CC BY
17
CS
U
et
U
cv
Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральной ортотопической цистопластикой
Б.Г. Гулиев1' 2, Б.К. Комяков1, Р.Р. Болокотов2
1Кафедра урологии ФГБОУВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 2Центрурологии сробот-ассистированной хирургией СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница»; Россия, 191014 Санкт-Петербург, Литейный проспект, 56
Контакты: Бахман Гидаятович Гулиевgulievbg@mail.ru
Введение. При радикальной цистэктомии наряду с открытым используются лапароскопический и роботический доступы. Цель исследования — изучение ближайших результатов робот-ассистированной радикальной цистэктомии с интракорпоральной ортотопической цистопластикой.
Материалы и методы. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральной ортотопической цистопластикой выполнена 15 больным (13 мужчинам, 2 женщинам). Возраст пациентов составил 64— 76 лет. У14 больных показанием к операции был рак мочевого пузыря, у 1 женщины — постлучевой пузырно-сигмовидный свищ, микроцистис. Стадия T2 выявлена it у 8 (57,1 %), Т3 — у 6 (42,9 %) пациентов. После операции оценивали время операции, объем кровопотери, сроки госпитализации, функциональные и онкологические результаты.
Результаты. Среднее время операции составило 380 (320—560) мин. Объем кровопотери — 80—200мл, гемотрансфузия не проводилась. Ранние (до 30 дней) осложнения наблюдались у 7 (46,7 %), поздние (90-дневные) — у 6 (40,0 %) больных. Случаев кишечной непроходимости не отмечено. Больным с несостоятельностью мочеточниково-кишечного (n = 2) и резервуарно-уретрального анастомоза (n = 1) проводилось перкутанное дренирование почек. Один пациент умер от острого инфаркта миокарда. Дневная континенция составила 80,0 %, ночная — 53,3 %. За 7,6мес наблюдения 1 больнойумер от прогрессирования заболевания. Заключение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральной деривацией мочи является современным малоинвазивным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Дальнейшее накопление опыта позволит сократить время операции и минимизировать число осложнений.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, робот Da Vinci, роботическая цистэктомия, ортотопическая цистопластика
Для цитирования: Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Болокотов Р.Р. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия с интракорпоральной ортотопической цистопластикой. Онкоурология 2019;15(4):100—7.
DOI: 10.17650/1726-9776-2019-15-4-100-107
Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal orthotopic cystoplasty
B.G. Guliev1'2, B.K. Komyakov1, R.R. Bolokotov2
department of Urology, I.I. Mechnikov North-West State Medical University, Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint-Petersburg 191015, Russia; 2Urology Center with Robot-Assisted Surgery, Mariinsky Hospital; 56Liteynyy Prospekt, Saint-Petersburg 191014, Russia
Background. Radical cystectomy uses laparoscopic and robotic approaches along with the open ones. Objective: to study immediate results of robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal orthotopic cystoplasty.
Materials and methods. Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal orthotopic cystoplasty was performed in 15 patients (13 male, 2female), aged 64— 76years. Fourteen patients had bladder cancer, 1 female — a postradiation bladderfistula and microcystis. T2 stage was detected in 8 (57.1 %) patients, T3 — in 6 (42.9 %). After the operation we evaluated operation time, blood loss volume, hospital stay, functional and oncological results.
Results. Average operation time was 380 (320—560) minutes, blood loss volume — 80—200 ml, blood transfusion was not performed. Early complications (up to 30 days) were observed in 7patients (46.7 %), late ones (90-days) — in 6 (40.0 %). There were no cases of intestinal obstruction. Patients with ureteral-intestinal (n = 2) and reservoir-urethral (n = 1) anastomosis failure underwent percutaneous renal drainage. One patient died of acute myocardial infarction. Daytime continence was 80.0 %, nocturnal — 53.3 %. One patient died of disease progression within 7.6 observation months.
Conclusion. Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urine diversion is a modern and minimally invasive method for patients with muscle-invasive bladder cancer. More experience in this field will allow to reduce surgery time and number of complications.
