CC BY
54
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИТЕРАТУРА:
1. Методика экспрессного определения интегральной химической токсичности питьевых, поверхностных, грунтовых, сточных и очищенных сточных вод с помощью бактериального теста «Эколюм». МР № 01.021-07. - М., 2007.
2. Оценка токсичности материалов, изделий и объектов окружающей среды на альтернативных биологических моделях (экспресс-методы). - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. - 220 с.
т
Тё Е.А., Тё И.А., Царик Г.Н.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
РОЛЬ АККРЕДИТАЦИИ И СЕРТИФИКАЦИИ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Представлена методология унификации механизма аккредитации и сертификации в стоматологии, подразумевающая разработку единого подхода и единой технологии в требованиях к стоматологическим учреждениям и к оказанию стоматологической помощи. Подготовлены нормативно-методические документы, ставшие базой для практического внедрения аккредитации стоматологических организаций и сертификации услуг. Реализация сертифицированных услуг аккредитованной организацией позволила повысить качество и эффективность стоматологической помощи населению. Ключевые слова: аккредитация и сертификация в стоматологии;
организация и качество стоматологической помощи населению.
Te E.A., Te I.A., Tsarik G.N.
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
ROLE OF ACCREDITATION AND CERTIFICATION IN IMPROVEMENT OF QUALITY OF THE STOMATOLOGIC HELP TO THE POPULATION
The methodology of unification of the mechanism of accreditation and certification in the stomatology, meaning working out of the uniform approach and uniform technology in requirements to stomatologic establishments and to rendering of the stomatologic help is presented. The is standard-methodical documents which have become by base for practical introduction of accreditation of the stomatologic organisations and certification of services are prepared. Realisation of the certificated services by the accredited organisation has allowed to raise quality and efficiency of the stomatologic help to the population. Key words: accreditation and certification in stomatology;
the organisation and quality of the stomatologic help to the population.
В последние годы в состоянии здоровья населения Российской Федерации сложилось положение, в силу своей масштабности и беспреце-дентности, вызывающее оправданную озабоченность органов управления отраслью, работников здравоохранения и государственных институтов, широкой общественности. Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития нации и его сохранение — важнейшая государственная задача любой страны. При этом особую роль играет качество оказываемой медицинской помощи [1].
Для обеспечения качества медицинской помощи важное значение играет использование структурнофункционального анализа управления здравоохранением и проведение на его основе лицензирования,
аккредитации и сертификации [2, 3]. С точки зрения повышения качества медицинской, в том числе стоматологической, помощи заслуживает внимания опыт менеджмента качества [4, 5, 6] и история становления и развития системы лицензирования, аккредитации и сертификации в здравоохранении, как важнейшего направления повышения качества медицинских услуг [7, 8].
В соответствии с этим, была сформулирована рабочая гипотеза о значимости аккредитации стоматологических организаций и сертификации услуг в повышении качества стоматологической помощи, и поставлена цель исследования — унификация механизма аккредитации и сертификации в стоматологии как ведущего звена в повышении качества медицинской помощи с последующей оценкой эффективности.
Корреспонденцию адресовать:
ТЁ Елена Александровна,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а,
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», Тел.: 8 (3842) 33-02-95.
E-mail: [email protected]
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Методика исследования формировалась с использованием классического подхода и современных методов изучения стоматологических аспектов общественного здоровья и здравоохранения, управления,
мп т mm
финансирования и экономики, законодательных и нормативно-правовых актов Российской Федерации и её субъектов, ведомственных материалов министерства здравоохранения, экономики, финансов, юстиции, а также материалов собственных исследований.
Сбор медико-социальной информации осуществлялся путем изучения стоматологических аспектов общественного здоровья, организации стоматологической помощи населению, документов, обеспечивающих прохождение процедур аккредитации медицинских организаций и сертификации услуг, оказываемых в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), сопоставления данных, характеризующих качество лечения в динамике. Важная роль отводилась оценке доступности и удовлетворенности пациентов качеством стоматологической помощи на фоне объемов финансирования и эффективности использования ресурсов стоматологических организаций.
В качестве источников исходной информации использовались:
- нормативная база отечественного и зарубежного здравоохранения и системы медицинского страхования;
- статистические данные, характеризующие распространенность и структуру стоматологической заболеваемости, а также систему организации помощи за 1999-2008 годы;
- сайты сети Internet, содержащие информацию о стоматологических аспектах здоровья, организации помощи, доступности и качестве услуг, аккредитации и сертификации в стоматологии, эффективности использования ресурсов отрасли. Исследование осуществлялось с использованием
исторического и санитарно-статистического методов, логического анализа, непосредственного наблюдения, экспертных оценок, экономико-математического, графического изображения, моделирования, системного подхода и системного анализа, монографического описания.
