CC BY
15
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ
© Б.М.Бреннер, С.А.Левин, 1999 УДК 616.61-008.64-036.12-08-036.66
Б.М.Бреннер, С.Л.Левин
ПОДХОДЫ К ДОСТИЖЕНИЮ РЕМИССИИ И РЕГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК
В. М.Brenner, S.A.Levine
APPROACHES ТО REMISSION AND REGRESSION OF CHRONIC RENAL DISEASES
Отделение нефрологии Бриамской женской больницы, Медицинская школа Гарвардского университета, г. Бостон, Массачусетс, США
Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, диабет, диабетическая нефропа-тия, замедление прогрессирования.
Key words: chonic renal failure, diabetes, diabetic nephropathy, retardation of progression.
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что появившаяся почечная недостаточность, как правило, прогрессирует до терминальной. В данном процессе участвуют несколько механизмов как гемодинамических, так и негемодинамических, включающих ухудшение проницаемости фильтрационного барьера, активацию вазоактивных гормонов, усиление экспрессии цитокинов и факторов роста, накопление перекисных соединений [8, 19]. Вместе с тем, контроль за системным артериальным и снижение внутриклубочкового гидростатического давления представляется наиболее важным в замедлении прогрессирования заболеваний почек. Общеизвестно, что вследствие повышения почечного плазмотока и гидростатического давления, в капиллярах клубочков развивается гиперфильтрация в продолжающих функционировать нефронах вне зависимости от причины, вызвавшей уменьшение массы почечной паренхимы [8, 21]. Предполагается, что эти факторы способствуют прогрессированию почечной недостаточности даже после устранения инициирующего агента (4, 5]. В.М. Brenner и соавт. впервые показали, что коррекция внутриклубочкового давления с помощью ингибиторов ангио-тензин I — превращающего фермента (АПФ) уменьшает протеинурию и прогрессирование гломерулосклероза у крыс после субтотальной (J- от общей массы почек) нефрэктомии |1|. С тех пор нефропротективные свойства ингибиторов АПФ широко изучаются на экспериментальных животных [2, 3, 22, 23] и людях [13].
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
В 1986 г. R. Zatz и соавт. [22] показано действие ингибиторов АПФ при эксперименталь-
ном диабете. При применении ингибитора АПФ — эналаприла — у нормотензивных крыс снижалось как системное, так и внутрикпубоч-ковое давление, а также достоверно уменьшались скорость прогрессирования альбуминурии и диабетического гломерулосклероза. Кроме того, в этой работе установлено, что снижение системного артериального давления в среднем на 20 мм рт. ст. в пределах нормальных величин нормализует и внутриклубочковое давление. Диабетическая нефропатия является одной из наиболее распространенных причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) в «западном мире». Клинически диабетическая нефропатия характеризуется персистирующей альбуминурией, повышением артериального давления и прогрессирующим ухудшением функции почек. Взаимосвязь микроальбуминурии с высокими величинами артериального давления (АД) у больных диабетом была определена в работах с использованием суточного мониторирования АД [11|. Регистрация эпизодов повышения АД у пациентов с не установленной ранее артериальной гипертензи-ей (так называемым «нормальным АД») свидетельствует о наличии гипертонии у больных с микроальбуминурией в отличие от пациентов с нормоальбуминурией [20]. Обычно на этой стадии микроальбуминурии еще нет диагностируемого снижения функции почек, и клубочковая фильтрация даже может быть повышена. По всей видимости, повышение клубочковой фильтрации и артериального давления могут играть важную роль в прогрессировании диабетической нефропатии, за счет «передачи» системного АД «дистальнее», что приводит к повышению гидростатического давления в капилля-
рах клубочков [10, 17]. Т. Н. Hostetter и соавт. [9] показали, что существует взаимосвязь между внутриклубочковой гипертензией и микроальбуминурией. Интересно, что у крыс с сахарным диабетом при сохранных почках и повышенным системным АД, выявлены более выраженные изменения в клубочках, чем у нормо-тензивных крыс с той же патологией. Более того, у тех же животных с диабетом пережатие почечной артерии привело к уменьшению тяжести гломерулопатии, по сравнению с нормо-тензивными крысами с диабетом.
