CC BY
225
В.В. БРЖЕСКИЙ, д.м.н., профессор, И.В. КАЛИНИНА
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России; Мариинская больница, Санкт-Петербург
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ С РОГОВИЧНО-КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫМ КСЕРОЗОМ
Синдром «сухого глаза» в последние годы привлекает все большее внимание офтальмологов всего мира. Во многом это связано с широкой распространенностью заболевания: сегодня им страдают в среднем 14-15% взрослого населения развитых стран и не менее 45% больных, впервые обратившихся к офтальмологу [2], а также - с тяжестью клинического течения и исходов некоторых клинических форм синдрома «сухого глаза».
Ключевые слова:
синдром «сухого глаза» фармакотерапия
митохондриально-адресованные антиоксиданты Визомитин®
Клинические проявления синдрома «сухого глаза», т. н. роговично-конъюнктивального ксероза, нередко не ограничиваются снижением зрительных функций и зрительной работоспособности, но и сопровождаются необратимыми морфологическими изменениями конъюнктивы, и главным образом роговицы. При этом, как показывает практика, их можно встретить в широком ассортименте: от минимальных, точечных дистрофических изменений эпителия, до глубокой прогрессирующей язвы роговицы или кератомаляции. Столь же широки и функциональные нарушения при рассматриваемой патологии: от полной сохранности зрительных функций - до потери не только остроты зрения, но и глазного яблока [2].
Центральным звеном патогенеза синдрома «сухого глаза» служит нарушение стабильности прероговичной слезной пленки с закономерным повышением ее испаряемости и увеличением осмолярности. В патогенезе же изменений эпителия глазной поверхности ксеротической этиологии имеют значение несколько факторов. Основными из них являются дегидратация клеток эпителия роговицы вследствие потери ими влаги в гипертоничную слезную пленку по градиенту осмолярности, а также связанная с ней воспалительная реакция роговицы и конъюнктивы. В совокупности они утяжеляют друг друга, приводя к метаболическим нарушениям в эпителии глазной поверхности, клинически проявляющимся его дегенеративными изменениями. В результате этих процессов стабильность слезной пленки нарушается, ее испаряемость и осмолярность еще более увеличиваются, а порочный круг замыкается.
Следовательно, и лечение таких больных должно предусматривать комплекс мероприятий, направленных на купирование патогенных факторов - звеньев этого порочного круга (рис.). Оно включает слезозаместитель-ную, метаболическую, противовоспалительную (при необходимости - иммуносупрессивную) терапию, коррекцию
осмолярности слезной пленки и/или клеток эпителия роговицы и конъюнктивы и др.
Соответственно, в последние годы существенно расширился арсенал средств медикаментозной терапии больных с синдромом «сухого глаза», призванных решать указанные выше задачи.
Среди них наибольшее распространение получила слезозаместительная терапия, направленная на восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости и повышение стабильности прероговичной слезной пленки. Представленные в таблице 1 препараты (в России сегодня зарегистрированы более 40 таких составов, отличающихся в основном вязкостью и вариантом химического состава) следует подразделить на 3 группы: низкой и высокой вязкости, а также группу глазных гелей.
Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их замещающим действием, главным образом на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры искусственного происхождения (производные метилцел-люлозы, полиакриловой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирролидон и др.), а также природные мукопо-лисахариды, дисахарид трегалоза [21] и многие другие смешиваются с остатками нативной слезы и стабилизируют прероговичную слезную пленку [1].
«Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза, подобно любым другим глазным каплям, с периодичностью 3-4 раза в сутки. В дальнейшем частоту инстилляций препарата больной регулирует сам, ориентируясь на возобновление субъективного дискомфорта после предшествующего закапывания. Гелевые препараты обычно инстиллируют реже, чем слезозаместители низкой вязкости. Как показывает практика, в большинстве случаев больным с роговично-конъюнктивальным ксерозом целесообразно комбинировать глазные гели с препаратами низкой вязкости. При этом лечение пациентов с ксерозом средней и тяжелой степени базируется на закапывании гелевого препарата («искусственные слезы» низкой вязкости лишь дополняют терапию), а с «сухим глазом» легкой и, напротив, крайне тяжелой степени - на инстилляциях слезозаменителя низкой вязкости. Гелевый препарат таким пациентам назначают однократно на ночь.
