CC BY
12
ЭО1: 10.21689/2311-7729-2016-16-3-127-131
Роговично-конъюнктивальный ксероз при вирусном гепатите С: особенности течения и аспекты терапии
Г.Э. Акберова1, Г.М. Чернакова2, Е.А. Клещева2, Е.М. Хаертынова1
1 ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» МЗ РФ
2 РМАПО, Москва
РЕЗЮМЕ
Цель: изучить особенности клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза (РКК) у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) и эффективность применения слезозаместительной и кератопротективной терапии при этом состоянии.
Материал и методы: ретроспективно на основании анализа 35 историй болезни пациентов (70 глаз) с ХГВС и РКК (группа А) определены особенности течения РКК до и во время проведения противовирусной терапии (ПВТ). Проспективное исследование составили 20 пациентов (40 глаз) с ХВГС и РКК (группа Б), которым до и во время проведения ПВТ назначалась слезозаместительная терапия. Диагноз ХВГС устанавливали на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждали выявлением РНК вируса гепатита С (ВГС) в биологических жидкостях, с определением генотипа вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Стандартное офтальмологическое обследование проводилось в динамике наблюдения на фоне ПВТ, дополнительно исследовали суммарную слезопродукцию.
Результаты: у подавляющего количества обследованных из обеих групп выявлен РКК средней степени (n=25; 71,43% - в группе А; n = 18; 90,0% - в группе Б), у 2-х пациентов группы А диагностирован РКК тяжелой степени. Лечебная тактика у больных группы Б при РКК включала назначение слезозаместительной и репаративной терапии в динамике по отношению к периоду проведения системной ПВТ: до начала ПВТ (базовый режим инстилляций), на фоне ПВТ (усиленный режим терапии) и возвращение к обычному режиму кратности по окончании ПВТ общей продолжительностью не менее 6 мес. Применение вышеуказанной схемы терапии РКК при ХГВС оказывало положительное действие без значительного усиления интенсивности симптомов РКК на фоне ПВТ в отличие от пациентов из группы А, где наблюдали усугубление признаков заболевания.
Выводы: РКК при ХГВС требует пролонгированного назначения комплексной слезозаместительной терапии, снижающей интенсивность жалоб и признаков РКК.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, противовирусная терапия, роговично-конъюнктивальный ксероз, слезозаместительная терапия, декспантенол, В12.
Для цитирования: Акберова Г.Э., Чернакова Г.М., Клещева ЕА., Хаертынова Е.М. Роговично-конъюнктивальный ксероз при вирусном гепатите С: особенности течения и аспекты терапии //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 127-131.
ABSTRACT
Dry eye syndrome in chronic hepatitis C: clinical features and therapy Akberova G. E.',Chernakova G. M.2, Kleshcheva E. A.2, Khaertynova I. M.1
' Kazan state medical Academy
2 Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow
Objective: to study the clinical features of dry eye in patients with chronic viral hepatitis C (CVHC) and therapy efficacy by this state. Material and methods: Retrospectively 35 case histories of patients (70 eyes) with CVHC and dry eye (group A) were analyzed. A prospective study included 20 patients (40 eyes) with CVHC and dry eye (group B), before and during antiviral therapy (AVT) artificial tears were applied. The diagnosis of chronic hepatitis C was established on the basis of epidemiological, clinical and laboratory data and was confirmed by detecting hepatits C virus (HCV) RNA (HCV) in biological fluids by polymerase chain reaction. Standard ophthalmologic examination was carried out a dynamic observation: prior to the beginning of AVT and on the background of PVT.
Results: Moderate dry eye was diagnosed in 25 cases (71,43%) in group A and in 18 cases (90.0%) in group B; two patients of group A presented severe dry eye. Application of artificial tears for minimum 6 months in group B significantly reduced complains and signs of dry eye during AVT. Key words: chronic viral hepatitis C, antiviral therapy, dry eye, artificial tears.
For citation: Akberova G. E., Chernakova G. M., Kleshcheva E. A, Khaertynova I. M. Dry eye syndrome in chronic hepatitis C: clinical features and therapy //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 127-131.
