CC BY
19
лин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов и др. — М.: Литература, 19. Таточенко В.К., Каганов Б.С. Реконвалесценты, часто 2004. — 874 с. болеющие и лица с бронхолегочной патологией. В кн.:
17. Респираторные заболевания: этиопатогенез, кли- Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. - М. -ника, лечение, профилактика: Руководство для врачей. 2°°°. - С. 222-38.
Под ред. М.Г. Романцова. - СПб. - 2002.- 68 с. 20. Kovacevic S., Nikolic S. Risk factors associated with wheez-
18. Сучасн1 п1дходи до д1агностики, профтактики ре- ing illness in young children. // Abs/10 congress ERS. -цидивуючих i хрошчних бронхтв уд1тей / Ю.Г. АнтипкЫ, 2000. - P.486.
Л.П. Арабська, O.A. См1рнова та ¡н. - К., 2003. - 124 с
Реферат
МОНИТОРИНГСОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, КОТОРЫЕ БОЛЕЮТ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ БРОНХИТОМ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ Кинаш Ю.Н.
Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, иммунологические показатели, реабилитация, флавозид.
Под наблюдением находилось 46 детей в возрасте от 2 до 6 лет, больных рецидивирующим бронхитом в периоде ремиссии. На основе полученных данных можно сделать вывод, что развитию частых ГРЗ способствует отягощенная наследственность, пассивное курение, начало посещения дошкольных заведений, частое применение антибактериальных препаратов, неблагоприятные социальные и медико-биологические факторы, раннее смешанное и искусственное выкармливание, нарушение микробиоценоза носоглотки, хронические заболевания ЖКТ и ЛОР-органов. Фоновый иммунный статус у часто болеющих детей характеризуется снижением общего количества лимфоцитов и Т-хелперов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и снижением сывороточных IgA, IgG и slgA. Разработанная реабилитационная программа с применением флавозида положи -тельно влияет на состояние иммунной системы часто болеющих детей, путем повышения как общего количества лимфоцитов, так и Т-хелперов, улучшением фагоцитарной активности нейтрофилов и повышения уровня сывороточных IgA, IgG и slgA. Динамическое наблюдение за детьми в течение 2 лет после лечения показало, что применение комплексной терапии уменьшает частоту и длительность ОРЗ у часто болеющих детей. Полученные результаты свидетельствуют, что разработанное и предложенное комплексное лечение с применением флавозида может быть с успехом использовано для лечения и профилактики рецидивирующего бронхита удетей.
Summary
MONITORING OF THE STATE OF HEALTH OF CHILDREN WITH RECIDIVATED BRONCHITIS AND IMPROVE PROGRAM OF THEIR REHABILITATIONY Kinash J.M.
Keywords: children, recidivated bronchitis, immunological indexes, flavosid rehabilitation.
46 children in age from 2 till 6 years with recidivated bronchitis in the period of remission were observed. It is possible to draw conclusion on the basis of findings, that the burdened heredity, passive smoking, beginning of visit to preschool establishments, frequent application of antibacterial preparations, unfavorable social and medical- biological factors, early mixed and artificial feeding, infringement of microbiocenosis of nasopharynx, chronic diseases of digestive system and LOR-organs are promoted in development of frequent acute respiratory infections. Background immune status in often being ill children is characterized the lowering of general amount of lymphocytes and T-helper, lowering of phagocytes activity of neutrophils and lowering of IgA, IgG and slgA. The developed rehabilitation program with the use of flavosid positively influences on the state of the immune system of often being ill children, by the increase of general amount of lymphocytes and T-helper, by the improvement of phagocytes activity of neutrophils and increase of level of IgA, IgG and slgA. The dynamic observation after children during 2 years after treatment was showed that application of complex therapy diminished frequency and duration of acute respiratory infection in often being ill children. The results of investigation testify that the developed and offered complex treatment with the use of flavosid can be use for treatment and prophylaxis of recidivated bronchitis in children.
УДК 616-006.04-089-084-08:615
РОЛЬ АНТИСЕКРЕТОРНОГО ПРЕПАРАТА 0МЕЗ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
Кобезкая О.Г., Коренюк Д.Е., Образцов И.Г., Терзи Ю.Н., Жуков В.И.
Областной клинический онкологический диспансер, г. Днепропетровск
Статья посвящена проблеме профилактики и лечения послеоперационных язв у больных со злокачественными новообразованиями. В качестве фармакологического средства патогенетически обоснованно использовался Омез (омепразол, Вт. Ёеййу'э ЬаЬота1от1е$) - внутривенная форма ингибитора протонной помпы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности препарата в снижении частоты рецидивов кровотечений.