Явная асимметрия развития диабетической гломерулопатии, очевидно, свидетельствует о том, что локальные интраренальные нарушения гемодинамики могут изменять структуру клубочков и индуцировать изменения, характерные для экспериментального диабета [9]. Для подтверждения этой связи применяли ингибиторы АПФ с целью селективного снижения резистентности выносящей артериолы и уменьшения внутриклу-бочкового давления. В различных исследованиях показана эффективность действия ингибиторов АПФ в отношении предотвращения прогресси-рования микроальбуминурии при диабете и увеличения выживаемости у гипертоников с диабетической нефропатией 112, 14, 18].
УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА
ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ
Как упоминалось выше, результаты исследований середины 80-х годов, представленные В.М. Brenner и соавт. [1], продемонстрировати, что коррекция клубочковой гипертензии уменьшает повреждение клубочков у крыс с ХПН. Предотвращение развития гипертензии в капиллярах клубочков с помощью ингибитора АПФ — эналаприла происходит вследствие замедления функциональной и структурной деградации клубочков, что клинически проявляется уменьшением протеинурии и меньшим количеством поврежденных клубочков, по сравнению с контрольной группой. В оставшейся (неповрежденной) почечной ткани компенсаторное повышение клубочковой фильтрации пропорционально количеству удаленной паренхимы почек. Повышение клубочковой фильтрации на 60% наблюдается после удаления 50% нефронов; а 135% — после утраты 80% ткани почки [7]. Эти гемоди-намические изменения развиваются вследствие неадекватной дилатации приносящей артериолы клубочка, возникшей, вероятно, благодаря действию простагландинов и оксида азота 11]. В этой работе также было показано, что диетическое ограничение белка тормозит прогрессирова-ние протеинурии и морфологических изменений клубочков у крыс после удаления части почечной ткани [6, 15]. Эналаприл, по сравнению с
малобелковой диетой, напротив, обеспечивает коррекцию клубочковой гипертензии без достоверного уменьшения массы почечной ткани и фильтрации в отдельном нефроне. А.С. Novic и соавт. [16] показали, что у больных со сниженным количеством нефронов (более чем на 50%) лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению протеинурии, в то время как общая функция почек остается неизменной. Рассматривая компенсаторные механизмы, возникающие при уменьшении массы почечной паренхимы, представляется важным срок начала терапии ингибиторами АПФ. Эффект от лечения при более раннем вмешательстве значительно лучше вне зависимости от выраженности клинических проявлений. Оптимально начинать терапию ингибиторами АПФ до удаления почки или развития ранней стадии диабетической нефропатии. Нефро-протективные свойства ингибиторов АПФ были продемонстрированы не только при диабетической нефропатии, но и при других заболеваниях почек. Так, у 300 пациентов причинами развития ХПН, у которых были интерстициальный нефрит или поликисгоз ночек, лечение беназепри-лом в течение 3 лет достоверно замедлило про-грессирование почечной недостаточности [13|.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Anderson S., Meyer T.W., Rennke H.G. et al Control of glomerular hypertension limits glomeruolar injury in rats with reduced renal mass // J. Clin. Invest.—1985.—Vol. 76.— P. 612—619.
2. Anderson S., Rennke H.G., Brenner B.M. Therapeutic advantage of converting enzyme inhibitors in arresting progressive renal disease associated with systemic hypertension in the rat//J. Clin. Invest.-1986,—Vol. 77,—P. 1993—2000.
3. Anderson S., Rennke H.G., Garcia D.L. et al. Short and long term effect of antihypertensive therapy in diabetic rat // Kidney Int.—1989,—Vol. 36,—P.526—536.
4. Brener B.M. Haemodynamically mediated glomerular injury and progressive nature of kidney disease // Kidney Int.— 1983.—Vol. 23.—P. 647-655.