Связь патологии печени с патологией глаз была отмечена еще в конце XIX в., а работы современных исследователей лишь подтверждают это положение [1-4]. Хронический вирусный гепатит С (ХГВС) является одной из важнейших медико-социальных проблем во всем мире, поскольку, по данным ВОЗ, вирусом гепатита С (ВГС) инфицировано около 3% населения Земли, что составляет примерно 180 млн человек [5-7]. ХГВС - это длительно текущее (годами) системное заболевание, характеризующееся как специфическим процессом в клетках печени, так и широким спектром вне-печеночных проявлений. Ткани глаза при этом не являются исключением, частота их вовлечения составляет до 20% случаев [3, 8-11]. Одним из распространенных видов оф-тальмопатологии при ХГВС является роговично-конъюнк-тивальный ксероз (РКК) [4, 7, 9, 12]. Согласно современным представлениям, при ХГВС имеются 2 основных патогенетических механизма его развития [9, 13, 14]. Первый связан с синтезом патологических белков (криоглобули-нов) под воздействием хронической персистенции ВГС в организме и отложением этих иммунных комплексов в ткани слезной железы. Второй механизм обусловлен биологическими свойствами ВГС, а именно способностью проникать в клетки секреторных желез (слезных и слюнных), а также эпителия конъюнктивы и роговицы с нарушением их метаболизма [11, 15].
Известно, что на фоне проведения противовирусной терапии ХГВС в тканях глаза могут развиваться новые и усиливаться имеющиеся патологические изменения со стороны как переднего, так и заднего сегмента глаза [16, 17]. В доступной отечественной литературе мы нашли единичные публикации, посвященные данной проблематике [4, 7, 16]. Отсутствие системных представлений о взаимосвязи длительности течения, активности ХГВС с его внепеченоч-ными проявлениями со стороны переднего сегмента глаза, а также тактики слезозаместительной терапии в этих ситуациях и определили цель настоящего исследования.
Цель: изучить особенности клинического течения РКК у больных ХВГС и эффективность применения слезозаме-стительной и кератопротективной терапии при этом состоянии.
Материал и методы. Настоящее исследование имело как ретроспективный, так и проспективный характер. Проведен ретроспективный анализ 35 историй болезни пациентов (19 мужчин (54,3%), 16 женщин (45,7%)) с ХВГС, составивших группу А. Обследуемые с длительностью инфицирования ХВГС до 5 лет составили 14,29% случаев (n=5) подгруппа А1), более 5 лет - 85,71% (n=30) (подгруппа А2).
Собственные наблюдения представлены 20 пациентами (8 мужчин (40,0%), 12 женщин (60,0%)) с ХВГС, составившими группу Б. В зависимости от длительности инфицирования ХГВС пациенты распределились на 2 подгруппы: до 5 лет - 35,0% случаев (n=7) и более 5 лет - 65,0% (n=13) (Б1 и Б2 соответственно).
Пациенты обеих групп (А и Б) наблюдались в консультативно-диагностических отделениях ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ РКИБ МЗ РТ) и ГАУЗ «Республиканская клиническая оф-
тальмологическая больница» Минздрава Республики Татарстан (ГАУЗ РКОБ МЗ РТ): группа А - с 2012 по 2014 г., группа Б - с 2015 по 2016 г. Обе группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту, средний возраст обследуемых составлял 40,4±5,3 года.
Диагноз ХВГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением РНК ВГС (с генотипированием) в биологических жидкостях (кровь, слеза) методом ПЦР. Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом и офтальмологом.
Офтальмологическое обследование в обеих группах проводилось до начала ПВТ и на ранней стадии лечения (в течение первых 3-х мес. терапии). Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: ви-зометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию, тоно-графию, биомикроскопию. Кроме того, исследовали суммарную слезопродукцию с использованием стандартных тест-полосок фирмы Alcon длиной 35 мм и шириной 5 мм (проба Ширмера), результаты которой, вкупе с жалобами, субъективными и объективными признаками синдрома «сухого глаза», определяли тяжесть РКК.
Противовирусная терапия включала пегилированные интерфероны (ПЭГ) (1,5 мкг/кг/нед. подкожно) в комбинации с рибавирином (15 мг/кг/сут перорально 2 р./сут). Лечение проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с ХГВС [21]. Длительность терапии, согласно данному документу, определяется генотипом ВГС. В нашем исследовании в группе А генотип 1 ВГС обнаружен у 32 пациентов (90,88%), генотип 2 - у 1-го (2,86%), генотип 3 - у 2-х (5,71%). В группе Б генотип 1 ВГС выявили у 19 пациентов (95,0%), генотип 3 - у 1-го.
