической желтухи ухудшают результаты и снижают возможность выполнения радикального лечения данной категории больных [3, 6].
В настоящее время чаще всего используется этапный метод лечения этой патологии. Первым этапом проводится декомпрессия билиарного тракта малоинвазивными способами (холецистостомия под контролем УЗС, чре-скожная чреспеченочная холангиостомия или эндоскопическое ретроградное дренирование желчных протоков) [2, 5]. Вторым этапом выполняется радикальное оперативное вмешательство при злокачественных опухолях или реконструктивные вмешательства при стриктурах желчных протоков.
Разработка методов и способов малоинвазивных эндоскопических методик является одним из перспективных направлений в повышении эффективности лечения механической желтухи.
Впервые эндоскопическое стентирование желчных протоков с целью декомпрессии произведено в Германии в 1979 году N. Soehendra больному со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы. В качестве стента использовался ангиографический катетер диаметром 7 Fr. В 1982 году D. Ми11ег выполнил протезирование протока при доброкачественной стриктуре. В дальнейшем происходило совершенствование методик данных вмешательств, разработаны разнообразные дренажи и стенты из специальных малоадсорбирующих материалов.
Цель исследования: разработка рациональных методов разрешения механической желтухи.
Материалы и методы
В Нижегородской хирургической клинике имени А.И. Кожевникова с 2011 по 2012 год находились на лечении 48 пациентов с механической желтухой различного генеза, в лечении которых применялось эндоскопическое протезирование. Причинами билиарной обструкции были: рак гепатикохоледоха - у 5 больных, рак желчного пузыря - у 2 пациентов, рак головки поджелудочной железы - у 6, хронический панкреатит с расширением вирсунгова протока -у 3, холедохолитиаз у 15 больных, стриктуры внепеченоч-ных желчных протоков - у 17 человек. Мужчин было 19 (38,7%), женщин - 29 (61,3%). Возраст больных колебался от 53 до 85 лет. Специфические проявления синдрома механической желтухи - желтушность склер и кожного покрова - выявлены у 48 (100%) пациентов, потемнение мочи и ахолия кала - у 19 (39,5%), боли в правом подреберье и верхних отделах живота - у 38 (79,2%), у 31 (64,6%) больного наблюдался диспептиче-ский синдром, кожный зуд и повышение температуры тела - у 15 (31,3%) пациентов. Уровень общего билирубина крови при поступлении от 115 до 352 мкмоль/л. целью выявления причины обструкции, степени и уровня окклюзии выполнялись лабораторные исследования, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография (либо компьютерная томография), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чре-скожно-чреспеченочная холангиография.
Для выполнения эндоскопической ретроградной холан-гиопантреатографии (ЭРХПГ) использовался дуоденоскоп OLYMPUS TJF-150, с помощью которого производился осмотр и канюляция большого дуоденального сосочка (с целью проведения инструмента через устье сосочка в направлении, соответствующем выбранной протоковой системе). После успешной селективной канюляции протока и выполнения аспирационной пробы под рентгенологическим контролем вводилось контрастное вещество до адекватного заполнения выбранного протока. Далее выполнялись рентгенограммы.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) производилась нами с помощью дуоденоскопа, электрохирургического блока OLYMPUS и различных типов папиллотом. Использовался как типичный (канюляционный), так и атипичный (рассечение большого дуоденального сосочка (БДС) осуществлялось игольчатым папиллотомом, имею-
щим торцевой выход режущего электрода) метод ЭПСТ. Типичный способ производился при свободной канюляции устья холедоха стандартным папиллотомом MiniTome, Tri-tome фирмы COOK. Нетипичный способ применялся больным с вклиненным в ампулу сосочка конкрементом, папил-лостенозами. При больших конкрементах, а также выраженной холангиоэктазии или деформации желчных протоков выполнялась литоэкстракция корзинами Dormia. В случае небольших конкрементов при нерасширенном желчном протоке, а также для окончательной ревизии холедоха применялся баллонный литоэкстрактор Tri-Ex фирмы COOK. При наличии крупных конкрементов (более 15 мм) производили литотрипсию под рентгенологическим контролем механическими литотрипторами фирм OLYMPUS и COOK.
Для билиарного эндопротезирования использовались пластиковые стенты типа «Amsterdam» и «Tannenbaum». Эндопротез типа «Amsterdam» имеет по одному боковому листку-ограничителю возле каждого из концов и одно боковое отверстие в области проксимального конца стен-та. Протез типа «Tannenbaum» отличается отсутствием боковых отверстий и оригинальной конструкцией боковых лепестков, которые формируются без пенетрации в полость протеза. Стенты устанавливались непосредственно по проводнику, проведенному через стриктуру. Для установки стентов 8,5-10 Fr использовалась специальная система доставки OASIS, в которой внутренний направляющий катетер и толкатель соединены между собой в единый коаксиальный блок.
