CC BY
19
УДК 616.65-006: 616.65-089
РОБОТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОПЫТ ПЕРВЫХ 50 ОПЕРАЦИЙ)
Сергей Валерьевич ЯРМОЩУК1, Александр Сергеевич КУДРЯВЦЕВ1, Александр Александрович ЖЕРАВИН1, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН12, Алексей Николаевич АРХИПОВ1
1 Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, корп. 1
2 Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
Цель исследования - оценка ближайших результатов роботических операций в урологической практике. С использованием системы da Vinci оперированы 50 пациентов со злокачественными образованиями предстательной железы I и II стадии. Длительность роботической простатэктомии и объем кровопотери во время операции были значительно меньше, чем при традиционном вмешательстве. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечено. У всех пациентов при выписке отсутствовали нарушения мочеиспускания. Таким образом, данная методика оперативного вмешательства является малотравматичным вмешательством, обеспечивая раннюю реабилитацию пациентов, что особенно важно для дальнейшего наблюдения и продолжения лечения.
Ключевые слова: роботассистированные вмешательства, урология, опухоли предстательной железы, рак предстательной железы.
Заболеваемость раком предстательной железы в России в 2012 г. составила 43,2 человека на 100 000 населения, а прирост абсолютного числа больных этой патологией с 2007 по 2012 г. - 43,8 %. В структуре онкологической заболеваемости среди мужского населения России рак предстательной железы занимает 2-е место (12,1 %). С каждым годом количество заболевших увеличивается примерно на 3 %. По смертности от всех видов рака среди мужчин в мире рак предстательной железы находится на втором месте. В США заболеваемость и смертность от данной патологии составляет более 120 и почти 20 человек на 100 000 мужчин соответственно [1, 5, 7, 15].
Основными методами лечения рака предстательной железы при I и II стадии являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия предстательной железы, причем первый является предпочтительным при отсутствии противо-
показаний. На смену высокотравматичным «открытым» радикальным вмешательствам пришли малоинвазивные технологии. Лапароскопическая радикальная простатэктомия вывела на новый уровень использование видеоэндоскопических технологий в практике урологических отделений [12, 13]. И если в начале 90-х годов ХХ столетия лапароскопическая техника выполнения простат-эктомии была воспроизводима лишь в немногих крупных центрах хирургии с низким качеством абластичности выполнения операции, то ситуация кардинально изменилась в 1998 г., когда Guillonneau и УаПапаеп детализировали доступ при лапароскопической простатэктомии. Это обстоятельство положило начало всемирному интересу к малоинвазивной хирургии и широкому распространению этих операций в клиниках мира [9, 10, 12, 14]. Вторым мощным витком развития малоинвазивной хирургии послужила разработка и внедрение роботических операций при раке
Ярмощук С.В. - хирург-онколог отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru
Кудрявцев А.С. - торакальный хирург отделения радиотерапии, e-mail: kydas@mail.ru
Жеравин А.А. - к.м.н., зав. центром онкологии и радиохирургии, e-mail: zheravin2010@yandex.ru
Дробязгин Е.А. - д.м.н., ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиохирургии,
проф. кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Архипов А.Н. - к.м.н., кардиоторакальный и сердечно-сосудистый хирург отделения детской кардиохирургии
и центра хирургии новорожденных, e-mail: a.arkhipov@meshalkin.ru
предстательной железы. В настоящее время данный вид вмешательства широко распространен в клиниках мира, о чем свидетельствует большое количество публикаций [3-6, 8, 11, 12, 14, 16].
В России роботическая хирургия пока не получила широкого использования, но преимущества этого вида операций очевидны: максимальное приближение операционного поля, трехмерное изображение, отсутствие дистанционного тремора. Это позволяет выполнить прецизионное выделение предстательной железы и окружающих структур, снизить число интраопераци-онных осложнений и повысить радикальность вмешательства. Самым большим опытом выполнения этих операций в России обладает клиника урологии Московского государственного медико-стоматологического университета [2]. В центре онкологии и радиохирургии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина данный вид вмешательств выполняется в течение 1,5 лет. За это время получены результаты, указывающие на перспективность данного метода оперативного вмешательства.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период с мая 2014 г. по декабрь 2015 г. в отделении Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина роботассистированные вмешательства при раке предстательной железы выполнены 50 пациентам в возрасте от 47 до 72 лет (в среднем 59,7 года). Распределение пациентов по возрасту представлено в табл. 1. Показанием к оперативному вмешательству был рак предстательной железы. Распределение пациентов по стадии заболевания и градации по Глисону представлено в табл. 2 и 3. Как следует из табл. 2, основную массу оперированных составили пациенты со II стадией заболевания. Во всех случаях гистологическая верификация проведена на догоспитальном этапе,
у 38 (76 %) человек обнаружена мелкоацинарная аденокарцинома, у 12 (24 %) - аденокарцинома.