Местную слезозаместительную терапию назначали всем пациентам группы Б с момента первичного выявления признаков РКК: сначала - в базовом режиме (3-5 р./сут), в дальнейшим - с повышением кратности инсталляций до 6-10 раз при старте ПВТ. Общая длительность данной терапии составила не менее 6 мес. Выбор препарата зависел от степени тяжести РКК на момент первичного осмотра офтальмологом: пациенты с легкой степенью тяжести заболевания получали инстилляции препарата Артелак Всплеск (гиалуроновая кислота (ГК) 0,24%) в базовом режиме 3-5 р./сут; средней степени - Артелак Баланс (ГК 0,15%) в базовом режиме 3-5 р./сут и корне-опротектор Корнерегель (декспантенол 5,0%) 4 р./сут и
1 раз на ночь. В случаях выявления признаков блефарита проводили туалет век, включавший теплые компрессы, санацию зоны корней ресниц препаратом Теагель (Thea)
2 р./сут; при признаках бактериального воспаления назначали мазь Флоксал (офлоксацин 0,3%) 2-4 р./сут (втирание в кожу век или закладывание за веки).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета SPSS Statistics версии 20.
Результаты и обсуждение. В группе А до начала ПВТ РКК легкой степени тяжести (I) диагностировали у 8 пациентов (22,85%), средней (II) - у 25 (71,43%), тяжелой (Ill) -у 2-х (5,71%). Снижение слезопродукции у пациентов с ХВГС, возможно, связано с развитием очаговой лимфоид-ной инфильтрации слезной железы вследствие сложных
иммунологических механизмов [13]. В период проведения ПВТ наблюдали статистически значимую тенденцию к увеличению числа пациентов с РКК средней (п=31; 88,5%) и тяжелой степени (п=4; 11,4%). Следует отметить, что у 2-х пациентов с тяжелым РКК определяли наличие РНК вируса гепатита С в слезной жидкости, что, возможно, является отягощающим фактором развития данной патологии глазной поверхности. Кроме того, в научной литературе есть сведения, что помимо поражения печени вирус гепатита С способен инфицировать лимфатические клетки с развитием патологических процессов аутоиммунного и/или лим-фопролиферативного характера [13]. Известно, что в конъюнктиве иммунная система представлена мукозассоцииро-ванной лимфоидной тканью, клетки которой подвержены риску инфицирования этим вирусом, что приводит к развитию иммунопатологического воспаления уже на местном уровне и формированию симптомокомплекса РКК.
Клинические проявления РКК оценивали по методике, предложенной В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым [18]. Наиболее часто обследуемые с ХВГС группы А до начала ПВТ предъявляли жалобы на плохую переносимость кондиционированного воздуха, табачного дыма, ощущение «сухости» (п=16; 45,71%); появление болевой реакции на ин-стилляцию в конъюнктивальную полость индифферентных капель (п=13; 37,14%); слезотечение, светобоязнь, ощущение рези и жжения (п=9; 14,29%).
Реклама
Доля пациентов группы А с наличием объективных признаков РКК увеличивалась на фоне проведения ПВТ в сравнении с периодом до начала лечения (р<0,05) (табл. 1). По-видимому, системные препараты, активные в отношении вируса гепатита С, способны усугублять течение РКК у пациентов с ХВГС. Так, мы наблюдали достоверное увеличение числа пациентов с такими проявлениями РКК, как уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков (п=9; 25,71%), локальные отек (п=9; 25,71%) и «вялую» гиперемию конъюнктивы (п=7; 20,0%) (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления пациентов с объективными признаками РКК в группе А (п=35) на разных этапах проведения ПВТ
Клинические проявления До ПВТ абс/(%) На фоне ПВТ абс/(%)
Специфические Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков 16/(45,71) 22/(62,85)*
Параспецифические Локальный отек бульбарной конъюнктивы 6/(17,14) 18/(51,43)*
«Вялая» гиперемия конъюнктивы 6/(17,14) 16/(45,71)*
*р<0,05 в сравнении с периодом до начала ПВТ
Комплексный подход в терапии СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА
г
О
< X I 35
т £ о. 1с ж 2
С
X л ей о.
