CC BY
35
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 1, 2017 DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-37-44
RESEARCHES AND CASE REPORTS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.832-02:616.711-002.5-089
Вишневский А.А., Бурлаков С.В., Шапкова Е.Ю., Макагонова М.Е., Диденко Ю.В.
РИСКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МИЕЛОПАТИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА
Отделение фтизиовертебрологии ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия
В статье проведен анализ четырех случаев развития постоперационных миелопатий (ПМ), осложнивших операции, проведенные по поводу туберкулезного поражения грудного отдела позвоночника. К причинам возникновения данного осложнения следует отнести экстензионное перерастяжение спинного мозга, стенозирование позвоночного канала, компрессию передней спинальной артерии, грубые хирургические вмешательства при установке импланта-тов и кровоизлияния в ткань спинного мозга на фоне так называемого гидравлического удара. В статье поднят дискуссионный вопрос о необходимости удаления металлоконструкции в случае возникновения ПМ. После удаления металлоконструкций проводимое комплексное лечение (эпидуральная электростимуляция спинного мозга на фоне но-отропной поддержки и механотерапии) позволило достичь регресса неврологической симптоматики в течение 24 нед у 3 пациентов.
Обсуждены группы риска и различные механизмы возникновения ПМ при хирургическом лечении деформаций позвоночника. В проведенном исследовании отмечена низкая информативность МРТ для прогнозирования исхода миелопатии.
Ключевые слова: постоперационные миелопатии; деформации позвоночника; туберкулезный спондилит; магнитно-резонансная томография; нейрофизиологические исследования.
Для цитирования: Вишневский А.А., Бурлаков С.В., Шапкова Е.Ю., Макагонова М.Е., Диденко Ю.В. Риски возникновения миелопатии при хирургическом лечении туберкулезного спондилита. Неврологический журнал. 2017; 22 (1): 37-44 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-37-44. Для корреспонденции: Вишневский Аркадий Анатольевич - д-р мед.наук, руководитель отдела хирургии позвоночника ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ, 191036 Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, Россия, e-mail: vichnevsky@mail.ru
Vishnevsky A.A., Burlakov S.V, Shapkova E. Yu., Makagonova M.E., Didenko Yu.V
THE RISK OF MYELOPATHY IN THE TREATMENT OF TUBERCULOUS SPONDILITIES.
The department of phthisiology and spinal diseases of FSBI « St.Peterburg Sientific and Research Institute of
phthisiopulmonology of the Ministry of health of Russia", 191036, Saint Peterburg, Ligovskiy passage 2-4, Russia
The article presents four case reports ofpostoperative myelopathy (PM) developed after surgical treatment of thoracic tuberculous spondylitis. Spinal cord hyperextension, vertebral stenosis, anterior spinal artery compression, tough surgical intervention while inserting implant, spinal hemorrhage are concerned to be the reasons of the complication. The controversial aspect of necessity of implant removal is discussed in this article. After remove of metalwork a comprehensive treatment (epidural electrical stimulation of the spinal cord in combination with nootropic agents and mechanotherapy) made it possible to achieve regression of neurological symptoms within 2-4 weeks in 3 patients. Risk groups and different mechanisms of PM occurrence in surgical treatment of spinal deformities are discussed. The study noted low significance of MRI in prediction of myelopathy outcome.
Keywords: postoperative myelopathy, deformity of the spine, tuberculous spondylitis, magnetic resonance imaging, neurophysiological studies.
