CC BY
370
УДК 618.4:615.851
РОДЫ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА УЧАСТИЕ СЕМЬИ: ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ
© 2006 г. Г. М. Буренков
Областная больница № 1, г. Вологда
Обзорная статья посвящена истории развития в нашей стране и за рубежом систем и методов обезболивания родов, психопрофилактической подготовки к ним. Особое внимание уделяется значению программы «Безопасное материнство» в развитии метода «роды без боли». Ключевые слова: безопасное материнство, ориентированные на участие семьи роды, психопрофилак тическая подготовка к родам, подготовка к родам супружеских пар.
Для большинства женщин роды — очень болезненный физиологический акт. Степень боли, а также способность каждой отдельной женщины переносить ее зависит от многочисленных факторов, включая этнические и культуральные верования и практики, психологические факторы, качество и частоту сокращений матки, размеры и положение плода, использование некоторых болезненных акушерских процедур [17].
Почти все женщины во время родов испытывают более или менее сильную боль. Известно, что боль ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, а в результате — к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать эту патологическую цепочку, возможен неблагоприятный исход родов для матери и плода.
Документально доказано, что боль является неизбежным компонентом родовых схваток [22]. Но помимо этого женщина еще и выполняет тяжелую физическую «работу», ибо сокращение матки — это тяжелое мышечное напряжение. Очевидно, что подобное состояние роженицы может быть охарактеризовано как родовой стресс, в котором в той или иной степени всегда выражены основные его компоненты — эмоциональное напряжение, эндокринные сдвиги, изменения в состоянии симпатоадреналовой системы и др.
С позиций такого представления ясно, что необходима специальная подготовка беременных женщин к родам. При этом нужно иметь в виду не какой-то один компонент процесса (боль, страх, состояние ребенка), а комплекс факторов. Цель такой подготовки — мобилизация самой женщиной своей нервной энергии таким образом, чтобы стать «двигателем» всех соматических функций организма на выполнение величайшего акта — рождения человека.
Многочисленные методы обезболивания родов разделяют на медикаментозные и немедикаментозные, при которых важным фактором уменьшения боли является эмоциональная поддержка беременной до и во время родов как родственниками, так и медицинским персоналом.
Простые немедикаментозные методы снятия боли могут быть применены во время родовспоможения медсестрой, акушеркой либо врачом. Некоторые из этих методов настолько эффективны, что их можно сравнить, например, с действием наркотиков, и в ряде случаев они могут обеспечить нейтрализацию боли у женщин, которым оказывается адекватная поддержка в ходе вполне нормальных родов. Эти методы могут быть использованы либо вместо, либо дополнительно к наркотическим средствам или к эпидуральной блокаде. В случаях комбинированного использования с этими агентами они могут снизить общую дозировку наркотических средств либо дают возможность отдалить использование эпидуральной блокады до активной стадии родов.
Оба эти аспекта снижают возможность появления нежелательных последствий [22].
Немедикаментозные методы обезболивания родов делятся на три категории: снимающие или уменьшающие болевые стимулы в источнике; дающие мощные альтернативные стимулы и являющиеся противовесом боли, а также ингибирующие болевое сознание; снижающие отрицательную психическую, эмоциональную и физическую реакцию женщины на боль.
Будущие родители должны знать некоторые особенности поведения во время родов. Многие из них обучаются успокаивающим методикам, осваивают меры самопомощи на занятиях по деторождению, но во время родов им скорее всего нужно будет напомнить об этом или поощрить их к использованию таких мер. Высококвалифицированная помощь, например внутрикожные инъекции стерильной воды и положение матери для устранения некоторых особых трудностей, инициируется и выполняется медицинской сестрой, акушеркой либо врачом [5].
До середины XIX века применение обезболивающих средств в акушерской практике было эмпирическим, основанным на народном опыте, суевериях. И только с 1847 года, когда D. Simpson предложил для обезболивания эфир, обезболивание родов приобрело научную почву. Впервые оно начало широко применяться в Англии и США. Однако в Германии, Франции и Италии к этому долго относились отрицательно, главным образом из тех соображений, что обезболивание может тормозить родовую деятельность. Кроме того, Sh. Fleming и P. Zweifel (1880) доказали негативное действие хлороформа и эфира на плод, а также проанализировали последствие такого влияния.
В России обезболивание родов впервые применили Ф. Орловский (1848), а затем В. Шкляревский (1851). В 1850—1870 годы в нашей стране появляется ряд работ по этой проблеме — Н. Н. Сочавы, В. М. Флоринского, И. П. Лазаревича, В. А. Добронравова и др. Особенно важную роль сыграли работы по применению обезболивания в родах таких авторов, как И. Пулло, Ф. В. Букоемский, Е. М. Курдиновский и И. Н. Буховцев («К вопросу о влиянии хлоралгидрата на сокращение матки»).