Ш ш
С а: с
о. ей О
С ь. С и
£Артелак Всплеск -I-
БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ
ЕСТЕСТВЕННОЕ УВЛАЖНЕНИЕ
Гиалуроновая кислота 0,24% (флакон 10 мл) -максимальная концентрация среди капельных форм на рынке РФ <о> Не содержит консервантов <в> Можно закапывать без снятия линз
30 одноразовых тюбик-капельниц по 0,5 мл
Флакон 10 мл
Артелак Баланс
ДЛИТЕЛЬНОЕ УВЛАЖНЕНИЕ
АНТИОКСИДАНТНЫЕ И ТРОФИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
<а> Гиалуроновая кислота 0,15% ;Аэтег«
<а> Витамин В12: участвует в процессах метаболизма тканей <8> Стабилизатор Оксид: распадается на ЫаС!, 02, Н20 при закапывании
<а> Компонент Протектор: пролонгирует действие раствора <в> Можно закапывать без снятия линз
30 одноразовых тюбик-капельниц по 0,5 мл
Флакон 10 мл
Корнерегель .
гель глазной 5 и 10 г ^«жег^ ?
<з> Декспантенол 5% (максимальная концентрация среди
глазных форм на рынке РФ): заживляет, оказывает локальный противовоспалительный эффект <з> Карбомер (гелевая форма): увлажняет, облегчает неприятные
ощущения, пролонгирует контакт действующего вещества с роговицей
Л ПУ РА декспантенол 5%
01 .4 £
х \
¡23
о И. О
= 2 ОЧ
Г ч х
£ со С О-
г
у
3"
о см
С) . О Щ О) Й
О Г)
я
о <п
® £
о™ О I 2 СМ г ч! X ЯП
Я ^ о-
£ « а
5 о. г
о <: х
са
О
О
ш £
X
X ^
и
< <
е
и
ш
5
5
х
п <
X ЕЗ
ш
< а_
о в
н
2 <
щ >
I <
са X
О +
X
и м
э <
а
сь
14
ю ю о
-ч
14 +
< ю
СО . V О.
о &
О
О «*>
ш Ч
¡5 о"
* Я ^ §
<0 з
* с
о 5.
г
аз £
У
О. -о О
-е- ю 1$
Обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных группы А с явлениями РКК средней тяжести и выше преобладали пациенты с длительностью инфицирования более 5 лет, подобное распределение наблюдалось и в группе Б (табл. 2).
Таким образом, ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ХВГС (группа А) показал наличие признаков РКК средней и тяжелой степени уже до начала ПВТ в 27 случаях из 35, а на фоне проведения ПВТ количество таких пациентов возросло до 35 (100%). Данный факт обусловил необходимость определения эффективности применения слезозаместительной терапии у данного контингента пациентов, что и было сделано при проведении проспективной части исследования.
Жалобы, предъявляемые пациентами группы Б до начала ПВТ, существенно не отличались от таковых в группе А. Слезотечение, светобоязнь, ощущение рези и жжения выявляли у 65,0% пациентов (n=13), плохую переносимость кондиционированного воздуха, табачного дыма, ощущение «сухости» отмечали 85,0% (n=17).
Исследование суммарной слезопродукции позволило определить РКК легкой степени тяжести в 30,0% случаев (n=6), средней - в 70,0% (n=14). Объективные признаки РКК были выявлены у всех пациентов группы Б до начала проведения ПВТ. Доля пациентов с «вялой» гиперемией составила 90,0% (n=18) - наиболее частый симптом РКК в данной группе. Реже выявляли уменьшение слезного мениска (n=11; 55,0%) и локальный отек конъюнктивы (n=7; 35,0%) (табл. 3). Кроме того, явления блефарита (гиперемия и отек краев век, густое отделяемое из выводных протоков мейбомиевых желез, налет на ресницах) наблюдали у 16 пациентов (80,0%). Общепринятым является факт возникновения симптомов воспаления век у пациентов с патологией ЖКТ и /или гепато-билиарной системы [19]. Связано это, по-видимому, с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов и, как следствие, развитием патологии кожного покрова и, в частности, век [19]. Кроме того, мейбомиевы железы являются компонентом комплекса «глазная поверхность», включающего конъюнктиву, роговицу, добавочные слезные железы, главную слезную железу и нервно-рефлекторные связи между данными компонентами [20]. Таким образом, повреждение любого из компонентов комплекса приведет к неминуемому вовлечению в патологический процесс всей системы, следовательно,
поражение слезных желез, конъюнктивы как непосредственно ВГС, так и сформированными иммунными комплексами будет способствовать воспалению мейбомие-вых желез. В нашем исследовании у пациентов группы Б симптомы поражения ЖКТ (диспепсический синдром, увеличение размеров печени по данным УЗИ, повышение уровня аланинаминотрансферазы) мы наблюдали более чем в 60% случаев.