Ключевые слова: онкологические больные, язвенная болезнь, Омез (омепразол).
Острые эрозии и язвы органов пищеваритель-
ного тракта довольно часто возникают как осложнения после оперативных вмешательств у онкологических больных. В некоторых случаях острые язвы и эрозии способны к самостоятельному рубцеванию и эпителизации, клиника их слабо выражена, почти бессимптомна, и проявляются они лишь своими осложнениями. Сложность и важность решения вопроса в том, что такого рода осложнения встречаются в ос-
новном в раннем послеоперационном периоде, когда больной подвержен действию ряда агрессивных факторов, вызванных операцией. Несомненный прогресс в развитии хирургических технологий и анестезиологического обеспечения в последние два десятилетия позволил значительно расширить возможности успешного хирургического лечения онкологических больных с выполнением расширенных и комбинированных операций при распространенном опухолевом
поражении, в том числе у пожилых пациентов, больных с отягощенным соматическим статусом и выраженной сопутствующей патологией. Ге-модинамические и метаболические нарушения, обусловленные онкологическим процессом, травматичность и объем оперативного вмешательства вызывают достаточно тяжелое течение послеоперационного периода. На этом фоне риск развития осложнений значительно возрастает. Это одна сторона проблемы.
Острые гастродуоденальные эрозии и язвы, по сводным данным, встречаются у 60-66% больных после обширных операций на органах брюшной полости. При этом описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после незначительных по объему операций у больных, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. Известно, что 75% острых язв осложняется кровотечением той или иной степени выраженности. Летальность при этом осложнении может достигать 80% [1, 2].
В абсолютном большинстве случаев неослож-ненные острые эрозии и язвы не имеют специфических клинических проявлений, остаются нераспознанными и обнаруживаются лишь при аутопсии. При этом клинические проявления в виде рвоты кровью или мелены наблюдаются только у 36-37% больных с кровоточащими эрозиями и язвами. На основании данных эндоскопического обследования нами установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 суток после операции, что согласуется с мнением ряда авторов. Другая сторона проблемы - это решение вопроса о сроках образования стрессовых язв, так как определение «критического периода» позволяет сконцентрировать усилия врачей на последующей эффективной диагностике и профилактике возможных кровотечений. Как правило, появление стрессовых язв в течение первых трех суток после операции является проявлением травматичное™ хирургического вмешательства, дефектов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, а также декомпенсации жизненно важных функций организма, обусловленной хирургическим заболеванием и сопутствующей патологией.
Как известно, механизм развития язвы включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов глюкокортикоидов и катехоламинов, которые стимулируют выброс соляной кислоты, уменьшают продукцию желудочной слизи, способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Вследствие нарушения микроциркуляции происходят кровоизлияния в слизистую оболочку, где в условиях сниженной защиты разрушается поверхностный слой и образуется эрозия, которая постепенно углубляется и, достигая мышечного слоя, превращается в язву [5]. Основной пато-
генетический механизм образования эрозивно-язвенного поражения - усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты.
Материалы и методы
В условиях стационара проанализированы результаты диагностики и лечения 493 больных со злокачественными новообразованиями различных органов за период 2002-2007 годов. Из них мужчин - 292 (59 %), женщин - 201 (41 %). Средний возраст больных составил 62,5 года. Все больные были оперированы. Из них радикально оперировано 49 пациентов (9,9 %). Проводилась комплексная оценка кислотообразующей функции желудка с помощью нескольких методов (титрования, внутрижелудочной и прицельной рН-метрии).
Результаты и их обсуждение
Нами установлено, что в первые 7-10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка. При этом ее «пик» приходится на 3-5-е сутки, т.е. на период наиболее вероятного язвообра-зования. Наибольшее повышение протеолити-ческой активности регистрируется в области дна желудка, чаще всего подверженного эрозивно-язвенному процессу. Обращает на себя внимание факт, когда у больных повышение продукции свободной соляной кислоты наблюдалось даже в тех случаях, когда накануне операции регистрировалась ахлоргидрия.
Особое внимание мы уделили больным с механической желтухой и пациентам, перенесших резекцию кишки. У них особенно часто в послеоперационном периоде наблюдалась резкая активизация желудочной секреции, что приводило, как правило, к развитию острых язв желудка. Особенно резкое повышение кислотообразова-ния было отмечено после проведения большого объема инфузионной терапии (более 2,5 л) с включением прозерина, растворов кальция и эуфиллина. Эти данные свидетельствуют о большом значении кислотно-пептического фактора в патогенезе острого стрессового изъязвления слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде, когда происходит повышение кислотопродукции на фоне угнетения моторики желудка. Последнее приводит к длительному воздействию кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку желудка, что значительно повышает риск язво-образования.