Всю историю применения методов обезболивания родов в нашей стране можно разделить на четыре периода [10]. Первый, охватывающий время до 1941 года, характеризуется проверкой старых методов (эфир, морфин, хлоралгидрат и др.) и внедрением новых. Это был период массового обезболивания в нашей стране, он показал полную несостоятельность суждений некоторых зарубежных авторов об обязательности болей в родах, якобы необходимых для развития у женщин материнского чувства.
Второй период обезболивания родов относится к военным годам. Он характеризуется снижением числа теоретических работ по этой проблеме, а также количества обезболенных родов, что было связано с трудностями военного времени.
Третий период (после 1945 года) ознаменовался разработкой и внедрением в широкую практику нового способа обезболивания родов, получившего сначала название «психопрофилактика болей в родах», а затем — «психопрофилактическая подготовка беременных к родам».
Четвертый, т. е. настоящий, период характеризуется рядом научных и практических достижений в проблеме обезболивания родов. Были значительно усовершенствованы методы фармакодинамического действия. Оказалось возможным применение комбинации таких средств, которые целенаправленно влияют на различные компоненты родового акта в зависимости от его течения.
Однако, несмотря на большие успехи в развитии этой проблемы, еще и сейчас здесь остается много нерешенных и спорных вопросов. Прежде всего нет единого мнения о том, чего следует добиваться при обезболивании родов: полного прекращения болевых ощущений или умеренного болеутоления? Большинство авторов считают целесообразным лишь частичное ослабление болей и уменьшение периода, в течение которого роженица ощущает боль.
Так, Л. А. Орбели [9] считал, что стремление к обезболиванию должно протекать в определенных разумных формах и не надо добиваться того, чтобы во всех случаях обеспечивалась полная ликвидация болей. По его мнению, в таком важном физиологическом акте, как родовой, болевой компонент имеет, по-видимому, физиологический смысл. Реакция на боль сопровождается секрецией гормонов, которые стимулируют маточные сокращения. Устранение их секреции может сопровождаться прекращением родового акта.
В то же время клиницистам хорошо известны случаи совершенно безболезненных родов. Поэтому возникает вопрос о том, где предел, та норма, при которой болевые ощущения полезны, и при каких условиях боль отрицательно сказывается на организме, а также на сократительной деятельности матки?
Наряду с фармакологическими методами обезболивания родов у нас в стране в конце ХХ столетия стали изучаться гипнотические и суггестивные методы, а также их комбинации. Попытки облегчить страдания роженицы путем воздействия на ее психику с помощью различных средств: пения, музыки, различных заклинаний и заговоров — были широко распространены у всех народов. Действующим элементом во всех этих приемах являлось, естественно, внушение, прямое или косвенное, в состоянии бодрствования или гипнотическом [8].
Первые сообщения о родах, проведенных в гипнотическом сне, были сделаны в конце XIX века М. Добровольским (1891), В. А. Добронравовым
(1896), А. Н. Хавриным (1896), А. В. Боткиным
(1897)и др.
Г. Ф. Матвеев в 1902 году сделал на Пироговском съезде обстоятельный доклад об использовании в акушерстве гипноза, который он сочетал с назначением малых доз наркотических средств, добиваясь хорошего
эффекта при отсутствии каких-либо нежелательных побочных явлений.
Особенно интерес к гипносуггестивному методу возрос в 1936—1938 годах, когда в России распространилось массовое обезболивание родов. При этом методе обезболивание возможно двумя путями: торможением коры головного мозга (суггестивный) и ее активизацией (психопрофилактический). Контролирование боли без нанесения вреда матери, плоду либо течению родов до сих пор остается одной из главных задач в уходе за роженицами.
Среди огромного количества медикаментозных методов снятия боли в родовспоможении самым востребованным остается на сегодня так называемый «золотой стандарт» — эпидуральная блокада в мириадах ее форм. Эта сложная процедура требует квалифицированного персонала и особых мер предосторожности. Но если бы даже она не имела и доли риска, одна лишь ее стоимость заставила искать более простые альтернативные способы. Сейчас для многих рожениц вполне доступен выбор внутривенных или внутримышечных наркотических средств, но такая анальгезия временна, неполна и сопровождается нежелательными побочными действиями.
К немедикаментозным методам ослабления боли относится свободное движение роженицы (хождение, сидение в различных позах), особенно в первом периоде родов. Женщину отвлекают от болевых ощущений управление дыханием, стремление расслабиться. Можно использовать и другие неинвазивные и нефармакологические методы снятия боли, например легкий гипноз, музыку [12], прикосновение, массаж, душ или ванны.
Ванны и души испокон веков применялись при многих болезненных состояниях, поэтому они часто становились приемлемыми средствами устранения боли и при родах. Не случайно Комиссия по здравоохранению при палате общин английского парламента в 1992 году потребовала, чтобы везде, где есть для этого возможность, больницы были оборудованы специальными бассейнами для женщин. И в настоящее время почти все больницы в этой стране имеют родильные бассейны [18].
