CC BY
382
В бактериологической лаборатории Смоленского областного противотуберкулезного диспансера установлено некоторое превышение средних сроков выявления МБТ методом посева на плотные питательные среды и методом ПЦР в сравнении со средними сроками согласно нормативным документам, однако они укладываются в максимально допустимые. Данное несоответствие возможно связано со следующими причинами: кадровый дефицит специалистов как с высшим, так и со средним медицинским образованием; экономия реактивов необходимых для проведения диагностического исследования; для проведения одного раунда исследований методом ПЦР-диагностики необходимо собрать 18 образцов мокроты от пациентов больных туберкулезом; длительное время, необходимое для пробоподготовки нативного материала для исследования.
Заключение. В Смоленской области за 2011-2017гг. наблюдается увеличение доли МЛУ и ШЛУ туберкулеза. В региональной структуре ЛУ достоверно возросла доля лекарственной устойчивости к этамбутолу, стрептомицину, фторхинолонам и этионамиду. Высокие значения средних сроков получения результатов обнаружения МБТ связаны с имеющимися трудностями в бактериологической лаборатории, для их решения необходимо привлечение квалифицированных специалистов, своевременная поставка реактивов, уменьшение сроков подготовки проб перед проведением исследования. Литература:
1. Мякишева Т.В., Гуденков М.А. Характеристика эпидемиологических показателей по туберкулезу в Смоленской области// Туберкулез и болезни легких. - 2013. - №11. - С.17-24.
2. Приказ №951 от 29.12.2014г. «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечению туберкулеза органов дыхания». - М.: МЗ РФ. - 2014. - 42 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. - М.: Тверь, ООО Издательство Триада, 2014, 56 с.
УДК: 618.5-089.888:616-053.3:616.8-00 РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЕННЫХ Харламенкова Р.А., Войтенко В.А.
Научные руководители - к.м.н., доцент Смирнова Т.И., к.м.н., доцент Кислякова Е.А.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской , 28 harlamenckowa@yandex. ru - Харламенкова Раиса Алексеевна valeria. valera-valer@yandex. ru - Войтенко Валерия Александровна
Резюме. В данной статье представлены данные о состоянии здоровья новорожденных с родовыми травмами. Изучена структура заболеваемости детей на втором этапе выхаживания. Проанализированы течение беременности, родов, ранний и поздний неонатальный период. Выявлены факторы риска рождения детей с родовыми травмами. Ключевые слова: новорожденные, родовая травма, беременность, роды. NEWBORNS' BURTH INJURY Kharlamenkova R. A., Voytenko V. A.
Scientific advisers- Candidate of Medicine, associate professor Smirnova T. I., Candidate of Medicine, associate professor Kislyakova E. A.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Abstract. This paper presents the information about the health condition of newborns with birth injuries. The structure of the infant morbidity in the second phase of nursing was examined. The course ofpregnancy, childbirth, early and late neonatal periods were analyzed. The aim of the studyt was to identify risk factors for the birth of children with birth injures. Key words: newborns, birth injuries, pregnancy, childbirth
Введение. Профилактика и эффективное лечение осложнений, возникающих в течение родов и оказывающих негативное влияние на здоровье матери и ребенка, является приоритетной задачей при разработке методов оптимизации процессов родовспоможения в акушерской практике в настоящее время. Важное место занимает родовой травматизм, который в структуре заболеваемости новорожденных составляет 26,3-41,9%, а у умерших доношенных новорожденных - 37,9% [4]. Перинатальные поражения нервной системы ведут к инвалидизации в 35-40% случаев [1-3, 5]. Среди всех перинатальных факторов, способствующих развитию ДЦП и других поражений нервной системы у детей, важнейший -родовой травматический фактор, который вызывает как механические повреждения, так и различные нарушения церебральной гемодинамики [1-3, 5].
Родовой травматизм новорожденных - различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди них встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.
Неонатальные травмы новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Все это делает родовой травматизм одной из актуальнейших проблем акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии, детской неврологии и травматологии.
Цель: изучить структуру и тяжесть родовых травм новорожденных в зависимости от клинического ведения родов. Методика. В ходе научной работы был проведен ретроспективный анализ 50 историй новорожденных с наличием родового травматизма, 50 медицинских карт стационарного больного этих детей, находящихся в отделении патологии новорожденных и недоношенных ОГБУЗ «Детская клиническая больница» и 50 историй родов женщин, которые были
родоразрешены в ОГБУЗ «Перинатальный центр», родильных отделениях ОГБУЗ «Клиническая больница №1» и ОГБУЗ КБСМП г. Смоленка с января 2016 года по март 2017 года. Результаты исследования. Все дети в зависимости от способа родоразрешения были разделены на 3 группы: 1-ю составили 39 (78%) рожденных через естественные родовые пути без применения акушерских операций. Во 2-ю группу вошли 6 (12%) новорожденных, у матерей которых роды начинались через естественные родовые пути, а закончились путем операции кесарево сечение (ОКС) по поводу клинически узкого таза или слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции. 3-я - 5 (10%) младенцев, у матерей которых во втором периоде родов применена вакуум-экстракция плода в связи со слабостью потужной деятельности (рис.1). Рис. 1.