В конечном же итоге выбор препарата «искусственной слезы» из представленного в таблице 1 перечня базируется на вязкости препарата и его индивидуальной переносимости.
Вместе с тем многие из перечисленных в таблице 2 препаратов «искусственной слезы», наряду с возможностью стабилизировать слезную пленку, обладают также и дополнительными свойствами, позволяющими им обеспечивать реализацию некоторых из указанных выше направлений комплексного лечения больных с синдромом «сухого глаза».
В частности, целый ряд слезозаменителей, помимо рассмотренных выше качеств, обладают также свойствами стимулировать метаболические процессы в тканях роговицы и конъюнктивы (табл. 2).
Перечисленные в таблице 2 препараты содержат вещества, стимулирующие репаративную регенерацию роговицы, служащие либо полимерной основой препарата (чаще), либо его дополнительными ингредиентами, придающими данному составу «искусственной слезы» соответствующие свойства.
Среди рассматриваемых полимерных основ слезозаменителей требуемым эффектом обладают природные мукополисахариды: натриевая соль гиалуроновой кисло-
ты (в диапазоне 0,1-0,3%), гидроксипропил-гуар, хондро-итина сульфат натрия (0,05%), трегалоза (3%) и полисахарид из семян тамаринда ^-полисахарид) [19, 20].
При этом ряд препаратов, основанных на природных полисахаридах, в своем составе также дополнительно содержат ингредиенты, стимулирующие метаболические процессы и усиливающие эффект «базового» природного полимера искусственной слезы. Указанную задачу в таких композициях слезозаменителей решают декспантенол, гепарин натрия, витамин В12 (цианкобаламин) и др. [27].
С учетом значимости витамина А в дифференцировке и функционировании бокаловидных клеток конъюнктивы Бехера важным направлением метаболической терапии больных с ксерозом конъюнктивы служит его «доставка» в конъюнктивальную полость таких больных. В указанных целях достаточно широкое применение получил гелевый препарат ВитА-Пос (игБарИагт), который назначают с периодичностью до 3 раз в день.
Новым и достаточно перспективным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза» явилась разработка препаратов, защищающих роговицу и конъюнктиву от окислительного стресса, т. н. митохондриально-адре-сованных антиоксидантов [17, 25, 26, 28]. В частности, представителем этого класса соединений является Sk01,
Рисунок. Основные звенья патогенеза и направления медикаментозной терапии роговично-конъюнктивального ксероза
ПРЕПАРАТЫ «ИСКУССТВЕННОЙ СЛЕЗЫ», СТИМУЛЯТОРЫ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ
ПРЕПАРАТЫ «ИСКУССТВЕННОЙ СЛЕЗЫ», СТИМУЛЯТОРЫ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ
ОСМОПРОТЕКТОРЫ
ПОВЫШЕНИЕ ИСПАРЯЕМОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
СНИЖЕНИЕ ОБЪЕМА ЖИДКОСТИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
ПОВЫШЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ СЛЕЗЫ И МУЦИНОВ
НАРУШЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ СЛЕЗНОЙ ПЛЕНКИ
г л
ДЕГИДРАТАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
/' л
ДЕГЕНЕРАЦИЯ ЭПИТЕЛИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
ВОСПАЛЕНИЕ В ТКАНЯХ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ВИЗОМИТИН
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ВИЗОМИТИН
ЦИКЛОСПОРИН - А
--У
Таблица 1. Наиболее распространенные препараты «искусственной слезы», зарегистрированные в России
Название препарата Фирма-производитель Полимерная основа Консервант Дополнительные «активные» ингредиенты Дополнительные возможности
Гелевые препараты
Офтагель Santen Карбомер 974Р Бензалконий-хлорид Спирт поливиниловый Стимуляция регенерации эпителия
Систейн-Гель Alcon Гидроксипропил-Guar Поликвад - Стимуляция регенерации эпителия
Видисик Bausch+Lomb Карбомер 980 NF Цетримид - -
Корнерегель Bausch+Lomb Карбомер 980 NF Цетримид Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия
Лакропос Ursapharm Карбомер 980 2 мг Цетримид Сорбитол -
Визмед гель TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0,30% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Препараты средней и высокой вязкости
Систейн-Ультра Alcon Гидроксипропил-Guar Поликвад - Стимуляция регенерации эпителия
Систейн-Ультра Монодозы Alcon Гидроксипропил-Guar Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Систейн-Баланс Alcon Гидроксипропил-Guar Поликвад Система LipiTech. Укрепление липидного слоя слезной пленки