Всем пациентам группы Б назначали слезозаместитель-ную терапию до начала и во время проведения ПВТ. Тактику лечения определяли в соответствии с рекомендациями экспертного совета по «красному глазу», согласно которым препараты низкой вязкости наиболее эффективны при РКК легких и крайне тяжелых форм, средней вязкости и гели - при средней и тяжелой степенях [22]. При назначении комбинаций препаратов также учитывали их свойства и потенциальное действие на состояние эпителия глазной поверхности.
В качестве препарата низкой вязкости при РКК легкой степени нами применялся Артелак Всплеск, который включает в себя ГК 0,24% (максимальная концентрация среди капельных форм в России на сегодняшний день) и не содержит консервантов, минимизируя риск возникновения токсических явлений и реакций индивидуальной непереносимости.
Местную терапию РКК средней степени проводили препаратом Артелак Баланс (ГК 0,15%), содержащим также витамин В12. Цианокобаламин является мощным антиокси-дантом, обеспечивающим защиту эпителия глазной поверхности от повреждения свободными радикалами и улучшающим метаболические процессы в тканях глаза [11, 12]. Способность ВГС проникать в клетки секреторных желез (слезных и слюнных), а также эпителия конъюнктивы и роговицы с нарушением их метаболизма делает назначение препарата Артелак Баланс с витамином В12 пациентам с РКК на фоне ХВГС патогенетически обоснованным. Кроме того, в состав препарата Артелак Баланс входит дополнительное вещество (протектор), обеспечивающее длительный контакт основных компонентов с поверхностью глаза. Слезозаме-стительную терапию дополняли корнеопротектором Корне-регель (декспантенол 5%). Преимущество данного препарата состоит в содержании декспантенола в максимальной среди глазных форм концентрации, обеспечивающей репа-ративный и локальный противовоспалительный эффект в отношении эпителия глазной поверхности у пациентов с
Таблица 2. Распределение пациентов с РКК до начала ПВТ в зависимости от сроков инфицирования ХВГС
Симптомы Группа А1 абс/(%) Группа А2 абс/(%) Группа Б1 абс/(%) Группа Б2 абс/(%)
Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков 3/(8,57) 13/(34) 2/(10,0) 9/(45,0)
Локальный отек бульбарной конъюнктивы 2/(5,71) 4/(34) 7/(35,0) 11/(55,0)
«Вялая» гиперемия конъюнктивы 2/(5,71) 4/(11,4) 3/(15,0) 4/(20,0)
Таблица 3. Частота выявления пациентов с объективными признаками РКК в группе Б (п=20) на разных этапах проведения ПВТ
Клинические проявления До ПВТ абс/(%) На фоне ПВТ абс/(%)
Специфические Уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков 11/(55,0) 12/(60,0)
Параспецифические Локальный отек бульбарной конъюнктивы 7/(35,0) 10/(50,0)
«Вялая» гиперемия конъюнктивы 18/(90,0) 20/(100)
клиническими проявлениями РКК [23]. Применение гелевых форм корнеопротекторов у пациентов с проявлениями РКК имеет определенные преимущества, так, например, карбо-мер в составе Корнерегеля обеспечивает более длительный контакт действующего вещества с тканями глазной поверхности, пролонгируя его эффект, а также облегчает неприятные ощущения у пациента, увлажняя глазную поверхность.
Пациентам с явлениями блефарита проводили туалет век 2 р./сут на протяжении не менее 2-х мес. с использованием теплых компрессов, санации прикорневой зоны ресниц препаратом Теагель (Thea), а при необходимости -с использованием мази Флоксал (офлоксацин 0,3%). На фоне проведения терапии наблюдали купирование симптомов блефарита.
