CC BY
25
© М.Лавиль, 2000
УДК 616.12-008.331.1-085:616.61-008.64-036
М. Лавидъ
РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ЭФФЕСТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
M.Laville
ROLE OF HYPERTENSION IN THE PROGRESSION OF RENAL FAILURE, AND THE EFFECTS OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS
Франция
Гипертония, связанная с патологией почек, является важным фактором прогрессирования заболевания почек. Основными причинами смертности у этих пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность) или нарушения мозгового кровообращения. Поэтому ранняя и эффективная терапия гипертонии у больных с заболеваниями почек — это необходимая мера не только для замедления прогрессирования патологии почек, но и для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности до и после заместительной почечной терапии.
Распространенность гипертонии при заболеваниях почек в зависимости от типа нефропатии и степени почечной недостаточности. Гипертония, развившаяся вследствие паренхиматозного поражения почек, составляет около 5% от всех случаев гипертонии. Распространенность достигает 70% у больных с острыми сосудистыми или клубочковыми нефропатия-
От до
ми, например, при остром постстрептококковом нефрите. При хронических заболеваниях частота гипертонии становится выше при прогрессиро-вании заболевания до стадии хронической почечной недостаточности. Гипертония развивается раньше при поликистозе почек и при пролиферативном гломерулонефрите, даже до повышения креатинина сыворотки крови, в отличие от интерстициального нефрита, где потери натрия с мочой замедляют развитие гипертонии. У взрослых пациентов гипертония обнаруживается приблизительно у 30% — при мезангиока-пиллярном гломерулонефрите, у 20% — при хроническом пиелонефрите, достаточно часто — при фокальном гломерулосклерозе, ^А-нефропатии и мембранозной нефропатии, особенно в случае снижения СКФ. У пациентов, нуждающихся в почечной заместительной терапии, частота гипертонии составляет 78% при хроническом гломерулонефрите, 100% — при гипертоническом нефросклерозе, около 80% — при диабетической нефропатии.
На рис. 1 представлены данные скорости прогрессирования различных заболеваний почек.
Влияние гипертонии на прогрессирование патологии почек, клинические и патофизиологические аспекты. Результаты нескольких недавних исследований показали достоверную взаимосвязь между высоким уровнем артериального давления и быстрым снижением СКФ. Это соотношение особенно драматично при диабетической нефропатии, при которой повышение систолического давления на 20 мм рт. ст. приводит к двукратному ускорению падения СКФ. В исследовании "Модификация диеты и заболевания почек" вли-
р < 0.001
12 г
эмерулонефрит (п = 51) ликистоз почек (п = 50) фроангиосклероз (п = 17) 5улоинтерстициальные фропатии (п = 41)
|блюдения:
Cor 40—50 мл/мин терминальной почечной достаточности
10
8 -
I
s 5
I 4
о
о <
) gersP. et al. NDT 1995, 10: 1353-1360.
ХГН ПКТ АНС ТИН
Рис.1. Скорость прогрессирования почечной недостаточности.
Почечная выживаемость 1.00
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
0.60
0 6
Суточная протеинурия < 1г Среднее АД < 107 мм Нд
Суточная протеинурия < 1г Среднее АД > 107 мм Нд
Суточная протеинурия 1—3 г Среднее АД < 107 мм Нд
Суточная протеинурия 1—3 г Среднее АД > 107 мм Нд
24
12 18
Время (мес) LocatelH F. et al. NDT 1996, 11: 461-467.
30
Рис. 2. Связь АД с протеинурией.
яние АД на прогрессирова-ние зависело в основном от уровня среднего и систолического АД. Протеинурия также оказывала влияние на частоту развития гипертонии и эффективность лечения (рис. 2). Так, протеинурия свыше 1 г/сут являлась маркером быстрого прогрессирова-ния патологии почек. По степени снижения протеи-нурии в течение первых нескольких месяцев от начала лечения можно судить об эффективности антигипертензивного лече-
Преимущества АПФ-
Преимущества других Преимущества АПФ-
Преимущества других
ингибиторов препаратов
, /
-lili mil 1111 ГГЩ
Oil 0.02 0.06 0.1 0.2 05 1 2 5 10 20 50 100
Относительный риск терминальной почечной недостаточности
ингибиторов препаратов
i i
i i
— —i 11.....i—.............i
Относительный риск смерти
Исследование (ссылка) Страна Год Число пациентов
Zucchelll и соавт. [7,8] Италия 1992 121
Kamper и соавт. [9] Дания 1992 70
Brenner и соавт. * США 1993 112
Тою и соавт. * США 1993 124
van Essen и соавт. * Голландия 1994 103
Hannedouche и соавт. [10] Франция 1994 100
Bannister и соавт. [11] Австрия 1994 51
Hlmmelmann и соавт. [14] Швеция 1995 260
Becker и соавт. [12] и Ihle Австрия 1996 70
и соавт. [13]
Maschio и соавт. [6] Европа 1996 583
Всего 1594
Giatras I. et at. Ann Intern Med 1997, 127: 337-345.