For citation: Vishnevskiy A.A., Burlakov S.V., Shapkova E. Yu., Makagonova M.E., Didenko Yu.V. The risk of myelopathy in the treatment of tuberculous spondilities. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22 (1): 37-44 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-37-44. For correspondence: VishnevskiyArkadiyAnatolyevich - MD, PhD, Head of the vertebral surgery department of St.Peterburg Sientific and Research Institute of phthisiopulmonology of the Ministry of health of Russia, 191036, Saint Peterburg, Ligovskiy passage 2-4, Russia, e-mail: vichnevsky@mail.ru Acknowledgements: the authors thank Emelyannikova D.V. for help in arrangement and conducting of neu-rophysiologic researches.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 04.05.16 Accepted 09.01.17
Миелопатия (МП) - собирательный термин, под которым понимают нарушения функции спинного мозга (СМ) независимо от причин их появления. Спондилогенная миелопатия (СГМ) может быть обусловлена целым рядом причин и характеризуется вторичными изменениями в СМ, которые сопровождаются проводниковыми нарушениями и тазовыми расстройствами [1]. Среди причин, ведущих к
СГМ, отметим острые и хронические компрессии СМ (выпавшей межпозвоночной грыжей диска, костными разрастаниями, смещенным позвонком, посттравматическим смещением отломков позвонка, эпидуральным абсцессом); нарушения спиналь-ного кровообращения (тромбозы, врожденная аномалия артерий спинного мозга и др.); перенесенная травма (ушиб, перелом позвоночника, операция),
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Встречаемость постоперационных миелопатий при хирургическом лечении деформаций позвоночника
Авторы Годы Число операций Осложнения/%
Ветрилэ С.Т. и соавт., 2006 2006 87 1/1,1
138 0/0
Фоменко М.В. и соавт., 2010 1983-2003
52 1/1,9
Прудникова О.Г., 2015 2011-2014 1550 14/1,2
Benli I.T. и соавт., 2007 2007 109 4/3,7
O'Brien T.J. и соавт., 2008 1997-2007 1292 10/0,77
Diab М. и соавт., 2007 2007 1301 9/0,69
Shi Y.M. и соавт., 2007 2007 71 5/7,0
Good C.R. и соавт., 2008 1993-2007 6071 17/0,28
Qui Y. и соавт., 2011 2000-2008 2348 17/0,71
воспалительные заболевания (спондилиты, арахноидиты, миелиты различного происхождения) и др.
При хирургическом лечении различных заболеваний и травм позвоночника тяжелые неврологические осложнения встречаются с частотой от 0,7 до 7% случаев [2-4] (см. таблицу). Некоторые хирурги отмечают повышенные риски миелопатических осложнений при коррекции выраженных кифотиче-ских или сколиотических деформаций позвоночника Ш-1У степени. Так, при исследовании результатов лечения пациентов (п = 6071), оперированных по поводу сколиоза [5], было показано, что неврологические нарушения при выраженных деформациях встречались в 0,36% случаев (и у 0,006% больных без деформаций позвоночника). Эти же авторы отмечали трехкратный риск неврологических осложнений при ревизионных операциях по сравнению с первичными хирургическими вмешательствами (0,55 и 0,17% соответственно). При переднем доступе вероятность получить осложнения была в 2 раза выше (0,43%), чем при заднем доступе (0,2%). До 3-7% возрастает уровень неврологических осложнений при коррекции сколиотических деформаций на фоне его вторичных форм (при нервно-мышечных заболеваниях, заболеваниях головного мозга и т. д.) [6, 7].
Для уменьшения риска возникновения постоперационных миелопатий (ПОМ) проводят нейрофизиологический интраоперационный мониторинг [8-10], включающий в себя исследование соматосенсорных вызванных потенциалов и невральных двигательных потенциалов, который, впрочем, не всегда может полностью обеспечить безопасность проводимого оперативного вмешательства [8-10]. Неврологический дефицит при коррекции деформаций позвоночника на фоне регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) встречается в 0,063-1,1% случаев [8].
Особенность современного течения туберкулезных спондилитов (ТС) заключена в наличии распространенных и многоуровневых поражений позво-
The prevalence of postoperative myelopathies after surgical treatment of vertebral deformations
Authors year Surgery amount Complications/%
Vetrilae et al., 2006 2006 87 1/1,1
138 0/0
Fomenko M.V. et al, 2010 1983-2003
52 1/1,9
Prudnikova O.G. et al, 2015 2011-2014 1550 14/1,2
Benli I.T. et al, 2007 2007 109 4/3,7
O'Brien T. J. et al, 2008 1997-2007 1292 10/0,77
Diab M. et al, 2007 2007 1301 9/0,69
Shi Y.M. et al, 2007 2007 71 5/7,0
Good C.R. et al, 2008 1993-2007 6071 17/0,28
Qui Y. et al, 2011 2000-2008 2348 17/0,71
ночника, которые сопровождаются кифотическими деформациями позвоночника, распространенными абсцессами и исходными выраженными неврологическими нарушениями [11, 12]. Невысокая частота возникновения ПОМ, разнородные данные по ее причинам и возрасту больных, а также различные механизмы ее возникновения не позволяют получить достоверную информацию, и в настоящее время по этой теме опубликованы лишь единичные сообщения [13].
