Роль артериальной гипертонии в структуре и исходах госпитализаций многопрофильного скоропомощного стационара Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

О V И ГИНАЛЬНЫ В СТАТЬ и

155

Роль артериальной гипертонии в структуре и исходах госпитализаций многопрофильного скоропомощного стационара

Н.Ф.Плавунов, В.В.Степанова, Ю.Л.Караулова, Ю.В.Котовская, Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев Городская клиническая больница №64, Российский университет дружбы народов, Москва

Резюме. Проведен анализ роли артериальной гипертсизии (АГ) в структуре и исходах госпитализаций многопрофильного скоропомощного стационара на основании ежегодных статистических отчетов и 9199 статистических карг больных АГ, госпитализированных в терапевтические, кардиологические и неврологические отделения ГКБ№64, за 2000-2001 гг. Выявлено, что основную долю пациентов с АГ составляют лица старше 60 лет с наличием осложнений и сопутствующих заболеваний (наиболее часто - ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение, хронический бронхит). АГ являлась фоновым заболеванием у большинства пациентов, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Отмечены выраженные различия между показателями частоты АГ, поданным ежегодных итоговых статистических отчетов (3,6%) и индивидуальных статистических карт (23.4%), что приводит к существенному занижению реальной распространенности АГ в госпитальной практике.

Ключевые снова: артериальная гинертег 1зия, распространен»юсть, осложнегшя, сопутствующие заболевания.

The role of arterial hypertension in the patterns and outcomes of hospitalizations at a multidisciplinary emergency care hospital

N.F. Plavunov, V.V. Stepanova, Yu.L. Karaulova, Yu.V. Kotovskaya, Zh. Kobalava, V.S. Moiseyev

Summary. The role of arterial hypertension (AH) in the pattern and outcomes of hospitalizations at a multidisciplinary emergency care hospital was analyzed, by using annual statistical reports and 9199 statistical cards on patients with AH, admitted to the therapeutic, cardiological, and neurological units of City Clinical I lospital No. 64 in 2000-2001. The bulk of patients with AH comprised above 60-year-old individuals having complications and concomitant diseases (most commonly coronary heart disease, diabetes mellitus, obesity, chronic bronchitis). All was the background disease in most patients admitted to the hospital for myocardial infarction and acute cerebral circulatory disorders. There arc great differences in the incidence of AH, as evidenced by annual final statistical reports (3.6%) and individual statistical forms (23-4%). which leads to the underestimation of the actual prevalence of AG in inpatient practice.

Key words: arterial hypertension, prevalence, complications, concomitant diseases.

Артериальная гипертензия (АГ) является ведущей проблемой современной медицины в силу ее распространенности и определяющего вклада в развитие ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний. В Российской Федерации почти половина взрослого населения страны имеют АГ [1]. По данным МЗ РФ, доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности в 2001 г. составила 55,8%. Основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ИБС- (46,9%) и це-реброваскулярные болезни (37,6%). Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста |2|.

Несмотря на значительную распространенность АГ и ее осложнений, в российской популяции отмечается недостаточная информированность и охват лечением пациентов. Результаты выборочных исследований показали, что только 48% лиц, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания. 34% - лечатся, лечатся эффективно - 11%.

В развитых странах АГ является медицинской прерогативой амбулаторного и профилактического звеньев медицинской службы, для России же характерна высокая частота вы-

зовов скорой помощи и госпитализаций в связи с неконтролируемой АГ или развитием ее осложнений. Высокая частота госпитализаций, связанных с АГ, послужила обоснованием введения в Первый Российский доклад экспертов по АГ раздела "АГ и госпитальная практика" (ДАГ 1, 2000 г.).

Таким образом, проблема госпитального ведения пациентов с АГ в России остается актуальной в виду высокой распространен пости заболевания, больших расходов на обследование. лечение и пребывание в стационарах значительного контингента больных, которые в соответствии с современными терапевтическими возможностями должны преимущественно находиться на амбулаторном наблюдении.

Целью исследования явилась оценка роли АГ в структуре причин госпитализаций и больничной летальности.

Материалы и методы

Работа выполнена на базе ГКБ N,J 64 Департамента здравоохранения Москвы, являющейся основным стационарным лечебным учреждением Юго-Западного административного округа, население которого в 2002 г. составляло 1 млн 100 тыс. человек.

Рис. 1. Частота АГ, по данным официальных статистических отчетов и результатам анализа ИСК, и место АГ в структуре окончательного диагноза.