Офтолик Sentiss Спирт поливиниловый Бензалконий-хлорид Поливинилпирролидон Стимуляция выработки эндогенного интерферона
Офтолик БК Sentiss Спирт поливиниловый Отсутствует Поливинилпирролидон Стимуляция выработки эндогенного интерферона
Хиломакс-Комод Ursapharm Натрия гиалуронат 0,20% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Артелак Всплеск Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,24% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Лакрисин Spofa Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалконий-хлорид - -
Препараты низкой вязкости
Оптив Allergan Карбоксиметилцеллюлоза Пурит Глицерол, эритритол, левокарнитин Осмопротекция клеток эпителия
Катионорм Santen Катионная масляная наноэмульсия №уа$огЬ® Отсутствует Глицерин Протезирование липидного слоя слезной пленки, замещение водно-муцинового геля
Визин Чистая слеза Johnson & Johnson Т5 - полисахарид Бензалконий-хлорид - Стимуляция регенерации эпителия
Визин Чистая слеза (на 1 день) Johnson & Johnson Т5 - полисахарид Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Хило-Комод Ursapharm Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Хилозар-Комод Ursapharm Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия
Хилопарин-Комод Ursapharm Натрия гиалуронат 0,10% Отсутствует Гепарин натрия Стимуляция регенерации эпителия, улучшение кровоснабжения
Визмед лайт TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0,10% Полигексанид - Стимуляция регенерации эпителия
Хилабак Thea Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Блинк-Контакт Abbott Натрия гиалуронат 0,15% Окупур - Стимуляция регенерации эпителия
Оксиал Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Оксид - Стимуляция регенерации эпителия
Артелак Баланс Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Оксид Витамин В12 Стимуляция регенерации эпителия и восстановление поврежденных нервных окончаний роговицы
Артелак Баланс Уно Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует Витамин В12 Стимуляция регенерации эпителия и восстановление поврежденных нервных окончаний роговицы
Айстил Sifi, Нова Медика Натрия гиалуронат 0,15% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Стиллавит Stada Натрия гиалуронат 0,16%, Хондроитинсульфат 0,05% Бензалконий-хлорид Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия
Визмед TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0.18% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Визмед мульти TRB Chemedica Натрия гиалуронат 0,18% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Блинк-Интенсив Abbott Натрия гиалуронат 0,20% Окупур Полиэтиленгликоль Стимуляция регенерации эпителия
Артелак Всплеск Уно Bausch+Lomb Натрия гиалуронат 0,20% Отсутствует - Стимуляция регенерации эпителия
Теалоз Thea Трегалоза 3,0% Отсутствует - Ангидробиоз, стимуляция регенерации эпителия
Теалоз Дуо Thea Натрия гиалуронат 0,15%, Трегалоза 3,0% Отсутствует - Ангидробиоз, стимуляция регенерации эпителия
Вид-Комод Ursapharm Спирт поливиниловый 0,20% Отсутствует Стимуляция регенерации эпителия
Лакрисифи Sifi, Нова Медика Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалконий-хлорид -
Слеза Натуральная Alcon Гидроксипропилметилцеллюлоза, декстран Бензалконий-хлорид -
Слезин Rompharm Гидроксипропилметилцеллюлоза, декстран Бензалконий-хлорид -
Гипромелоза-П Unimedpharma Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалконий-хлорид Декспантенол Стимуляция регенерации эпителия
Дефислез Синтез, РФ Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалконий-хлорид -
Искусственная слеза Фирн-М, РФ Гидроксипропилметилцеллюлоза Борная кислота -
Визомитин Митотех, РФ Гидроксипропилметилцеллюлоза Бензалконий-хлорид SkO (митохондриально-адресованный антиок-сидант) Антиоксидантное действие на эпителий и слезные железы
который накапливается в митохондриях и нейтрализует митохондри-альные активные формы кислорода [24, 25]. Первым лекарственным препаратом, содержащим т. н. «ионы Скулачева» - Sk01 в качестве действующего вещества, стали глазные капли Визомитин® («Митотех», Россия). Препарат разработан сотрудниками НИИ митоинженерии МГУ им. М.В. Ломоносова (В.П. Скулачев и др.) и содержит в своем составе, наряду с Sk01, также гидроксипропилметил-целлюлозу, используемую в качестве полимерной основы некоторых искусственных слез (табл. 1). Визомитин® назначают в инстилляци-ях в конъюнктивальную полость с периодичностью 3 раза в день в течение нескольких месяцев.
