CC BY
323
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б14.88:Б1Б.
РОЛЬ ДИСПЕТЧЕРА «03» В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Н.Н. Маслова1, М.А. Милосердов2, Л.Н. Павленкова2,
1ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»,
2ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Смоленск
Маслова Наталья Николаевна - e-mail: neuro_smolensk@mail.ru
В статье проводится анализ работы диспетчеров по приему вызовов ОГБУЗ «Станция скорой
медицинской помощи» города Смоленска при обработке вызовов к пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения: описывается алгоритм работы диспетчерской, оценивается его эффективность, даются рекомендации по улучшению работы диспетчеров.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения,
скорая помощь, диспетчер.
The article carries out the analysis of work of emergency dispatchers who receive urgent calls connected with cases of cerebrovascular accidents which are made to the control center located in the Regional State Budgetary Health Care Institution «Smolensk Emergency Station». The procedures of the control center are described, the efficiency of the control center is estimated and the recommendations on the improvement of dispatchers' work are provided.
Key words: cerebrovascular accident, emergency medical services,
emergency dispatchers.
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на протяжении многих лет являются актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Это вторая-третья по частоте причина смертности во многих странах [1, 2, 3]. В Смоленске количество выездов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу ОНМК ежегодно возрастает - от 2002 выездов в 2008 году до 3104 выездов в 2012 году, что составляет 2,23% и 3,17% соответственно от общего количества выездов скорой помощи.
Открытие в городах первичных сосудистых центров и внедрение в практику метода системной тромболитичес-кой терапии при ишемическом инсульте (доля которого в структуре заболеваемости составляет 70-85%) определяет чрезвычайное значение мероприятий по своевременной диагностике ОНМК на догоспитальном этапе и скорейшей доставки этой категории пациентов в стационар в период терапевтического окна [5, 6]. Качество организации оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую влияет на исход заболевания [4]. Очевидно, что реальный шанс получить своевременное лечение имеют только те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП [7].
Обращение к диспетчеру скорой помощи по телефону «03» является первым звеном в цепочке оказания помощи пациенту с инсультом. От его правильной работы зависит дальнейшее оказание экстренной помощи человеку -своевременная передача вызова и обеспечение скорейшей госпитализации больного в стационар. Для этого диспетчера должны иметь хорошую теоретическую подготовку в вопросах неотложных состояний, постоянно совершенствовать свои навыки распознавания симптомов инсульта по телефону [7] и пользоваться в повседневной
работе разработанными алгоритмами передачи вызовов бригадам.
Целью исследования явилась оценка работы диспетчеров «03» при обработке вызовов к пациентам с ОНМК глазами невролога, определение вклада диспетчера в оказание медицинской помощи этим пациентам и разработка практических рекомендаций для повышения качества работы диспетчеров.
Материалы и методы
Проведен анализ данных электронного архива ПК «АДИС» ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Были проанализированы вызовы к пациентам с диагнозом ОНМК (за исключением вызовов для перевозок) и вызовы с поводом «парализовало» за период с 2008 по 2012 год. Всего было проанализировано 17 143 вызова, из них 11 495 с диагнозом ОНМК и 5648 с поводом к вызову «парализовало». Оценивались совпадения повода к вызову «скорой» и диагноза, оперативность работы диспетчерской. Было проведено анкетирование диспетчеров по приему вызовов, в котором приняли участие 14 человек, что составило 100% работников. Вопросы анкеты были направлены на выяснение алгоритма приема вызовов к пациентам с подозрением на ОНМК, изучение личного взгляда диспетчеров на проблему инсульта. Расчеты проводились с помощью ПК «АДИС» и программного продукта MS Excel.
Результаты и их обсуждение
В 1995 году в работу станции скорой помощи г. Смоленска внедрен и успешно работает Программный комплекс автоматизации диспетчерской службы станции скорой медицинской помощи ПК «АДИС». Данный программный продукт обеспечивает весь процесс обработки вызовов, начиная от его приема диспетчером «03», до статистической обработки накопленной информации. Прием вызова в ПК
«АДИС» происходит согласно разработанным алгоритмам, составляющим основу формализованного диалога между диспетчером по приему вызова и звонящим. Он состоит из вопросов и перечня возможных вариантов ответов. За каждым из ответов идет следующий вопрос или цепочка вопросов-ответов, заканчивающихся формулированием повода к вызову скорой помощи [8]. Однако, цепочка вопросов, приводящая к формированию повода к вызову «парализовало» (что в данном контексте синонимично понятию «инсульт»), содержит только вопросы, направленные на выявление факта потери сознания, наличия в анамнезе эпилепсии, артериальной гипертензии и давности заболевания. Никакого алгоритма выявления неврологического дефицита программой не предусмотрено, поэтому диспетчера должны постоянно иметь «неврологическую» настороженность.