Нахождение при родах в водной среде снижает повышенное артериальное давление, снимает боли, уменьшает использование дополнительных анальгетиков, расслабляет и уменьшает стресс, улучшает эффективность родовых схваток и приносит пациенткам высокое удовлетворение родами. Это отмечено даже в самых ранних работах по использованию гидротерапии в родах, а также зафиксировано в результатах опросов рожениц, которые пожелали пользоваться ванной во время родов.
В исследованиях T. A. Bauer [11] сравнивались две группы женщин: рожавшие в воде (1) и обычным способом (2). Было обнаружено, что в первой группе боль при родах у женщин нарастала гораздо медленней, а изменения шейки матки наступали значительно быстрее, чем во второй. В два раза меньшему коли-
честву женщин из этой группы требовалось усиление родовой деятельности (22 % по сравнению с 47 во 2-й группе). И удовлетворение процессом родов у пациенток в этой группе было весьма высоко.
Большое значение имеет ранний контакт матери и новорожденного «кожа к коже», психологически стимулирующий мать и ребенка, при котором ребенок к тому же колонизируется бактериями матери, а не госпитальными или обслуживающего персонала. Раннее прикладывание к груди (в течение первого часа после родов), стимуляция соска ребенком способствует сокращению матки и уменьшению кровопотери, способствует лактации [19].
Известно также, что такие прикосновения, как ободряющее похлопывание, поглаживание волос или щеки полным любви движением, крепкое объятие, удерживание руки посылают роженице снижающие боль импульсы. Ведь все они сообщают получающей их женщине о любви, желании быть с нею, готовности помочь ей. Однако в родильных отделениях медсестры и акушерки дотрагиваются до рожениц в основном по клиническим причинам, к примеру при прослушивании пульса, при оказании помощи в принятии определенного положения, при осмотре шейки матки или живота, при использовании некоторых приборов и инструментов. В деятельности медсестер родильных отделений больших клинических больниц отмечается минимальное количество случаев ободряющего прикосновения к роженице [20]. Более того, менее 10 % их деятельности можно отнести к категории поддерживающей, большей частью их общение происходит в форме инструктажа либо информирования рожениц. Поэтому задача успокоения, ободряющего касания и других паллиативных мер должна выполняться теми людьми, которых роженица приводит с собой на роды.
Контрольное исследование влияния прикосновений в активный период родов у женщин было проведено L. Gramling [15]. В ситуации, когда роженицы получали физический контакт высокого уровня, выявлено наряду со снижением систолического артериального давления и частоты пульса увеличение способности женщин справляться со своим положением, повышение чувства комфортности. Эти физиологические изменения, считает автор исследования, показывают, что касание смягчает у рожениц реакцию «будь что будет».
Результативны и более формальные прикосновения — целевые массажные методики. Массаж — это предписанное касание, оно принимает много различных форм при родах: мягкое и крепкое поглаживание, мнущие движения, глубокое круговое надавливание, потирание. При этом используются кончики пальцев, вся ладонь, а также различные приспособления, которые катаются, вибрируют или оказывают давление. Ручной массаж легко применим и почти всегда приветствуется роженицами. Сюда следует включать мнущие движения, давления и потирание по всей руке. Это очень успокаивает женщин, особенно тех, кто сжимает кулаки во время схваток. Теоретически
массаж должен стимулировать ряд сенсорных рецепторов на коже и в более глубоких тканях, тем самым препятствуя ощущению боли [20].
Акупрессура, или массаж «шиатсу» (акупунктура без игл), — древняя восточная целительная методика — состоит из надавливания пальцами либо глубокого массажа в традиционных точках акупунктуры, расположенных вдоль меридианов тела или по линиям потоков энергии. Врачи, пользующиеся акупрессурой, полагают, что она работает так же, как и акупунктура, хотя менее результативна. Одни считают, что она высвобождает заблокированную энергию вдоль меридианов тела, другие — что повышает уровень эндорфинов в районе приложения. Имеются невероятные сведения об эффективности акупрессуры при родах.
Для роженицы, которая находится в состоянии растерянности, а порой и потери самообладания, большое значение имеет помощь в снятии страха, неуверенности, напряжения и одиночества, постепенный переход к чувству безопасности и уверенности. Поэтому персонал родильных отделений может и должен оказывать огромное влияние на психическое и эмоциональное состояние женщины во время родов.
Многие методики, которым обучают на занятиях для беременных (расслабление, снятие напряжения, дыхательные упражнения по схеме, фокусировка внимания, мысленное представление или направленное создание образа, музыкальных звуков) направлены на выработку положительных физических и эмоциональных реакций на болезненные схватки. Доступно изложенная научная информация о физических и эмоциональных процессах деторождения, десенсибилизация вытесняют негативные эмоции, вызванные фольклорной информацией, связанный с ней страх. В больницах, где персонал клиники ознакомлен с тем, чему рожениц обучают на курсах для беременных, и одобряет это, все ведется к тому, чтобы подкрепить умение женщины справиться с родами, использовать то, чему ее научили [19].