В процессе статистической обработки данных в целях определения представительности и рационального выбора методов оценки достоверности выяснялась принадлежность крайних вариант вариационного ряда к совокупности, учитывался характер распределения с помощью расчета коэффициентов асимметрии, величины эксцесса, критерия согласия.
При характеристике организации стоматологической помощи, оценке качества медицинских услуг, определении эффективности перспективной модели здравоохранения вычислялись интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовались графическое изображение, электронные таблицы Excel (лицензия № 021-051-420
SU), пакет прикладных программ <^аЙ8Йса» (6.1). В работе представлены статистически достоверные результаты (Р > 95 %).
Объект изучения стоматологического аспекта общественного здоровья представлен населением области, каждый житель которой являлся единицей наблюдения. При изучении организации стоматологической помощи рассмотрена стоматологическая служба субъекта Федерации на примере Кемеровской области. Объектом исследования деятельности стоматологической службы были органы управления системой охраны здоровья, система обязательного медицинского страхования, Медицинский Совет при Департаменте охраны здоровья населения Кемеровской области, ассоциация стоматологов и стоматологические ЛПУ.
Стоматологическая заболеваемость оценивалась по материалам национального банка данных, составленного на основании базисных эпидемиологических исследований, проведенных в 1996-1997 и в 20072008 гг., с использованием унифицированных критериев и карты, рекомендованных ВОЗ для оценки стоматологического статуса [9, 10].
На примере восьми стоматологических поликлиник отрабатывалась технология формирования процедуры аккредитации и сертификации, определялась роль механизмов аккредитации и сертификации в повышении качества стоматологических услуг с учетом доступности, объемов финансирования и эффективности использования ресурсов службы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ стоматологических аспектов общественного здоровья за пятилетний период наблюдения (1999-2003 гг.) позволил оценить сложившуюся высокую потребность населения в стоматологической помощи.
Согласно полученным данным, в Кемеровской области уровень распространенности кариеса в различных возрастных группах составлял от 11,2 % до
99,7 %, при интенсивности от 0,4 до 21,8 пораженных зубов. Признаки болезней пародонта отмечались у 30,4-84,4 % населения с интенсивностью вовлеченных в процесс сегментов от 2,2 до 5,8.
Анализ этих показателей по оценочным критериям ВОЗ позволил установить, что стоматологическая заболеваемость населения области характеризовалась высокими показателями распространенности кариеса зубов при его средней интенсивности и средним уровнем распространенности и интенсивности заболеваний пародонта.
Сведения об авторах:
ТЁ Елена Александровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
ТЁ Игорь Анатольевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
ЦАРИК Галина Николаевна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Кем-ГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.
Изучение организации помощи высветило также ряд проблем, требующих решения, в том числе повышения эффективности использования ресурсов службы, доступности и качества услуг.
Так, в Кемеровской области действовали 29 стоматологических поликлиник, 32 отделения, 120 кабинетов на базе ЛПУ и 123 школьных кабинета. Большинство поликлиник находились в муниципальной собственности и после лицензирования имели категорию «Б» — 62 %, категории «А» соответствовали 20,8 %, «В» - 13,8 %, «Г» - 3,4 %.
Среднегодовая обеспеченность врачами-стомато-логами и стоматологами детскими в этот период была 4,2 ± 0,8 на 10000 населения. На каждого жителя в год приходилось в среднем 1,1 ± 0,4 посещений. Ежегодно санировались 542815,6 ± 329,5 человек, в том числе 167034 ± 130,5 детей, в плановом порядке — 233395,1 ± 204,5 и 112360 ± 146,5. Охват санацией школьников составлял 53 ± 3,2 %, дошкольников — 48,1 ± 3 %. Протезами обеспечивались в среднем 48617,8 ± 98,3 человек, в том числе бесплатно 13134,2 ± 53, что составляет 20,9 ± 2,1 на 10000 населения. Нагрузка стоматологов городских ЛПУ и в селе соответствовала: 14,9 ± 1,8 и 15,4 ± 1,7 посещений, 7,8 ± 1,2 и 8,3 ± 1,6 пломб, 2,4 ± 0,7 и 3,8 ± 1,9 санированных, 30,7 ± 2,5 и 24,6 ± 2,3 условных единиц трудоемкости в смену (УЕТ).