Распределение на группы
При анализе возрастной структуры матерей отмечалось, что во всех трех группах возраст женщин варьировался от 18 до 40 лет (рис. 2). Средний возраст матерей в первой группе составил 28,5 лет, во второй - 28,8 лет, в третьей - 27,4 лет.
10,0% ■ 1 группа
12,0%
1 ■ 2 группа
78,0%
■ 3 группа
%
в н
и ищ
н жен
100,0%
50,0%
0,0%
33,3%
50,0%
60,0%
20,0%
25,6%
16,7%
41,0% 33,3% 90 0% 20,0%
о
до 25 лет
старше 30 лет
1 группа
25-30 лет Возраст (лет) ■ 2 группа ■ 3 группа
Рис. 2. Возрастная структура рожениц Среди экстрагенитальной патологии у всех женщин независимо от метода родоразрешения наиболее часто встречались анемия (24,6%) и воспалительные заболевания мочевыделительной системы (до 50%).
В структуре осложнений и заболеваний во время настоящей беременности (табл. 1.) угроза прерывания и воспалительные заболевания половых органов чаще наблюдались в первой и второй группах, преэклампсия и многоводие - у женщин третьей и второй групп. Хроническая фетоплацентарная недостаточность встречалась почти с одинаковой частотой во всех трех группах, гестационный сахарный диабет - только у женщин третьей и второй групп.
Таблица 1. Структура осложнений и заболеваний во время настоящей беременности
Вид патологии Доля женщин в %
1 группа 2 группа 3 группа
угроза прерывания беременности 46,2 33,3 20,0
воспалительные заболевания половых органов 41,0 83,3 80,0
хроническая фетоплацентарная недостаточность 17,9 16,7 20,0
многоводие 7,7 16,7 20,0
гестационный сахарный диабет - 16,7 20,0
преэклампсия 12,8 16,7 20,0
Большинство женщин были первородящими (в первой группе - 64,1%, во второй - 83,3%, в третьей - 100%).
Ввиду слабости родовой деятельности проводилась родостимуляция окситоцином у пациенток первой группы в 51,2%,
второй - в 83,3% и третьей - в 100% случаев.
Безводный промежуток более 5 часов чаще отмечался в третьей группе - у 80% (в первой группе - у 58,9% и во второй -у 16,7%). Хроническая гипоксия плода наблюдалась только у 33,3% первой и 16,7% второй групп. У всех женщин третьей группы околоплодные воды были светлыми.
Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте 8-10 баллов чаще наблюдалась в первой и второй группах, в третьей группе 80% детей рождались в асфиксии различной степени тяжести (рис. 3).
о?
« 100,0%
«
<и н <и Ч
0,0%
16,7%
40,0%
33,3%
40,0%
66,6% 66,7%
20,0%
о
0-3 балла
8-10 баллов
I группа 1
4-7 баллов Степень асфиксии ■ группа 2 ■группа 3
Рис. 3. Состояние новорожденных на первой минуте по шкале Апгар На пятой минуте оценка новорожденных по шкале Апгар составила 8-10 баллов в 1-й группе - 84,6%, во 2-й - 83,3% и лишь 40,0% - в третьей. Искусственная вентиляция легких проводилась 60,0% третьей и 33,3% младенцев второй группы. Состояние детей в стационаре (рис. 4) было расценено преимущественно как среднетяжелое в первых двух группах и как тяжелое после применении вакуум-экстракции.
%
в
й е т
е д
£
100,0% 50,0% 0,0%
90,0%
80,0%
16,7%
удовлетворительное
среднетяжелое Состояние детей группа 1 ■группа 2 ■группа 3
Рис. 4. Состояние детей в стационаре
тяжелое
При анализе характера родовых травм (рис.4) выявлены: повреждения шейного отдела позвоночника - ШОП (97,4%), кефалогематомы (33,3%), поражения периферической нервной системы - парезы Дюшена-Эрба, парез лицевого нерва (по 7,7%), и переломы ключицы (5,0%).
150,0% %
вй 100,0% ей
I 50,0%
оД
0,0%
100,0% 100,0%
97,4% ' 100,0
III
ШОП
группа 1
33,3% 40,0%
16,7% ■ 7,7% 20,0% 5,0%
кефалогематома
Травма ■ группа 2
периферическая нервная система
■ группа 3
перелом ключиц
Рис. 5. Структура родовых травм у новорожденных
В структуре родовых травм преобладали повреждения шейного отдела позвоночника. Кефалогематомы в 2,5 раза чаще наблюдались в третьей группе и в 2 раза чаще в первой группе по сравнению со второй. Только в 3 группе наблюдались кровоизлияния под апоневроз (40%).