Key words: bladder cancer, radical cystectomy, Da Vinci robot, robotic cystectomy, orthotopic cystoplasty 100
For citation: Guliev B.G., Komyakov B.K., Bolokotov R.R. Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal orthotopic cystoplasty. Onkourologiya = Cancer Urology 2019;15(4):100—7. (In Russ).
Введение
В настоящее время радикальная цистэктомия (РЦ) c кишечной деривацией мочи остается «золотым стандартом» в оперативном лечении больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря [1—3]. В большинстве клиник РЦ выполняется открытым доступом, накоплен и проведен анализ достаточного количества подобных операций [3—5]. За последние десятилетия активно внедряется лапароскопическая и робот-ассистированная РЦ (РАРЦ) [6—10]. Первая РАРЦ была выполнена в 2003 г. [11], и за прошедшие 15 лет наблюдается рост использования роботизированной системы Da Vinci Si при РЦ. Так, количество проведенных РАРЦ в США увеличилось с 0,7 % в 2002 г. до 18,5 % в 2012 г. [12].
Данные нескольких проспективных рандомизированных исследований показали, что РАРЦ позволяет достичь аналогичных с открытой РЦ онкологических и функциональных результатов, но с меньшим числом пери- и послеоперационных осложнений [13—15]. РАРЦ состоит из 2 этапов: удаления мочевого пузыря с расширенной тазовой лимфодиссекцией и кишечной деривации мочи. Основная часть осложнений связана со 2-м этапом РАРЦ и также зависит от метода отведения мочи (ортотопическая цистопластика или илеокондуит). Экстракорпоральное формирование резервуара через минилапаротомный разрез несомненно позволяет сократить время операции. Однако при этом нарушаются принципы малоинвазивности РАРЦ и увеличивается количество осложнений. За последние 5 лет некоторые клиники продемонстрировали возможность интракорпоральной деривации мочи, что избавляет пациента от необходимости минилапаротомии, длительного воздействия на кишечник и выраженной послеоперационной боли [10, 16—18]. Кроме этого, у женщин отсутствует необходимость минилапаротомии для извлечения препарата из брюшной полости, так как он удаляется трансвагинально. При ортотопической деривации мочи после РАРЦ чаще формируется реконфигури-рованный U-образный резервуар с одним тубуляр-ным сегментом, в который имплантируются мочеточники [8—10, 16, 18—20]. Описаны также методики создания Y- или W-образного мочевого резервуара или ортотопическая цистопластика по методу клиники Padua [21—23].
Цель исследования — изучение ближайших результатов РАРЦ с интракорпоральной ортотопической деривацией мочи.
Материалы и методы
На базе кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в центре урологии с робот-асси-стированной хирургией Городской Мариинской больницы с июня 2018 г. по май 2019 г. РАРЦ с интра-корпоральной ортотопической цистопластикой выполнена 15 больным (13 мужчинам, 2 женщинам). Средний возраст пациентов составил 68,4 (64—76) года. Индекс массы тела — 25,6 ± 4,5 кг/м2. Предоперационное обследование включало клинико-лабора-торные исследования, спиральную компьютерную томографию легких, органов брюшной полости и малого таза. Пациентам с болями в костях или с высокой концентрацией щелочной фосфатазы в сыворотке крови проводили остеосцинтиграфию. Также перед операцией всем пациентам выполняли уретроцисто-скопию, которая позволяла уточнить размер и локализацию опухоли, исключить ее наличие в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, провести биопсию для гистологической верификации. Сведения о пациентах, которым выполняли РАРЦ, представлены в табл. 1.
