CC BY
28
] КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 2, 2016
УДК 616.127-005.8-008.9:612.1272.2
Г.М.Дусекеева* Н.Т.Кожаканова, Л.Б. Исаханова, Г.С.Бимагамбетова
Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней,
г. Алматы, Казахстан
РОЛЬ ДИСБАЛАНСА ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
АННОТАЦИЯ
Выполнена оценка присутствия дисбаланса вегетативной нервной системы у кардиологических пациентов с метаболическим синдромом и его значения в развитии хронической болезни почек. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 пациентов, соответствовавших диагнозу метаболического синдрома согласно критериям консенсуса Международной федерации диабета 2005 г., которые находились на стационарном лечении в НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы с 2009 по 2015 г. На основании суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, все пациенты были разделены на группы, получавшие разное лечение: 1) нормофильтрация без микроальбуминурии; 2) нормофильтрация и микроальбуминурия; 3) гиперфильтрация; 4) гипофильтрация. Проведен анализ состояния вегетативной нервной системы в этих группах по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру Установлено, что в группе с гиперфильтрацией превалировала симпатика над парасимпатикой. У пациентов с сохранной функцией почек выявлена склонность к снижению влияния симпатики с нарастанием парасимпатики. У пациентов с гипофильтрацией определена выраженная активация симпатических влияний с параллельным нарастанием парасимпатических влияний. Выявлено большое значение гиперактивности симпатики в прогрес-сировании хронической болезни почек. Определение активности симпатической нервной системы, по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, является полезным вспомогательным инструментом, оценивающим степень блокирования патологических симпатических влияний у этих пациентов. Ключевые слова: гиперсимпатикотония, метаболический синдром, хроническая болезнь почек.
Введение. Метаболический синдром (МС) - наиболее распространенное нарушение среди кардиологических пациентов. При МС имеется субклиническое поражение жизненно важных систем. Однако эти изменения являются обратимыми при раннем выявлении и соответствующем лечении. Поэтому необходимо найти методики, позволяющие как можно раньше диагностиро-вать эти патологические изменения. Хроническая болезнь почек (ХБП) - один из компонентов МС, часто определяет прогноз, а также качество жизни кардиологических пациентов с МС. Выявление ранних маркеров ХБП у этих пациентов позволит остановить ее дальнейшее развитие. В то же время известно, что у пациентов с МС имеется выраженное нарушение баланса симпатических и парасимпатических влияний [1], но в какую сторону происходит смеще-
ние влияния нервной системы в зависимости от стадии ХБП, пока не до конца ясно. Надо учитывать, что гиперсипатикония, запускающая наиболее ранняя стадия ХБП, является одним из ведущих звеньев патогенеза большинства заболеваний сердечнососудистой системы [2]. В кардиологии весьма часто используются препараты, блокирующие патологические симпатические влияния. Однако не уделяется должного внимания степени блокирования симпатической нервной системы и, как следствие, дозы препаратов не титруются до достижения целевого уровня показателей активности симпатической нервной системы [3,4]. Определение и анализ данных об изменении вариабельности суточного ритма по данным мониторинга ЭКГ поможет быть простым инструментом для оценки эффективности терапии [5].
44
*Дусекеева Г.М. [email protected]
Цель исследования - оценка наличия дисбаланса вегетативной нервной системы (ВНС) у кардиологических пациентов с МС и его значения в развитие ХБП, а также ва-лидности метода суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру для определения активности симпатической нервной системы.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 пациентов, соответствовавших диагнозу МС согласно критериям консенсуса Международной федерации диабета 2005 г, находившихся на стационарном лечении в НИИ 70
60
50
40
30
20
10
0
безМАУ
• 1 группа - с нормофильтрацией (НФ) без МАУ (средняя СКФ 90 (87;91) мл/мин/ 1,73 м2); 9 чел. (5 мужчин и 4 женщины, средний возраст 55 лет (47;63);
• 2 группа - с ГФ (средняя СКФ - 120 (114; 135) мл/мин/1,73 м2); 11 чел. (6 мужчин и 4 женщины, средний возраст 57 лет (50;64);
• 3 группа - с НФ (средняя СКФ 84 (81;93) мл/мин/1,73 м2) и МАУ (средний показатель 47,5 [35,4; 57]); 11 чел. (6 мужчин и 5 женщин, средний возраст 54 лет [49; 57];
• 4 группа - с гипофильтрацией ГПФ (средняя СКФ 57 (51;60) мл/мин/1,73 м2) -4 чел.(3 мужчины и 1 женщина, средний возраст 64 лет (61;70).