Результаты исследования
У пяти пациентов по данным обследования выявлена 4-я стадия рака холедоха. Как первый этап лечения всем больных произведена холангиостомия под контролем ультразвукового исследования. После декомпрессии билиарного тракта выполнена ЭФГДС, ЭРХПГ, по проводнику с помощью добавочного устройства OASIS установлены холедохеальные эндопротезы типа «Tannenbaum» 8,5 Fr, 7,0 см. Через 7 дней холангиостомы удалены, желчная гипертензия ликвидирована.
Двум больным раком головки поджелудочной железы эндоскопическое стентирование явилось предварительным этапом предоперационной подготовки, в дальнейшем им осуществлена панкреатодуоденальная резекция, на пятые и седьмые сутки. Четырем пациентам, у которых в результате обследования установлена 4-я стадия рака поджелудочной железы, с целью разрешения механической желтухи сначала произведены чрескожные чреспе-ченочные холецистостомии под контролем УЗС, затем выполнены ЭФГДС, ЭРХПГ, эндопротезирование гепати-кохоледоха (установлены стенты типа «Amsterdam» 10 Fr, 5,0 см). Через 5 дней холецистостомы удалены.
У одного пациента выявлен рак желчного пузыря и внепе-ченочных желчных протоков. Первым этапом осуществлены ЭФГДС, ЭРХПГ, эндопротезирование холедоха. На четвертые сутки выполнена холецистэктомия, резекция гепатико-холедоха, бигепатикоеюноанастомоз на петле по Ру.
Одна больная госпитализирована с клиникой механической желтухи. В анамнезе 3 месяца назад по поводу рака желчного пузыря произведена холецистэктомия,
гепатикотомия с первичным швом, наружная чреспече-ночная холангиохоледоходуоденостомия. Ей выполнены ЭФГДС, ЭРХПГ, удалив холангиохоледоходуоденостому, установлен эндопротез «Tannenbaum» 10 Fr, 12,5 см. Пассаж желчи восстановлен.
У 17 больных причиной желтухи явились стриктуры вне-печеночных желчных протоков. Шести пациентам со стриктурами гепатикохоледоха на первом этапе лечения произведена чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ, а в дальнейшем эндопротезирование гепатикохоледоха. У восьми больных рентгенологически имело место сужение холедоха на всем протяжении, им без предварительной декомпрессии установлены холедохеальные стенты типа «Tannenbaum» 8,5 Fr, 10 см. Трем пациентам со стриктурой терминального отдела холедоха осуществлено протезирование стентами типа «Amsterdam» 12 Fr, 5,0 см. Желчная гипертензия ликвидирована у всех больных. Осложнений не было. При выписке рекомендована плановая замена эндопротеза через 3-4 месяца.
Пятнадцати больным с резидуальным холедохолитиа-зом, осложненным гнойным холангитом, сначала выполнена ЭПСТ, литоэкстракция, затем с целью восстановления пассажа желчи и купирования гнойного холангита произведено эндоскопическое стентирование холедоха. После стихания воспалительных явлений и отека большого дуоденального сосочка стент удален и осуществлена эндоскопическая литоэкстракция. Холедохолитиаз ликвидирован полностью.
По данным МРХПГ у одного пациента выявлен хронический бескаменный холецистит, холедохолитиаз, конкремент терминального отдела холедоха, хронический панкреатит, вирсунгиальная гипертензия. Ему на первом этапе выполнены ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция, холедохолитиаз ликвидирован. Через два дня произведено эндопротезирование вирсунгова протока. Билиарная и вирсунгиальная гипертензии купированы.
Одному больному острым деструктивным панкреатитом, осложненным субкомпенсированным стенозом 12-перстной кишки, с целью разрешения вирсунгиальной гипертензии осуществлены ЭФГДС, ЭРХПГ, установлен протез типа «Amsterdam» 12 Fr, 6,5 см. Вторым этапом произведена лапаротомия, ревизия поджелудочной железы, наложен передний впередиободочный гастроэн-тероанастомоз с брауновским соустьем.
Пациенту с хроническим калькулезным панкреатитом, осложненным панкреатической гипертензией, выполнена ЭФГДС, ЭРХПГ, эндопротезирование протока поджелудочной железы, в результате чего пассаж панкреатического сока улучшился, диаметр вирсунгова протока сократился с 17 до 10 мм.