Все вызовы в зависимости от повода ранжируются на восемь категорий срочности, согласно которым и осуществляется направление бригад. На вызовы первой и второй срочности бригады отправляются немедленно. Это большинство вызовов на улицу и в общественные места, вызовы с поводом «без сознания». На остальные при отсутствии свободных бригад и (или) наличии вызовов более срочной категории отправление бригад может быть отсрочено. Повод к вызову «парализовало» имеет третью категорию срочности.
Таким образом, важной задачей диспетчера по приему вызовов является уже на этапе приема вызова выявление пациентов, нуждающихся в первоочередном оказании медицинской помощи, и направление на такой вызов бригад в первую очередь. Это особенно актуально в условиях серьезного дефицита кадров [9], что неизбежно ведет к задержке обслуживания вызовов. Эту задачу легко реализовать, если вызывающий СМП может четко объяснить, что случилось. Но на практике диспетчерам по приему вызовов приходится сталкиваться с ситуацией, когда позвонивший в силу различных причин не способен этого сделать, и повод к обращению на СМП формулируется как «плохо, причина неизвестна». Вызов с таким поводом относится к 4-й категории срочности и выезд на него бригады может быть отсрочен.
Для оценки частоты правильного выявления диспетчером пациентов с признаками инсульта нами были сопоставлены вызовы с поводом «парализовало» и вызовы с диагнозом «ОНМК». Результаты представлены в таблице 1 и 2.
Анализируя таблицу 1, видно, что диагноз «ОНМК» совпадает с поводом к вызову «парализовало» примерно в половине случаев. Это вызовы, где диспетчера смогли четко выявить признаки остро развившегося неврологического дефицита. С гораздо меньшей частотой встречаются другие поводы к вызову «скорой», что определяется полиморфизмом клинической картины инсульта, индивидуальными особенностями восприятия своей болезни конкретным человеком.
При анализе таблицы 2 видно, что частота правильного выявления диспетчером «03» пациентов с инсультами составляет 63,2%. На наш взгляд, это является удовлетворительным показателем. Для сравнения, в США он колеблется по разным данным от 31-52% до 83% после прохождения обучающего курса [10, 11], на ССМП г. Москвы -61,5% [16]. Очевидно, что 100% идентификации таких
вызовов достичь невозможно ввиду выраженного полиморфизма симптоматики, однако, необходимо стремиться максимально повысить её для более рационального использования ресурсов СМП, чтобы как можно больше людей могли получить своевременное лечение.
Если позвонивший на «03» не может отчетливо объяснить причину обращения, диспетчера активно выясняют, какое патологическое состояние явилось поводом для вызова СМП. В отношении каких состояний они имеют наибольшую настороженность, представлено на рис. 1.
ТАБЛИЦА 1.
Распределение поводов к вызову СМП при диагнозе ОНМК
Поводы к вызову СМП Количество вызовов
Абсолютное число Доля,%
Парализовало 5648 49,13%
Без сознания 1343 11,68%
Плохо (причина неизвестна) 1230 10,70%
Высокое АД 948 8,25%
Судороги 891 7,75%
Боль в груди 590 5,13%
Головная боль 282 2,45%
Задыхается 194 1,69%
Рвота 120 1,04%
Травмы,отравления 82 0,71%
Высокая температура 72 0,63%
Болит живот 42 0,37%
Аритмия 34 0,30%
Кровотечения 19 0,17%
ТАБЛИЦА 2.
Распределение диагнозов при поводе к вызову СМП «парализовало»
Класс по МКБ-10 Диагнозы Количество вызовов
Абсолютное число Доля,%
А, В Инфекционные болезни, вирусные инфекции 13 0,23
Е Болезни эндокринной системы 120 2,12
F Психические расстройства 116 5 О 2,
G Болезни нервной системы 261 4,62
- в том числе ТИА 224 3,97
- в том числе нейроинфекции 0 0
I Болезни системы кровообращения 813 14,39
- в том числе ОНМК 3346 59,24
- в том числе хронические цереброваскулярные заболевания 313 5,54
J Болезни органов дыхания 154 2,73
K Болезни органов пищеварения 78 1,38
M Болезни костно-мышечной системы 68 1,2
N Болезни мочеполовой системы 14 0,25
S Локальная травма 52 0,92
- в том числе ЧМТ 53 0,94
T Множественные травмы 11 0,19
Острые отравления 12 0,21
На вопрос: «Насколько сложно Вам понять, что у человека, которому вызывают «скорую», случился инсульт?» 7% ответили: «Всегда очень сложно», 43% выбрали ответ «В большинстве случаев сложно», 43% выбрали ответ «В половине случаев сложно», 7% ответил, что это сделать легко.
