CC BY
37
протекание беременности и родов у матерей оказывает непосредственное влияние.
Библиографический список
1. Вялушкин, Б.Я. Физическое развитие и состояние здоровья детей дошкольного возраста / Б.Я. Вялушкин // Сборник научных трудов. 2-й выпуск. Душанбе, 1990. - С. 30-95.
2. Вельтищев, Ю.Е. Наследственная патология человека / Ю.Е. Вельтищев, Н.П. Бочков. - М.: АМН СССР, 1992. - Т. 1. -277 с.
3. Цинзерлинг, В.А. Перинатальные инфекции: Вопр. патогенеза морфол. диагностики и клин-морфл. сопоставлений: Практ.рук./ В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. - С. 200-351.
4. Семенович, А.В. Пространственные представления при отклоняющемся развитии/А.В. Семенович. — М., 1998. — С. 1-30.
5. Цветкова, Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей / Л.С. Цветкова. - М., 2000. - С. 1 — 25.
6. Сиротюк, А.Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения / А.Л. Сиротюк. — М.: ТЦ Сфера, 2003. — 288 с.
7. Шарапановская, Е.В. Социально-психологическая дезадаптация детей и подростков: Диагностика и коррекция/ Е.В. Шарапановская. — М.: ТЦ Сфера, 2005.- 160 с.
8. Золотовицкий, В.Я. Физическое и нервно-психическое развитие детей дошкольного возраста, родившихся в состо-
янии асфиксии (с учетом метода оживления): Автореф. дис. ... канд.мед.наук./В.Я. Золотовицкий. — Харьков, 1970. — 14 с.
9. Аршавский, И.А. Физиология развития детей / И.А. Ар-шавский // Научные основы программы. — Пущино.: Полис, 1985. - 35 с
10. Киричек, С.И. Осанка. Сколитическая болезнь / С.И. Ки-ричек // Методические рекомендации. — Минск.: МГМИ, 2000. - С. 1-35.
11. Скворцов, И.А. Патология нервной системы и нарушения развития психоневрологических функций при наследственных заболеваниях и хромосомных синдромах / И.А. Скворцов. - М.: Тривола, 2001. - 36 с.
12. Фризе, К. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных/ К. Фризе, В. Кахель; Перевод с нем. А.В. Розанова. — М.: Медицина, 2003.— С. 200-422,
КЛИМОВА Елена Владимировна, кандидат биологических наук, старший преподаватель кафедры теоретических основ физической культуры. ГРЕБЕННИКОВА Ирина Николаевна, кандидат биологических наук, доцент кафедры теоретических основ физической культуры.
Статья поступила в редакцию 19.10.06 г. © Климова Е. В., Гребенникова И. Н.
удкб18.39(075) Е.Н.КРАВЧЕНКО
Г.В.КРИВЧИК Г.Б.БЕЗНОЩЕНКО
Омскаягосударственная медицинскаяакадемия
ОСОБЕННОСТИКЛИНИЧЕСКОГОТЕЧЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХРОДОВ ИПЕРИНАТАЛЬНЫЕИСХОДЫ_
Целью исследования явилось изучение характера, частоты осложнений родов и послеродового периода, состояния новорожденных при преждевременных родах. Проведен ретроспективный анализ течения 869 преждевременных родов (ПР) в специализированном по недонашиванию родильном доме № 4 г. Омска. Группу контроля составили роженицы со своевременными родами. Обработку данных проводили с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных 5,0». У каждой третьей женщины ПР осложнились быстрым или стремительным течением. Слабость родовой деятельности и затяжные роды наблюдали в 4,9 раза чаще при ПР, чем при своевременных. Церебральная ишемия была обнаружена у недоношенных в 13,3 раза чаще, чем среди доношенных, внутриутробная инфекция — в 3,2, родовая травма — в 3 раза чаще.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных вопросов этой проблемы. Актуальность ПР обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.
Целью исследования явилось изучение характера, частоты осложнений родов и послеродового периода, состояния новорожденных при преждевременных родах.
Материал и методы. Нами проведен ретроспективный анализ течения 869 самопроизвольных преждевременных родов в период 2003-2005 г. в специализированном по недонашиванию родильном доме № 4 г. Омска. Математическую обработку циф-
ровых показателей проводили на персональном компьютере с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных «Statistika 5,0». Достоверность различий двух выборок оценивали с помощью критерия Стью-дента (t).