Широко применяемая система психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам была разработана в середине ХХ века в СССР К. И. Платоновым, И. И. Вельвовским, А. П. Николаевым и другими акушерами-гинекологами и физиологами. Этот метод был всесторонне изучен в различных клинических и практических учреждениях страны, получил высокую оценку и мировое признание. Он и по сей день является ведущим способом дородовой подготовки.
Таким образом, именно российским ученым принадлежит честь открытия и разработки современных способов обезболивания родов. Однако за рубежом это положение пытались оспаривать. Так, в США, Англии, Германии и некоторых других странах, где на первое место был выдвинут так называемый метод «натурального естественного деторождения» (или «роды без страха») английского акушера Г. Д. Рида, утверждали, что наш психопрофилактический метод является лишь модификацией английского. А в монографии Д. Д. Моира «Обезболивание родов» указано, что метод психопрофилактики был разрабо-
тан в 1956 году во Франции F. Lamaze, усовершенствован в 1960 году L. Vellay и лишь основывается на ранее полученных результатах русских ученых (в то время как F. Lamaze только видоизменил метод советских ученых, адаптировав его для западной культуры и переименовав в «Ламаз»). Только в 1962 году А. П. Николаеву на I Всемирном конгрессе по психосоматической медицине удалось доказать приоритет российских ученых в этом деле.
Однако следует отметить, что в ряде ведущих стран мира система психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам достигла более высокого уровня, чем на своей родине. Объясняется это тем обстоятельством, что только в 1951 году она была внедрена приказом Минздрава СССР как ведущий метод обезболивания родов в акушерской практике. За рубежом этой проблеме уделяется большое внимание. Подготовка к родам там проводится высококвалифицированными специалистами [21].
Система психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам предусматривает устранение у них страха и представления о неизбежности родовой боли, формирование грамотного понятия о родовом процессе и обучение правильному поведению при его выполнении. Основным условием эффективности этого метода является доверительное отношение женщины к врачу. Поэтому акушер-гинеколог должен быть не только квалифицированным специалистом, но и владеть основами психотерапии. Только при этих условиях достигается оптимизация воздействий на психологический компонент [7].
В институте акушерства и гинекологии РАМН психопрофилактическая подготовка беременных к родам внедрена с 1955 года. На основании многолетнего опыта разработаны основные принципы подготовки к родам беременных, особенно входящих в группы высокого риска [6].
К числу заслуживающих особого внимания относится вопрос об обезболивании патологических родов у рожениц так называемых групп высокого риска, в частности сопровождающихся слабостью родовой деятельности, поздним токсикозом, при узком тазе, наличии другой соматической патологии (пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.). До настоящего времени распространено мнение, что обезболиванию подлежат только неосложненные роды. Очевидно, именно поэтому до сих пор отсутствуют четкие дифференцированные методики по подготовке беременных групп высокого риска методом физиопсихопрофилактики. Между тем современные достижения медицинской науки по изучению механизма формирования болевого ощущения у человека и условий его возникновения, созданные методики учета интенсивности болевых ощущений и эффективности применяемых для обезболивания методов позволяют пересмотреть ряд устоявшихся положений по проблеме обезболивания патологических родов [7].
Хотя в настоящее время можно считать установленным, что созданный отечественными авторами
метод психопрофилактики обладает не столько болеутоляющим, сколько дисциплинирующим роженицу эффектом, необходимо подчеркнуть, что он открыл совершенно новую страницу в истории обезболивания родов. Клиническая практика показала, что этот метод таит в себе огромные возможности в функциональной перестройке организма женщины на вынашивание беременности, течение родов и ослабление болевых ощущений, возникающих при родовых схватках. Весь вопрос заключается в том, чтобы уяснить все аспекты формирования родовой боли, уметь в каждом конкретном случае выявлять и определять, какой из компонентов, формирующих болевое ощущение, может быть подвластным психопрофилактическому воздействию. Этот метод требует дальнейшей разработки и определения учета его эффективности.
Таким образом, существующие в настоящее время методы обезболивания родов можно условно разделить на три большие группы.
Первая группа — методы словесного воздействия. К ним относятся гипноз и внушение, аутотренинг и психопрофилактическая подготовка [4].
Вторая группа — методы психопрофилактической подготовки, включающие ряд компонентов воздействия (индивидуальные и групповые беседы, лекции, групповые занятия специальной гимнастикой под руководством методиста-инструктора и под контролем врача-акушера, использование природных факторов, таких, как свет, воздух и вода, для укрепления здоровья и закаливания организма, а также применение средств физической терапии) [1].