Цель исследования - изучение клинико-лучевых соответствий при ПОМ после хирургического лечения ТС грудного отдела позвоночника.
Материал и методы
Проведено когортное исследование IV уровня доказательности (тип Д) в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии (СПб НИИФП) в 20102014 гг. Выполнено 420 радикально-восстановительных операций на позвоночнике по поводу ТС и его последствий. ПОМ развились в 4 случаях - 0,95% всех проведенных операций на позвоночнике.
У всех четырех пациентов имелся ТС с поражением позвонков грудного отдела позвоночника. Оценку болевого синдрома проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), качество жизни - по шкале Освестри (ODI), неврологический дефицит - по Френкелю и по шкале American Spinal Injury Association (ASIA)/International Medical Society of Paraplegia (IMSOP). При изучении МРТ-признаков миелопатии использовали шкалы СЛ. Chen и соавт. (2001) и J.J. de Rota и соавт. (2007) [14, 15]. В послеоперационном периоде всем больным проведено исследование ССВП, ЭМГ (канд. мед. наук Шап-кова ЕЮ).
У всех пациентов с ПОМ до операции имелись клинические признаки миелопатического синдрома, соответствующие типу С (по шкале ASIA и IMSOP). До операции у трех пациентов при проведении МРТ и миелографии выявлены признаки стеноза позвоночного канала на уровне патологии.
Результаты
Всем четырем больным проведены этапные операции по поводу ТС. На первом этапе оперативного лечения ТС проводили декомпрессию дурального мешка и корешков, тотальную или субтотальную резекцию тела позвонка, устранение деформации и стабилизацию позвоночника. Для стабилизации позвоночника использовали переднюю фиксацию титановыми блок-решетками (имплантат Pyramesh, заполненный аутокостью). На втором этапе выполняли заднюю инструментальную фиксацию. Были проведены: радикально-восстановительная операция из переднебокового доступа (1 случай), двухэтапные операции (2 случая), задняя инструментальная фиксация (1 случай).
После хирургической коррекции у больных сразу после пробуждения от наркоза были отмечены признаки нарастающей нижней плегии до уровня А или В (по Френкелю) [16]. После контрольного исследования (спондилография и МРТ), несмотря на отсутствие некорректной установки металлоконструкций, фиксирующие устройства через сутки после первичной операции были убраны - у трех пациентов была выявлена II ст. миелопатии (по Chen C. и соавт.) [15] и фокальная (в пределах одного сегмента СМ) зона измененного МР-сигнала (тип В) (по de Rota J.J. и соавт.) [14], у 1 пациента - III ст. и мультисегментар-ная зона измененного МР-сигнала (тип С).
Приводим отдельные клинические наблюдения.
Пациент В., 42 лет, находился на лечении в отделении с 21.12.12. При поступлении отмечены жалобы на боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в грудную клетку (ВАШ 5/10), слабость в нижних конечностях, больше справа, нарушение функции тазовых органов в виде дизурии и запоров. Передвигается с трудом с помощью костылей на небольшие расстояния (до 500 м), позвоночник фиксирует корсетом. Вертикальная нагрузка ограничена,
RESEARCHES AND CASE REPORTS
не может сидеть. Из-за вертебрального болевого синдрома постоянно принимает анальгетики.