Стационарная стоматологическая помощь характеризовалась: обеспеченность койками — 0,3 на 10000 населения, среднегодовая занятость койки 343,6 ± 79 дней, среднее пребывание на ней больного 10,2 ±
0,1 дней, показатель госпитализации 0,1 %, больничная летальность — 0,3 ± 0,1 %.
Таким образом, данные анализа заболеваемости и организации помощи позволили констатировать, что население области нуждалось в увеличении объемов и доступности качественной стоматологической помощи, и послужили научным обоснованием унификации механизма аккредитации стоматологических организаций и сертификации услуг.
Механизм аккредитации и сертификации в стоматологии формировался на основании оптимизации системы управления обеспечением качества стоматологической помощи путем формирования основных требований к деятельности стоматологических организаций различных форм собственности, разработки критериев оценки, отражающих показатели результативности и дефектов деятельности ЛПУ, а также на основании создания стандартов медицинских технологий с последующей оценкой эффективности.
Термин «аккредитация», происходящий от латинского «ассте^э», означает «доверяю». Смысловая сущность термина трактуется как «уполномочивать», «доверять», «гарантировать качество». Таким образом, аккредитация, являясь добровольной процедурой, служит оценке соответствия учреждений требованиям, установленным в нормативных документах, подтверждая заявленные возможности стабильно осуществлять помощь запланированного качества.
Чтобы полнее и достовернее прогнозировать деятельность стоматологических организаций, определены
факторы, влияющие на качество услуг на всех этапах оказания помощи, обоснованы профессиональные требования, выполнение которых обеспечивает качество, разработаны механизмы получения информации о деятельности и конкурентоспособности ЛПУ. Нормативное обеспечение контроля учреждений стоматологической службы Кемеровской области базируется на критериях оценки деятельности организаций, являющихся стандартами с унифицированными эталонами материально-технической базы, кадрового потенциала, структуры и управления, санитарно-эпидемиологического состояния, техники безопасности, обеспечивающих выполнение задач и функций по оказанию количественно и качественно заявленных услуг по профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний [11]. В соответствии с видами и объемами помощи определены уровень технологического оснащения и организационная структура ЛПУ стоматологического профиля по четырем категориям.
При проведении аккредитации стоматологических организаций на территории области действует Положение о системе аккредитации, согласованное с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития [12]. Обязательным условием аккредитации является экспертная оценка деятельности стоматологических ЛПУ с последующим определением их категории и дифференцированной оплаты услуг согласно стоимости условной единицы трудоемкости. При проведении экспертизы в процессе аккредитации анализируются соответствие заявленной деятельности учреждения названным требованиям, структура, организация и качество услуг, доступность и преемственность помощи, внедрение и эффективность новых технологий, рациональное использование реально существующих ресурсов. Также учитываются потребности пациентов, профессионализм медицинских работников и оценка его больными, неоднородность диагностических и лечебных мероприятий согласно критериям сложности. Набор показателей, характеризующих результаты деятельности и качество лечебно-диагностического процесса стоматологических ЛПУ, соответствует требованиям, принятым на территории области, и отражает показатели по видам приема с нормативами и критериями оценок. Учитывают также: удельный вес современных технологий и рабочих мест, организованных по принципу работы в «четыре руки»; процент стоматологических установок, эксплуатируемых менее 15 лет. Оценке подлежат такие показатели, как количество первичных посещений на одну врачебную должность, удельный вес нуждающихся в лечении и планово санированных детей, удельный вес профилактических мероприятий в структуре оказанной помощи и некоторые другие.
При проведении сертификации используются правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья и здравоохранения, которые зарегистрированы Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии [13]. В процессе сертификации официально признается компетентность физического или юри-
I
Ьйдицж
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
дического лица выполнять работы в определенной области оценки соответствия. Это добровольная оценка профессиональных качеств с учетом показателей, отражающих организацию труда, результаты работы, подготовку, знания, профессиональные навыки и умения персонала. То есть, объектами сертификации являются услуги организации, оказывающей стоматологическую помощь.
Обязательным условием сертификации является использование стандартов медицинских технологий. В Кузбассе разработаны и действуют стандарты оказания стоматологической помощи в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса (на основе многоуровневой, многоэтапной системы медицинского обслуживания). Используются стандарты медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Стандарты разработаны с учетом определения понятия качества стоматологической помощи, как совокупности характеристик, подтверждающих соответствие оказания этой помощи имеющимся потребностям, ожиданиям пациента и общества, современному уровню стоматологической науки и технологий [14].