Независимо от способа родоразрешения по данным рентгенографии наиболее часто встречалась компрессия шейного отдела позвоночника (в 1-й группе - 87,1%, во 2-й - 83,3%, в 3-й - 80,0%). Растяжение позвоночника в шейном отделе чаще отмечалось только после вакуум-экстракции плода (20,0%), а нестабильность (16,7%) - после ОКС по поводу клинически узкого таза или слабости родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной коррекции Патология центральной нервной системы (ЦНС) выявлялась при всех способах родоразрешения, проявлялась следующими синдромами (табл. 2) и была подтверждена данными нейросонографии (табл. 3).
Таблица 2. Синдромы центральной нервной системы в группах
Синдромы Доля детей в %
1 группа 2 группа 3 группа Всего
В егето -висцеральных дисфункций 97,4 100 100 98,0
Двигательных нарушений 94,8 100 100 96,0
Внутричерепной гипертензии 23,0 - 60,0 24,0
Гидроцефальный 10,3 - 60,0 12,0
Церебральной возбудимости 23,0 33,3 20,0 12,0
Судорожный 7,7 16,7 20,0 10,0
Отек мозга - - 20,0 2,0
Во всех трех группах наиболее часто встречались синдромы: вегето-висцеральной дисфункции и двигательных нарушений. У каждого 3го ребенка из 2группы при рождении наблюдался синдром церебральной возбудимости, а гипертензионно-гидроцефальный синдром и отек мозга достоверно чаще регистрировались в третьей группе.
Таблица 3. Результаты нейросонографии
Изменения на нейросонографии Доля детей в %
группа 1 группа 2 группа 3
диффузные изменения паренхимы 53,8 100 40,0
внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени 10,3 16,7 -
внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени 5,1 - 40,0
кисты перивентрикулярной области 15,4 33,3 20,0
нарушение венозного оттока - 16,7 20,0
гипоксически-ишемические нарушения 87,2 100 20,0
Однако в 1-й и 2-й группах чаще наблюдалась церебральная ишемия, а после вакуум-экстракции плода - гипоксически-геморрагические поражения в виде внутрижелудочковых кровоизлияний разной степени (40,0%).
Среди сопутствующей патологии у детей во всех группах наиболее часто встречались малые анатомические аномалии сердца (в 1-й группе - у 92,3%, во 2-й - у 100%, в 3-й - у 80,0%), а также инфекционные заболевания дыхательной системы (30,8%, 33,3% и 40,0%, соответственно). Кардиопатия, в основном, наблюдалась у детей второй группы (83,3% случаев).
Выводы: 1. Факторами риска для всех видов родоразрешений явились: возраст женщин старше 30 лет, отягощенные акушерско-гинекологический и соматический анамнезы, длительный безводный промежуток, слабость родовой деятельности, применение родостимуляции.
2. При родоразрешении через естественные родовые пути состояние новорожденных в 90% случаев расценено, как средней степени тяжести. В 97,4% наблюдалась компрессия шейного отдела позвоночника, в 33,3% - кефалогематомы.
3. В родах, которые начинались через естественные родовые пути, но закончились путем операции кесарево сечение в экстренном порядке, отмечалось среднетяжелое состояние новорожденных в 66,7% случаев. Что потребовало проведения ИВЛ у каждого 3го ребенка. В 100% отмечено сочетанное повреждение ШОП (компрессия 83,3% и нестабильность 16,7%), и гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в виде синдрома вегето-висцеральных дисфункций и двигательных нарушений (по 100%). Чаще чем в других группах наблюдался синдром церебральной возбудимости (33,3%) и кардиопатия (83,3%), последняя, вероятно, также гипоксического генеза.
4. При применении во втором периоде родов вакуум-экстракции плода в связи со слабостью потужной деятельности у 80,0% новорожденных состояние при рождении было тяжелым за счет асфиксии различной степени тяжести. У 100% младенцев наблюдалась травма ШОП (компрессия 80% и растяжение - 20%), у 40% - кефалогематомы. В 100% случаев это сопровождалось кровоизлияниями: 60% внутрижелудочковыми, 40% субапоневротическими. Поражение ЦНС было тяжелее, чем в 1 и 2 группах: в 60% случаев выявлялся гипертензионно-гидроцефальным синдром, в 100% - синдромами вегето-висцеральных дисфункций и двигательных нарушений. Чаще отмечался отек мозга и судороги.
Литература
1. Зедгенизова Е.В., Иванов Д.О., Прийма Н.Ф., Петренко Ю.В. Особенности показателей мозгового кровотока и центральной гемодинамики у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. -2012. - № 3. - С. 76-82.
2. Иванов Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. -№ 1. - С. 69-73.
3. Курзина Е.А., Жидкова О.Б., Иванов Д.О. и др. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - № 1. - С. 22-27.
4. Маисеенко Д.А. , Полонская О.В. Родовая травма новорожденного: проблема акушерства и неонатологии. Русский медицинский журнал. - 2016. - №15. - С. 998-1000.
5. Сурков Д.Н., Капустина О.Г., Дука И.Г. и др. Посмертная диагностика родовой травмы: надрыв намета мозжечка у доношенного новорожденного с тяжелой бронхолегочной дисплазией // Трансляционная медицина. - 2012. - № 4 (15). -С. 42-46.