Робот-ассистированную РЦ выполняли на роботизированной системе Da Vinci Si. В положении Трен-деленбурга под 30—45° устанавливали роботические и ассистентские троакары. Их положение приведено на рис. 1. Первый этап РАРЦ включал цистпростатэк-томию с расширенной тазовой лимфодиссекцией, техника выполнения которой ранее нами подробно описана [24]. Далее резецировали сегмент подвздошной
CS
U
et
U
JN et
Рис. 1. Положение троакаров приробот-ассистироеаннойрадикальной цистэктомии
Fig. 1. Trocars position in robot-assisted radical cystectomy
Таблица 1. Сведения о больных, которым выполнялась роботическая радикальная цистэктомия (n = 15)
Table 1. Information about patients who underwent robotic radical cystectomy (n = 15)
CS
U
et
U
JN it
Показатель 1
_Parameter_\ Value
Пол, n (%): Gender, n (%): мужской male женский female 13 (86,7) 2 (13,3)
Средний возраст (диапазон), лет Mean age (range), years 68,4 (64-76)
Индекс массы тела (диапазон), кг/м2 Body mass index (range), kg/m2 28,5 (24-35)
Показания к цистэктомии, n (%): Indications for cystectomy, n (%): рак мочевого пузыря bladder cancer микроцистис, пузырно-сигмовидный свищ microcystis, bladder fistula 14 (93,3) 1 (6,7)
Предоперационная стадия рака мочевого пузыря (n = 14), n (%): Bladder Cancer Preoperative Stage (n = 14), n (%): Т2 Т3 8 (57,1) 6 (42,9)
Предоперационная дифференцировка опухоли (n = 14), n (%): Preoperative tumor differentiation (n = 14), n (%): высокая well-differentiated низкая poorly differentiated 11 (78,6) 3 (21,4)
Неоадъювантная химиотерапия (n = 8), n (%): Neoadjuvant chemotherapy (n = 8), n (%): частичный ответ partial response без ответа no response 6 (75) 2 (25)
Рис. 2. Этапы робот-ассистированной ортотопической цистопласти-ки: а — выполнен резервуарно-уретральный анастомоз, производится детубуляризация кишки; б — ушивание задней стенки илеорезервуара; в — сформирован мочевой резервуар ушиванием передней стенки Fig. 2. Stages of robot-assisted orthotopic cystoplasty: a — performed reser-voir-urethral anastomosis, intestinal detubularization in progress; б — suturing posterior wall of ileal reservoir; в —formed urinary reservoir by suturing the anterior wall
кишки длиной около 45 см. Два его дистальных участка, по 15 см каждый, укладывали и-образно, детубуля-ризировали и непрерывным швом вначале ушивали задние, затем передние края, тем самым заканчивали формирование резервуара (рис. 2). Левый мочеточник проводили через мезоколон сигмовидной кишки в брюшную полость. Далее мочеточники имплантировали в тубулярный сегмент резецированной кишки по методу Несбита с помощью викрила 4/0, устанавливали стенты double-J (рис. 3). В конце операции резервуар заполняли стерильным раствором для про-
верки герметичности, в малый таз устанавливали дренаж, извлекали роботические инструменты и отсоединяли робот. В послеоперационном периоде проводили инфузионную и антибактериальную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений. На 8-10-е сутки выполняли ретроградную цистограмму, при герметичности резервуара удаляли стенты и выписывали больных на амбулаторное лечение.
Оценивали такие показатели, как длительность операции, объем кровопотери, количество интра- и послеоперационных осложнений, сроки госпитализации,
0
Рис. 3. Имплантация мочеточников в тубулярный сегмент кишки: а — пересадка левого мочеточника; б — пересадка правого мочеточника. К — кишка; М — мочеточник
Fig. 3. Ureters implantation into the tubular intestine segment: a — left ureter implantation; б — right ureter implantation. K — intestine; M — ureter
CS
U
u
JN it
результаты патоморфологических исследований. Пациенты после выписки находились под динамическим наблюдением, каждые 3, 6 и 12 мес им проводили лабораторные исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Через 6 и 12 мес после операции выполняли компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза для исключения местных рецидивов и отдаленных метастазов. При каждом посещении пациента опрашивали по поводу дневной и ночной континенции, уточняли количество используемых прокладок при наличии недержания мочи. Дневная инконтиненция расценивалась как полное удержание мочи, недержание мочи умеренной (1—2 прокладки), средней (2—3 прокладки) и тяжелой (>3 прокладок) степени тяжести. Ночная инконтиненция расценивалась как полная (сухой, без прокладок), удовлетворительная (сухой, с 1 просыпанием ночью) и плохая (влажный, подтекание мочи во время сна) континенция. Качество жизни больных и уродинамические показатели резервуара в этом исследовании не изучали, так как они являются целью следующей нашей работы по сравнению результатов РАРЦ и открытой РЦ.