Все операции проводились в условиях общей анестезии с интубацией трахеи. На этапе освоения вмешательства помимо хирурга работали два ассистента. По мере накопления опыта работы в операции стали принимать участие два хирурга (ведущий и ассистент). Все вмешательства производились на системе da Vinci с возможностью трехмерной визуализации. Система da Vinci состоит из консоли, за которой сидит оперирующий хирург, и непосредственно робота-манипулятора, снабженного 3 слотами и портом для оптики. Хирург имеет полный контроль над системой da Vinci, который передается с его рук в меньшие и более точные движения крошечных инструментов внутри тела больного. Особенностью инструментов, вводимых в брюшную полость пациента, является то, что они способны вращаться и сгибаться больше, чем запястье человека, это позволяет врачу оперировать с улучшенным видением, точностью и контролем движений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Во всех случаях пациентам выполнена робо-тическая простатэктомия. Методика вмешательства несколько отличалась от лапароскопического варианта простатэктомии. Первым этапом по средней линии живота ниже пупочного кольца проводился разрез кожи с последующей пункцией брюшной полости иглой «Вериша» и выполнением карбоксиперитонеума до 15 мм водного столба. После удаления иглы в брюшную полость вводились порт и оптика. Под визуальным контролем устанавливались еще 4 порта после рассечения кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Пациент переводился в положение Тренделенбурга. В порты устанавливались роботические манипуляторы и выполнялся осмотр брюшной полости. Париетальный
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
Возраст, лет n %
45-50 3 6
51-55 10 20
56-60 13 26
61-65 17 34
66-70 5 10
71-75 2 4
Всего 50 100
Таблица 2
Распределение пациентов по стадии заболевания
Стадия заболевания n %
таы0 4 8
t1Cn0m0 5 10
t2n0m0 10 20
t2An0m0 11 22
tbnm, 9 18
адм., 11 22
Таблица 3
Распределение пациентов по классификации Глисона
Градация по Глисону, баллы n %
4 балла 1 2
5 баллов 10 20
6 баллов 19 38
6/7 баллов 5 10
7 баллов 12 24
7/8 баллов 1 2
8 баллов 2 4
листок брюшины рассекался по верхней полуокружности от левого семявыносящего протока по направлению к правому и отсепаровывался до предстательной железы. После мобилизации семявыносящих протоков проводилось их пересечение. Далее выделялась передняя поверхность предстательной железы до пубопростатических связок, осуществлялась мобилизация ее боковых поверхностей с сохранением сосудисто-нервных пучков. Затем предстательная железа отделялась от мочевого пузыря с отделением задней поверхности железы по направлению к семявыносящим протокам и семенным пузырькам с мобилизацией и пересечением протоков и семенных пузырьков и отсепаровкой прямой кишки. После этого пересекалась уретра, предстательная железа удалялась и помещалась в контейнер. Уретеро-цистоанастомоз формировался непрерывным швом с установкой в мочевой пузырь катетера Фоллея № 18 с наполнением мочевого пузыря 0,9%-м раствором хлорида натрия для определения герметичности анастомоза. Дополнительно осуществлялось дренирование брюшной полости через левый боковой порт к зоне анастомоза. Благодаря отличной визуализации органов, нервных и сосудистых структур, прецизионной техники выполнения вмешательства длительность операции не превышала 180 мин, а объем кровопотери в среднем значении не превышал 125 мл, что значительно меньше, чем при традиционном вмешательстве.
Осложнений при выполнении вмешательств не отмечалось. Дренаж из брюшной полости удалялся на 2-5 сутки после операционного периода (в среднем на 3 сутки). Уретральный катетер удалялся на 10 сутки после цистографии (у 48 пациентов). У двух пациентов выявлено подтекание контрастного вещества через уретероцисто-анастомоз. Активной хирургической тактики не предпринималось. Уретральный катетер оставлялся еще на 2 суток с последующей уретероцис-тографией, при которой подтекания контрастного вещества не было. Катетеры удалены у всех пациентов. Во всех случаях на момент выписки из стационара мочеиспускание восстановлено, но наблюдалось подтекание нескольких капель мочи при смене положения тела.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. С первых суток происходила активизация пациентов вследствие минимальной интра-операционной травмы. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде купирован введением нестероидных противовоспалительных препаратов. Нахождение пациентов в клинике в послеоперационном периоде не превышало 10-13 суток, что аналогично длительности пребывания
больных после «открытого» хирургического вмешательства. При этом ограничений по режиму в отличие от «открытого» вмешательства у пациентов не было, что указывает на лучшую реабилитацию уже в раннем послеоперационном периоде. Отмечены хорошие результаты по удержанию мочи и восстановлению мочеиспускания в отличие от традиционных вмешательств, что позволило пациентам быстрее социально адаптироваться.