Третья группа — методы фармакодинамического воздействия, применяемые раздельно и в сочетании с физиопсихопрофилактикой как при неосложненных, так и при осложненных родах [8].
Вопросы сочетанного применения физиопсихо-профилактической подготовки беременных к родам с их медикаментозным обезболиванием заслуживают особого внимания. Успехи анестезиологии, в арсенале которой имеются средства направленного действия на определенные элементы, участвующие в формировании болевого ощущения, позволяют целенаправленно применять их с учетом индивидуальных особенностей той или иной роженицы. Широкий диапазон транквилизирующих, анальгезирующих и спазмолитических средств избирательного действия дает возможность более правильно подойти к обезболиванию родов при наличии как акушерской, так и сопутствующей экстрагенитальной патологии [1].
Психопрофилактический метод является ведущим в нашей стране. Но в ряде наблюдений установлено, что одной активной психопрофилактики бывает недостаточно, и тогда показан суггестивный метод обезболивания. В. И. Здравомыслов (1956) полагал, что обезболивание родов словесным внушением (как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии) является наиболее эффективным из всех существующих методов, при этом психопрофилактическим и наиболее безвредным для матери и для плода.
Суггестивной подготовке подлежат беременные с ярко выраженными эмоциями страха или наличием психической травмы в анамнезе. Словесное внушение и внушенный сон не вызывают спонтанного ослаб -ления родовой деятельности, напротив, в отдельных наблюдениях они могут усиливать ее.
Хороший обезболивающий эффект часто достигается не только при достижении глубокого гипнотического сна, но даже при легкой дремоте.
И. З. Вельвовский [6] при построении нейродинами-ческих концепций о беременности и родах как сложных рефлекторных процессах обращал внимание на то, что для беременности ведущими являются безусловные рефлексы вегетативного трофического характера. В родах же преобладают безусловные рефлексы моторики. В первую очередь выявляются рефлексы вегетативной моторики, а именно моторики гладкой мускулатуры матки (схватки), и только после этого возникают рефлексы и смешанной пирамидно иннерви-руемой поперечно-полосатой мускулатуры (потуги). Автор концепции глубоко убежден, что родовой акт при физиологическом течении «принципиально», по своей природе может и должен быть безболезненным, как и любой другой физиологический акт. Между тем родовой акт протекает при таком напряжении физиологических процессов, равного которому не наблюдается ни при каком другом. Вполне понятно, что возникающая при этом тревога, испуг, страх, как и отрицательные эмоции, нарушают тонкое равновесие корково-подкорковых систем, что способствует проявлению боли.
В. В. Абрамченко [2, 3, 4] подчеркивал, что основным компонентом во всех занятиях с беременными является стремление устранить чувство страха болей во время родов. Эффект психопрофилактической подготовки состоит не в ее обезболивающем эффекте (он как раз невысокий), а в факторе, дисциплинирующем роженицу, делающем ее более контактной в отношениях с обслуживающим персоналом и более правильно воспринимающей указания врача и акушерки.
Следует отметить, что беременные женщины относительно легко усваивают рекомендуемые приемы аутогенной тренировки, достаточно точно выполняют их и сами положительно оценивают результаты подготовки.
Анализ письменных отчетов родильниц показывает, что с помощью этого метода можно добиться самоуправления родами. Аутогенную тренировку в сочетании с элементами физической подготовки, которые женщина получает, посещая курсы дородовой подготовки, следует рассматривать как метод всесторонней подготовки женщины к родам, обучения мобилизации всех систем своего тела для родов. Такая тренировка позволяет освоить беременной приемы саморегуляции и самовнушения.
В индустриально развитых странах широкое распространение и популярность дородовых курсов отражают стремление будущих родителей к такому образованию и поддержке близких людей. И это образование должно продолжаться хотя бы потому, что
доказано уменьшение использования болеутоляющих медикаментов и большее удовлетворение женщины процессом родов. При этом каких-либо отрицательных воздействий участия в курсах подготовки к родам не доказано. Задачи курсов должны ясно формулироваться перед слушателями, а нереальные ожидания от них — корректироваться. На наш взгляд, наличие различной тематики курсов с точно сформулированными целями поможет женщинам или супружеским парам выбрать такую программу, которая бы наиболее полно удовлетворяла их потребностям.
Хорошо известно, что качество информации и советов, предлагаемых печатными, аудиовизуальными или электронными средствами, варьирует чрезвычайно широко, начиная от очень высокого до сомнительного и даже потенциально опасного. Поэтому существует острая необходимость разработать тактику помощи роженицам в оценке качества информации, получаемой из этих источников.
Охрана материнства в семье (ОМС) является философией и практикой по уходу за детородной семьей, она учитывает потребности отдельных членов семьи и поддерживает становление взаимоотношений «родитель — новорожденный — семья» [23].