Результаты
Робот-ассистированная интракорпоральная деривация мочи была успешно выполнена всем 15 пациентам без конверсии. У 14 из них выполнена ортотопи-ческая илеоцистопластика. У женщины с малым мочевым пузырем и постлучевым везикальным сигмовидным свищем проведена резекция сигмовидной кишки с межкишечным анастомозом и аугментационной илеоцистопластикой. Средняя длительность операции
составила 380 (320—560) мин. Усовершенствование техники выполнения РАРЦ с интракорпоральной деривацией мочи позволило снизить продолжительность последних 4 вмешательств до 320—340 мин. Объем кровопотери колебался от 80 до 200 мл, интраопе-рационно гемотрансфузия не проводилась. Однако в послеоперационном периоде 1 пациенту в связи желудочно-кишечным кровотечением и снижением уровня гемоглобина потребовалась гемотрансфузия. Патоморфологическое исследование установило стадию рТ2 у 6, рТ3 — у 7 и рТ4 — у 1 пациента. У 3 больных также был выявлен рак предстательной железы, у 1 — положительные лимфатические узлы. Интраопераци-онные показатели и результаты патоморфологических исследований представлены в табл. 2.
Ближайшие 30-дневные осложнения наблюдались у 7 (46,7 %) больных, из них у 4 (26,7 %) — 1—11 степени тяжести по классификации Qavien, у 3 (20,0 %) — Ш—ГУ степени. Двум пациентам с негерметичностью мочеточниково-илеального анастомоза выполняли пункционную нефростомию, а больному с резервуар-но-уретральным анастомозом проводили перкутанное дренирование обеих почек. За 90-дневный срок наблюдения еще у 2 больных зафиксирована инфекция верхних мочевых путей Г степени, в связи с чем они были госпитализированы в стационар. Один пациент 76 лет умер от острого инфаркта миокарда, но при патологическом исследовании состояние резервуара и верхних мочевых путей было удовлетворительным. Количество ранних и поздних осложнений РАРЦ приведены в табл. 3. Видно, что ранние осложнения по классификации Qavien >ГГГ степени тяжести имели место только у 3 больных, и они были связаны с
Таблица 2. Интра- и послеоперационные результаты робот-ассистированной цистэктомии
Table 2. Intra- and postoperative results of robot assisted cystectomy
ев
u <
u
JN it
Показатель Значение Value
Среднее время операции (диапазон), мин Mean operation time (range), min 380 (320-560)
Среднее время деривации мочи (диапазон), мин Mean urine derivation time (range), min 185 (150-320)
Средний объем кровопотери (диапазон), мл Mean blood loss volume (range), ml 145 (80-200)
Среднее время госпитализации (диапазон), дни Mean hospitalization time (range), days 16,5 (12-25)
Послеоперационное стадирование опухоли, n (%): Postoperative tumor stage, n (%): рТ2 рТ3 рТ4 6 (42,8) 7 (50,0) 1 (7,2)
Послеоперационная дифференцировка опухоли, n (%): Postoperative tumor differentiation, n (%): низкая poorly differentiated высокая well-differentiated 2 (14,3) 12 (85,7)
pN стадия, n (%): pN stage, n (%): N0 N+ 13 (92,8) 1 (7,2)
Количество удаленных лимфатических узлов (диапазон), n Number of removed lymph nodes (range), n 20,5 (12-28)
Положительный край резекции, n Positive resection margin, n нет no есть yes 14 0
Сопутствующая аденокарцинома предстательной железы, n (%): Concomitant prostate adenocarcinoma, n (%): сумма баллов по шкале Глисона (3 + 3) Gleason total score (3 + 3) сумма баллов по шкале Глисона (3 + 4) Gleason total score (3 + 4) 2(14,3) 1 (7,2)
несостоятельностью уретероилеального (п = 2) и ре-зервуарно-уретрального (п = 1) анастомозов. Эти осложнения наблюдались у первых 5 больных. Случаев несостоятельности межкишечного анастомоза и спаечной кишечной непроходимости, требовавшей оперативного лечения, не было.