Анамнез заболевания. Болен с апреля 2011 г., когда после автодорожной аварии стали беспокоить выраженные боли в области грудного отдела позвоночника. Обследовался амбулаторно c диагнозом компрессионный перелом ThK. С августа 2011 г. появились прогрессирующая слабость в нижних конечностях и нарастающий болевой синдром. В декабре 2012 г. направлен для дообследования и лечения в СПб НИИФ. Диагостирован «Генерализованный туберкулез. Инфильтративный двухсторонний туберкулез легких в фазе рассасывания и уплотнения. Туберкулезный спондилит Th осложненный кифотической деформацией позвоночника II ст. (с вершиной на уровне Th ). Внутригрудные двусторонние абсцессы. Стеноз позвоночного канала. Нижний парапарез, тип С. Нарушение тазовых органов по типу гипоактивного мочевого пузыря». При поступлении в неврологическом статусе выявлен нижний умеренный парапарез со снижением мышечной силы в проксимальных отделах до трех баллов, в дистальных отделах до двух баллов, повышение тонуса по центральному типу, оживление глубоких рефлексов с нижних конечностей, патологические двусторонние стопные знаки, нарушение функции тазовых органов по типу недержания мочи. Нарушения чувствительности не выявлены. 15.01.13 выполнены абсцессотомия справа, резекция тел ThVIII-XI, удаление эпидурального абсцесса, передняя декомпрессия позвоночного канала, передний спондилодез блок-решеткой и ауторебром. Туберкулезная этиология воспалительного процесса в позвоночнике подтверждена при гистологическом и молекулярно-генетическом исследовании (методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза). На втором этапе (через 1 мес), пациенту выполнена задняя инструментальная фиксация. Через 6 ч после
Рис. 1. Сагиттальные МР-томограммы грудного отдела пациента В., 42 лет, в режиме Т2 ВИ до (а) и после операции (б). Установлен Pyramesh (Sofamor Danek) на уровне ThVIII--XI. На уровне ThXI выявлено интрамедуллярное образование в диаметре 0,3 см.
Fig1. Sagittal T2-weighted MR images of the thoracic spine of patient B, 42 y.o., (a)- before surgery, (b)- after surgery
Pyramesh (Sofamor Danek) was implanted at Th VII-XI levels. Intramedullar lesion of 0,3 cm in diameter was revealed at Th XI level.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
операции выявлена проводниковая анестезия с уровня ThXI и снижение силы в нижних конечностях до двух баллов в проксимальных и дистальных группах мышц, нарушение функций тазовых органов по типу задержки мочи. На уровне ThXI выявлено интраме-дуллярное образование диаметром 0,3 см, которое соответствовало II ст. миелопатии по С. Chen и со-авт. [15] (рис. 1).
В ближайшие часы после операции начата нейро-протективная и сосудистая терапия. Однако, несмотря на проводимое лечение, у больного сохранялся нижний глубокий парапарез. Было принято решение об удалении конструкции, установке эпидурального электрода Нейси-ЗМ. Через сутки после удаления конструкции и начала реабилитационных мероприятий отмечено нарастание силы в нижних конечностях до 3 баллов и исчезла анестезия. Со 2-х суток начата электростимуляция (сила тока 0,3 мА, частота 45 Гц, длительность импульса 0,1 мс). Через 2 нед у пациента в неврологическом статусе отмечена положительная динамика в виде нарастания силы в дистальных и проксимальных отделах до четырех баллов (тип D по Френкелю, ASIA-88, ODI = 48), восстановления самостоятельного мочеиспускания. Сохранялось умеренное повышение тонуса по центральному типу, оживление глубоких рефлексов с нижних конечностей, умеренная болевая гипестезия с уровня сегмента ThXI При исследовании ССВП с n. tibialis отмечено нарастание амплитуды пиков Р45 c двух сторон на 30-35%. Таким образом, удаление металлоконструкции и раннее начало эпидуральной электростмуляции спинного мозга (ЭССМ) позволили нивелировать миелоишемические наурешния в области конуса СМ. Спустя год после операции отмечено полное восстановление силы в нижних конечностях (тип Е по Френкелю). Качество жизни по классификации ODI = 16. В настоящее время работает по специальности.
Больной М., 23 года. Поступил в специализированное отделение СПб НИИФ 15.09.13 с диагнозом «Последствие туберкулезного спондилита, Частичный костно-фиброзный блок ThXII-Ln. Кли-новидность тела L Кифоз II ст. Нижний парапарез средней степени (тип С по Френкелю)».