Частота АГ (по данным статистических отчетов и ИСК)

□ Стат. отчет . ИСК

р<0,001 I

23

р<0,001

J J

23,6

2000 г

2001 г

80 70 60 50 40 30

i20 £ ю

s

о

Место АГ в структуре диагноза 75-6 74.2

2000 г

2001 Г.

14,1

16,7

0.2 0.2

10,1 8,8

1-й основной 2-й основной Осложнение Сопутствующий

www. cons i I i u m ■- m ed i cu m .com

Артериальная гипертензия Том 10 №3

156

ОРИГИНАЛ Ь НЫ Е С Т А Т h И

Рис. 2. Демографическая характеристика больных с АГ, госпитализированных в 2000 и 2001 гг.

2000 г (п=4616) i мужчины а женщины

2001 I <n=458l) э женщины

□ 2000 г ■ 2001

Í 15

р<0001 ,.00» в71 п г <0001 р<000,

, 00 07"

Рис. 3. Частота АГ у больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда или инсульта.

2000 2001

2000 2001 2000

к_ я

|í=0,001 '

л

гвбЗ? п=625

Инфаркты миокарда

■ Без АГ о АГ

-643 n=S46

Ишемические инсульты

n=85 I»b:

Геморрагические инсульты

Анализ роли АГ в структуре госпитализации и летальности проведен на основании изучения статистических отчетов (форма №30, ежегодно утверждаемая Госкомстатом России) за 2000 и 2001 гг.; 4618 статистических карт за 2000 г. и 4581 - за 2001 г. с указанной патологией. Проанализированы следующие параметры: пол и возраст больного; канал, длительность, кратность и период госпитализации; профиль коек; место АГ в структуре диагноза (первый или второй основной, осложнение основного, сопутствующее заболевание).

Статистическую обработку материала проводилась с использованием программы Excel 2000. Полученные результаты описаны абсолютными (п) и относительными (%) величинами; средними значениями и их стандартным отклонением. Для сравнения относительных показателей применяли односторонний точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при /КО,05.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ частоты АГ на основании статистических отчетов и индивидуальных статистических карт (ИСК)

С целью оценки места АГ в структуре причин госпитализации терапевтических, кардиологических и неврологических отделений проведен анализ ИСК больных, у которых АГ фигурировала в окончательном диагностическом заключении в качестве основного диагноза, в сопутствующих заболеваниях или осложнениях.

В окончательный клинический диагноз АГ вынесена у 9199 госпитализированных больных (4618 - за I период и 4581 - за И период), Таким образом, частота АГ в эти годы составила 23,0 и 23,6% соответственно, в то время как, по официальным статистическим данным, она составляла 3,3% в I периоде и 4,0% во Н;/;<0,0001 для обоих периодов (рис. 1). Необходимо отметить, что были проанализированы статистические карты больных, госпитализированных в терапевтические, кардиологические и неврологические отделения, без учета пациентов хирургического профиля, в связи с чем можно предположить, что реальное число больных с АГзна-чительно выше.

При анализе места АГ в структуре диагноза было установлено, что в качестве основного диагноза она выставлена в 89,7% случаев в I периоде и в 90,9% во II периоде, однако в качестве первого основного (учитываемого при составлении статистических отчетов) - только в 14,1 и 16,7% случаев соответственно (см. рис. 1).

Рис. 4. Частота АГ у больных, умерших от инфаркта миокарда или инсульта.

100 90 80 i * 70 1 60 J

I «М

5 40 т 30-

дши

I

р=0,00

60.2

2000 2001

В в ■ ■■

^Н L?=0,001 Я

65,3

р=0.033

73.3

■ Без АГ 0АГ

П=140 П=128

Инфаркты миокардз

п=251 п=251

Инсульты

Таким образом, основной диагноз АГ оказался "замаскированным" у 75,6% больных в 2000 г. и у 74,2% в 2001 г., что привело к недооценке ре-,1льной частоты АГ приблизительно в 7 раз.

Лица трудоспособного возраста (до 60 лег) составили соответственно 22,4% в I периоде и 25,4% во II. При изучении демографической характеристики больных АГ выявлено, что максимальное число госпитализированных пациентов приходится на возраст 60-79 лет. Процент больных в возрасте 60-69 лет составил 29,1% в I периоде и 25,3% во II периоде; в возрасте 70-79 лет - 36,2 и 36,8%, в возрасте старше 80 лет - 12,2 и 12,4% соответственно. Наименьшее число госпитализированных больных приходится на возраст моложе 30 лет - 1,1 % в I периоде и 1,0% во И периоде (рис. 2).