По мнению многих авторов, решающей предпосылкой для реализации механизмов язвооб-разования является нарушение защитных свойств слизистой оболочки. Этому способствует несколько факторов. С одной стороны, повышенные энергетические затраты и разрушение белковых структур в раннем послеоперационном периоде сопровождаются снижением
энергетического запаса клеток слизистой желудка. Помимо этого, система микроциркуляции органов и тканей является одним из факторов, влияющих на степень компенсации или декомпенсации метаболических процессов в слизистой оболочке желудка. Это приводит к усилению факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам ее защиты.
Отмеченная реакция слизистой пищеварительной системы на хирургический стресс лежит в основе образования ранних истинных стрессовых язв. Их доля по данным литературы составляет около 80% всех изъязвлений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, образующихся в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. При этом, частота послеоперационных кровотечений находится в прямой зависимости от факторов риска язвооб-разования.
У онкологических больных, особенно в пожилом и старческом возрасте, при сочетанном действии стрессовых факторов, таких как раковая интоксикация, гиповолемия, полиорганная недостаточность, значительно повышается риск язвообразования и кровотечения (по нашим данным - до 60%). Дополнительным ульцеро-генным действием обладает ряд лекарственных препаратов, используемых в схемах интенсивной терапии. Аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты подавляют образование простагландинов в слизистой оболочке желудка и снижают выработку желудочной слизи. Глюкокортикоиды стимулируют кислотообра-зование, а также секрецию гастрина и пепсина, что усугубляет агрессивность желудочного содержимого. Образованию эрозий и язв способствуют антикоагулянты, препараты наперстянки, нитрофураны, таксаны.
У больных онкологического профиля дополнительным стрессовым фактором может являться проведение лучевой терапии. Фракционированное облучение до суммарной очаговой дозы 20 Гр хорошо переносится желудком. Кумулятивная доза 45 Гр может вызывать острую клиническую реакцию, сопровождающуюся развитием анорексии, тошноты, рвоты и болями в эпигастральной области, которые быстро исчезают после окончания радиотерапии. Нами установлено, что у более, чем 50 % больных, через несколько недель могут развиваться признаки эрозивно-язвенного поражения желудка, сопровождающиеся рвотой, потерей массы тела и диспепсией. Симптомы лучевого повреждения желудка могут совпадать со сроками проведения плановых оперативных вмешательства. Морфологические изменения в резецированных желудках кроме уже сформированных эрозий и язв характеризуются развитием склероза слизистой оболочки окружающих тканей.
До 90% больных (444 человека) с послеоперационным эрозивно-язвенным поражением верхних отделов ЖКТ получали консервативное
лечение. Хирургическое вмешательство проводилось только при осложнениях в виде перфорации полого органа, профузном или упорно-рецидивирующем кровотечении, а также при неэффективности методов эндоскопического гемостаза, что согласуется сданными [4].
Одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с послеоперационными эро-зивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ следует считать медикаментозное подавление кислотности желудочного сока. Это имеет особенное значение в терапии больных с эро-зивно-язвенным процессом, осложненным кровотечением, когда местный плазменный и тром-боцитарный гемостаз возможен только при достижении уровня рН 5,0 - 6,0. Агрегация тромбоцитов и формирование тромба ингибируется в присутствии небольшого количества кислоты, а вновь формируемые тромбы перевариваются при снижении рН вследствие активации фибри-нолиза и протеолиза.
Применение Н2-блокаторов при лечении больных с такой патологией отражено в литературе. Основным свойством Н2-блокаторов является способность вытеснять гистамин, главный медиатор секреции соляной кислоты, из связи с Н2-рецепторами обкпадочных клеток слизистой оболочки желудка. Противоязвенная активность Н2-блокаторов определяется ингибирующим действием на секрецию соляной кислоты. Н2-блокаторы подавляют базальную секрецию соляной кислоты, не влияют на гастродуоденаль-ную моторику и увеличивают выработку желудочной слизи, усиливая синтез простагландинов в слизистой оболочке. Однако, в настоящее время из-за побочных эффектов, связанных с применением Н2-блокаторов гистамина и сложности в достижении стабильных цифр подавления кислотообразования, данная группа все чаще и чаще заменяется новым поколением более эффективных антисекреторных препаратов -ингибиторами Н+/К+-аденозинтрифосфатазы париетальных клеток.