Термин ОМС возник в США в конце 1950-х годов и признает деторождение самым ярким событием в жизни женщин и их семей. Программа ОМС рассчитана как на здоровых женщин, так и на женщин с большой степенью риска их здоровью и сочетает в себе физические и психологические аспекты дородового, родового и послеродового ухода за женщиной. ОМС специально подчеркивает индивидуальный подход к уходу и социальному взаимодействию между матерью, отцом, младенцем, членами семьи и избранными ими лицами поддержки.
Переход от традиционного ухода за матерью к ОМС требует обширного планирования, а также обучения медицинского персонала и общественности [21].
Программа ОМС включает в себя философское обоснование, цели, задачи индивидуального ухода, обучение персонала на местах, его ориентацию и круг обязанностей, обучение беременных и родителей, разъяснения для получения согласия на хирургическое вмешательство, изменение стереотипа отношения персонала к присутствию партнера роженицы во время родов, обучение лица поддержки при родах.
Кроме того, программа ОМС регламентирует правила, моделирующие домашнюю обстановку при родах, кормление грудью ребенка, совместное пребывание матери и новорожденного в палате, ранний контакт «родитель — младенец» и «семья — младенец», подвижные часы посещений и планирование ранней выписки [19].
Следует отметить, что в родильные залы и палаты за последние 10 лет все чаще и чаще допускают отцов, родственников и друзей. Однако значительное количество матерей рожают без подобной помощи, так как в некоторых больницах это все еще не разрешается.
Одной из самых действенных мер уменьшения интенсивности боли при родах и сокращения ее длительности является постоянное присутствие в родильном отделении специально подготовленной женщины (так называемая «доула»). Такой работник концентрирует свое внимание на роженице и каждой ее схватке, негромко говорит, подбадривает, поглаживает ее, держит за руку, ходит вместе с ней, предлагает изменить позу, обучает ее и партнера — то есть служит эмоциональному и физическому комфорту будущей матери [16].
В работе N. P. Gordon, D. Walton et al. [14] отмечено, что женщинам, которые имели поддержку «доулы», реже требовалось эпидуральное обезболивание (54,4 % против 66,1 в контрольной группе), они значительно чаще расценивали свой опыт деторождения как хороший (82,5 % против 67,4), чувствовали, что прекрасно справились в период схваток (46,8 % против 28,3), что роды весьма положительно повлияли на их ощущение себя женщиной (58,0 % против 43,7), а также на ощущение силы, заложенной в их теле (58,0 % против 41,0).
Доказано, что присутствие при родах «доулы» исключало необходимость фармакологического снятия болей, оперативного вмешательства, а также способствовало рождению младенцев, имеющих хорошие баллы по шкале Апгар. Кроме того, у матерей снималось чувство сильного напряжения при родах, исчезало ощущение, что роды были неприятнее, чем ожидалось [13].
Во всех экспериментах с присутствовием «доулы», когда обстоятельства не позволяли партнеру или близкому человеку находиться рядом с роженицей, значительно снижался удельный вес операции кесарева сечения.
Результаты исследования подтверждают важность дружеского общения, поддержки во время родовспоможения и родоразрешения. Длительность течения родов сокращается, и некоторые положительные аспекты материнского поведения в первый час после родов усиливаются. Неожиданным оказалось то, что склонность к развитию определенных осложнений, требующих вмешательства во время родовспоможения и родоразрешения, было ниже у матерей, рядом с которыми было лицо поддержки [23].
Систему психопрофилактического обезболивания родов нельзя рассматривать только как подготовку женщины к родам. Система включает целый комплекс методик предупреждения родовых болей, разработанных с учетом их механизма, правила поведения персонала в родовспомогательных учреждениях, создание специального охранительного режима для беременных, максимально исключающего ятрогении и психические травмы [8].
По данной системе 1 —2 раза в неделю проводились занятия (не менее 6) с женщинами, начиная с 32-й недели их беременности. Во время таких занятий женщин знакомили с процессом родов и приемами их обезболивания. При наличии у беременных па-
тологии или невротических реакций рекомендовали дополнительные индивидуальные занятия.
Анализ применения системы психопрофилактического обезболивания родов, проведенный на материале более 8 тысяч родов, подтвердил ее большую эффективность: до 90 % родов проходили с полным или частичным эффектом обезболивания.
Методом анкетирования, тестирования и интервьюирования 40 беременных в возрасте от 18 до 45 лет включительно выяснялось их мнение о службе психологической помощи, о том, какие чувства они испытывают, думая о предстоящих родах [8]. Обнаружилось, что 35 из 40 испытывали страх перед родами и болью, их сопровождающей. Опрошенные беременные ответили, что существующая подготовка сводится к двухчасовой лекции, и поскольку она проводится на ранних сроках беременности, то большая часть полученных сведений забывается. Кроме того, были проведены интервью с врачами и акушерами женских консультаций на тему: «Нужна ли психологическая подготовка к родам и готов ли медицинский персонал к проведению подобных занятий?». Весь опрошенный персонал признал необходимой психологическую помощь для беременных, согласившись, что в большинстве случаев женщины остаются совершенно не подготовленными к предстоящим родам.