Результаты и их обсуждение
Через естественные родовые пути были родораз-решены 697 (80,2+ 1,3%) женщин основной группы, кесарево сечение произведено 169 (19,4 + 1,3%) беременным; в контрольной группе роды per vias naturals проведены у 94,0+1,7% рожениц, абдоминальным путем — у 6,0+1,7% (р < 0,01).
Одним из важных факторов, определяющих исход родов для недоношенного ребенка, является характер родовой деятельности. При анализе длительности родового акта у женщин с ПР обращает внимание тот факт, что у каждой третьей (33,3%) роды осложнились быстрым или стремительным их течением (менее 6 час), при этом первородящих было 10,8%, повторнородящих 22,4% (табл.1).
Быстрые и стремительные роды чаще встречались у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, при малой массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Коррекцию нарушения сократительной деятельности матки при стремительных родах (по возможности, если роженица доставлялась в родильный дом в 1-м периоде родов) проводили внутривенным капельным введением партусис-тена или гинепрала. В контрольной группе быстрые и стремительные роды отмечены у 36 (18,0%; р < 0,05) женщин.
Слабость родовой деятельности и затяжные роды (свыше 16 час) наблюдали у 4,9% преждевременно родивших женщин, что достоверно меньше, чем у женщин, родивших в срок (1,0%; р < 0,05). При этом слабость родовой деятельности чаще отмечалась у первородящих (4,3%), чем у повторнородящих (0,6%). Отличительной чертой ПР, протекающих со слабостью родовой деятельности, является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинения их в активной фазе родов. Введение стимулирующих маточные сокращения средств при ПР проводили щадящее.
Как правило, родостимуляцию проводили внутривенным капельным введением простагландинов F2a на физиологическом растворе или комбинированным методом (сочетание половинных доз оксито-цина и простагландина). Введение утеротонических средств продолжали до нормализации сократительной деятельности, затем систему подключали к флакону раствора натрия хлорида без утеротонических средств, при необходимости утеротоники вводились вновь. В контрольной группе слабость родовых сил выявлена лишь у первородящих (1,0%).
Оптимальная продолжительность родов (6-12 часов была зафиксирована у 49,9% обследованных основной группы и у 69,0% — контрольной (р < 0,05). Роды протекали с тенденцией к слабости, потребовавшей медикаментозной коррекции (12-16 час) одинаково часто были зарегистрированы в основной и контрольной группах: 11,9% и 12,0% соответственно.
При нормальных параметрах сократительной деятельности матки роды вели выжидательно, регулярно проводили профилактику гипоксии плода введением глюкозы, аскорбиновой кислоты, сиге-тина, кокарбоксилазы, рибоксина каждые 2-3 часа; адекватное обезболивание родов с использованием анальгина, баралгина (промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода не применяли). Эпидуральная анестезия применялась у 22 (2,5 + 0,5%) рожениц основной группы и у 2 (1,0 + 0,7%; р<0,05) — контрольной. В этих случаях роды велись совместно с анестезиологом.
С целью уменьшения родового травматизма у плода в периоде изгнания пособия по защите промежности не проводилось, оказывалось пальцевое расширение вульварного кольца, роженицам с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью производили эпизиотомию для облегчения прорезывания головки плода. С целью профилактики гипер- и гиповолемии у новорожденного, младенца принимали на специальную подставку, на уровне промежности матери и сразу отделяли от матери (пересекали пуповину), при необходимости приступали к реанимационным мероприятиям.
При тазовом предлежании плода ручное пособие оказывали крайне осторожно, используя приемы классического ручного пособия. При рождении глубоконедоношенных детей метод Цовьянова не при-
Таблица 1
Характер и продолжительность преждевременных родов
Продолжительность родов Основная Основная Контрольная Контрольная
Абсолют. % Абсолют. %
Менее 6 час
Первородящие 94 10,8+1,0 9 4,5+1,5
Повторнородящие 195 22,4+1,4 27 13,5 + 2,4
Всего 289 33,3+1,6* 36 18,0+2,7
6-12 час
Первородящие 323 37,2 + 1,6 26 13,0 + 2,3
Повторнородящие 111 12,7+1,1 112 56,0 + 3,5
Всего 434 49,9 + 1,7* 138 69,0+3,3
12-16 час
Первородящие 67 7,7 + 0,9 15 7,5+1,9
Повторнородящие 36 4,1+0,7 5 4,5+1,5
Всего 103 11,9+1,1 24 12,0+2,3
Свыше 16 час
Первородящие 38 4,3+0,7 2 1,0+0,7
Повторнородящие 5 0,6 + 0,3 - -
Всего 43 4,9 + 0,7* 2 1,0 + 0,7
Примечание: * - р < 0,05
89
Осложнения в родах
Таблица 2
Осложнения Основная Основная Контрольная Контрольная
Абсолют. % Абсолют. %
Несвоевременное излитие околоплодных вод 430 49,5+1,7** 22 11,0 + 2,2
Длительный безводный период 187 21,5+1,3* 6 3,0 + 1,2
Хориоамнионит 156 17,9 + 1,2* 2 1,0 + 0,7
Преждевременная отслойка плаценты 57 6,6 + 0,8* 4 2,0 + 0,9
Гипотония матки 29 3,3 + 0,6 3 1,5 + 0,9
Задержка частей последа 22 2,5 + 0,5 3 1,5 + 0,9
Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01.