Ближайшие функциональные и онкологические результаты представлены в табл. 4. У 12 (80,0 %) из 15 пациентов, перенесших РАРЦ, наблюдалось полное дневное удержание мочи, а ночная континенция составила 53,3 %. За период наблюдения случаев наличия большого количества объема остаточной мочи, требующей периодической катетеризации резервуара, не было. Средний период наблюдения за больными после РАРЦ составил 7,6 (2—13) мес. Случаев местного рецидива опухоли не зафиксировано. Отдаленные метастазы имели место у пациента с положительными лимфатическими узлами после РЦ, он умер спустя 7 мес после операции.
Обсуждение
В настоящее время робот-ассистированная хирургия активно применяется в лечении онкоурологиче-ских заболеваний, в том числе у больных раком мочевого пузыря. Первая РАРЦ была выполнена в 2003 г., и за прошедшее время появилось много публикаций, указывающих на безопасность и эффективность данной операции, преимуществами которой являются минимальная кровопотеря, раннее восстановление функции кишечника, короткое время госпитализации и низкий процент стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов [8—10, 16—20]. РЦ с кишечным отведением мочи независимо от используемого доступа (открытый, лапароскопический или робот-ассистированный) остается сложным хирургическим вмешательством с высокой долей ближайших и отдаленных осложнений. Несмотря на улучшение техники и послеоперационных результатов открытой РЦ, смертность колеблется от 0 до 8 %, а процент осложнений — от 48 до 74 % [2, 5, 25]. Канадское общество урологов изучало результаты 2778 РЦ, выполненных с 2000 по 2009 г., и установило, что 30,6 % больных имели по меньшей мере одно, а 12,6 % — более одного послеоперационного осложнения [25].
За последнее десятилетие РАРЦ постепенно становится альтернативой открытой РЦ, так как позволяет снизить ее периоперационную морбидность [8, 9, 11, 12, 22—24]. Высокий процент осложнений РЦ, в том числе и при робот-ассистированном доступе, связан с кишечной деривацией мочи и используемым методом ее отведения. Интракорпоральное формирование илеального резервуара остается технически сложной операцией и имеет достоверно длительную кривую обучения. Данное вмешательство обычно выполняется только в крупных урологических центрах и хирургами с достаточным опытом в кишечной деривации мочи. Периоперацион-ные и онкологические результаты РАРЦ являются многообещающими и сопоставимыми с таковыми при открытой хирургии [6—8]. Несмотря на увеличение количества РАРЦ, большинство центров вначале использовали экстракорпоральную деривацию мочи
Таблица 3. Ранние и поздние осложнения робот-ассистированной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи Table 3. Early and late complications of robot assisted cystectomy with intracorporeal urine derivation
Степень осложнений по классификации Clavien Ранние (<30 дней) осложнения, n Поздние (31—90 дней) осложнения, n
Early complications (<30 days), n Late complications (31-90 days), n
I Раневая инфекция — 1 Послеоперационный илеус — 1 Wound infection — 1 Postoperative ileus — 1 Инфекция верхних мочевых путей — 2 Upper urinary tract infection — 2
II Кровотечение желудочно-кишечного тракта — 1 Gastrointestinal bleeding — 1 Кровотечение желудочно-кишечного тракта — 1 Gastrointestinal bleeding — 1
IIIa Несостоятельность илеорезервуарного анастомоза — 1 Несостоятельность уретероилеального анастомоза — 2 Ileal reservoir anasromosis failure — 1 Ureteroileal anastomosis failure — 2 Обструкция уретероилеального анастомоза — 1 Ureteroileal anastomosis obstruction — 1
IIIb - Урогематома после чрескожной пункци-онной нефростомии ЧПНС — 1 Urohaematoma after percutaneous puncture nephrostomy NPVS — 1
IVa Необструктивная почечная недостаточность — 1 Nonobstructive renal failure — 1 —
IVb — —
V — Острый инфаркт миокарда — 1 Acute cardiac infarction — 1
Общее число осложнений, n (%) Total complications number, n (%) 7 (45,7) 6(40,0)
ев
u <
u
JN it
из-за трудностей интракорпоральной реконструкции кишечного резервуара и опасения по поводу длительного времени операции по сравнению с открытой РЦ. С накоплением опыта в роботической хирургии появились публикации об интракорпоральной деривации мочи [10, 16—20]. Для повышения эффективности и уменьшения длительности операции авторами предлагались различные модификации илеорезервуара, отличаемые от стандартных методик. Самый легкий и быстрый способ заключался в использовании нерастворимых титановых степлеров [8], недостатками которого являются снижение объема мочевого пузыря и возможность образования камней. Другая методика подразумевает резекцию сегмента тонкой кишки меньшей длины и модифицированную конфигурацию резервуара, которая может не соответствовать сферической форме, в отличие от применяемых при открытой хирургии способов [16, 19].