Данная система как узаконенный и рекомендованный метод подготовки беременных к родам по-прежнему включается в планы работы всех женских консультаций России. Но, к сожалению, реально все сводится к формальной беседе лечащего врача с беременной на очередном приеме. Большинство акушеров-гинекологов, которые должны проводить психопрофилактику, не могут уделить ей должного внимания, так как слишком загружены лечебной работой, кроме того, многие из них не обладают специальными знаниями в области психологии и не способны выполнить данную работу квалифицированно.
В последние годы среди беременных участились случаи ятрогений. Врачи своими беседами порой не уменьшают, а усиливают страхи у женщин, излишне акцентируя их внимание на патологии. Это является следствием общеметодологической позиции, направленной на устранение патологии, на отношение к родам как процессу, аналогичному болезни. Кроме того, эффективность психопрофилактики снижает несоблюдение лечебно-охранительного режима в роддомах, отсутствие в их штате психолога.
В последние годы и в нашей стране начали активно разрабатываться различные модификации метода комплексной физиопсихопрофилактической работы с беременными. Все чаще создаются программы, направленные на психопрофилактическую подготовку к родам не только женщины, но и супружеской пары в целом. Именно гармоничность межличностных отношений в семье и условия социальной жизни общества во многом определяют психическое и физическое состояние беременной женщины, а следовательно, и здоровье ребенка.
Так, целью дородовой подготовки в рамках программы «Сознательное родительство» [5] является помощь супружеской паре в осознании личной ответственности за исход родов, а также необходимости максимальной активности в течение всего их периода. Для реализации поставленных задач рекомендуются следующие методы:
• Нерегламентированная дискуссия.
• Аутотренинг.
• Метод свободного рисования.
• Аквапренатальная подготовка.
• Метод групповой терапии.
• Метод направленной работы воображения.
При использовании метода аквапренатальной подготовки особое внимание уделяется комплексу упражнений, направленных на моделирование ситуации родов. В «невесомости» водной среды взрослый человек может в символической форме как бы вновь пережить свое собственное рождение, движение по родовому каналу, вращательные движения на выходе, потрясение от перемены сред «вода — воздух». Многократно выполняя упражнения, успешно имитирующие рождение, супруги корректируют свою собственную программу рождения, включая родовые психологические травмы.
Гипотеза С. Грофа о перинатальных переживаниях ребенка, а также выделенные им четыре базовые матрицы, имеющие огромное влияние на всю дальнейшую жизнь человека, делают очевидной необходимость использования корректирующих возможностей данной системы с целью приближения будущих родов к идеальной модели.
Реализация дородовой подготовки по программе «Сознательное родительство» в областном роддоме г. Вологды осуществляется на трехмесячном курсе в малых группах (10 супружеских пар). Анкетирование показало, что супружеские пары составляют 85 % от общего числа обучающихся. Основной контингент таких курсов — супруги в возрасте 25—35 лет (83 %), ожидающие первого (51 %) или второго (45 %) ребенка. Анализ эмоционального и психического состояния будущих родителей, проведенный здесь на основе сравнения первичного и заключительного тестирования, выявил следующее:
— уровень агрессивности снизился умеренно;
— депрессивный фон снизился значительно;
— психоэмоциональная активность повысилась умеренно;
— самоприятие повысилось значительно и стабилизировалось;
— самопрогнозирование умеренно-оптимистическое, неустойчивое;
— самооценка повысилась умеренно.
Таким образом, прослеживается тенденция к улучшению и стабилизации эмоционального и психического состояния, снижению уровня тревожности, что создает благоприятные условия для течения естественных родов [5].
В заключение нельзя не отметить, что разработанная и применяемая ранее в СССР система пси-
хологической подготовки беременных к родам была физиологически безвредной и весьма эффективной. Правильно и добросовестно проведенная подготовка снимала чувство страха, обусловливала эффективное поведение рожениц в родах, обеспечивала значительное болеутоление, уменьшала число осложнений. Обогащение метода физическими упражнениями и аутогенной тренировкой делало его еще более эффективным. Однако в этом процессе основное внимание уделялось технической стороне подготовки к родам и их обезболиванию, не учитывались особенности мировоззрения женщин, не затрагивался ряд факторов, вызывающих эмоциональное напряжение и тревогу женщин, совершенно не проводилась работа с мужьями по гармонизации семейных отношений. Использовались исключительно медицинские аспекты, не подключались знания, накопленные в области психологии, а поэтому не исключалась вероятность грубых психологических ошибок. И к сожалению, по-настоящему комплексной методики подготовки семейных пар к родам и воспитанию ребенка в России все еще не разработано.