На смену Н2-блокаторов гистамина пришли омепразол, ланзопразол и пантопразол. Изучение молекулярных механизмов образования соляной кислоты желудочного сока позволило выявить активную секрецию протонов, сопряженную с транспортом К+ и реализуемую специальным мембранным комплексом - «протонной помпой». Образование протонов в ходе различных внутриклеточных реакций контролируется различными регуляторными факторами (аце-тилхолином, гистамином, гастрином, простаг-ландинами, гастроинтестинальными тканевыми факторами и др.), но работа этого механизма практически не связана с физиологическими регуляторными механизмами. Поэтому разработка лекарственных средств, способных снижать активность АТФазы «протонной помпы», является важным достижением фармакологии. Препарат
омепразол (Омез) производства Dr. Reddy's Laboratories (Индия) явился одним из первых ингибиторов «протонного насоса» (ИПН).
При поступлении в организм Омез легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активизируется при кислом значении рН. Ингибиторы «протонного насоса» относятся к химическому классу замещенных производных бензимидазола и оказывают антисекреторное действие за счет ингибирования H+, К+-АТФазы («протонного насоса») париетальных клеток слизистой оболочки желудка. В канальцах желудочных желез ингибиторы «протонного насоса», будучи слабыми основаниями, взаимодействуют с ионом водорода, трансформируются в сульфенамидные производные, которые образуют ковалентные связи с SH-группами цистеина Н+, К+-АТФазы на поверхности апикальной мембраны париетальных клеток, обращенной в просвет желудочных желез, и блокируют конечную стадию образования соляной кислоты. Такая связь является необратимой, поэтому длительность действия ингибитора «протонной помпы» зависит от скорости синтеза новых молекул «протонной помпы» и от длительности циркуляции препарата в крови [3]. Все соединения этой группы быстро активируются при сильнокислой реакции среды (рН менее 3,0). Омез и его аналоги обеспечивают поддержание внутрижелу-дочного pH на уровне 3,0 и выше в течение 1618 часов в сутки, что способствует рубцеванию язвенных дефектов в короткие сроки. Препараты снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы раздражителя. Их клиническая эффективность -самая высокая среди противоязвенных средств. Учитывая сильно выраженный антисекреторный эффект, Омез может применяться и при тяжело протекающих пептических и стрессовых язвах.
Результаты рандомизированных исследований показывают, что блокаторы Na+/K+-noMnbi обладают большей эффективностью при лечении острых послеоперационных язв желудка, осложненных кровотечением, по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов. В сравнении с другими антисекреторными препаратами, применение препарата Омез в 1,5—3 раза сокращает возможность повторного кровотечения у больных с высоким риском рецидива после остановки кровотечения, в том числе эндоскопической. Препарат обеспечивает 24-часовую продолжительность кислотоподавляющего эффекта независимо от дозы. Эта особенность омепразола обусловливает использование препарата с целью профилактики острых послеоперационных язв верхних отделов ЖКТ. Нами установлено, что однократное профилактическое назначение Омеза в дозе 40 мг перед оперативным вмешательством на органах брюшной полости снижает количество клинически значимых кровотечений более чем в 3 раза, что согласу-
ется с имеющимися литературными данными. Инъекционная форма препарата применяется для быстрого купирования клинических симптомов обострений кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и их осложнений. Особенно важным является возможность внутривенного использования блока-торов «протонной помпы» в инъекционной форме при стрессовых, стероидных и прочих острых язвах ЖКТ. Проведенные многочисленные клинические исследования показали возможность консервативной остановки таких кровотечений без хирургического вмешательства. Внутривенная форма Омеза удобна, особенно при невозможности перорального приема препарата в пе-риоперационном периоде. Существенным преимуществом препарата является нижний ценовой диапазон в ряду аналогов.
С учетом роста частоты послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, трудностей своевременной диагностики, недостаточно эффективного лечения, высокой летальности, большинство современных авторов придают решающее значение профилактике этих осложнений. В предоперационном периоде большое значение следует уделять тщательной подготовке больного к операции, коррекции го-меостаза, нормализации нарушенных функций органов и систем, устранению осложнений и лечению сопутствующих заболеваний.