На фоне проведения ПВТ, несмотря на тенденцию к повышению частоты признаков РКК в группе Б, статистически значимых отличий в частоте встречаемости того или иного симптома заболевания нами выявлено не было (табл. 2). Таким образом, назначение слезозаместительной терапии пациентам группы Б позволило снизить частоту признаков РКК при назначении ПВТ.
Заключение. ХВГС является фактором риска развития РКК вследствие как прямого воздействия ВГС на структуры глазной поверхности, так и опосредованно возникающих патологических иммунных реакций на местном уровне. Комплекс признаков РКК средней тяжести и выше выявляется у данного контингента в более молодой возрастной группе (40,4±5,3 года) по сравнению с популяцией. Обнаружение РНК ВГС в слезной жидкости у пациентов с ХВГС как в нашем исследовании, так и в наблюдениях других авторов [12, 15] позволяет высказать предположение о более высоком риске осложнений любых офтальмохирур-гических вмешательств у данного контингента. Кроме того, нельзя исключать факт усиления интенсивности воспаления структур глазной поверхности вследствие РКК на фоне проведения системной ПВТ, что мы и наблюдали у пациентов группы А, не получавших слезозаместительную терапию. Выраженность явлений РКК, по-видимому, зависит от нескольких факторов: длительности инфицирования ВГС, тяжести общесоматических проявлений ХВГС, а также сопутствующего воспаления век. Проведение комплекса мер по санации век и назначение местной слезозаместительной терапии пациентам с РКК на фоне ХВГС позволили снизить негативное влияние системной ПВТ на слезопродукцию и улучшить качество жизни пациентов с ХВГС.
Литература
1. Гупало О.Д. Офтальмопатология у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени: Дис. ... к.м.н. М., 1998 [Gupalo O.D. Ophthalmopathology In patients with chronic diffuse liver diseases: med. diss. M., 1998 (in Russian)].
2. Логай И.М., Петруня A.M., Фролов В.М. Патология органа зрения при заболеваниях печени. Одесса, 1998 [Logay I.M., Petrunya A.M., Frolov V.M. Eye pathology in diseases of the liver. Odessa, 1998 (in Russian)].
3. Слепова О.С., Кушнир В.Н. Роль иммунопатологических реакций в развитии глазных заболеваний у лиц, инфицированных вирусом гепатита В, и эффективность им-мунокорригирующей терапии // Вестник РАМН. 2003. № 5. С. 15-21 [Slepova O.S.,
Kushnlr V.N. The role of Immunopathologlcal reactions In the development of eye diseases In persons infected with hepatitis B virus, and the effectiveness of immunocor-rectlve therapy // Bulletin of the Russian Academy of medical Sciences. 2003. Vol. 5. P. 15-21 (in Russian)].
4. Полунина Т.Е., Батманов Ю.Е., Полунина Е.В. Синдром «сухого глаза» как осложнение хронического вирусного гепатита С // Медицинская помощь. 2009. № 3. С. 30—32 [Polunina T.E., Batmanov Y.E., Polunina E.V. «Dry eye» Syndrome as a complication of chronic viral hepatitis C // Medical care. 2009. Vol. 3. P. 30-32 (in Russian)].
5. Cardinali C., Gerlini G., Caproni M. et al. Hepatitis C virus: a common triggering factor for both nodular vasculitis and Sj gren's syndrome? // Br J Dermatol. 2000. Vol. 142 (1). P. 187-189.
6. WHO. Hepatitis C [Электронный ресурс]. 2015. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs164/en/ (дата обращения 31.05.2016).
7. Мальков П.Г., Данилова Н.В., Москвина Л.В. Внепеченочные осложнения хронического вирусного гепатита С (обзор) [Электронный ресурс] // Успехи современного естествознания. 2008. № 11. URL: http://elibrary.ru/download/49256570.pdf (дата обращения: 31.05.2016) [Malkov P.G., Danilova N.V., Moskvina L.V. Extrahepatic complications of chronic viral hepatitis C (review) [Electronic resource] // Successes of modern natural science. 2008. Vol. 11 (in Russian)].
8. Ramos-Casals M., Trejo O., Garcia-Carrasco M., Font J. Therapeutic management of extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C virus infection // Rheumatology (Oxford). 2003. Vol. 42 (7). P. 818-828.