L. ^^аМ и соавт. исследовали периоперационные результаты и осложнения экстра- и интракорпоральной деривации мочи у пациентов, подвергнутых РАРЦ в 5 центрах Франции. Время операции, сроки госпитализации, процент положительного хирургического края и количество удаленных лимфатических узлов между группами достоверно не различались. Объем кровопотери и процент гемотрансфузии были достоверно выше в группе экстракорпоральной деривации мочи. Ранние и поздние осложнения между обеими группами достоверно не различались [26].
За последние годы было несколько публикаций Международного концорциума по РАРЦ [17, 18]. В первой из них (2014 г.) ретроспективно сравнивали периоперационные результаты РАРЦ у 935 пациентов, у 167 из которых проводилось интракорпоральное отведение мочи и у 768 — экстракорпоральное [17]. Несмотря на то что частота осложнений в течение 90 дней
CS
U <
U
JN êt
не была статистически значимой, в 1-й группе наблюдались тенденция к уменьшению количества осложнений (41 % против 49 %; р = 0,059), в том числе желудочно-кишечных (10 % против 23 %, р <0,001),
Таблица 4. Ближайшие функциональные и онкологические результаты робот-ассистированной цистэктомии с интракорпоральной деривацией мочи
Table 4. Immediate functional and oncological results of robot-assisted cystectomy with intracorporeal urine derivation
Пок
Значение Value
*Среди 13 наблюдаемых пациентов с раком мочевого пузыря.
*Among 13 observed patients with bladder cancer.
Период наблюдения, мес Observation period, months 7,6 (2-13)
Дневная инконтиненция, n (%): Daytime incontinence, n (%):
отсутствует absent 12 (80,0)
легкой степени mild 1 (6,7)
средней степени moderate 2 (13,3)
тяжелой степени
severe
Ночная инконтиненция, n (%): Nocturnal incontinence, n (%):
отсутствует absent 8 (53,3)
удовлетворительная satisfactory 4 (26,7)
плохая severe 3 (20,0)
Местный рецидив Local relapse -
Отдаленные метастазы*, n (%) Distant metastases*, n (%) 1 (7,7)
Общая выживаемость*, n (%) Overall survival*, n (%) 12 (92,3)
и более низкие показатели переливания крови (7 % против 16 %, р = 0,02).
В последней статье этого же концорциума проводился ретроспективный анализ РАРЦ у 2432 больных, у 1094 (51 %) из них выполнялась интракорпоральная деривация мочи [18], количество которой увеличилось с 9 % от всех способов деривации в 2005 г. до 97 % в 2016 г. Однако это произошло в основном за счет повышения числа илеокондуитов с 2 до 81 %, а интракорпоральная ортотопическая цистопластика за эти же годы возросла с 7 до 17 %. При сравнении результатов интра- и экстракорпоральной деривации после РАРЦ в 1-й группе отмечены меньшее время операции (357 мин против 400 мин), низкий объем кровопотери (300 мл против 350 мл) и процент гемо-транфузии (5 % против 13 %; всер <0,001), но большее число осложнений (57 % против 43 %;р <0,001), особенно в течение 1 мес после РАРЦ (31 % против 19 %; р <0,001). Однако инцидент высокой степени осложнений после интракорпоральной деривации мочи достоверно снизился с 25 % в 2005 г. до 6 % в 2015 г. (р <0,001), в то время как он оставался стабильным после экстракорпорального отведения мочи — 13 % в 2005 г. и 14 % в 2015 г.