Оценка эффективности аккредитации и сертификации проводилась с использованием наиболее информативных показателей, характеризующих стоматологические аспекты общественного здоровья, эффективность организации помощи, использование ресурсов, качество и доступность услуг.
Детальный анализ показателей организации стоматологической помощи с использованием материалов двух периодов наблюдений (1999-2003 и 20042008 гг.) свидетельствует, что работа стоматологических ЛПУ, прошедших аккредитацию и сертификацию согласно разработанным требованиям, позволила значительно улучшить основные показатели результативности стоматологической службы Кузбасса.
В настоящее время в области действуют 28 стоматологических поликлиник, 44 профильных отделения, 126 кабинетов на базе ЛПУ и 99 школьных стоматологических кабинетов. Все поликлиники остались в государственной и муниципальной собственности. Добровольно прошли процедуры аккредитации и сертификации 100 % поликлиник и 68,2 % отделений. Категории «А» стали соответствовать 28,5 % организаций, «Б» и «В» — 64,2 % и 7,3 %, соответственно. Повысился показатель аттестации врачей, работающих в них, с 59 ± 3,5 % до 68,5 ± 3,5 %.
Численность стоматологов, работающих в государственном и муниципальном секторе, уменьшилась, частично за счет снижения доли зубных врачей с
23,1 ± 1,8 % до 20,3 ± 1,7 %. Тем не менее, это не отразилось на доступности помощи. Число посещений на одного жителя в год не изменилось — 1,1 ± 0,3. В общем, обеспеченность врачами-стоматологами снизилась с 4,2 ± 0,8 до 4 ± 0,7 на 10000 населения, но при этом значительно возросла обеспеченность стомато-логами-детскими до 5,6 ± 0,9. За счет внутреннего распределения врачей по специальностям удалось улучшить доступность стоматологической помощи для детей и незащищенных слоев населения. В частности,
объемы бесплатной ортопедической помощи по числу лиц, получивших протезы, выросли на 20 %. Увеличились показатели плановой профилактической работы среди организованного детского контингента — оздоровлены в среднем на 4,6 % больше дошкольников и на 9,7 % школьников. Значительно вырос удельный вес профилактических посещений в структуре детской помощи — с 3,8 % до 30,1 %. Развитие амбулаторной хирургии и увеличение доли зубосберегающих операций позволили сократить количество ежегодно удаляемых зубов. Улучшились показатели нагрузки врача в смену. Число УЕТ, вырабатываемых в смену в городских ЛПУ, возросло за 2 периода в среднем с
30,7 ± 2,1 до 36,1 ± 2,3, в сельских — с 24,6 ± 2,3 до
30,1 ± 2,0. Есть рост и по другим показателям нагрузки: в селе количество посещений, пломб и санаций в смену увеличилось в среднем на 7 %.
Изучение организации стационарной стоматологической помощи позволило установить, что обеспеченность населения больничными койками не изменилась, однако за счет работы многоуровневой, многоэтапной системы медицинского обслуживания, внедрения ста-ционаро-замещающих технологий уменьшилось число госпитализаций, при этом тяжесть патологии и среднее пребывание больного на койке увеличились на 1,5 дня. Больничная летальность осталась на том же уровне.
Удельный вес обращений пациентов, не удовлетворенных оказанными стоматологическими услугами, в общей структуре обращений с 1999 года имеет тенденцию к снижению с 1,5% до 1,2% к 2008 году. В структуре причин обращений по стоматологии удельный вес обоснованных претензий на качество уменьшился с 3,7 % до полного исчезновения. А жалобы на недоступность стоматологического лечения в системе ОМС снизились с 18,4 % до 3 %.
Данные по заболеваемости позволяют констатировать, что стоматологическая заболеваемость населения Кузбасса остается высокой, но имеет тенденцию к снижению распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей и подростков. Так, распространенность кариеса временных зубов у детей 6 лет снизилась с 87,7 % до 86,3 %, постоянных зубов — с 11,2 % до 10,8 %, у детей 15-лет — с 89,1 % до 81,7 %, соответственно. Однако более показательны результаты в ключевой возрастной группе 12-летних, служащей индикатором заболеваемости кариесом в популяции. Распространенность кариеса у 12-летних уменьшилась на 31 % и, согласно оценочным критериям ВОЗ, переместилась с высокого уровня на средний. Такие же тенденции характерны и для интенсивности: среднее количество пораженных кариесом зубов в данной возрастной группе снизилось с 3,2 до 2,8. У взрослых и пожилых людей заболеваемость кариесом практически не изменилась — 97,8-97,3 % и 99,7-99,4 %.