Все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения. В сроки наблюдения до 3 месяцев с момента оперативного вмешательства состояние удовлетворительное. Мочеиспускание восстановлено у всех пациентов, задержек и нарушений не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты, полученные при лечении пациентов со злокачественными новообразованиями предстательной железы с использованием системы da Vinci, указывают на высокую эффективность и безопасность этих вмешательств, что важно в онкологической практике. Данная методика оперативного вмешательства малотравматична и обеспечивает раннюю реабилитацию пациентов, что особенно важно для дальнейшего наблюдения и продолжения лечения. Совместная работа с урологическими отделениями города, области и других регионов позволит улучшить качество оказания медицинской помощи этой категории пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и в странах СНГ в 2012 году. М.: Издательская группа РОНЦ, 2014.
2. Пушкарь Д.Ю., Колонтарев К.Б. Роботасси-стированная радикальная простатэктомия. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 384 с.
3. Agarwal G., Valderrama O., Luchey A.M., Pow-Sang J.M. Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy // Cancer Control. 2015. 22. (3). 283290.
4. Autorino R., Zargar H., Mariano M.B. et al. Perioperative outcomes of robotic and laparoscopic simple prostatectomy: a European-American multi-institutional analysis // Eur. Urol. 2015. 68. (1). 86-94.
5. Cathelineau X., Rozet F., Vallancien G. Robotic radical prostatectomy: the European experience // Urol. Clin. North. Am. 2004. 31. 639-699.
6. Clavijo R., Carmona O., De Andrade R. et al. Robot-assisted intrafascial simple prostatectomy: novel technique // J. Endourol. 2013. 27. (3). 328-332.
7. Diaz M., Peabody J.O., Kapoor V. Oncologic outcomes at 10 years following robotic radical prostatectomy // Eur. Urol. 2015. 67. (6). 1168-1176.
8. Gandaglia G., Montorsi F., Karakiewicz P.I., Sun M. Robot-assisted radical prostatectomy in prostate cancer // Future Oncol. 2015. 11. (20). 2767-2773.
9. Guillonneau B., Cathelineau X., Barret E. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations // Eur. Urol. 1999. 36. 14-20.
10. Feretti M., Phillips J. Prostatectomy for benign prostate disease: open, laparoscopic and robotic techniques // Can. J. Urol. 2015. 22. (Suppl. 1). 60-66.
11. Logigan H., Andras I., Pop C.D. et al. Robotic-assisted radical prostatectomy - the 5-year Romanian experience // J. BUON. 2015. 20. (4). 1068-1073.
12. Parsons J.K., Rangarajan S.S., Palazzi K., Chang D. A national, comparative analysis of perio-
perative outcomes of open and minimally invasive simple prostatectomy // J. Endourol. 2015. 29. (8). 919-924.
13. Rassweiler J., Stolzenburg J., Sulser T. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: the experience of the German laparoscopic working group // Eur. Urol. 2006.49.113-119.
14. Rush S., Alibhai S.M., Xu L. Health-related quality of life in robotic versus open radical prostatectomy // Can. Urol. Assoc. J. 2015. 9. (5-6). 179-187.
15. Salomon L., Rozet F., Soulie M. Surgery of prostate cancer: Technical principles and perioperative complications // Prog. Urol. 2015. 25. (15). 966-998.
16. Sotelo R., Clavijo R., Carmona O. et al. Robotic simple prostatectomy // J. Urol. 2008. 179. (2). 513-515.
ROBOTIC OPERATIONS IN PROSTATE CANCER (THE EXPIRIENCE OF 50 OPERATIONS)
Sergey Valer'evich YARMOSHCHUK 1, Alexandr Sergeevich KUDRYAVTSEV1, Alexander Alexandrovich ZHERAVIN1, Evgeniy Alexandrovich DROBYAZGIN12, Alexey Nikolaevich ARKHIPOV1
1 Research Institute of Circulation Pathology n.a. Acad. EN Meshalkin of Minzdrav of Russia 630055, Novosibirsk, Rechkunovskaya str., 15, bd. 1
2 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
The aim of the study is the assessment of immediate results of operations in robotic urological practice. 50 patients with prostate malignant tumors of the stages I and II were operated with the use of da Vinci system. The robotic postatectomy duration and extent of blood loss within the surgery were much less as compared with traditional surgery. The complications during surgery and in the postoperative period were not revealed. The urination disorders were absent in all patients at discharge. Thereby the surgery method is low traumatizing and provides early patients rehabilitation.
Key words: robotic-assisted operations, robotic interventions in urology, robotic interventions in prostate tumors, robotic interventions in prostate cancer.
Yarmoshchuk S.V. - oncosurgeon of department of radiotherapy, e-mail: kydas@mail.ru Kudryavtsev A.S. - thoracic surgeon, oncologist of department of radiotherapy, e-mail: kydas@mail.ru Zheravin A.A. - candidate of medical sciences, the head of department of center of oncology and radiosurgery, e-mail: zheravin2010@yandex.ru
Drobyazgin E.A. - doctor of medical sciences, associate professor of department of hospital and children's surgery, thoracic surgeon, leading researcher of center of oncology and radiosurgery, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru Arkhipov A.N. - candidate of medical sciences, staff cardiothoracic and vascular surgeon of pediatric cardiac surgery and newborn surgery center, e-mail: a.arkhipov@meshalkin.ru