В этих группах был проведен анализ изменений ВНС по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру и исследованы следующие показатели:
кардиологии и внутренних болезней г. Ал-маты с 2009 по 2015 г. Всем пациентам проводились обследования, позволяющие диагностировать МС, а именно: антропометрия, физикальное обследование, общеклинические исследования, расчет стандартизированной СКФ, определение гликемического профиля, анализ мочи на микроальбуминурию (МАУ).Кроме того, пациентам проводился суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру.
Результаты и обсуждение. Были организованы следующие группы пациентов (рис. 1):
Гипофильтрация
- циркадный индекс (ЦИ) - отношение среднедневной частоты сердечных сокращений ЧСС к средненочной ЧСС;
- 8Б№Т, миллисекунд (мс) (стандартное отклонение всех нормальных Я-Я интервалов) - показатель общей вариабельности сердечного ритма (ВСР), указывающий на общий тонус вегетативной нервной системы;
- 8БА№Т, мс (стандартное отклонение средних NN вычисленное за короткие (5 мин.) промежутки времени) - отражает активность симпатики ВНС;
- гМ88Б, мс (квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар кардиоинтервалов) - отражает активность парасимпатического отдела ВНС.
Проанализировав показатели вариабельности суточного ритма, мы определили, что в группе с гиперфильтрацией превалирова-
эация Нормофильтрация с Гиперфильтрация
МАУ
■ Мужчины ■ Женщины ■ Средний возраст Рис. 1. Характеристика исследованных групп
] КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Вестник АГИУВ № 2, 2016
ли симпатика над парасимпатикой (ЦИ 1,15 (1,13; 1,17)SDNN ср.сут. - 80,4 (63,2; 86,8) мс, SDANN ср. сут. - 67 (59; 72) мс, rMSSD ср. сут. - 22,1 (20; 22,8) мс).
У пациентов с сохранной функцией почек выявлена склонность к снижению влияния симпатики с нарастанием парасимпа-тики (НФ с МАУ (ЦИ 1,27 (1,2; 1,29) SDNN ср. сут. - 93 (81,3; 100,1) мс, SDANN ср. сут. - 78,5 (70,3; 92,3) мс, rMSSD ср.сут. - 33 (28; 36) мс), НФ без МАУ (ЦИ 1,28 (1,23; 1,3) SDNN ср. сут. - 95 (81,3; 105,0) мс, SDANN ср. сут. - 79,7 (72,1; 95,7) мс, rMSSD ср.сут. -
100 90 30 70 60 50 40 30 20 10 0
Выводы. Таким образом, установлено большое значение гиперактивности симпатики в прогрессировании хронической болезни почек. Аактивность симпатической нервной системы, по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру, является полезным вспомогательным инструментом, оценивающим степень блокирования патологических симпатических влияний у этих пациентов. Для профилактики развития ХБП у па-
35 (27; 39) мс).
У пациентов с гипофильтрацией определена выраженная активация симпатических влияний с параллельным нарастанием парасимпатических влияний (ЦИ 1,14 [1,1; 1,16] ср. сут. - 82,7 (79,3; 90,1) мс,
8БА№^ ср. сут. -72 (64; 85) мс, гМЗЗО ср. сут.- 33,2 (27,1; 35,7) мс.
Группа больных МС с ГФ и ГПФ при анализе ВСР характеризовалась его выраженным снижением, в группе без маркеров поражения почек ВСР близка к норме (рис. 2)
циентов с МС целесообразно назначение препаратов, подавляющих гиперсимпатико-тонию (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, анкси-олитики) в максимально переносимых дозах и проводить контроль их эффективности по данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру.
ЛИТЕРАТУРА
1 Chan D.T., Watts G.F. Insulin resistance and vascular dysfunction in chronic kidney disease: mechanisms and therapeutic interventions // Nephrol Dial Transplant. 2015 Sep 15. pii: gfv326.
2 Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Гиперфильтрация и метаболический синдром // Системные гипертензии. - 2009. - № 1. - С. 67-71.
3 Горностаева Е.Ю. Вегетативный дисбаланс у больных с метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации - раннего маркера поражения почек // Тер. архив. - 2010. -№ 6. - С. 49-53.
4 Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки // МИА, 2007. - 183 с.