Оба анализируемых периода характеризовались преобладанием мужчин среди больных моложе 60 лет - 57,5% против 42,5% женщин (р-0,03) в 1 периоде и 57,4% против 42,6% (/;=0,03) во II периоде. В группе больных старше 60 лет наблюдали противоположную картину - в I периоде доля женщин составила 67,2%, во II периоде - 68,2%; р<0,001 для обоих периодов (см. рис. 2).

У 73% госпитализированных больных АГ в I периоде и у 71,4% во II периоде отмечены сердечно-сосудистые осложнения. Наиболее часто регистрировали недостаточность кровообращения (58,6 и 60,0% соответственно), мозговые инсульты (15,5 и 13,7%), инфаркт миокарда (13,8 и 13,6%), гипертонический криз (8,7 и 9,1%) и нарушения ритма (8,8 и 10,5%).

В 89% случаев в I периоде и в 90,6% случаев во II периоде у больных АГ зарегистрированы сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречались ИБС (48,5 и 49,1%), хронический бронхит (15,4 и 18,8%), сахарный диабет (12,7 и 13,8%), ожирение (8,3 и 9,9%). Среднее количество сопутствующих заболеваний на одного больного составило 1,7±1,5 и 1,6±1,4 в I и II периодах соответственно.

При анализе частоты госпитализаций больных АГ на протяжении года отмечено отсутствие сезонности госпитализаций с достаточно равномерным распределением пациентов по месяцам.

По экстренному каналу госпитализации поступило 87% больных АГ в 2000 г. и 82,1% в 2001 г. Впервые в течение года госпитализировано 80,1% пациентов в 2000 г. и 82,5% в 2001 г.

Таким образом, установлено, что основную долю госпитализированных пациентов с АГ составляют лица старше 60 лет с преобладанием женщин, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее частой сопутствующей патологией являются ИБС, хронический бронхит, сахарный диабет и ожирение. Отсутствовала сезонность гос-

Артсрнальная гипертензия Том 10 №3

www.consiIium-medicum.corn

питализаций. В 19% случаев имела место повторная госпитализация в течение года. Описанная картина носит воспроизводимый характер на протяжении двух периодов анализа.

По мнению Р.Г.Оганова, в России почти половина взрослого населения страны страдают АГ, что составляет около 42 млн человек. В настоящий момент АГ приобретает характер эпидемии, о чем свидетельствуют данные выборочных исследований ГНИЦПМ МЗ РФ. АГ отмечена более чем у 40% населения России, опасные тенденции наблюдаются у детей и подростков. Врачи практически полност ью игнорируют случаи мягкой АГ, а широко распространенные диагнозы "нейроциркуляториая дистония по гипертоническому тип>'" и "атеросклеротическая гипертензия" маскируют уход от решения проблемы.

Анализ ИСК больных с острым инфарктом

миокарда и инсультом

С целью изучения места АГ при инфаркте миокарда и инсульте был проведен анализ 1262 ИСК больных с инфарктом миокарда (637 пациентов за I период и 625 человек за II период) и 1356 пациентов с инсультами (соответственно 727 и 629 карт).

При сравнении частоты АГ среди пациентов с инфарктом миокарда отмечен достоверный рост их числа с 6б,1% в I периоде до 72,5% во II;/>=0,008 (рис. 3).

Среди больных, госпитализированных по поводу инсульта, также отмечено увеличение числа пациентов с АГ во II периоде анализа по сравнению с I периодом: при ишемических инсультах - с 73,6 до 79,1%, при геморрагических - с 64,7 до 79,5% (см. рис.3). Частота АГ среди больных, госпитализированных по поводу ишемического инсульта, была достоверно выше, чем у больных с инфарктом миокарда в оба периода анализа (I период - 66,1% против 73,6%,/КО,05; II период - 72,5% против 79,1%, р<0,05). По данным зарубежных авторов, АГ остается важнейшим фактором риска как ишемического, так и геморрагического инсульта.

Среди умерших больных как с инфарктом миокарда, так и с инсультом преобладали больные АГ (рис. 4). При этом если в I периоде анализа среди больных, умерших от инфаркта миокарда, доминирование больных с АГ было недостоверным, то во II периоде их доля была достоверно больше по сравнению с больными без АГ.