9. Jorgensen C., Legouffe M.C., Perney P. et al. Sicca syndrome associated with hepatitis C virus infection // Arthritis and Rheumatism. 1996. Vol. 39 (7). P. l166-1171.
10. Chawla A., Sathasivam S., Nayar R., Doran M. Susac syndrome in a patient with hepatitis C // Neuro-Ophthalmology. 2007. Vol. 27 (l). P. 55-56.
11. Rajalakshmy A.R., Malathi J., Madhavan H.N. HCV core and NS3 proteins mediate toll like receptor induced innate immune response in corneal epithelium // Exp Eye Res. 2014. Vol. 128. P. 117-128, doi: 10.1016/j.exer.2014.09.011.
12. Rajalakshmy A.R., Malathi J., Madhavan H.N. et al. Patients with dry eye without hepatitis C virus infection possess the viral RNA in their tears // Cornea. 2015. Vol. 34 (1). P. 28-31, doi: 10.1097/1ГО.0000000000000304.
13. Karaman Erdur S., Kulac Karadeniz D., Kocabora M.S. et al. Ocular surface and tear parameters in patients with chronic hepatitis C at initial stages of hepatic fibrosis // Eye Contact Lens. 2015. Vol. 41 (2). P. 117-120, doi: 10.1097/1CL.0000000000000079.
14. Toussirot E., Le Huede G., Mougin C., et al. Presence of hepatitis C virus RNA in the salivary glands of patients with Sjogren's syndrome and hepatitis C virus infection // J Rheumatol. 2002. Vol. 29 (11). P. 2382-2385.
15. Atas M., Karatepe Hashas A.S., Demircan S. et al. The Investigation of HCV RNA in Tear Fluid and Aqueous Humor in Patients with Anti-HCV Antibody Positive Who Underwent Cataract Surgery // Ocul Immunol Inflamm. 2016. Vol. 24 (3). P. 297-301, doi: 10.3109/09273948.2014.985386.
16. Кожухов A.A., Полунина Е.В. Интерферон-ассоциированная ретинопатия при лечении хронических вирусных гепатитов: Сб. науч. трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. М., 2013. С. 173-178 [Kozhukhov A.A., Polunina E.V. 1nterferon-as-sociated retinopathy during the treatment of chronic viral hepatitis: X1 School of ophthalmologist. 2013. P. 173-178 (in Russian)].
17. Hezode C., Forestier N., Dusheiko G. et al. Telaprevir and peginterferon with or without ribavirin for chronic HCV infection // N Engl J Med. 2009. Vol. 360 (18). P. 1839-1850, doi: 10.1056/NEJMoa0807650.
18. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: Левша, 2003. 120 с. [Brzesky V.V., Somov E.E. Corneal conjunctival xerosis (diagnostics, clinics, treatment). SPb.: Levsha, 2003. 120 p. (in Russian)].
19. Обрубов С.А., Демидова М.Ю., Делягин М.В. и др. Патология глаз при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2008. № 4. С. 73-77 [Obrubov S.A., Demidova M.Yu., Delyagin V.M. et al. Eye pathology in chronic inflammatory bowel diseases in children // Russ Bulletin of Perinatol and Pediatr. 2008. Vol. 4. P. 73-77 (in Russian)].
20. Майчук Д.Ю. Патогенетическое обоснование лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования: Автореф. дис. ... д.м.н. М., 2005. 10 с. [Maichuk D.Yu. Pathogenetic substantiation of treatment and prevention of secondary disorders of tear production: Avtoref. med. diss doct. M., 2005. 10 p. (in Russian)].
21. WHO. New recommendations in the updated WHO guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis [Electronic resource]. 2015. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204452/5/WHO_H1V_2016.01_rus.pdf (дата обращения 31.05.2016).
22. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В. Синдром «красного глаза». М., 2010. 108 с. [ Kovalevskaya M.A., Maichuk D.Yu., Brzesky V.V. «Red eye» Syndrome. M., 2010. 108 p. (in Russian)].
23. Филиппович Ю.Б. Основы биохимии. М.: Агар, 1999. 512 с. [Filippovich Yu.B. Fundamentals of Biochemistry. M: Agar, 1999. 512 p. (in Russian)].