меняли ввиду легкой ранимости младенцев и опасности кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга.
Осложнения родов отмечены у всех женщин с ПР (100%) и у 29,0% — контрольной (табл.2). Почти у половины преждевременно родивших выявлено несвоевременное излитие околоплодных вод (49,5+1,8%), что в 4,5 раза чаще, чем у своевременно родивших (11,0 + 2,2%; р<0,01). При преждевременном излитии околоплодных вод придерживались выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции: следили за количеством и качеством подтекающих вод, измеряли частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Каждые 12 часов определяли содержание лейкоцитов крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и ЛИИ.
Токолитическая терапия была назначена 99 (11,4%) беременным с преждевременным разрывом плодного пузыря при начинающихся родах для проведения профилактики РДС на 48-72 часа, после отмены токолитиков в случае начала родовой деятельности, она больше не подавлялась. Глюкокортикоиды для профилактики РДС применяли до срока беременности 33-34 недели.
Длительный безводный период наблюдался у 21,5+1,3% рожениц основной группы и у 3,0+1,2% —
контрольной (р < 0,01). Антибиотики применяли у пациенток с безводным периодом свыше 12 часов. Хориоамнионит, как правило, диагностировался у рожениц с длительным безводным периодом, в 17,9+1,2% наблюдений основной группы, в контрольной — в 1,0 + 0,7% (р < 0,05).
Преждевременная отслойка плаценты выявлена у 6,6+0,8% обследованных основной группы и у 2,0 + 0,9% — контрольной (р < 0,05). В частоте гипотонии матки и задержки частей плаценты достоверных различий выявлено не было: в основной группе 3,3 + 0,6% и 2,5 + 0,5% соответственно, в контрольной — 2,5 + 0,5 и 1,5 + 0,9% ( р > 0,05).
Операция кесарево сечение была произведена в 19,8+1,3% клинических наблюдений основной группы. Вопрос о родоразрешении абдоминальным путем при недоношенной беременности решался индивидуально. Кесарево сечение до 34 недель геста-ции проводилось, как правило, по жизненным показаниям со стороны матери.
Показания к оперативному родоразрешению представлены в таблице 3: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — 33,7% (от числа всех абдоминальных родоразреше-ний), гестоз — 16,6%, рубец на матке — 11,8%, пред-лежание плаценты — 7,7%, поперечное положение плода — 7,1%, аномалии родовой деятельности —
Таблица 4
Заболеваемость детей, родившихся от матерей с ПР
Характер заболевания Абсолютное число %
Синдром дыхательных расстройств 581 62,8
Церебральная ишемия 614 66,4
Внутриутробная инфекция 133 14,4
Внутриутробная пневмония 10 1,1
Родовая травма 62 6,7
Кефалогематомы 5 0,5
5,3%, рубцовая деформация шейки матки — 4,1%, дистоция шейки матки — 4,1%, тазовые предлежа-ния плода — 2,4%, экстрагенитальная патология — 3,5%, миома матки — 2,3%, прогрессирующая гипоксия плода — 1,2%.
Абдоминальное родоразрешение проводилось различными методиками. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки произведено 100 (59,2%) женщинам, истмико-корпораль-ный разрез применен 32 (18,9%) пациенткам при неразвернутом нижнем сегменте матки, методика Покровского осуществлена в 8 (4,7%) клинических наблюдениях, экстраперитонеальное кесарево сечение в - 29 (17,2%) .
Операции закончились надшеечной ампутацией и экстирпацией матки у 4 женщин (2,4%). Показаниями к расширению объема вмешательства до гистерэктомии явились: множественная миома матки, коагулопатическое кровотечение, истинное врастание ворсин хориона.