Осложнения после эндоскопических стентирований желчных и вирсунгового протоков отмечены у 6 (12,5%) человек. Кровотечение из области папиллотомии, зарегистрированное у двоих больных, остановлено инъекци-онно-инфильтративным методом. У троих пациентов после установки эндопротезов развилась картина холан-гита, явления которого купированы консервативно. У одной больной через 3 недели после лечения произошла
66
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
миграция холедохеального стента в 12-перстную кишку, выполнена замена эндопротеза.
Выводы
Анализ полученных результатов демонстрирует, что эндоскопическое билиодуоденальное протезирование является надежным методом разрешения механической желтухи. После декомпрессии билиарного тракта появляется возможность для выполнения радикального вмешательства.
У больных с распространенными опухолевыми поражениями панкреатобилиарной зоны, сопровождающимися механической желтухой, эндоскопическое билиар-ное стентирование улучшает качество жизни.
Эндоскопическое протезирование у пациентов с послеоперационными стриктурами позволяет ликвидировать окклюзию внепеченочных желчных протоков и может служить альтернативой оперативным вмешательствам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов M.K, Aксeль E.M. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина PAMK 2011. Т. 22. № 3. С. 85.
2. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Mалoинвазивныe методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К°, 2004. 182 с.
3. Mаады A.C Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой. Дис. канд. мед. наук. Moсква, 2002.
4. Седов A.^, Парфенов И.П., Должиков A.A. и соавт. Рак панкреатодуоде-нальной зоны (вопросы диагностики и паллиативного лечения). Белгород: Изд БелГУ, 2008.
5. Франштейн ИА, Геворкян Т.Г. Паллиативное хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы. Aнналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 4. С. 88-95.
6. Brugge W.R., Lee M.J., Kelsey P.B. et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastrointest. Endoscop. 1996. V. 43. P. 561-567.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мухин А.С., Отдельнов Л.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Актуальность
Одним из исходов панкреонекроза является образование псевдокист поджелудочной железы (ПЖ). По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления панкреатогенных кист неуклонно возрастает, что связано, с одной стороны, с увеличением заболеваемости острым панкреатитом, а с другой - с улучшением диагностики и успехами консервативного лечения острого панкреатита [1, 2]. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении данной категории больных в связи с внедрением в клиническую практику малоинвазивных пункционных и эндоскопических методик, однако, лечение пациентов со сложными панкреатогенными кистами (СПК) (большие, множественные, рецидивные) ввиду низкой эффективности малоинвазивных методов остается по-прежнему актуальной и нерешенной проблемой [2-5].
Цель исследования: оценить удельный вес пациентов с СПК в структуре больных с постнекротическими кистами ПЖ, представить результаты оперативного лечения данной группы больных.
Материалы и методы
Основу исследования составил анализ историй болезни 52 пациентов с постнекротическими кистами ПЖ, проходившими лечение на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Н. Новгорода с 2003 по 2012 г. Из них СПК были у 31 больного (59,6%). Мужчин было 23 (74,2%), женщин - 8 (25,9%), в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст 42±0,5 года). 5 пациентов оперированы ранее по поводу постнекротических кист с применени-
ем малоинвазивных методик, оказавшихся неэффективными (в связи с развитием осложнений, рецидива). Все больные поступили в экстренном порядке с клиникой острого панкреатита.
В постановке диагноза большое значен.._ .........
тщательному сбору анамнеза, позволившему в боль-
шинстве случаев получить информацию о ранее перене сенном остром панкреатите. В 14 случаях (45%) при первичном осмотре определялась асимметрия живота за счет опухолевидного образования брюшной полости. Всем больным проведено комплексное обследование, которое включало УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости. Ультразвуковое сканирование ввиду высокой информативности, неинвазивности использовали в качестве скри-нингового метода. В большинстве случаев метод позволяет точно определить локализацию кисты, ее размеры, толщину стенок, характер содержимого, наличие в ее полости камер и перегородок, характер изменений в ПЖ, состояние протоковой системы (ширина, извитость, наличие конкрементов). В большинстве наблюдений отмечали увеличение размеров, неровность контура ПЖ, повышение эхогенности, диффузную неоднородность эхоструктуры. В ряде случаев выявлены кальцинаты паренхимы железы, расширение и извитость протоковой системы, вирсунголитиаз. УЗИ оказалось информативным в 23 случаях (82%). Большую информативность (98%) имели КТ и МРТ, выполненные 22 больным. Данные методы позволяли получать более четкие изображения, в том числе при ожирении и пневматозе