По результатам клинических испытаний препарата установлено, что у пациентов с синдромом «сухого глаза», получавших инстилляции
Визомитина®, уже через 1,5 мес. достоверно повысилась стабильность прероговичной слезной пленки, а также уменьшилась выраженность дегенеративных изменений роговицы и субъективных симптомов ксеро-за [7]. Более того, как показывает практика, позитивная динамика рассмотренных показателей сохраняется также и в первые недели после завершения инстилляций Визомитина®, что можно связать с эффектом Sk01 (а не полимерной основы препарата), способствующим нормализации метаболических процессов в роговице и конъюнктиве, содержащей железистые клетки. Безусловно, препарат Визомитин® может быть рекомендован к боле широкому клиническому применению.
Наряду с метаболической терапией, все большее клиническое распространение получают лечебные мероприятия, направленные на пре-
Таблица 2. Ингредиенты препаратов «искусственной слезы», обладающие метаболической активностью
Полимерная основа Дополнительные ингредиенты Название препарата Фирма-производитель
ТБ-полисахарид - Визин Чистая слеза Johnson & Johnson
- Визин Чистая слеза (на 1 день)*
Натрия гиалуронат 0,10% - Хило-Комод* Ursapharm
- ВизмедЛайт TRB Chemedica
Декспантенол Хилозар-Комод* Ursapharm
Гепарин натрия Хилопарин-Комод* Ursapharm
Натрия гиалуронат 0,15°% - Хилабак* Thea
- Оксиал Bausch+Lomb
- Блинк-Контакт Abbott
- Айстил* «Нова Медика», Sifi
Трегалоза 3% Теалоз Дуо* Thea
Витамин В12 Артелак Баланс Bausch+Lomb
Витамин В12 Артелак Баланс Уно* Bausch+Lomb
Натрия гиалуронат 0,16% Хондроитинсульфат, Декспантенол Стиллавит Stada
Натрия гиалуронат 0,18% - Визмед*, Визмед мульти* TRB Chemedica
Натрия гиалуронат 0,20% - Артелак Всплеск Уно* Bausch+Lomb
Полиэтиленгликоль Блинк-Интенсив Abbott
Натрия гиалуронат 0,30% - Визмед Гель* TRB Chemedica
Гидроксипропил-Гуар - Систейн, Систейн-Ультра, Систейн-Гель Alcon
- Систейн-Ультра - монодозы* Alcon
Система Ь|р|ТесИ Систейн-Баланс Alcon
Трегалоза 3% - Теалоз* Thea
* Препарат не содержит консерванта.
w
Разработано в МГУ имени М.ВЛомоносова
капли глазные ВИЗОМИТИН®
Первый в мире зарегистрированный лекарственный препарат, предотвращающий и устраняющий окислительный стресс в клетках глаза. Эффективное кератопротекгорное средство,
Оригинальный российский лекарственный препарат
Не имеет аналогов в мире
Лекарственный препарат адресной доставки: подавляет окислительный стресс в месте его возникновения
'Открытое рандомизированное контролируемое сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Визомитин* у больных с си ндромом сухого глаза
ГМ1ТОТЕСН
SKQ
Реклама
www.visomitin.ni +7(495)939-59-45
дотвращение и купирование воспалительного процесса, сопутствующего синдрому «сухого глаза» (рис.).
В частности, пациентам, синдром «сухого глаза» у которых обусловлен повышенной испаряемостью и гипе-росмолярностью слезной пленки, показаны слезозамени-тели, содержащие осмопротекторы: левокарнитин и эри-тритол (препарат оптив) либо глицерин (катионорм). Осмопротекторы, проникая внутрь клеток эпителия глазной поверхности, повышают их осмолярность, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту [16].
Важным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза» является противовоспалительная терапия. Традиционно она базируется на инстилляциях глюкокор-тикостероидных препаратов. Вместе с тем в лечении больных с роговично-конъюнктивальным ксерозом их эффект неоднозначен.
