CC BY
140
рН-ХРОМЭНДОСКОПИЯ В ОЦЕНКЕ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Тимен Л.Я., Комаров П.А.
Городская больница №20, г.Москва
Тимен Леонид Яковлевич
e-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Для исследования секреторной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у практически здоровых лиц и больных с язвенной болезнью и портальной гипертензией выполнялась рН-хромоэндоскопия с красками-индикаторами метаниловым желтым и бромтимоловым синим. Установлено, что гиперхлоргидрия не является ведущим фактором в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и эзофагита при портальной гипертензии
Ключевые слова: рН-хромоэндоскопия; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; эзофагит
SUMMARY
To study the secretory function of the esophagus, stomach and duodenum in healthy individuals and patients with peptic ulcer disease and portal hypertension was performed chromoendoscopy with pH-indi-cator dyes metanilovy yellow and bromothymol blue. Found that hyperacidity is not a leading factor in the pathogenesis of gastric ulcer and duodenal ulcer and esophagitis in portal hypertension Keywords: pH-chromoendoscopy; a stomach and duodenum ulcer; esophagitis
Секреция соляной кислоты в желудке и механизмы ее регуляции — это сложный комплекс взаимозависимых полифункциональных процессов, происходящих не только в желудке, но и за его пределами. Поэтому внутрипросветную рН-метрию можно считать интегральным методом, позволяющим оценить непосредственно не только функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но и косвенно судить о качестве гомеостаза, поскольку продукция свободных ионов водорода зависит от многих факторов, в том числе от адекватности метаболизма, функции сердечно-сосудистой, нейроэндокринной, гуморальной и других важнейших систем жизнеобеспечения организма [1-3]. рН-метрия (классическая и эндоскопическая) выполняется методом электрометрического измерения кислотности в желудочно-кишечном тракте ацидогастрометрами, оснащенными рН-зондами с сурьмяными измерительными элементами и несколькими датчиками для одновременного исследования рН в различных зонах измерения, либо определением рН с помощью витальных красителей.
Классическая рН-метрия проводится в пищеводе и желудке в течение 15-20 минут (экспресс-метод), 2-3 часов (кратковременная рН-метрия), а также 24 часов и более (пролонгированная рН-метрия). Эндоскопическая рН-метрия выполняется в процессе ЭГДС рН-зондом, проведенным через канал эндоскопа, с передачей информации на ацидогастрометр (АГМ-03 и АГМ-01) предприятия «Исток-Система» (г. Фрязино) либо методом рН-хромоскопии с пристеночным введением красок-индикаторов [5; 6]. В России в клинической практике критериями оценки показателей кислотопродукции свода и тела желудка, а также нейтрализующей функции антрально-го отдела желудка приняты рН-тесты, разработанные Ю.Я. Лея [4]. Показания и противопоказания к проведению рН-метрии достаточно обоснованны [4; 7]. При этом необходимо отметить несомненные преимущества эндоскопического метода исследования, связанные с сокращением объема противопоказаний и временных затрат, а также техническими особенностями, позволяющими успешно использовать эндоскопическую рН-метрию в качестве адъювантного экспресс-метода в процессе ЭГДС [7].
CD
Эндоскопическая рН-метрия в отличие от классической может быть выполнена при таких патологических состояниях, как желудочно-кишечные кровотечения во время динамической ЭГДС, острые заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-легочная недостаточность, аневризмы аорты, де-компенсированные пороки сердца, тяжелые формы гипертонической болезни, ХИБС, заболевания пищевода (ожоги, дивертикулы, стриктуры, ан-гиоэктазии, мальформации, варикоз), аллергические реакции, нестабильные формы коагулопатий. Эндоскопическая рН-метрия возможна и при обструкциях носоглотки, а также при повреждениях челюстно-лицевого аппарата в зависимости от степени нарушения проходимости.
Появление рН-хромоскопии позволило упростить методику определения пристеночного рН с получением при этом более объективной информации, чем при использовании рН-зондов [5; 6; 8]. И вот почему. Известно, что слизисто-бикарбонат-ный барьер желудка представлен слизистым гелем толщиной около 0,5-1,5 мм. Благодаря постоянной секреции в слизистый слой бикарбоната НС03- на границе с поверхностным эпителием показатели рН формируются как нейтральные либо слабощелочные (7,0-7,4). На поверхности, обращенной в просвет желудка, рН среды достигает 0,8-1,0-2,0 (рис. 1). При этом электрохимический градиент составляет = 3 000 000 [9]. Поэтому измерение пристеночного рН предусматривает необходимость не-инвазивного «околослизистого» контакта рН-зонда, что на фоне гипермоторики и срыгивания воздуха, вызванных ЭГДС, не представляется возможным. Собственный опыт использования рН-зондов при эндоскопической рН-метрии свидетельствует о том, что в подобных ситуациях неизбежная «перфорация» слизистого барьера микроскопической толщины приводит к выбросу большой группы показателей рН, противоположных по значению, и вынуждает исследователя при выборе «правильного значения» ориентироваться на собственную интуицию. Необходимость чистки торцевой части зонда после каждого измерения увеличивает продолжительность исследования и ограничивает возможности охвата всех необходимых зон измерения. С нашей точки зрения, зондовый метод изучения рН не является физиологичным в связи с тем, что при различном пороге чувствительности пациентов реакция на введение и ощущение зонда, а также контакт датчика зонда со слизистой оболочкой может привести к усилению либо торможению секреции. Кроме того, существуют и известные неудобства, ограничивающие применение зон-довой рН-метрии, обусловленные особенностями хранения, подготовки и эксплуатации рН-зондов и ацидогастрометров [7].
