CC BY
18
100 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 1. 2022
УДК 611.981
А.И. ФЕДОРЕНКО1, 3, Р.Г. ЕСИН1 2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань 2Казанский (Приволжский) Федеральный университет Минобрнауки РФ, г. Казань 3 Клиника «9 месяцев», г. Казань
Роль алекситимии в клинической картине хронической неспецифической тазовой боли у женщин
Контактная информация:
Есин Радий Германович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Адрес: 420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а, тел.: +7 (843) 233-30-82, e-mail: radyesin@mail.ru
Цель исследования — оценить влияние алекситимии на тяжесть клинических проявлений хронической неспецифической тазовой боли (ХНТБ) у женщин.
Материал и методы. В исследование были включены 138 женщин с ХНТБ. Всем пациенткам проводился неврологический осмотр, оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка уровня алекситимии по русскоязычному варианту 20-пунктной Торонтской шкале алекситимии (TAS). Фармакотерапия ХНТБ включала последовательное назначение: ацеклофенак 100 мг 2 раза/сут. 7 дней, толперизон 150 мг 3 раза/сут. 2 недели, эсциталопрам 5 мг 1 раз/сут. 2 месяца.
Результаты. Пациентки были разделены на 2 группы: группа А (n = 101) — без алекситимии, группа В (n = 37) — с алек-ситимией (средний балл по TAS = 74 [65; 85]). Установлена положительная корреляция уровня алекситимии с интенсивностью боли по ВАШ у пациенток группы В. По эффективности фармакотерапии пациенток группы А разделили на 3 подгруппы: А1, А2, А3. В подгруппе А1 снилась интенсивность боли до 30 [20; 40] мм (р = 0,0032) после приема ацеклофенака. В подгруппе А2 боль снизилась до 30 [10; 40] мм (р = 0,0042) после приема толперизона. В подгруппе A3 произошло снижение боли до 0 [0; 5] мм (p = 0,012) после приема эсциталопрама. У пациенток группы В не отмечен эффект фармакотерапии. После завершения фармакотерапии пациенткам рекомендована кинезитерапия, после которой у пациенток группы В произошло снижение боли до 40 [30; 45] мм (р = 0,00021) и снижение уровня алекситимии до 50 [45; 60] баллов (p = 0,0023).
Выводы. Пациентки с ХНТБ низко чувствительны к традиционной фармакотерапии боли, включающей препараты периферического и центрального действия. Позитивный эффект имеет кинезитерапия, включающая упражнения на растяжение и релаксацию скелетных мышц.
Ключевые слова: неспецифическая тазовая боль, тазовая боль, алекситимия.
(Для цитирования: Федоренко А.И., Есин Р.Г. Роль алекситимии в клинической картине хронической неспецифической тазовой боли у женщин. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 100-103) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-100-103
A.I. FEDORENKO1,3, R.G. ESIN1 2
1KSMA — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan
2Kazan (Volga region) Federal University of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Kazan
3«9 mesyatsev» Clinic, Kazan
The role of alexithymia in the clinical picture of chronic nonspecific pelvic pain in women
Contact details:
Esin R.G. — MD, Professor, Professor of the Department of Neurology
Address: 1A Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420043, tel.: +7 (843) 233-30-82, e-mail: radyesin@mail.ru
The purpose was to evaluate the impact of alexithymia on the severity of clinical manifestations of chronic nonspecific pelvic pain (CNPP) in women.
Material and methods. The study included 138 women with CNPP. All patients underwent a neurological examination, assessment of pain intensity using a visual analog scale (VAS), assessment of the level of alexithymia using the Russian version of the 20-item Toronto Alexithymia Scale (TAS). Pharmacotherapy of CNPP included the following sequential prescription: aceclofenac 100 mg,
2 times a day for 7 days, tolperisone 150 mg, 3 times a day for 2 weeks, escitalopram 5 mg, once a day for 2 months.
Results. The patients were divided into 2 groups: group A (n = 101) — without alexithymia, group B (n = 37) — with alexithymia (average TAS score = 74 [65; 85]). A positive correlation was established between the level of alexithymia and the intensity of pain according to the VAS in patients of group B. According to the effectiveness of pharmacotherapy, patients of group A were divided into
3 subgroups A1, A2, A3. In subgroup A1, the intensity of pain decreased to 30 [20; 40] mm (p = 0.0032) after taking aceclofenac. In subgroup A2, pain decreased to 30 [10; 40] mm (p = 0.0042) after taking tolperisone. In the A3 subgroup, pain decreased 0 [0; 5] mm (p = 0.012) after taking escitalopram. In patients of group B, no effect of pharmacotherapy was noted. After the completion of pharmacotherapy, the patients were recommended kinesitherapy, after which the patients of group B experienced a decrease in pain to 40 [30; 45] mm (p = 0.00021), and a decrease in the level of alexithymia to 50 [45; 60] points (p = 0.0023 ).