5 Шварков С.Б.Шилов Е.М.Акарачкова Е.С.Белобородова А.В.Горностаева Е.Ю. Вегетативная дисфункция и хроническая болезнь почек при метаболическом синдроме: принципы терапии // Фарматека. - 2009. - № 20. - С. 44-48.
ТУЙ1Н
Метаболикалык синдром кардиологиялык наукастар арасында жш кездесетш бузылыс. Буйректщ со-зылмалы ауруы, метаболикалык синдромныц 6ip компоненты бола турып, метаболикалык синдромы бар наукастардыц болжамын жэне eMip сапасын аныктайды. Осы наукастарда буйректщ созылмалы ауруын ерте сатыларда аныктау осы аурудьщ дамуын алдын алу мумюндИн бередк Осы зерттеудщ максаты метаболикалык синдром белплер1 бар кардиологи калы к наукастарда вегетативл жуйке жуйеанщ дисбалансы жэне оньщ созылмалы буйрек ауыруньщ дамуындаты релщ баталау. Халыкаралык диабет федерациясыныц 2005 жылгы консенсусы бойынша метаболикалык синдром диагнозына сайкес келетш Кардиология жэне ¡шк1 аурулар ГЗИ да 2009-2015 жылдары емделген 35 наукастатын ауру тарихына ретроспектива анализы жа-салды. Барлык пациенттерге Холтер бойынша тэулк бойы ЭКГ зерртеу1 жасалды. Зерттеу нэтижа бойынша наукастар ц топка белшд1 1) нормофильтрация микроальбуминуриясыз 2) нормофильтрация мен микроальбуминурия 3) гиперфильрация 4) гипофильтрация. Осы топтарда Холтер бойынша жасалтан тэулк бойы ЭКГ мониторинг бойынша вегетативл жуйке жуйесшщ жатдайы аныкталды. Тэулк ритм e3repicTepi бойынша гиперфильтрация тобында симпатика парасимпаикадан жотары болтан. Буйрек функциясы сакталтан наукастарда симпатикалык эсерлер темендеу тенденциясы байкалды. Гипофильтрациясы бар наукастарда симпатикалык пен бэрге парасимпатикалык эсерлер кушейу1 байкалды. Зерттеудщ нэтижеа симпатикалык жуйке жуйесшщ гипербелсендтИ буйректщ созылмалы ауруыньщ дамуында улкен улес косатыньщ керсегп. Холтер бойынша тэулк бойы ЭКГ зерртеу1 аркылы симпатикалык жуйке жуйесшщ белсендт1гш аныктау ушш пайдалы зерттеу 9flici болып табылады.
Туйшд1 сездер: гиперсимпатикотония, метаболикалык синдром, созылмалы буйрек ауыруы.
SUMMARY
Metabolic syndrome one of the most widespread disturbances among cardiologic patients. Chronic kidneys disease, one of the components of a metabolic syndrome, often defines the forecast, and also quality of life of cardiologic patients with a metabolic syndrome. Identification of early markers of chronic kidneys disease at these patients will allow to stop its further development. The objective of this research to estimate presence of an imbalance of a vegetative nervous system at cardiologic patients with a metabolic syndrome and its values at development of chronic kidneys disease. The retrospective analysis of case histories of 35 patients corresponding to the diagnosis of a metabolic syndrome according to criteria of consensus of the International federation of Diabetum of 2005, being on hospitalization in The Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Disease, Almaty city from 2009 to 2015 was carried out. To all patients daily monitoring of an ECG byHolter was carried out. As a result of the research all patients were divided into the following groups: 1) a normofiltration without microalbuminuria 2) a normofiltration and a microalbuminuria 3) a giperfilration 4) a hypofiltration. The analysis of a condition of a vegetative nervous system in these groups according to daily monitoring of an ECG by Holterwas carried out. After we have analyzed indicators of variability of a daily rhythm we defined that, in group with a hyperfiltration prevailed a sympathetic influense over parasympathetic. At patients with safe function of kidneys predilection to depression of influences of a sympathetic nervous system with increase of parasympathetic influenseis taped. At patients with a hypofiltration the expressed activation of sympathetic influences with parallel increase of parasympathetic influences is defined. Results of our research indicate great value of a hyperactivity of sympathetic nervous system in advance of chronic kidneys disease. Determination of activity of a sympathetic nervous system according to daily monitoring of an ECG by Holter is the useful accessory instrument estimating extent of blocking of pathological sympathetic influences at these patients.
Key words: hyperactivation of sympathetic nervous system, metabolic syndrome, chronic kidneys disease.