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Нет ответа ^
4
грае \
1ление \
4% V'-"
Йнсулы "
РИС. 1.
Патологические состояния, вызывающие наибольшую настороженность у диспетчеров «03».
РИС. 2.
Распределение вызовов с диагнозом ОНМК по времени передачи бригадам.
РИС. 3.
Распределение вызовов с поводом «парализовало» по времени передачи бригадам.
В авторитетном международном журнале Stroke предложен простой тест для догоспитальной экспресс-диагностики инсульта - FAST. Это аббревиатура расшифровывается как Face-Arm-Speech-Time, или в переводе с английского «лицо — рука — речь — время», по названию оцениваемых критериев. По данным авторов этот тест способен выявить инсульт в 79-83% случаев [14, 5]. В своей повседневной работе для активного выявления пациентов с возможным инсультом FAST-тест используют 29% диспетчеров, 57% диспетчеров задают вопросы, близкие по сути к данному тесту, 14%
не знают, как активно выявить признаки инсульта по телефону.
Стратегической задачей «скорой» при обслуживании вызова к пациенту с инсультом 64% диспетчеров считают проведение диагностических мероприятий, 21% - проведение патогенетической терапии, 7% затруднились ответить. 100% опрошенных важнейшим критерием качества работы «скорой помощи» считают время ожидания бригады.
Оперативность работы диспетчерской характеризуется временем ожидания передачи вызова бригаде от момента его поступления. Условно это время делится на три категории - до 4 минут, от 4 до 15 минут, позже 15 минут [12]. На рисунках 2 и 3 представлено распределение вызовов по данным категориям.
При принятии решения о передаче вызова с поводом «парализовало» 29% диспетчеров считают данный вызов приоритетным и стараются передать его бригаде в первую очередь. 71% передают его в порядке очереди согласно категории срочности.
В настоящее время в нашей стране действующими нормативными документами не регламентировано в течение какого времени диспетчер должен передать вызов бригаде, однако, очевидно, что оно должно быть минимальным. Американская Ассоциация инсульта считает, что это время не должно превышать 90 секунд [7]. Низкие показатели оперативности диспетчерской обусловлены несоответствием числа поступающих вызовов фактическому количеству работающих бригад, а также снижением оперативности выездных бригад (увеличением времени доез-да и транспортировки в стационар из-за низкого качества дорожной инфраструктуры, увеличением времени пребывания на вызове) [13].
Таким образом, с учетом полученных данных и на основании мирового опыта нами предложена целенаправленная образовательная программа для диспетчеров «скорой помощи» при обработке вызовов к пациентам с подозрением на инсульт.
Рекомендации по диагностике признаков инсульта диспетчером «скорой помощи» и обработке вызова с данным поводом.
Основными задачами диспетчера СМП являются:
1. Выявление обращений с высокой вероятностью инсульта.
2. Сокращение времени от момента обращения за медицинской помощью до получения пациентом патогенетической терапии и доставки в стационар путем своевременного направления бригады на вызов.
3. Определение профиля бригады соответственно поводу к вызову для минимизации случаев диагностических ошибок и двухэтапного оказания скорой помощи при вызове линейной бригадой БИТ «на себя» (первоочередное направление БИТ на вызов с поводом «без сознания», «судороги»; врачебных, а не фельдшерских линейных бригад на вызова с поводом «парализовало», «плохо, причина неизвестна»).
О том, что у человека случился инсульт, с высокой степенью вероятности говорит любая остро появившаяся неврологическая симптоматика. Особое внимание следует уделить таким признакам, как внезапно развившиеся:
• слабость и нарушение движений в конечностях на одной стороне тела1;
• асимметрия нижней части лица, уголков рта1;
• расстройство речи - нарушение артикуляции (дизартрия), несвязность, нарушение понимания обращенной речи, полная потеря речи1;
• потеря чувствительности в руке, ноге, лице на одной стороне тела;
• полная или частичная потеря зрения;
• сильная головная боль, особенно сопровождающаяся рвотой;
• потеря сознания и судороги;
• нарушение походки, равновесия и координации движений;
• выраженное головокружение, особенно сопровождающееся тошнотой и рвотой.
Еще раз хочется подчеркнуть, что особое внимание следует уделить именно случаям с остро- и впервые возникшими симптомами.