Эпизиотомия произведена в 48,6 + 1,7% (422 родов) клинических наблюдений основной группы и в 10,5 + 2,2% (21 роды) — контрольной (р<0,05). Как правило, эпизиотомия проводилась первородящим женщинам с ригидной промежностью, повторнородящим при ПР проводилось пальцевое расширение вульварного кольца.
Средняя кровопотеря составила 214,3+3,0 мл в основной группе и 193,9 + 4,2 мл — в контрольной (р<0,05). Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводилась по обычной методике: внутривенное введение метил-эргометрина или окситоцина. В последовом и раннем послеродовом периодах было произведено 51 (7,8 + 1,0%) операция: ревизия полости матки по поводу гипотонического кровотечения — в 29 клинических наблюдениях (3,3 + 0,6%), ручное отделение и выделение последа — в 22 (2,5 + 0,5%). В контрольной группе в последовом и раннем послеродовом периодах произведено 6 операций (3,0+1,2; р < 0,05).
Гнойно-воспалительные заболевания родильниц в основной группе наблюдались в 4,3 раза чаще, чем в контрольной: 6,8 + 0,8% и 1,5 + 0,9% соответственно (р<0,05). Лохиометра выявлена у 3,3 + 0,6% обследованных основной группы, эндомиометрит — у 1,7 + 0,4%. Пиелонефрит родильниц диагностирован в 1,0 + 0,3% клинических наблюдений. Послеродовая язва, мастит и параметрит наблюдались редко и в целом составили 0,6 + 0,2% случаев. В контрольной группе отмечалась лохиометра у 2 (1,0 + 0,7%) женщин и пиелонефрит родильниц — у 1 (0,5 + 0,5%).
Нами оценивались общее состояние младенцев при рождении, первоначальная масса тела, частота и структура заболеваемости. Проведен анализ состояния 925 (54 двойни) новорожденных от матерей
с преждевременными родами (основная группа). Контрольная группа представлена 202 (2 двойни) новорожденными от матерей со своевременными родами.
Живыми в основной группе родилось 815 новорожденных. Перинатальная смертность составила 60,9:1000, мертворождаемость — 45,5:1000, ранняя неонатальная смертность — 15,4:1000. В контрольной группе живыми были 200 новорожденных, антенатально погиб — 1 (мертворождаемость составила 5,0:1000), случаев РНС не наблюдалось. В контрольной группе все дети были доношенными. Средняя масса тела новорожденных основной группы составила 1992,5+19,4 г, в контрольной — 3319,5 + 31,6 (р < 0,01).
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар составила в основной группе 6,8+0,03 балла, в контрольной — 8,1+0,04 балла (р < 0,01). Новорожденные, матери которых, помимо ПР, имели такие осложнения беременности и родов как гестозы, тазовые предлежания плода, аномалии родовой деятельности и др, получили более низкие баллы (5,1+0,05), чем дети от рожениц с ПР без сочетания с этими видами патологии (7,6 + 0,05 баллов; р< 0,01).
Оценка состояния новорожденного по шкале Ап-гар в зависимости от массы тела распредилилась следующим образом: при массе тела 1000-1499 г младенцы получили очень низкие баллы (3,4 + 0,03); при 1500-1999 г — оценка по Апгар была несколько выше (5,8 + 0,05 балла), при 2000-2499 г — параметры состояния новорожденных были лучше и оценивались на 7,8+0,04 балла.
Все новорожденные основной группы имели заболевания, при этом 51,9% младенцев — несколько болезней (сочетание синдрома дыхательных расстройств с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией). Наиболее тяжелым осложнением постнатального периода жизни у недоношенных детей являлась болезнь гиалиновых мембран или синдром дыхательных расстройств (табл.4), установленный у 581 (62,8%) ребенка основной группы. Оценка функции дыхания у недоношенных новорожденных оценивалась по шкале Сильвермана. Чаще всего СДР наблюдался у детей с массой тела при рождении 1000-1500 г.
При появлении патологических ритмов дыхания, цианозе кожных покровов, тахи- и брадипноэ применялась искусственная вентиляция легких. ИВЛ была проведена 351 (37,9%) новорожденному основной группы. При стабилизации состояния и нормализации газов крови новорожденные постепенно готовились к экстубации.
Церебральная ишемия или нарушение мозгового кровообращения была обнаружена у 614 (66,4 + 1,5%) недоношенных. Частота рождения детей с данной
патологией среди доношенных детей была 5,0+1,3% (р<0,01). Церебральная ишемия является клиническим проявлением асфиксии, возникает вследствие гипоксии ткани головного мозга. Факторами, усугубляющими, а иногда и определяющими тяжесть поражения головного мозга у ребенка, являются антенатальные нарушения. Они же, как правило, приводят и к недонашиванию беременности.