Жалобы при поступлении на затруднение ходьбы (ходит раскачиваясь, с широко расставленными ногами), боль в грудопоясничном отделе позвоночника по ВАШ 4/10. В течение последних трех лет отмечает прогрессирующую слабость и атрофию мышц ног. Не может в положении лежа поднять прямые ноги и встать.
Анамнез заболевания. Болен туберкулезом позвоночника с детства. На фоне заболевания сформировался кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника, имелась слабость в ногах. В 1999 г. на спондило-графии и при КТ выявлены блок тел позвонков ThXII-L1 и кифотическая деформация. Рекомендовано оперативное лечение, но родители на операцию ребенка не привезли. В последующем из-за слабости в ногах учился на дому (имеет инвалидность III группы). В течение последних трех лет стал отмечать нараста-
ющую слабость в ногах (до двух баллов). При КТ и МРТ обнаружен блок тел позвонков ThXII-L1 кифоз II ст. При миелографии данных, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга, не выявлено.
В мае 2013 г. направлен в санаторий, где проведена сосудистая и нейростимулирующая терапия. Однако эффекта от проводимого лечения не было. В дальнейшем направлен для дообследования и оперативного лечения в СПб НИИФ. При поступлении в неврологическом статусе выявлен нижний умеренный парапарез со снижением силы до трех баллов в мышцах тазового пояса, до трех баллов в проксимальных группах мышц, до двух баллов в дисталь-ных группах мышц. Тонус в нижних конечностях снижен. Глубокие рефлексы с нижних конечностей снижены, патологические стопные знаки отсутствуют. Чувствительные выпадения не выявлены. Принимая во внимание признаки периферического поражения и наличие атрофий мышц нижних конечностей, проводили дифференциальную диагностику между прогрессирующей вертеброгенной миелопа-тией, наследственными миопатиями, эндокринными и токсическими миопатиями, демиелинизирующими заболеваниями. При дообследовании данных о туберкулезном поражении позвоночника не выявлено, однако сохранялся положительный диаскинтест (8 мм). При осмотре обратила на себя внимание псевдогипертрофия икроножных мышц на фоне атрофии других мышц нижних конечностей.
Для уточнения причины слабости в мышцах проведено лабораторное и нейрофизиологическое обследование. В биохимическом анализе крови обнаружено повышение в 3-4 раза уровня АЛТ и АСТ, ЛДГ до 2000 ед/л (295-400 ед/л) и КФК до 1560 Е/л (норма 24-190 Е/л). При проведении стимуляцион-ной ЭМГ не выявлено данных о периферическом поражении нервов верхних конечностей. Имелись увеличение латентности мышечных ответов m. gastrocnemius, больше слева и признаки снижения рефлекторной возбудимости ядер поясничного утолщения СМ. При биопсии мышц (m. Latisimus dorsi) обнаружены перерождение мышц и замена их жировой и соединительной ткани. Таким образом, на основании анамнестических данных (дядя по материнской линии страдал доброкачественной формой миодистро-фии), результатов биохимических анализов и морфологических исследований мышцы пациента была заподозрена мышечная дистрофия Беккера-Кинера.
В связи с кифотической деформацией позвоночника и признаками нестабильности на уровне ThXI-L1 (по критериям шкалы тораколюмбальных повреждений - TLISS 6 баллов [17]) 26.09.13 выполнена фенестрация ThVIIIIX слева, ThIXX, ThXIXII справа. Установка задних ламинарных конструкций на уровне ThVIII-LII и эпидуральных электродов. С учетом интеркуррентного заболевания (мышечная дистрофия) проведен наркоз без применения деполяризующих миорелаксантов. В послеоперационном периоде проводилась пролонгированная вентиляция. На фоне коррекции позвоночника удалось уменьшить выраженность кифотической деформации на 20%.