С одной стороны, рассматриваемые препараты являются наиболее действенными в целях купирования воспаления в тканях роговицы, конъюнктивы и желез, секре-тирующих компоненты слезной пленки. Эффект такой терапии базируется на ингибировании глюкокортикосте-роидами медиаторов воспаления, продукции провоспа-лительных цитокинов и хемокинов, стимуляции апоптоза лимфоцитов, снижении синтеза матричных металлопро-теаз (ММП-9), простагландинов и др. [12, 13]. В результате глюкокортикостероиды снижают или вовсе предупреждают выраженность десквамации эпителия роговицы, сохраняя его гладкость и барьерную функцию [12]. В конечном итоге, обладая противовоспалительным, в т. ч. антипро-лиферативным эффектом, эти препараты препятствуют избыточному рубцеванию тканей глазной поверхности и конъюнктивизации роговицы. Вместе с тем, с другой стороны, их длительное применение зачастую сопровождается истончением ксеротически измененной роговицы, прогрессированию язвенного процесса с развитием соответствующих осложнений.
С учетом этих обстоятельств назначать официнальные препараты глюкокортикостероидов пациентам с ксерозом роговицы, сопровождающимся клиническими признаками воспаления, следует лишь при ее полной эпителизации. Необходим строгий контроль за толщиной роговицы в ходе лечения. В прочих ситуациях (за исключением случаев обширной деэпителизации роговицы или ее изъязвления) целесообразно ограничиться инстилляциями в конъ-юнктивальную полость раствора дексаметазона в низкой (0,01%) концентрации. Причем переносимость этого препарата существенно улучшается при использовании в качестве растворителя лекарственного вещества 6%-ного раствора поливинилпирролидона (препарат гемодез) [1].
Наш многолетний опыт применения упомянутого выше препарата Дексагемодез позволяет рекомендовать его инстилляции больным с синдромом «сухого глаза», сопровождающимся даже минимальными признаками раздражения глазного яблока либо фолликулеза конъюнктивы. Обладая достаточно выраженным противовоспалительным эффектом (за счет 0,01% дексаметазона), препарат
имеет свойства «искусственной слезы» (6% поливинилпирролидон), оказывая комплексный терапевтический эффект.
Вместе с тем инстилляции в конъюнктивальную полость глюкокортикостероидных препаратов противопоказаны больным с выраженными деструктивными изменениями роговицы ксеротической природы, в т. ч. обширными эрозиями, язвами и др. В таких случаях на первый план выходят нестероидные противовоспалительные средства [10]. Среди них в указанных целях клиническое применение получил 0,09% бромфенак (препарат Броксинак, Sentiss). Его достаточно закапывать 1 раз в сутки [15].
Весьма действенным направлением лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым течением роговично-конъюнктивального ксероза служит иммуносупрессивная терапия
Системное применение тетрациклина (доксициклина, миноциклина) служит дополнением к местной противовоспалительной терапии. В последние годы установлено, что, наряду с не очень вразумительным на сегодняшний день антибактериальным эффектом, рассматриваемые антибиотики обладают достаточно ощутимым противовоспалительным действием.
В частности, известно, что эти препараты способны ингибировать активность и синтез матричных металло-протеаз [23], синтез оксида азота и интерлейкина-1, а также фактора некроза опухоли альфа в различных тканях, в т. ч. в эпителии глазной поверхности [18].
Тетрациклин назначают внутрь в таблетках в дозе 50-100 мг в день, доксициклин - от 40 до 200 мг в день в течение 2-3 мес., миноциклин - 100 мг в день в течение 3 мес. [9, 10].
И все же с учетом необходимости профилактики у больных рассматриваемой категории вторичной инфекции, достаточно оригинальным решением явилось назначение 1%-ного азитромицина (Азидроп, Thea), наряду с выраженной антибактериальной активностью, также обладающего и доказанным противовоспалительным эффектом [14].
Весьма действенным направлением лечения больных с тяжелым и крайне тяжелым течением роговично-конъюн-ктивального ксероза служит иммуносупрессивная терапия.
В основе данного терапевтического направления в последние годы лежит назначение систематических инстилляций в конъюнктивальную полость препарата 0,05% циклоспорина А.