рН-хромоскопия является простым и доступным методом, исключающим лишь присутствие технических погрешностей при приготовлении
и хранении растворов. Для изучения функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки применяются краски-индикаторы конго красный и бромкрезол зеленый, изменяющие цвет при рН 3,0-5,2 (черный-желтый) и 3,5-5,4 (желтый-синий) соответственно. С их помощью можно констатировать наличие либо отсутствие свободной соляной кислоты в желудке и двенадцатиперстной кишке, но нельзя оценить диапазон и различные уровни секреции. Этого недостатка лишены краски метаниловый желтый (МЖ) и бром-тимоловый синий (БТС), применяемые нами в течение 30 лет в процессе гастроинтести-нальной эндоскопии [3; 5]. Используются 0,1%-ный водный раствор метанилового желтого и 0,1%-ный водный раствор бром-тимолового синего с добавлением 3,2 мл 0,05 N №ОН на 100 мл индикатора. Метаниловый желтый изменяет окраску при рН < 1,5 на темно-вишневую, при рН 1,6-2,0 — на красную, при рН > 2,1— на желтую. Бромтимоловый синий при рН < 5,5 становится желтым, при 6,0-6,5— зеленым, при 7,0 и более — темно-синим. Таким образом, в соответствии с параметрами рН, предложенными Ю.Я. Лея для характеристики желудочной секреции, применение указанных индикаторов позволяет оценить уровень секреции в 4 диапазонах: < 1,5 (гипер); 1,6-2,0 (нормо); 2,1-5,5 (гипо) и > 6,0 (ахлоргидрия).
Нами изучено функциональное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у практически здоровых лиц (ПЗ), а также больных с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и портальной гипертензией (ПГ). Во время ЭГДС индикаторы вводили через тефлоновый зонд пристеночно на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Уровень секреции свободной соляной кислоты и ощелачивающую функцию ан-трального отдела оценивали по методике Ю.Я. Лея [4]. Определение рН производилось в следующей последовательности: вначале применяли МЖ, а затем в случаях окрашивания слизистой оболочки в желтый цвет для уточнения степени снижения кислотопродукции вводили БТС. Целенаправленные исследования выполнены у 602 лиц (523 мужчин и 79 женщин) в возрасте 18-75 лет, в том числе: ПЗ — 115, ЯБЖ — 87, ЯБ ДПК — 308 и ПГ — 92.
При этом у 102 ПЗ лиц (возраст 18-25 лет) зарегистрированы гиперацидный вариант желудочной секреции с компенсацией (75,1%) либо декомпенсацией (24,9%) кислотонейтрализаци (рис. 2-4 на цв. вклейке), а в луковице ДПК — физиологическая ахлоргидрия (рН > 7,0). В 13 наблюдениях на фоне визуальных признаков атрофического гастрита выявлен смешанный вариант секреции: гипер, гипо-и ахлогидрия (рис. 5 на цв. вклейке).
У 57 пациентов с ЯБЖ и «доброкачественным» течением (отсутствием малигнизации и задержки
Б >
ст
Б о
1_ с
0£
Щ а
I- ь
та
_ С!
0 го
а!
и га
I.
к га
й <и т 5 I-П <и с га а ш
I-
рубцевания) гипер- и нормохлоргидрия отмечены в ^ 36 и 21 случаях соответственно. Из 30 больных с дли-
^^ тельно незаживающими язвами, протекавшими на
^ фоне гипохлоргидрии (23) и ахлоргидрии (7), у 5 па-
1 циентов диагностирован рак желудка. По нашим
=■= наблюдениям, гиперацидность + болевой синдром
¡! являются предиктором успешного заживления ЯЖ
^ и прогностическим тестом, свидетельствовавшим
^ 5 о меньшей вероятности малигнизации. Кроме того, = § показатели рН на поверхности кратера язвы могут £ ё служить индикатором степени активности воспали-£ г тельных процессов в субстрате (рис. 6 на цв. вклейке). ¡3 ° Для ЯБ ДПК были характерны желудочная ги-
I перхлоргидрия (99%) с декомпенсацией (96%) и ком* пенсацией (4%) кислотонейтрализации (рис. 7 на цв. I вклейке); у 1% пациентов диагностирована ахлор-| гидрия. При интрадуоденальной рН-хромоскопии
- В в 70% случаев зарегистрированы гипо- и ахлор-™ гидрия, в 25% (недостаточность привратника) —
- I__гиперхлоргидрия, у 5% больных был смешанный
рН (рис. 8 на цв. вклейке). У 85% больных с ЯБ ДПК и выраженным болевым синдромом желудочная гиперхлоргидрия сохранялась натощак и в ночное время при интрадуоденальной ахлоргидрии. И только в 15% наблюдений зарегистрирован «ночной прорыв» соляной кислоты в луковицу ДПК.