ВЫВОДЫ:
1. В рамках системы управления обеспечением качества стоматологической помощи населению в
Кемеровской области сформированы механизмы
ОУШщит ..
вКуэбассе |№ 2 2010 43
ОБМЕН ОПЫТОМ
и накоплен практический опыт реализации аккредитации стоматологических организаций и сертификации услуг, способствующие снижению стоматологической заболеваемости, улучшению качества и доступности стоматологической помощи.
2. Аккредитация и сертификация в сфере оказания стоматологической помощи в Кемеровской области обеспечивают полную и достоверную оценку деятельности учреждений стоматологического профиля, определяет факторы, влияющие на качество помощи на всех этапах её оказания, обосновывает профессиональные требования, выполнение которых обеспечивает это качество.
ЛИТЕРАТУРА:
3. Аккредитация и сертификация являются реальным механизмом получения информации о деятельности и конкурентоспособности стоматологических структур с учетом медико-технологических критериев, максимально обеспечивающих объективизацию результатов. Это в конечном итоге способствует достижению целей и задач аккредитации стоматологических организаций и сертификации их услуг — повышению качества стоматологической помощи населению путем внедрения единых требований и нормативов её оказания, а также комплексной клинико-экономической оценки результатов.
1. Щепин, В.О. Диспансеризация населения в России /В.О. Щепин, О.Е. Петручук. - М., 2006. - 231 с.
2. Ларин, А.Б. Развитие нормативно-правовой базы лицензирования в сфере здравоохранения /А.Б. Ларин, Ю.А. Тюков //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 4. - С. 20-25.
3. Филатов, В.Б. О подходах к структурно-функциональному анализу органов управления здравоохранения /В.Б. Филатов, К.В. Константинов //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - М., 2006. - Вып. 8. - С. 27-32.
4. Ковалев, Е.В. Роль медицинских технологий и стандартов в обеспечении качества медицинской помощи /Е.В. Ковалев //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2008. - № 4. -С. 3-5.
5. Николаев, К.В. Основы практического построения управленческого учета в стоматологической организации /К.В. Николаев //Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2008. - №1. - С. 80-85.
6. Кузнецов, В.В. Менеджмент стоматологической организации. Практический курс /В.В. Кузнецов. - М.: Медицинская книга, 2007. -664 с.
7. Вагнер, В.Д. Нормативная база для аккредитации и лицензирования стоматологических учреждений /В.Д. Вагнер, М.В. Семернева, Е.А. Рогачкова //Экономика и менеджмент в стоматологии. -2004. - № 3. - С.16-17.
8. Стародубов, В.И. Обеспечение качества медицинской помощи -приоритет системы здравоохранения /В.И. Стародубов, Ю.В. Ми-
хайлова, А.В. Короткова //Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Рос. науч.-практ. конф. - М., 2005. - Ч. I. - С. 4-10.
9. Стоматологическая заболеваемость населения России /пд ред.
Э.М. Кузьминой. - М., 1999. - 228 с.
10. Стоматологическая заболеваемость населения России /Э.М. Кузьмина, И.Н. Кузьмина, С.А. Васина и др. - М., 2009. - 236 с.
11. Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля: руководство /И.К. Алексеевский, Л.В. Антонова, И.А. Тё и др. - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2004. - Т. 1. - 380 с.
12. Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области /Г.Н. Царик, А.С. Юрьев, И.А. Тё и др. - М.-Кемерово: ИнСЭПЗ, 2005. - 9 с.
13. Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития /Г.Н. Царик, И.Ф. Серёгина, И.А. Тё и др. - Кемерово: ИнСЭПЗ, 2005. - 31 с.
14. Тё, И.А. Положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области /И.А. Тё, Е.А. Тё. - Кемерово, 2006. - 78 с.
Л
Кирейчук В.П., Куприна И.В., Егорова Т.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 11»,
г. Кемерово
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА В СОВРЕМЕННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Болезни тканей пародонта являются одной из наиболее сложных проблем, что связано с трудоемкостью и низкой эффективностью лечения развившихся стадий заболевания. В настоящее время в стоматологии широкое распространение получили диодные лазеры. Наша работа была направлена на повышение эффективности лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта с помощью фотодинамической терапии и лазерного скальпеля. При использовании ФДТ для лечения гингивитов и легкой степени пародонтита не требуется дополнительного включения в план фармакологического лечения, и этот метод может использоваться как монотерапия после профессиональной гигиены полости рта.
Мп т опт СМЗшта
44 № 2 2010 вКузбассе