Наш опыт РАРЦ с интракорпоральной деривацией мочи лимитирован опытом 15 операций. Однако дальнейшее накопление опыта позволит снизить длительность операции и количество ее осложнений, улучшить функциональные и онкологические результаты. Продолжительность операции можно снизить за счет быстрого выполнения цистпростатэктомии и тазовой лим-фодиссекции, а также усовершенствования техники интракорпоральной ортотопической цистопластики.
Заключение
Робот-ассистированная РЦ с интракорпоральной деривацией мочи является современным малоинва-зивным методом лечения больных мышечно-инвазив-ным раком мочевого пузыря. Накопление опыта позволит сократить время операции и минимизировать количество послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Stenzl A., Cowan N.C., Santis M. et al. The updated EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. Eur Urol 2009;55(4):815-25. DOI: 10.1016/j. eururo.2009.01.002.
2. Hautmann R.E., de Petriconi R.C., Pfeiffer C. et al. Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol 2012;61:1039-47. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2012.02.028.
3. Gakis G., Efstathiou J., Lerner S.P. et al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: radical cystectomy and bladder preservation for muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2013;63(1):45-57. DOI: 10.1016/j. eururo.2012.08.009.
4. Kiss B., Burkhad F.C., Thalmann G.N. Open radical cystectomy: still the gold standard for muscle invasive bladder cancer. World J Urol 2016;34(1):33-9.
DOI: 10.1007/s00345-015-1729-7.
5. Shabsigh A., Korets R., Vera K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009;55:164-74. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2008.07.031.
6. Kauffman E.C., Ng C.K., Lee M.M. et al. Early oncological outcomes for bladder urothelial carcinoma patients treated with robotic radical cystectomy.
BJU Int 2011;107:628-35.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09577.
7. Albisinni S., Oderda M., Fossion L. et al. The morbidity of laparoscopic radical cystectomy: analysis of postoperative complications in a multicenter cohort by the European Association of Urology Section of Uro-Technology. World J Urol 2016;34:149-56. DOI: 10.1007/s00345-015-1633-1.
8. Pruthi R.S., Nix J., McRackan D. et al. Robotic-assisted laparoscopic intracorporeal urinary diversion. Eur Urol 2010;57:1013-21. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.12.028.
9. Collins J.W., Tyritzis S., Nyberg T. et al. Robot-assisted radical cystectomy: description of an evolved approach to radical cystectomy. Eur Urol 2013;64:654-63. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.05.020.
10. Desai M.M., Gill I.S., de Castro Abreu A.L. et al. Robotic intracorporeal orthotopic neobladder during radical cystectomy in 132 patients. J Urol 2014;192:1734-40. DOI: 10.1016/j.juro.2014.06.087.
11. Beecken W.D., Wolfram M., Engl T. et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cys-tectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic ileal neobladder. Eur Urol 2003;44:337-9.
12. Hu J.C., Chugtai B., O'Malley P. et al. Perioperative outcomes, health care costs and survival after robotic-assisted versus open radical cystectomy: a national comparative effectiveness study.
Eur Urol 2016;70:195-202. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.03.028.
13. Knox M.L., El-Galley R., Busby J.E. Robotic versus open radical cystectomy: identification of patients who benefit from the robotic approach. J Endourol 2013;27:40-4. DOI: 10.1089/end.2012.0168.
14. Bochner B.H., Dalbagni G., Mar-zouk K.H. et al. Randomized trial comparing open radical cystectomy and robotassisted laparoscopic radical cystectomy: oncologic results. Eur Urol 2018;74:465-71. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.04.030.