Распределение умерших от инфаркта миокарда больных по возрасту достоверно не изменилось: в 2000 г. среди больных АГ 5,2% были моложе 60 лет, в 2001 г. - 7,8%, среди больных без АГ - 11,1 и 7,9% соответственно.

Среди больных, умерших от инсульта, доля больных АГ достоверно преобладала над пациентами без АГ как в I, так и во II периодах анализа. При этом во II периоде по сравнению с 1 периодом наблюдали достоверный рост их пропорции с 65,3 до 73,3%;/>=0,033 (см. рис. 4).

Среди пациентов, умерших от инсульта, в подгруппе больных АГ в 2000 г. лица моложе 60 лет составили 10,9%, в 2001 г. - 14,1%, без АГ - 8,0 и 12,0% соответственно (различия недостоверны).

Таким образом, установлено, что АГ является фоновым заболеванием у большинства больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда или инсульта, чаще у больных с ишемическим инсультом, чем с геморрагическим. Как среди всех госпитализированных, так и среди умерших больных отмечен рост пациентов с АГ, более выраженный и достигающий достоверности среди пациентов, умерших от инсульта.

На основании сопоставления данных статистических отчетов и результа тов анализа ИСК пациентов было выявлено существенное занижение реальной распространенности АГ в госпитальной практике. Установлены выраженные различия между показателями частоты АГ, по данным ежегодных итоговых больничных статистических отчетов (3,6%) и ИСК (23,4%), что связано с особенностями статистического учета (у 75% больных АГ является в торым основным, неучитываемым диагнозом).

Проведенный клинико-демографический анализ позволил выявить равномерную в течение года госпитализацию пациентов с АГ, среди которых отмечено существенное преобладание лиц старше 60 лег, женщин и пациентов с сопутствующей патологией. Установлено преобладание и худший прогноз среди пациентов, госпитализированных

АРИФОН®

РЕТАРДТ5.г

58К>~ ■ ^

(ыи диуретик обладающий всеми приемуществами

антигипертензивного препарата

• Оптимальный 24-часовой контроль артериального давления

• Оптимальное соотношение эффективность/переносимость

• Оптимальная кардиопротекция

ретарД

гМ обопо**

--ssss^

l5ur-' таблетка в день

SERVIER

О Р И Г И H А Л h H Ы Е СТАТЬ И

по поводу инфаркта миокарда и инсульта с сопутствующей АГ.

8 России на цереброваскулярныс заболевания приходи тся почти 40% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения. Как свидетельствует официальная статистка, смертность от цереброваскулярной патологии в 4-5 раз превышает соответствующие показатели в экономически развитых странах Запада и не имей'тенденции к снижению или стабилизации. Легальность в остром периоде инсульта достигает 35% и увеличивается на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [3]. В стране проживает более 1 млн больных, перенесших инсульт, 80% из них являются и i шал и да м и.

Общепризнано, что решающее значение в снижении смертности и инвалидности вследствие инсульта принадлежит контролю за АГ, что подтверждается и нашим исследованием, в котором у 75,6% пациентов зарегистрирована АГ. Результаты крупномасштабного международного исследования PROGRESS подтвердили, что повышенный уровень артериального давления (АД) является в более чем 50% случаев прямой причиной смерги от инсультов и примерно 25% случаев смерти от ИБС |4). В ряде развитых западных стран осуществление широкомасштабных мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и

обеспечение регулярного лечения лиц с АГ с доведением уровня АД до целевых значений, позволило снизить развитие инсульта на 40-50%.

Нам представляется целесообразным более активное внедрение в практику образовательных программ, нацеленных на контроль АГ, что позволило бы эффективно снижать частоту инсультов. Кроме того, предусмотренная федеральной целевой программой "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" организация неврологических реабилитационных отделений па базе многопрофильных больниц для пациентов, перенесших инсульт вследствие АГ, позволит оказать реабилитационную помощь больным и, по экспертным оценкам, позволит восстановить трудоспособность 20% лиц, перенесших инсульт.

Лнте/штура

1. ( )гапоч l'J\ Маслепшшмш ГЯ.Сие/нпность от се/>дечно-сосудисщи\ и других хронических иеипфекциониых забачеааиш'! c/tedu трудоспособного населения России. 1<а[)дн<н<«скум. тер, и н/юфшшк. 2002;.»'.