Рис. 3. Мета-анализ влияния АПФ-ингибиторов.
ния. Пациенты негроидной расы имеют более высокий риск быстрого прогрессирования патологии почек, чем белой расы.
До сих пор механизмы, посредством которых системная гипертония ускоряет прогрессирова-ние патологии почек, полностью не изучены. В экспериментальных исследованиях показано, что важную роль в этом процессе играет внутриклу-бочковое капиллярное давление, которое повышается в ответ на потерю массы действующих не-фронов и вызывает склеротические изменения ткани почек. Цепь событий представляется следующим образом: повышенная проницаемость
капилляров клубочков для макромолекул плазмы крови, включая факторы роста, приводит к пролиферации клубочковых и тубулоинтерстициальных клеток и затем к фиброзу. Генетический контроль экспрессии факторов роста может частично объяснить этнические и индивидуальные различия в скорости прогрессирования.
Лечение артериальной гипертонии и его влияние на прогрессирование и выживаемость. Выбор терапии и мониторирова-ние. Ряд проспективных исследований у больных с почечной гипертонией сравнил эффективность АПФ-ингибиторов, плацебо и других классов антигипертензивных препаратов. Мета-анализ этих исследований (вне зависимости от наличия диабетической или недиабетической не-фропатии) показал, что наиболее эффективными препаратами в отношении снижения АД, протеи-нурии, замедления темпов снижения СКФ являются ингибиторы АПФ (в отличие от традиционной терапии). Однако эти препараты не повышали выживаемость больных (рис. 3).
Наиболее вероятно, что АПФ-ингибиторы особенно эффективны при протеинурии более 3 г/сут. Подчеркивается необходимость снижения АД у больных с хронической почечной недостаточностью до уровня не более 130/85 мм рт. ст. Высокая эффективность АПФ-ингибиторов может отчасти объясняться их дилатирующим воздействием на эфферентную артериолу клубочков, вследствие чего снижается внутриклу-бочковое гидростатическое давление. Недавние исследования показали, что эти препараты также
оказывают воздействие на ростовые факторы, задействованные в пролиферации интерстициаль-ных клеток и накоплении матрикса.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy// New Eng. J. Med.—1993. —Vol. 329, № 20. -P. 1456-1462.
2. Hannedouche T., Landais P., Goldfarb B. et al. Randomised controlled trial of enalaprll and beta blockers In non-diabetic chronic renal failure // Brit. Med. J. —1994. — Vol. 309, № 6958. —P. 833-837.
3. Maschio G., Albertl D., Janin G. et al. Effect of the angiotensin-converting enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency // New Eng. J. Med.—1996. —Vol. 334. —P. 939-945.
4. Jungers P., Hannedouche T., Itakura Y. et al. Progression rate to end-stage renal failure in non-diabetic kidney diseases: a multivariate analysis of determinant factors // Nephrol. Dial. Transplant. —1995. —Vol. 10. —P. 1353—1360.
5. Locatelll F., Marcelli D., Comelli M., Alberti D. et al. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end-stage renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. —1996. —Vol. 11. -P. 461—467.
6. Giatras I., Lau J., Levey A.S. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the progression of non-diabetic renal disease: A meta-analysis of randomized trials //Ann. Intern. Med. —1997. —Vol. 127, № 5. —P. 337-345.
7. Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramlpril: REIN follow-up trial // Lancet. —1998. -Vol. 352, № 9136. -P. 1252—1256.
8. Ruggenenti P., Perna A., Gherardi G. et al. Renoprotective properties of ACE-inhlbition in non-diabetic nephropathies with non-nephrotic proteinuria // Lancet. — 1999. -Vol. 354, № 9176. —P. 359-364.