15. Sathianathen N.J., Kalapara A., Fryden-berg M. et al. Robotic assisted radical cystectomy vs open radial cystectomy: systematic review and meta-analysis. J Urol 2019; 201:715-20. DOI: 10.1016/j.juro.2018.10.006.
16. Jonsson M.N., Adding L.C., Hosseini A. et al. Robot-assisted radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion in patients with transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol 2011;60:1066-73. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.07.035.
17. Ahmed K., Khan S.A., Hyan M.H. et al. Analysis of intracorporeal compared with extracorporeal urinary diversion after robotassisted radical cystectomy results from
the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol 2014;65:340-7. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.09.042.
18. Hussein A.A., May P.R., Jing Zh. et al. Outcomes of intracorporeal urinary diversion after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. J Urol 2018;199: 1302-11. DOI: 10.1016/j.juro.2017.12.045.
19. Wiklund N.P., Poulakis V. Robotic neobladder. BJU Int 2011;107:1514-37. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2011.10307x.
20. Chopra S., de Castro Abreu A.L., Berger A.K. et al. Evolution of robot-assisted orthotopic ileal neobladder formation: a step-by-step update to the University of Southern California techniques. BJU Int 2017;119:185-91. DOI: 10.1111/bju.13611.
21. Sim Al., Todenhofer T., Mischinger J. et al. Y-pouch neoblader — a simplified method of intracorporeal neobladder after robotic cystectomy. J Endourol 2015;29(4):387-9. DOI: 10.1089/end.2014.0507.
22. Hussein A.A., Ahmed Y.E., Kozlowski J.D. et al. Robot-assisted approach to "W"-con-figuration urinary diversion: step-by-step technique. BJU Int 2017;120:152-7. DOI: 10.1111/bju.13824.
23. Simone G., Papalia R., Misuraca L. et al. Robotic intracorporeal padua ileal bladder: surgical technique, perioperative, oncologic and functional outcomes. Eur Urol 2018;73:934-40. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2016.10.018.
24. Гулиев Б.Г., Комяков Б.К., Болотоков Р.Р., Ильин Д.М. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия (первоначальный опыт). Вестник урологии 2018;4:13-20. DOI: 10.21886/2308-6424-2018-6-4-13-20. [Guliev B.G., Komyakov B.K., Bolotokov R.R., Il'in D.M. Robot-assisted radical cystectomy (initial experience). Urology Herald 2018;4:13-20. (In Russ.)].
25. Zakaria A.S., Santos F., Dragomir A. et al. Postoperative mortality and complications after radical cystectomy for bladder cancer in Quebec: a population-based analysis during the years 2000-2009. Can Urol Assoc J 2014;8:259-67. DOI: 10.5489/cuaj.1997.
26. Lenfant L., "Vferhoest G., Campi R. et al. Perioperative outcomes and complications of in-tracorporeal vs extracorporeal urinary diversion after robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer: a real-life, multi-institutional french study. World J Urol 2018;36(11): 1711-8. DOI: 10.1007/s00345-018-2313-8.
es
u <
u
JN it
Вклад авторов
Б.Г. Гулиев: разработка дизайна исследования, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных; Б.К. Комяков: написание текста рукописи;
Р.Р. Болокотов: получение данных для анализа, анализ полученных данных. Authors' contributions
B.G. Guliev: developing the research design, article writing, reviewing of publications of the article's theme, analysis of the obtained data; B.K. Komyakov: article writing;
R.R. Bolokotov: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data. ORCID авторов/ORCID of authors
Б.Г. Гулиев/B.G. Guliev: https://orcid.org/0000-0002-2359-6973 Б.К. Комяков/В.К. Komyakov: https://orcid.org/0000-0002-8606-9791 Р.Р. Болокотов/R.R. Bolokotov: https://orcid.org/0000-0002-2184-5809
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 23.08.2019. Принята к публикации: 05.10.2019. Article submitted: 23.08.2019. Accepted for publication: 05.10.2019.