5. Brener B.M. Nephron adaptation of renal injury or ablation//Amer. J. Physio.—1985.—Vol. 249,—P.F. 324.
6. El-Nahas AM., Paraskevakou H., Zoob S. et al. Effect of dietary protein restriction on the development of renal failure after subtotal nephrectomy in rats // Clin. Sci.—1983.— Vol. 65,—P. 399-406.
7. Hayslett J.P. Function adaptation to reduction in renal mass//Physiol. Rev.—1979.—Vol. 59.-P. 137—164.
8. Hostetter Т.Н., Olson J.C., Rennke H.G. et al. Hyperfiltration in remnant nephrons, a potentially adverse response to renal ablation // Amer. J. Physiol.—1981 .— Vol. 241.-P.F. 85-93.
9. Hostetter Т.Н., Rennke H.G., Brenner B.M. The case for intr'arenal hypertension in the initiation and progression of diabetic and other glomerulopathies // Amer. J. Med.—1982.— Vol. 21,—P. 683-688.
10. Hostetter Т.Н., Troy J.L., Brenner B.M. Glomerular haemodynamics in experimental diabetes mellitus // Kidney Int.—1981.—Vol. 19.—P. 410—415.
11. Hunsicker L.G., Alder S., Cagguli A. et al. Modification of diet In renal disease study group. Predictors of the progression of renal disease in modification of diet in renal disease study // Kidney Int.—1997,—Vol. 51,—P. 1908—1919.
12. Marre M., Chatellier G., Leblanc H. et al. Prevention of diabetic nephropathy with enalopril in normotensive diabetes with microalbuminuria // Brit. Med. J.—1988.—Vol. 297.— P. 1092—1095.
13. Maschio G., Alberti D., Janin G. et al. Effect of converting -enzyme inhibitor Benazopril on the progression of chronic renal insufficiency // New Engl. J. Med.—1996.—Vol. 334,— P. 939-945.
14. Mathiesen E.R., Hommel E., Smith V. et al. Efficacy of captopril in normotensive diabetic patients with microalbuminuria-8 years follow-up // Diabetologia.—1995.—Vol. 38, Suppl. 1.— P.A. 46.
15. Meyer T.W., Hostetter T.H., Rennker H.G. et al. Preservation of renal structure by long term protein restriction in rats with reduced renal mass // Kidney Int.—1983.—Vol. 23.— P.A. 218.
16. Novick A.C., Schrieber M.J.jr.Effect of Angiotesin-con-verting enzyme inhibition on nephropathy in patients with remnant kidney // Urology.—1995,—Vol. 45,—P. 785—789.
17. Parving H.-H., Hommel E. High presure is a major factor in progression of diabetic nephropathy // J. Diabetic Complications.—1998,—Vol. 2—P. 92—95.
18. Parving H-H, Rössing P., Hommel E. Angiotensin-Converting enzyme inhibition in diabetic nephropathy: Ten years experience // Amer. J. Kidney Dis.—1995,—Vol. 26.— P. 99-107.
19. Remuzzi A., Puntorieri S., Battaglia C. et al. Angitensin converting enzyme inhibition ameliorates glomerular filtration of macromolecules and water and lessens glomerular injury in rat // J. Clin. Invest.—1990,—Vol. 85,—P. 541—549.
20. Viberty G., Chaturvedi N. Angiotensin converting enzyme inhibitors in diabetic patients with microalbuminuria or normoal-buminuria // Kidney Int.—1997,—Suppl. 63.—P. S32—35.
21. William M. Deen, Maddox A.D., Robertson C.R. et al. Dynamics of glomerular ultrafiltration in the rat. VII. Response to reduced renal mass //Amer. J. Physiol.—Vol. 227,—P. 556—562.
22. Zatz R., Dunn B.R., Meyer T.W. et al. Prevention of diabetic glomerulopathy by pharmacological amelioration of glomerular capillary hypertension // J. Clin. Invest.—1986.— Vol. 77.-P. 1925-1930.
23. Zoja C., Remuzzi A., Corna D. et al. Renal protective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in aging rats //Amér. J. Med.—1992.—Vol. 92,—P. 605—635.
Поступила в редакцию 15.04.99 г.
Перевод с андийского П.В.Гавриленкова