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 1, 2017 DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-37-44
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Через 2 ч после окончания операции отмечены признаки миелопатии: снижение мышечной силы до 1 балла в проксимальных и дистальных группах мышц, значительное снижение мышечного тонуса, отсутствие глубоких рефлексов с нижних конечностей, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента ThXII Заключение: нарастающая миелоишемия спинного мозга с уровня ThXII. Больному выполнена нейропротективная терапия (метилпреднизолон 150 мг, эуфиллин, ноотропы). Однако существенного улучшения в неврологическом статусе не достигнуто. При МРТ 27.09.13 достоверно оценить структуры позвоночного канала из-за выраженных артефактов от металлоконструкции не представлялось возможным. В связи с нарастающими признаками миело-ишемии решено удалить конструкцию и сохранить электрод для последующей ЭССМ.
27.09.13 металлоконструкция была удалена, выполнена фенестрация в области ThXI-XII. Поставлен 4-канальный электрод для хронической ЭССМ по разработанной в СПб НИИФ методике [18]. При контрольной МРТ грудопоясничного отдела позвоночника в проекции межпозвонковых дисков Th,mT ТЪ Thv-L, выявлены 3 очага миело-
v III-IX'' IX-^^ XII 1
ишемии (тип С по de Rota (2007) и III ст. по Спей С. (2001) (рис. 2.).
В послеоперационном периоде пациент получил нейропротекторную и сосудистую терапию (прозе-рин, нейромедин, актовегин). Также проводили комплексное реабилитационное лечение для восстанов-
Рис. 2. Сагиттальная (а) и аксиальная (б) проекции, МР-томограммы грудопоясничного отдела позвоночника больного М., 23 года. Имеется мультисегментарная зона измененного МР-сигнала тип C по deRott (2007) и III ст. по ^en и соавт. (2001).
Fig 2. Sagittal and axial MR images of thoracolumbal spine of patient M, 23 y.o. Multisegment lesion of impaired MR signal is seen (type C by deRott (2007) and III stage by Chen et all. (2001)
ления локомоторной активности с использованием эпидуральной стимуляции спинного мозга и механотерапии [18-21]. На фоне терапии отмечено нарастание силы в разгибателях нижних конечностей до двух баллов справа и 1,5 балла слева. Восстановилась поверхностная чувствительность (больше слева), однако сохранялось снижение глубокой чувствительности слева, нарушение силы в сгибателях бедра и голени. Через 1,5 мес после операции больной поставлен на ходунки в корсете. Проводили реабилитационное лечение с применением эпидуральной электростимуляции и механотерапии.
Таким образом, у пациента с кифотической деформацией на фоне наследственного заболевания (мышечной миодистрофии Беккера) имелся повышенный риск возникновения ПОМ. Отсутствие интраопера-ционного мониторинга не позволило выявить нарушения проводимости по проводникам СМ. Удаление металлоконструкции и ЭССМ в сочетании с механотерапией позволило в значительной мере уменьшить выраженность неврологических нарушений.
Обсуждение
В проведенном исследовании ПОМ при хирургическом лечении пациентов с туберкулезным поражением грудного отдела позвоночника наблюдали в 0,95% случаев. Эти результаты соответствуют данным других авторов, которые указывают на частоту встречаемости ПМ от 0,2 до 7% [4, 5]. В настоящее время в литературе обсуждают причины возникновения ПОМ при хирургическом лечении деформаций
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
позвоночника [3, 4, 22]. В ряде случаев спондило-генная миелопатия возникает за счет экстензионного перерастяжения спинного мозга или на фоне стено-зирования позвоночного канала и компрессии передней спинальной артерии. Следующей причиной могут быть грубые хирургические вмешательства при установке имплантатов и кровоизлияния в ткань спинного мозга на фоне так называемого гидравлического удара. Возникновению этих осложнений могут способствовать врожденные или приобретенные стенозы позвоночного канала, мальформации сосудов спинного мозга, а также рубцово-спаечные процессы на фоне перенесенных воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга [18, 19, 23, 24].
Небольшое количество наблюдений, а также недостаточное для анализа предоперационное обследование не позволяют выявить связи между нейрофизиологическими исследованиями и МРТ-характеристиками. Можно предположить, что в основе ПОМ имелась ишемия в бассейне передней спинальной артерии спинного мозга.