Комплексное изучение патогенеза эзофагита с применением рН-хромоскопии у 92 пациентов с ПГ [8] показало, что гиперацидность и гастроэзофа-геальный рефлюкс (ГЭР) являются малозначимыми
факторами патогенеза. Так, у 36 больных с ГЭР при желудочной гиперхлоргидрии (20) эзофагит выявлен в 7 наблюдениях при рН слизистой пищевода
> 6,0 (4) и < 6,0 (3) и отсутствовал в 13 случаях с рН
> 6,0 (7) и < 6,0 (6).
Возможности и высокая информативность рН-хромоскопии позводили применить этот метод в клинико-эндоскопической практике при различных показаниях, а именно: необходимости дифференцированного подхода к назначению и выбору антисекреторных препаратов для лечения ЯБ и панкреатита [3], уточнения патогенеза анемий, а также эзофагита при ГЭРБ, оценки качества анти-рефлюксных и ваготомических операций, степени гиповолемии при геморрагическом шоке [3]. Кроме того, рН-хромоскопия успешно выполнялась и в качестве экспресс-метода для изучения регуляции механизмов желудочной секреции с помощью атро-пинового, гистаминового и инсулинового тестов. В связи с тем что, согласно нашим исследованиям, параметры рН < 1,5 и 1,6-2,0 у ПЗ лиц представляют физиологические, то есть «нормальные», показатели желудочной секреции, термин «нормацидность» при рН 1,6-2,0 следует считать некорректным и такой вариант секреторной функции желудка мы определяем как «переходный» вариант секреции. Результаты исследований секреторной функции желудка методом эндоскопической рН-хромоскопии ставят под сомнение превалирующую роль кислотного фактора в патогенезе ЯБЖ и ДПК, а также эзофагита при ПГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Despopoulos A., Sibernagl S. Color Atlas of Physiology, 2003.
2. Konturek S.J., Konturek P.C., Pawlik T. et al. Duodenal muosal protection by bicarbonate secretion and its mechanisms // J. Physiol. Pharmacol. — 2004. — Vol. 55, Suppl. 2. — P. 5-17.
3. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б и др. Случай успешного консервативного лечения гигантской язвы желудка // Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в гастроэнтерологии. — М., 2012.— Т. 1. — С. 57-62.
4. Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. — Л.: Медицина, 1987.
5. Тимен Л.Я., Кручинин Е.З., Савин Ю.Н., Волков А.В. Значение хромоскопии в оценке функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки // Военно-мед. журн. — 1984. — С. 53-54.
6. Okuda S., Saegusa T., Ito T. et al. An endoscopic method to investigate the gastric acid secretion / Proceedings of the First Congress of the International Society of Endoscopy. — Tokio Hitachi Printing, 1966. — P. 221-226.
7. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. — М., 2005.
8. Ерамишанцев А.К., Тимен Л.Я., Киценко Е.А. и др. О патогенезе эзофагита у больных портальной гипертензией // Клин. мед. — 1990. — № 2. — С. 101-103.
9. Helander H.F. The normal gastric mucosa // Stomach / Ed. S. Gustavs-son et al. — 1992. — P. 1-20.
сы
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
рН-ХРОМЭНДОСКОПИЯ В ОЦЕНКЕ КИСЛОТООБРАЗУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Рис. 1. Барьер слизистой оболочки желудка [2]
Рис. 3. Декомпенсация кислотонейтрализации (антрум). МЖ. рН 1,6-2,0
Рис. 2. Гиперхлоргидрия (свод желудка). МЖ. рН < 1,5
Рис. 4. Компенсация кислотонейтрализации (антрум). МЖ + БТС. рН 2,1-5,5
Рис. 5. Гипер- и ахлоргидрия (субкардия и свод желудка). МЖ + БТС. рН < 1,5 и > 7,0
Рис. 7. ЯБ ДПК. Декомпенсация кислотонейтрализации (антрум). МЖ. рН < 1,5 и 1,6-2,0
Рис. 6. Рубцующаяся язва угла желудка на фоне нормацидности (рН 1,6-2,0) с визуальными признаками стихающего воспаления; на поверхности кратера — преимущественная гипохлоргидрия. рН 1,6-2,0 и 2,1-5,5. МЖ + БТС
рН > 7,0 и < 1,5
Рис. 8. ИнтрадуоденальнаярН-хромоскопия. МЖ+БТС Смешанный рН: ахлор- и гиперхлоргидрия при язве луковицы ДПК.
-► зоны измерения рН
^^^^^^^ и локализации язвы.