В настоящее время отмечается уменьшение продолжительности родов по сравнению с данными, приводимыми ранее. Во всех родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, или так называемое управление ими. Это заключается в широком применении физиопсихопрофилактической подготовки к родам, введении спазмолитических и болеутоляющих средств, своевременном использовании эффективных утеротонических средств. В наши дни все меньше становится сторонников «программированных», т. е. планируемых заранее родов (кроме случаев с медицинскими показаниями).
Список литературы
1. Абрамченко В. В. Безопасное материнство / В. В. Абрамченко. — СПб., 1997. — 21 1 с.
2. Абрамченко В. В. Психологические исследования в акушерской практике / В. В. Абрамченко, А. В. Терещенков // Психология и медицина. — М., 1977. — С. 249—252.
3. Абрамченко В. В. Психологический статус и состояние тревожности рожениц на фоне сбалансированной анальгезии дипидолором / В. В. Абрамченко, Е. А. Ланцев, В. В. Гиршович // Вопросы охраны материнства и детства.
— 1981. — № 7. — С. 16—19.
4. Абрамченко В. В. Психосоматическое акушерство / В. В. Абрамченко. — СПб. : СОТИС, 2001. — 320 с.
5. Валиева Е. А. Психологическая подготовка супружеской пары к семейным родам / Е. А. Валиева // Проблемы психологии и эргономики. — 2001. — № 2 (12), ч. 1.
— С. 50—52.
6. Вельвовский И. З. Система психопрофилактического обезболивания родов / И. З. Вельвовский. — М. : Госуд. изд-во мед. лит-ры, 1963. — 308 с.
7. Дуда В. И. Акушерство / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. — Минск : Вышэйшая школа, 2004. — 639 с.
8. Новожилова В. Е. Психологическая подготовка к родам / В. Е. Новожилова // Медицинская помощь.
— 1998. — № 3. — С. 17—20.
9. Орбели Л. А. Проблема боли / Л. А. Орбели. — М. ; Л., 1966. — Т. 4. — С.129—181.
10. Петров-Маслоков М. Родовая боль и обезболивание родов / М. А. Петров-Маслоков, В. В. Абрамченко. — М. : Медицина, 1977. — 320 с.
11. Bauer T. A., Broun D. L., Chai L. K. // Ann. Pharmacother. — 1997. — Vol. 31, N 11. — P. 391 — 393.
12. Browning C. A. Using music during childbirth / C. A. Browning // Ibid. — 2000. — Vol. 27(4). — P. 272—276.
13. Chalmers I., Enkin M. et al. // Effective Care during Pregnancy and Birth. — 1991. — Vol. 1—2. — P. 137—141.
14. Gordon N. P. Effects of providing hospital — based doulas in health maintenance organization hospitals / N. P. Gordon, D. Walton et al. // Obstet Ginecol. — 1999. — Vol. 93(3). — P. 422—426.
15. GramlingL. What makes a good family-centered partnership between women and their practitioners? A qualitative study / L. Gramling, К. Hickman, S. Bennett et al. // Birth.
— 2004. — Vol. 31(1). — P. 43—48.
16. Klaus M. The doula an essential ingredient of childbirth rediscovered / M. Klaus, C. Phillips // Akta Paediatr.
— 1999. — Vol. 86(10). — P. 1034—1036.
17. Kennell J. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A ran domized controlled trial / J. Kennell, M. Klaus, S. McGrath et al. // JAMA. — 1991. — Vol. 1; 265 (17). — P. 2197—2201.
18. Kitzinger S. Is waterbirth dangerous? / S. Kitzinger // Birth. — 1995. —Vol. 22, N 3. — P. 172—173.
19. Phillips C. R. Family-Centered Maternity Care: Past, Present and Future / C. R. Phillips // International Journal of Childbirth Education. — 1999. — Vol. 14, N 4.
20. Simkin P. Reducing Pain and Enhancing Progress of Labor: A Guide to Nonpharmacologic Methods for Maternity Caregivers / P. Simkin // Birth. — 1995. — Vol. 22. — P. 3.
21. Steward D. The five standarts for sale childbearing / D. Steward. — NAPSAC international, 2000. — 566 p.
22. WagnerM. Appropriate perinatal technology of having a baby in Europe / M. Wagner // From Research to Decision Making. — Geneva : WHO, 1991.
23. YoungD. Family — centered maternity care / D. Young // Birth. — 1992. — Vol. 19(4). — P. 183—184.
CHILDBIRTH ORIENTED AT FAMILY PARTICIPATION: PSYCHOPREVENTIVE ASPECTS OF THE PROBLEM
G. М. Burenkov
Regional Hospital № 1, Vologda
The review article has been dedicated to the history of development of systems and methods of child birth anesthesia in our country and abroad, psychopreventive preparation to child birth. Special attention is paid to significance of the Program «Safe Maternity» in development of the method «child birth without pain».
Key words: safe maternity, childbirth oriented at family participation, psychopreventive preparation to childbirth, preparation of married couples to childbirth.