Conclusion. Patients with CNPP are low sensitive to traditional pharmacotherapy of pain, including drugs of peripheral and central action. Kinesitherapy has a positive effect, including stretching exercises and relaxation of skeletal muscles. Key words: nonspecific pelvic pain, pelvic pain, alexithymia.
(For citation: Fedorenko A.I., Esin R.G. The role of alexithymia in the clinical picture of chronic nonspecific pelvic pain in women. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 100-103)
Хроническая боль является одной из основных медицинских и социальных проблем общества, от которой страдают около 37% людей в развитых странах [1] и каждый пятый взрослый житель в Европе и Америке [2].
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или напоминающее его» [3]. Последствиями хронической боли являются снижение повседневной активности, депрессия, тревога, а также значительное снижение качества жизни. Одним из факторов, способствующих более тяжелому течению болевого синдрома, является алекситимия [4-6].
Термин «алекситимия» ввел в 1973 г. психотерапевт Peter Sifneos для характеристики пациентов с трудностью идентификации или описания своих собственных эмоций, распознаванием эмоциональных состояний у других или невозможностью различать эмоции и телесные ощущения [7].
Целью исследования явилась оценка влияния алекситимии на тяжесть клинических проявлений хронической неспецифической тазовой боли (ХНТБ) у женщин.
Материал и методы
В исследование включено 138 женщин, страдающих ХНТБ [8] в возрасте 37,15 ± 11,9 лет. Критерием включения являлось наличие неспецифической тазовой боли длительностью более 3 месяцев. Критериями исключения из исследования являлись: наличие подтвержденной клинически актуальной гинекологической патологии (эндометриоз, спайки, аденомиоз), наличие нейропатической боли, возраст младше 18 лет, любое злокачественное онкологическое заболевание в анамнезе или в настоящее время, тяжелая сопутствующая соматическая патология, существенный языковой барьер в общении. Каждая пациентка подписала информированное согласие на участие в исследовании. Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Казан-
ской государственной медицинской академии (протокол № 5/11 от 1.11.2017).
Для исключения патологии центральной и периферической нервной системы проводился неврологический осмотр. Для диагностики алекситимии использован русскоязычный вариант 20-пунктной Торонтской шкалы алекситимии (TAS) [9], который включает вопросы по трем доменам, отражающим основные компоненты алекситимии: трудность идентификации чувств (пункты 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14), трудности с описанием чувств другим людям (пункты 2, 4, 11, 12, 17), внешнеориентированный тип мышления (пункты 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19, 20). Пациент может набрать 20-100 баллов. Результаты интерпретируют следующим образом: менее 50 баллов — отсутствие алекситимии, 51-60 баллов — пограничная область, 61 балл и выше — наличие алекситимии. Интенсивность тазовой боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в мм.
Методы статистической обработки
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета STATISTICA 12.0. Проверку на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро — Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (m), а также расчет медианы и квартилей (Me [Q1-Q3]) для ненормально и несимметрично распределенных параметров с указанием 95% доверительного интервала. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по T-критерию Вилкоксона. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05. Для оценки корреляционной зависимости показателей использовался поиск коэффициента Спирмена [10].
Результаты
Из 138 пациенток, соответствовавшим критериям включения, у 37 (26,8%) была выявлена алекситимия, средний балл по TAS = 74 [65; 85]. Пациентки
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 1. 2022
без алекситимии составили группу А, пациентки с алекситимией — группу В. Исходный уровень тазовой боли по ВАШ у пациенток группы А — 60 [50; 80] мм, у пациенток группы В — 70 [60; 90] мм. Выявлена положительная корреляция уровня алекситимии с интенсивностью боли у пациенток группы В (рис. 1).