2. Сидоров M Л „Александрова ЛА, Вурденкова U.C. н др. Здравоохранение « России: Статистический сборник. Госкомстат ¡'оссии. М, 2001: с. A4. 41-5. 52-1.56-7.

i. MacMahon S et al. Blood pressure, stroke ami coronary heart disease. Pan /. ProloiiKdiJ/ereuces in bloodpressure: pmspective observational studies corrected Jor the regression dilution Mas. Lancet 1990; AA5: "65-/. I'h'( x I'h'l-SS collaboraiti v цгоир. Randomized trial oja perindopril-based Ы,>od-/>ressu)v4owenu}> regiment among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack, lancet 2001; .158: ¡03.1-41.

Роль жизненного истощения в развитии артериальной гипертензии у мужчин 25-64 лет (эпидемиологическое исследование на основе программы ВОЗ "МОМСА")_

В.В.Гафаров, Е.А.Громова, И.В.Гагулин, А.В.Гафарова

Лаборатория эпидемиологии терапевтических заболеваний (рук. - проф. В.В.Гафаров) НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск

Резюме. Цель исследования. Изучение влияния жизненного истощения на риск возникновения артериальной гипертензии (АГ) у мужчин в возрасте 25-64 лет в течение 6 лет.

Материалы и методы. В рамках программы ВОЗ "MONICA -психосоциальная" было проведено скрииирующее исследование населения в 1994 г. Обследована случайная репрезентативная выборка мужчин (657 человек) в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов Новосибирска. Показатель откликов был 82,1%. Период наблюдения составил 6 лег (1994-2000 гг.). Статистический анализ проводили с помощью пакета программ "SPSS-10". Кокс-пропорциональная регрессионная модель использована для оценки относительного риска развития АГ. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерий у}-

Результаты, В изучаемой популяции мужчин 25-64 лет, страдающих АГ, распространенность жизненного истоще!шя высока и составляет 73,7% (средний уровень жизненного истощения 58%; высокий урове»«ь жизнен!юго истощения 15,7%). В течение 6-летнего периода наблюдали тенденцию к увеличению риска развития АГ у мужчин с жизненным истощением в 2 раза. Относительный риск развития АГ в течение 6 лет у нормотеизивных мужчин в возрасте 25-64 лет был в 2 раза вы-ше улиц с жизненным истощением, чем без него. Среди мужчин с жизненным истощением встречались лица какс высшим образованием и занимающие руководящие должности, так и лица с начальным уровнем образования, занимающиеся тяжелым и средним физическим трудом; пенсионеры; лица с низким уровнем социальной поддержки.

Заключение. Полученные результаты позволяют рассматривать жизненное истощение как один из патогенетических механизмов, способствующих развитию АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертеизия, психосоциальный стресс, жизненное истощение

The role of life exhaustion in the development of arterial hypertension in 25-64-year-old men: Epidemiological survey based on the WHO program "MONICA" V.V. Gafarov, Ye.A. Gromova, I.V. Gagulin, A.V. Gafarova

Summaty. Aim. To study the impact of life exhaustion on the risk for the development of arterial hypertension (AH) in 25-64-year-old men for 6 years

Subjects and methods. In 1994, a screening survey was performed within the framework of the WHO program "MONICA - psychosocial". A random representative sample of males (n = 657) aged 25-64 years who resided in one of the Novosibirsk districts was examined. The response rate was 82.1 %. The follow-up lasted 6 years (1994-2000). A statistical analysis was made, by using a "SPSS-10" program package. The Cox-proportional regression model was used to assess the relative risk of AH. The c_ test was applied to estimate the significance of differences between the groups.

Results. In the examined population of 25-64-year-old men suffering from AH. the spread of life exhaustion is high and equal to 73.7% (mean 58%; the high life exhaustion is 15.7%): During the 6-year follow-up, there was a trend for the risk of AH to show a 2-fold increase in the exhausted males. The relative risk of AH, which was studied in normotensive males aged 25-64 years during 6 years, was 2 times higher in the exhausted individuals than that in the unexhausted ones. Among the exhausted males, there were both persons having a higher education or holding leading posts and those having a primary education, or making hard and moderate work; pensioners, and individuals at the low social level.

Conclusion. The findings suggest that life exhaustion is a pathogenetic mechanism that contributes to the development of AH. Key words: arterial hypertension, psychosocial stress, life exhaustion

Артериальная гинертензня Том 10 N"3

www.consilium-mcdicum.com