Диагноз внутриутробной инфекции был выставлен 133 (14,4 + 1,1%) недоношенным и 9 (4,5 + 1,2%) доношенным (р<0,01%). Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденного являлись чаще общие симптомы: снижение аппетита, задержка прибавки веса, вялость, лихорадка, бледность кожных покровов и другие. У всех матерей, родивших детей с признаками ВУИ, имелись хронические очаги инфекции мочеполовой сферы, длительный безводный период, многоводие и другие факторы риска. Внутриутробная пневмония была диагностирована у 10 (1,1%) недоношенных, среди доношенных данная патология не отмечалась.
Родовая травма выявлена у 62 (6,7 + 0,8%) новорожденных основной группы и у 4 (2,0 + 0,9%; р<0,05). Родовой травматизм, как правило, был следствием аномалий положения плода, ригидности родовых путей роженицы, длительных родов. Наиболее типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний являлись нарушение терморегуляции, вегетовисцеральные расстройства, псевдобульбарные и двигательные расстройства, судороги, расстройства мышечного тонуса, метаболические нарушения. Наиболее часто встречались эпидуральные и субдуральные гематомы, реже внутрижелудочковые кровоизлияния.
Кефалогематома отмечена у 5 (0,5%) недоношенных детей. У всех матерей, новорожденные которых имели данное осложнение, имелся длительный безводный период, неоднократные родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности. Среди доношенных детей кефалогематом отмечено не было.
Итак, у каждой третьей женщины преждевременные роды осложнились быстрым или стремительным течением (менее 6 часов), при этом повторнородящих было в 2 раза больше. В контрольной группе стремительные роды отмечены в 1,9 раза реже (р<0,05). СРД и затяжные роды наблюдали в основной группе в 4,9 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05), при этом чаще среди первородящих (4,3%), чем у повторнородящих (0,6%). ЭПА при ПР применялась в 2,5 раза чаще, чем при своевременных.
Осложнения родов отмечались у всех женщин основной группы, что в 3,4 раза больше, чем среди своевременно родивших. Несвоевременное излитие околоплодных вод при ПР выявлено в 4,5 раза чаще, чем среди своевременно родивших (р < 0,01). Длительный безводный период наблюдался у рожениц основной группы в 7 раз чаще, чем в контрольной
(р<0,01). Хориоамнионит диагностирован у рожениц с длительным безводным периодом в 17,9 раз чаще в основной группе, чем в контрольной (р < 0,01). Операция кесарева сечения в основной группе проведена в 3,2 раза чаще, чем в контрольной (р<0,01). Среди показаний к кесареву сечению при преждевременных родах лидируют преждевременная отслойка плаценты, гестоз, рубец на матке, пред-лежание плаценты. Операции ревизия полости матки и ручное отделение плаценты в основной группе была в 2,6 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05).
Гнойно-воспалительные заболевания родильниц в основной группе наблюдались в 4,3 раза чаще, чем в контрольной (р < 0,05).
Перинатальная смертность при ПР составила 60,9:1000, при этом ранняя неонатальная смертность — 15,4:1000, мертворождаемость — 45,5:1000. Среди своевременно родивших перинатальная смертность была значительно ниже — 5:1000.
Все новорожденные основной группы имели заболевания, при этом 51,9% младенцев — несколько болезней (сочетание СДР с церебральной ишемией или внутриутробной инфекцией). Наиболее тяжелым осложнением постнатального периода у недоношенных детей является СДР (62,8%). Искусственная вентиляция легких потребовалась 37,9% детей основной группы.
Церебральная ишемия была обнаружена у недоношенных в 13,3 раза чаще, чем среди доношенных (р<0,01). Внутриутробная инфекция была диагностирована в основной группе в 3,2 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05). Внутриутробная пневмония выявлена лишь у недоношенных — 1,1%. Родовая травма диагностирована у недоношенных в 3 раза чаще, чем у доношенных (р<0,05).
Таким образом, преждевременные роды являются одной из наиболее серьезных причин неонаталь-ной заболеваемости и перинатальной смертности, а также последующих нарушений состояния ребенка, дальнейшее снижение которых и сохранение здоровья женщины по-прежнему остаются актуальными проблемами современного акушерства.
КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС.
КРИВЧИК Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС.
БЕЗНОЩЕНКО Галина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ЦПК и ППС, академик РАМТН.
Статья поступила в редакцию 24.11.06 г. © Кравченко Е. Н., Кривчик Г. В., Безнощенко Г. Б.