Фармакотерапия ХНТБ в обеих группах включала:
1 этап — воздействие на периферические механизмы боли (ацеклофенак 100 мг 2 раза/сут. 7 дней);
2 этап — воздействие на центральные (преимущественно спинальные) механизмы боли — толпери-зон 150 мг 3 раза/сут. 14 дней; 3 этап — активация антиноцицептивной системы — эсциталопрам 5 мг 1 раз/сут. 2 месяца. После завершения фармакотерапии всем пациенткам была рекомендована кине-зитерапия, которая включала стретчинг мышц, содержавших миогенные триггерные зоны (большой ягодичных мышцы, квадратной мышцы поясницы, гребешковой и приводящих мышц бедра), крестцо-во-остистой связки и аутомобилизацию крестцово-подвздошного сустава. Растяжение производилось до порога боли. Каждое упражнение выполнялось в течение 60 с, по 2 повторения на левую и правую стороны два раза в день.
По эффективности фармакотерапии пациенток группы А разделили на подгруппы А1, А2, А3. Подгруппа А1 имела высокую эффективность от аце-клофенака — снижение интенсивности боли до 30 [20; 40] мм (р = 0,0032). Пациентки подгруппы А2 имели признаки центральной сенситизации, после лечения толперизоном боль снизилась до 30 [10; 40] мм (р = 0,0042). Пациенткам подгруппы А3 для полного купирования потребовалось лечение эсциталопрамом, после чего боль снизилась до 0
[0; 5] мм по ВАШ (p = 0,012). Пациентки группы В не имели клинически значимого эффекта от проведенной фармакотерапии, а также значимой динамики баллов по TAS — 65 [60; 70] баллов.
Всем пациенткам обеих групп было рекомендовано выполнения кинезитерапии. Спустя 1 месяц выполнения у пациенток группы В произошло статистически значимое снижение боли, уровень которой составил 40 [30; 45] мм по ВАШ (р = 0,00021), также статистически значимо снизился уровень алекситимии по TAS до 50 [45; 60] баллов (p = 0,0023). Динамика боли по ВАШ на каждом этапе терапии представлена в табл. 1.
Обсуждение
Алекситимия является одним из факторов, способных вызывать или усугублять психосоматические проблемы [11], тем самым оказывать влияние на течение заболеваний и значительно снижать качество жизни. Современные данные показывают, что пациенты с алекситимией гиперчувствительны как к внутренним соматическим, так и к внешним ноцицептивным стимулам, однако вербализация отличия одного вида боли от другого для них является весьма затруднительной. Алекситимия может быть первичной, являющейся конституционной особенностью личности, или вторичной, являющейся следствием различных расстройств (поражения ЦНС, тревоги и депрессии, некоторых хронических заболеваний и др.) [12]. По данным литературы, распространенность алекситимии среди населения в целом варьирует в пределах 10-13% [13]. Алекситимия среди пациенток с ХНТБ выявлена у 26,8%, что сопоставимо с частотой алекситимии у пациентов с неспецифической болью в шее и спине — 31,4% [4].
Рисунок 1. Корреляция показателей TAS и ВАШ у пациенток группы В. ВАШ — баллы по визуальной аналоговой шкале. Алекситимия — баллы по Торонтской шкале алекситимии (TAS)
Figure 1. Correlation between TAS and VAS indices in the patients of group B. VAS — scores of visual analogous scale. TAS — scores of Toronto Alexithymia scale
Таблица 1. Динамика показателя боли (в мм) на фоне терапии Table 1. Dynamics of pain indicator (n mm) during therapy
Уровень боли по ВАШ
подгруппа А1 подгруппа А2 подгруппа A3 группа В
n = 33 n = 40 n = 28 n = 37
До лечения 60 [50; 80] мм 70 [60; 90] мм
После 1-го этапа лечения 30 [20; 40] (р = 0,0032) 50 [40; 60] 35 [20; 45] 60 [55; 80]
После 2-го этапа лечения 0 [0;10] (p = 0,00036] 30 [10; 40] (р = 0,0042) 20 [15;20] 60 [55; 75]
После 3-го этапа лечения 0 [0; 10] (p = 0,00036) 0 [0; 5] (p = 0,00042) 0 [0; 5] (p = 0,00012) 60 [55; 70]
Примечание: р — статистическая значимость различий между исходным уровнем боли и уровнем боли после каждого этапа фармакотерапии по сравнению с предыдущим этапом.
Note: р — statistical significance of differences between the initial degree of pain and the degree of pain after each stage of pharmacotherapy compared to the previous stage.