Зарегистрированный в нашей стране препарат 0,05% циклоспорина А Рестасис® инстиллируют в конъюнктивальную полость больного глаза с частотой 2 раза в день в течение 6 мес. (Perry H.D. et al., 2008) [22]. Вместе с тем инстилляции этого препарата не лишены и побочных эффектов, заключающихся главным образом в его раздражающем действии. Оно проявляется жжением в глазу (у 14,7% пациентов), покалыванием (6,5%), нечеткостью зрения (1,7%) (Brown M.M. et al., 2009) [11]. Эти обстоятельства у 9,4% больных с синдромом «сухого глаза»
даже послужили причиной самостоятельного прекращения лечения рестасисом (Perry H.D. et aL., 2008) [22]. Мы также наблюдали подобные случаи: зачастую практикующие врачи идут «на поводу» у больного, предъявившего жалобы на утяжеление признаков ксероза в первые недели закапываний рестасиса, и отменяют препарат.
Указанные обстоятельства явились стимулом для модификации препаратов циклоспорина А в целях улучшения их переносимости, но без снижения эффективности. В частности, разработана катионная эмульсия циклоспорина А - Айкервис® (Santen), с улучшенной переносимостью препарата и увеличенной продолжительностью его пребывания в конъюнктивальной полости, что позволило повысить дозу циклоспорина в глазных каплях, с одной стороны, и обойтись однократным его закапыванием в течение дня - с другой.
В ряде случаев прогрессирования язвы роговицы у больных с крайне тяжелой формой роговично-конъюнкти-вального ксероза проводимую терапию целесообразно дополнить 4-6-кратными инстилляциями в конъюнкти-вальную полость противоферментных препаратов: апро-тинина (гордокса) или его аналогов [4].
Существенно меньшее практическое применение получили стимуляторы слезопродукции, среди которых в нашей стране применяется пентоксифиллин (Трентал), благодаря его свойствам оказывать сосудорасширяющее действие, улучшать микроциркуляцию, реологические свойства крови и снабжение тканей кислородом.
По предложению А.И. Еременко и С.В. Янченко (2010) трентал вводят как парабульбарно, в дозе 0,5 мл 2%-ного раствора (10 мг), так и лимфотропно (в смеси с лидокаи-ном), курсами по 8 инъекций [3, 8]. О возможности стимуляции слезопродукции с помощью системного введения пентоксифиллина (внутрь по 100 мг трентала 3 раза в день в течение 1,5-2 мес.) также сообщают Е.Э. Луцевич и соавт. (2005) [5], Э.А. Матевосова (2009) [6] и др.
Важным аспектом лечения больных с синдромальны-ми формами роговично-конъюнктивального ксероза является терапия системного заболевания, ассоциированного с синдромом «сухого глаза», которую назначает и контролирует специалист соответствующего профиля (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.).
В целом лечение заболеваний роговицы ксеротической этиологии представляет собой непростую задачу. Вместе с тем рациональный выбор препаратов «искусственной слезы», в состав которых входят метаболически активные ингредиенты, противовоспалительных, иммуносупрессив-ных и других препаратов создает реальные возможности как предупреждения таких заболеваний, так и их своевременной коррекции. Эти обстоятельства стимулируют к активному назначению больным с синдромом «сухого глаза» рассмотренных выше препаратов, зарегистрированных в нашей стране, с одной стороны, и скорейшему внедрению в клиническую практику отечественных офтальмологов лекарственных средств, разрабатываемых крупнейшими фармацевтическими фирмами мира, - с другой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бржеский В.В. Принципы назначения препаратов «искусственной слезы» больным с различными клиническими формами синдрома «сухого глаза». Современные проблемы офтальмологии: Сборник научных статей. СПб.: «Пиастр», 2007. 235-237.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнк-тивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). издание 2-е. перераб. и допол. СПб.: «Изд-во Левша. Санкт-Петербург», 2003. 120 с.
3. Еременко А.И., Янченко С.В. Оптимизация терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза». Офтальмол. Ведомости, 2010. III, 2: 73-80.
4. Журова С.П, Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Лечение язвы роговицы ксеротической этиологии. Клиническая офтальмология, 2010. 11. 2: 49-52.
5. Луцевич Е.Э., Сафонова Т.Н., Лабиди А., Тихомирова Т.Н., Матевосова Э.А. Возможности стимуляции слезопродукции. Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. М., 2005. 201-204.
6. Матевосова Э.А. Возможности стимуляции секреции слезы у больных с гиполакримией при синдроме «сухого» глаза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
7. Яни Е.В., Катаргина Л.А., Чеснокова Н.Б. и др. Первый опыт использования препарата Визомитин® в терапии «сухого глаза». Практическая медицина, 2012. 59. 4: 134-137.