Важным этапом предоперационной подготовки является снижение влияния психоэмоционального стресса, вызванного тревожным ожиданием операции и самим моментом пребывания в хирургической клинике. С этой целью рекомендуются транквилизаторы, производные бензо-диазепина, которые угнетают эффективную напряженность, блокируют избыточную продукцию катехоламинов и достоверно тормозят желудочную секрецию.
Большое значение в профилактике послеоперационных язв является комплекс анестезиологических мероприятий во время хирургического вмешательства, целью которых является защита пациента от факторов хирургического стресса и сведение к минимуму стрессогенного действия наркоза. Этим требованиям соответствует эпи-дуральная анестезия, когда сохраняется стабильность гемодинамики и адекватный уровень кровотока в печени и желудке, уменьшается выраженность гормональных сдвигов, повышается уровень в-эндорфина. Помимо адекватного обезболивания одной из важнейших задач является адекватное интраоперационное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови при выполнении длительных и больших по объему, травматичных оперативных вмешательств.
Завершая отметим, что одним из главных направлений в периоперационной профилактике стрессового язвообразования является использование вышеуказанного ИПН Омеза в стан-
дартных дозах, эффективно уменьшающего агрессивные свойства желудочного содержимого. Помимо этого, в послеоперационном периоде важное значение приобретает борьба с дыхательной недостаточностью, коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, гемодинамических и гемокоагуляци-онных расстройств, ликвидация пареза кишечника и дуоденогастрального рефлюкса.
Выводы
1. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ являются одним из частых осложнений послеоперационного периода у больных со злокачественными новообразованиями.
2. Осложнения острых язв в виде кровотечения или перфорации могут сопровождаться высокой летальностью.
3. Одним из ведущих факторов развития язвенной болезни является значительное и стойкое усиление кислотно-пептической агрессии.
4. Эндоскопические методы гемостаза в сочетании с комплексной консервативной терапией являются эффективными для выздоровления больных.
5. Ведущим компонентом фармакотерапии и
Реферат
РОЛЬАНТИСЕКРЕТОРНОГО ПРЕПАРАТУ ОМЕЗ У ПРОФИЛАКТИЦ1 ТАЛ1КУВАНН1 П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ ВИРАЗОК У
ХВОРИХ13 ЗЛОЯК1СНИМИ НОВОУТВОРЕННЯМИ
Кобезкая О.Г., Коренюк Д.6., Образцов 1.Г., Терзи Ю.М., Жуков B.I.
Ключов1 слова: онколопчы XBopi, виразкова хвороба, Омез (омепразол).
Стаття присвячена проблем! профтактики та лкування пюляоперацмних виразок у хворих ¡з злоякюними новоутвореннями. В якосп фармаколопчноТ речовини патогенетично обфунтовано призначався Омез (омепразол, , Dr. Reddy's Laboratories) - внут-р1шньовенна форма ¡HriSiTopa протонноТ помпи. Отримаы результати свщчать про високу ефективнють препарату у знижены частоти рецидив1в кровотеч.
Summary
ROLE OF ANTISECRETIONAL PREPARATION OMEZ IN PROPHILAXIS AND TREATMENT OF POSTOPERATING ULZER IN PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS.
Kobezka O.G., Korenuk D.E., Obrazcov E.G., Terzi U.N., Zhukov V.I. Key words: oncological patients, ulzer desiase, Omez (omeprazol)
Article devote to problem of prophylaxis and treatment of post-operating ulzer in patients with malignant tumors. As pharmacological substance preseribed Omez (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories). Results testify about high effectiveness of preparation in lowering frequency of bleeding relapses.
профилактики острых эрозивно-язвенных поражений желудка является использование современных антисекреторных препаратов из группы ИПН, таких как Омез (омепразол) инъекционный в стандартных дозировках.
Литература
1. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // РМЖ.- 2004.- Т. 12, № 24.- С. 14191424.
2. Капралов Н.В., Шоломицкая И.А., Савченко A.B. Антисекреторная эффективность омеза при лечении язвенной болезни по результатам внутрижелудочного pH-мониторирования // Мед. новости.- 2002.- №1.- С. 5-6.
3. Лопина О.Д. Механизм действия ингибиторов протонного насоса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии.- 2000.- №2.- С. 38-44.
4. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю., Тимофеев M.E., Чернякевич П.П., Плахов Р.В. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии.- 2002.-№1.- С. 9-17.
5. Яремчук А.Я., Кравченко A.B. Ранняя диагностика и лечение интраабдоминальных послеоперационных осложнений у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей брюшной полости // Матер. X съезда онкологов Украины, Ялта (10-12 октября).- Ялта, 2001.- С. 289.