Различия в частоте алекситимии в общей популяции с частотой алекситимии у пациенток с ХНТБ подтверждают данные о том, что наличие соматических заболеваний, в том числе болевых синдромов, могут способствовать развитию алекситимии [14]. Фармакотерапия, направленная на уменьшение болевого синдрома у алекситимичных пациенток не оказала существенного влияния как на уровень боли, так и на уровень алекситимии, что может быть связано с невозможностью дифференциации первичной и вторичной алекситимии у этих пациенток. В современной литературе на сегодняшний день также отсутствуют конкретные протоколы лечения алекси-тимии, демонстрирующие хорошую эффективность.
Выводы
1. Алекситимия встречается у 26,8% пациенток ХНТБ, что значительно затрудняет вербальную диагностику боли и должно учитываться практикующими врачами.
2. Пациентки с ХНТБ и алекситимией не «чувствительны» к стандартной терапии хронической скелетно-мышечной боли, включающей НПВС, миорелаксант и антидепрессант.
3. Эффективность кинезитерапии, возможно вследствие активации эндогенных спинальных и супраспинальных механизмов контроли боли, позволяет рекомендовать ее для лечения пациентов с алекситимией и хронической неспецифической болью.
Федоренко А.И.
https://orcid.org/0000-0002-7860-6059
Есин Р.Г.
https://orcid.org/0000-0001-6762-8845
Литература
1. Яхно Н.Н. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин // Вестник РАМН. - 2012. - Т. 67, № 9. - С. 54-58. DOI: 10.15690/vramn.v67i9.407
2. Eriksen J. Health care utilisation among individuals reporting long-term pain: An epidemiological study based on Danish National Health Surveys / J. Eriksen, P. Sj0gren, O. Ekholm, N.K. Rasmussen // European Journal of Pain. - 2004. - Vol. 8 (6). - P. 517-523. DOI: 10.1016/j.ejpain.2003.12.001
3. IASP Terminology. PAIN TERMS. Available at: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/#pain
4. Есин Р.Г. Алекситимия при острой и хронической неспецифической боли в шее и спине / Р.Г. Есин, Е.А. Горобец, И.Х. Хай-руллин, О.Р. Есин и др. // Неврологический вестник. — 2018. — № 4. — С. 31-34. DOI: 10.17816/nb14138
5. Aaron R.V. Alexithymia in individuals with chronic pain and its relation to pain intensity, physical interference, depression, and anxiety: a systematic review and meta-analysis / R.V. Aaron, E.A. Fisher, R. de la Vega, M.A. Lumley et al. // Pain. — 2019. — Vol. 160 (5). — P. 994-1006.
6. Morie K.P. Alexithymia and pain experience among patients using methadone-maintenance therapy. Drug and Alcohol Dependence / K.P. Morie, M.N. Potenza, M. Beitel, L.M. Oberleitner et al. // Elsevier B.V. — 2021. — Vol. 218. — P. 108387.
7. Sifneos P.E. The prevalence of 'alexithymic' characteristics in psychosomatic patients / P. E. Sifneos // Psychother. Psychosom. — 1973. — Vol. 22. — P. 255-262.
8. Есин Р.Г. Хроническая неспецифическая тазовая боль у женщин: мультидисциплинарная проблема (обзор) / Р.Г. Есин, А.И. Федоренко, Е.А. Горобец // Медицинский альманах. — 2017. — № 5 (50). — С. 97-101.
9. Старостина Е.Г. Торонтская шкала алекситимии (20 пунктов): валидизация русскоязычной версии на выборке терапевтических больных / Е.Г. Старостина, Г.Д. Тэйлор, Л.К. Квилти, А.Е. Бобров и др. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2010. — Vol. 20 (4). — P. 31-38.
10. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.
11. Ничипоренко Н.П. Система стабилизации личности как фактор этиологии психосоматического процесса и совладания с болезнью // Практическая медицина. — 2015. — № 5 (90). — C. 46-50.
12. Messina A., Towards a classification of alexithymia: Primary, secondary and organic / A. Messina, J.N. Beadle, S. Paradiso // J Psychopathol. — 2014. — Vol. 20 (1). — P. 38-49.
13. Ogtodek E.A. Sense of alexithymia in patients with anxiety disorders comorbid with recurrent urticarial / E.A. Ogtodek, A.M. Szota, M.J. Just, A. Araszkiewicz et al. // Neuropsychiatric disease and treatment. — 2016. —Vol. 12. — P. 995-1004.
14. Есин Р.Г. Алекситимия — основные направления изучения / Р.Г. Есин, Е.А. Горобец, К.Р. Галиуллин, О.Р. Есин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2014. — № 114 (12). — C. 148-151.