8. Янченко С.В. Оптимизация диагностики и терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза»: Дисс. ... д-ра мед.наук. СПб., 2011. 210 с.
9. Aronowlcz JD, Shine WE, Oral D et aL Short term oral minocycline treatment of meibomi-anitis. Brit. J. Ophthalmol., 2006. 90: 856-860.
10. Barabino St, Rashid S, Dana MR. Modulation of inflammation and immunity in dry eye disease.
Dry eye disease: the clinician's guide to diagnosis and treatment. Ed by: PA. Asbell, M.A. Lemp. New York; Stuttgart: "Thieme", 2006. 95-100.
11. Brown MM, Brown GC, Brown HC et al. Value-based medicine, comparative effectiveness, and cost-effectiveness analysis of topical cyclo-sporine for the treatment of dry eye syndrome. Arch. Ophthalmol., 2009. 127. 2: 146-152.
12. De Paiva CS, Corrales RM, Villarreal AL et al. Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylpred-nisolone and doxycycline. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 2006. 47: 2847-2856.
13. Dursun D, Kim MS, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloprotein-ase-9, doxycycline and corticosteroids. Amer. J. Ophthalmol., 2001. 132: 8-13.
14. Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kakar S. Topical azithromycin and oral doxycycline therapy of meibomian gland dysfunction: a comparative clinical and spectroscopic pilot study. Cornea, 2013. 32, 1: 44-53.
15. Fujishima H, Fuseya M, Ogata M, Murat D. Efficacy of bromfenac sodium ophthalmic solution for treatment of dry eye disease. Asia Pac. J. Ophthalmol., 2015. 4, 1: 9-13.
16. Guillon M, Maissa C, Ho S. Evaluation of the effects on conjunctival tissues of Optive eye-drops over one month usage. Contact Lens Ant. Eye, 2010. 33, Iss.2: 93-99.
17. Kelso GF, Porteous CM, Coulter CV et al. Selective targeting of a redox-active ubiqui-none to mitochondria within cells: antioxidant and antiapoptotic properties. J. Biol. Chem.. 2001. 276: 4588-4596.
18. Li DO, Luo L, Chen Z et al. JNK and ERK MAP kinases mediate induc- tion of IL-1beta, TNF-alpha and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells. Exp. Eye Res.. 2006. 82: 588-596.
19. Li J, Roubeix Ch, Wang Y et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system. Molec. Vis., 2012. 18: 317-329.
20. Luyckx J, Baudouin Ch. Trehalose: an intriguing disaccharide with potential for medical application in ophthalmology. Clin. Ophthalmol., 2011. 5: 577-581.
21. Matsuo T. Trehalose versus hyaluronan or cellulose in eyedrops for the treatment of dry eye. Jap. J. Ophthalmol., 2004. 48: 321-327.
22. Perry HD, Solomon R, Donnenfeld ED et al. Evaluation of topical cyclosporine for the treatment of dry eye disease. Arch. Ophthalmol., 2008. 126, 8: 1046-1050.
23. Ryan ME, Usman A, Ramamurthy NS et al. Excessive matrix metalloproteinase activity in diabetes: Inhibition by tetracycline analogues with zinc reactivity. Curr. Med. Chem., 2001. 8: 305-316.
24. Skulachev MV, Antonenko YN, Anisimov VN et al. Mitochondrial-targeted plastoquinone deriKva-tives. Effect on senescence and acute age-related pathologies. Curr: Drug Targets, 2011. 12: 800-826.
25. Skulachev VP, Anisimov VN, Antonenko YN et al. An attempt to prevent senescence: a mitochondrial approach. Biochim. Biophys. Acta., 2009. 1787: 437-461.
26. Tsubota K, Kawashima M, Inaba T et al. The antiaging approach for the treatment of dry eye. Cornea, 2012. 31, Suppl.1: 3-8.
27. Versura P, Profazio V, Giuseppe Giannaccare G et al. Discomfort symptoms reduction and ocular surface parameters recovery with Artelac Rebalance treatment in mild-moderate dry eye. Europ. J. Ophthalmol., 2013. 23, 4: 488-495.
28. Wakamatsu TH, Dogru M, Tsubota K. Tearful relations: oxidative stress, inflammation and eye diseases. Arq. Bras. Oftalmol,, 2008. 71, Suppl.6: 72-79.