При выявлении признаков инсульта данный вызов должен считаться приоритетным и бригада на него должна отправляться как можно раньше [7]. Стратегической задачей СМП при обслуживании вызова к пациенту с ОНМК является скорейшая его доставка в стационар в период «терапевтического окна» - 4,5 часа от момента появления первых симптомов. В этом случае дорога каждая минута!
Позвонившему необходимо рекомендовать:
1. создать больному покой, разрешить ему занять удобное положение [15];
2. в случае потери сознания или судорог аккуратно повернуть голову пациента набок, вынуть съемные зубные протезы, очистить ротовую полость от остатков пищи и рвотных масс, защитить пациента от травмы [15];
3. найти препараты, которые регулярно принимает пациент, медицинские выписки и справки, подготовить паспорт и страховой медицинский полис к прибытию бригады [15].
Заключение и выводы
Таким образом, на основании проведенной работы можно сделать вывод об удовлетворительном качестве работы диспетчеров «03» при обработке вызовов к пациентам с острой цереброваскулярной патологией. Частота правильного выявления ими пациентов с инсультами составляет 63,2%. В то же время, 93% диспетчеров испытывают трудности при определении признаков ОНМК, а РДБТ-тест для выявления этой группы больных используют в своей работе всего 29% диспетчеров. 100% диспетчеров имеют ошибочное представление о стратегической задаче СМП при обслуживании вызовов к пациентам с ОНМК, и всего 29% считают такие вызова приоритетными. Низкие показатели оперативности работы диспетчерской (своевременно передается менее 60% вызовов) обусловлены недостаточной укомплектованностью выездным персоналом и снижением оперативности работы выездных бригад и мало зависят от профессионализма работников.
Диспетчера «03» играют важную роль в системе оказания экстренной помощи пациентам с инсультами, обеспе-
1 Вопрос «РД5Т»-теста
чивая своевременное направление определенной категории бригад на вызов с целью качественного оказания медицинской помощи.
Однако, необходимо проведение целенаправленных образовательных программ для диспетчеров с целью совершенствования навыков распознавания симптомов инсульта по телефону, повышения настороженности относительно этого грозного заболевания, выработке правильного представления о роли «скорой помощи» в «цепи выживания больного с инсультом».
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А.Л., Гнусов В.Д., Фарус Ю.Г. и др. Оптимистическая трагедия больного инсультом: возможности и реалии тромболитической терапии. Врач скорой помощи. 2011. № 12. С. 4-12.
2. Виленский, Б.С. Инсульт - современное состояние проблемы. Неврол. журн. 2008. № 2. С. 4-10.
3. Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Инсульт: эпидемиология, факторы риска и организация медицинской помощи. Неврол. журн. 2006. № 6. С. 46-50.
4. Стаховская Л.В., Шеховцова К.В., Рожкова Т.И. и др. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации. Журн. неврол. и психиат. 2010. № 9. Вып. 2. С. 36-41.
5. Emily B. Schroeder, Wayne D. Rosamond, Dexter L. Morris, Kelly R. Evenson and Albert R. Hinn Determinants of Use of Emergency Medical Services in a Population With Stroke Symptoms The Second Delay in Accessing Stroke Healthcare (DASH II) Study. Stroke. 2000. № 31. P. 1524-4628.
6. Невзоров Н.М., Разова Т.Г., Маркевич Ю.Н., Соколов А.В. Оказание скорой медицинской помощи при инсульте в г. Вологде. Скорая мед. помощь.
2007. № 4. С. 29-34.
7. Jauch et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013. № 44. P. 870-947.
8. Програмный комплекс «АДИС», версия 8.2 Рук. пользователя. М. 2012. 123 с.
9. Щепин В.О., Миргородская О.В. Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи Российской Федерации. Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 1. С. 29-32.
10. Reginella R.L., Crocco T., Tadros A., Shackleford A., Davis S.M. Predictors of stroke during 9-1-1 calls: opportunities for improving EMS response. Prehospital Emergency Care. 2006. № 10 (3). P. 369-373.
11. Ramanujam P., Gulum K.Z., Castillo E.M. et. al. Accuracy of stroke recognition by emergency medical dispatchers and paramedics. Prehospital Emergency Care.
2008. № 12 (3). P. 307-313.
12. Минздравсоцразвития РФ. Приказ от 02. декабря 2009 г. № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи».
13. Отчет станции скорой медицинской помощи г. Смоленска за 2008-2012 годы.
14. Harbison J. et al. Diagnostic Accuracy of Stroke Referrals From Primary Care, Emergency Room Physicians, and Ambulance Staff Using the Face Arm Speech Test. Stroke. 2003. № 34. P. 71-76.
15. Багненко С.Ф., Верткин А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. Рук. по скорой мед. помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
16. Сидоров А.М. Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2009. 22 с.