Изучение причинно-следственных связей ПОМ -сложная задача, и имеющиеся в распоряжении врачей методы лучевой и нейрофизиологической объективизации не позволяют в полной мере судить о механизмах возникновения заболевания. Использование стандартных протоколов оценки неврологических нарушений (шкалы EMS (European Mielopathy Score); iMSOP (International Standars for Neurological Functional Classification of Soinal Cordinjury), QTMR (Questionarieof Thoracic Mieloradiculopathy) и т. д.) и опросников качества жизни (шкалы Карновского, Освестри, SF-36) позволяет лишь субъективно описать клинические проявления ПОМ. Современные подходы к лучевой диагностике миелопатий (МРТ с контрастированием, трактография) хотя и помогают значительно улучшить визуализацию спинного мозга, но не дают возможности оценить его функциональное состояние [25]. Интраоперационные сосудистые исследования (селективная ангиография, интраопе-рационная флуометрия) малодоступны в повседневной клинической работе и не дают исчерпывающей информации о состоянии спинного мозга [9].
В ряде работ отмечают связь между очаговыми изменениями в СМ, которые выявляются при МРТ, и тяжестью неврологических проявлений миелопа-тии [19]. В нашем исследовании после операции при МРТ с контрастированием гадолинием были получены моно- и мультисегментарные типы гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Однако при изучении клинической значимости гиперинтенсивного МР-сигнала от СМ при миелопатиях нами не было выявлено корреляции между лучевыми изменениями и степенью тяжести миелопатиче-ского синдрома (p = 0,35, OR = 0,54). Аналогичные закономерности отмечены и рядом других авторов [19, 27]. В то же время мультисегментарный тип гиперинтенсивного сигнала - тип C (по de Rota) [14] служит предиктором плохого функционального исхода [14, 28].
Одним из важнейших этапов исследования считается проведение сопоставлений клинических проявлений спинальной ишемии с результатами нейрофункциональных (соматосенсорных, невраль-ных двигательных вызванных потенциалов) и МРТ-исследований [29, 30]. При миелопатиях электрофизиологический паттерн нарушения проводимости спинного мозга характеризуется снижением или угнетением (в зависимости от тяжести поражения спинного мозга) амплитуды ССВП и моторных ответов на фоне увеличения их латентных периодов, снижением амплитуды Н- и М-ответов мышц в зоне иннервации соответствующих спинальных корешков в сочетании с увеличением их порогов, длительности и латентного периода, значительным снижением амплитудных характеристик М-ответов мышц с иннервацией ниже уровня повреждения вплоть до биоэлектрического молчания [11, 13, 20].
Восстановление двигательной функции после ПОМ происходит на основе сохраненного морфологического субстрата нервно-мышечных структур [24]. При прогрессирующем нарастании двигательной дисфункции результаты электрофизиологической диагностики патологии дают возможность проводить ее определение прежде, чем она клинически проявится, позволяют формулировать функциональный прогноз в ранние сроки восстановительного периода и корректировать индивидуальную программу реабилитационных мероприятий.
Заключение
ПОМ - грозное осложнение хирургического лечения деформаций позвоночника при заболеваниях и травмах позвоночника. Их вероятность увеличивается на фоне наследственных заболеваний. Отмечена низкая информативность МРТ для прогнозирования исхода миелопатии. Для оценки степени выраженности неврологического дефицита и прогноза послеоперационного восстановления необходимо проводить комплексное нейровизуализационное, нейрофизиологическое (стимуляционную и игольчатую ЭМГ, соматосенсорные и транскраниальные вызванные потенциалы), а также урофлоуметрическое исследования.
Благодарности. Авторы выражают благодарность Д.В. Емельянникову за помощь в проведении нейрофизиологических исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 3-7, 14-17, 22, 26-29 см. REFERENCES)
1. Шапкова Л.В., ред. Частные методики адаптивной физической культуры: Учебное пособие. М.: Советский спорт; 2003.
2. Удалова И.Г., Михайловский М.В. Неврологические осложнения в хирургии сколиоза. Хирургия позвоночника. 2013; (3): 38-43.
8. Рыжова О.Е., Тиходеев С.А., Вишневский А.А., Жулев С.Н.,
Беляков Н.А. Оценка возможностей нейрофизиологического мониторинга в реконструктивно-восстановительных операциях на позвоночнике. Вопросы нейрохирургии им. Бурденко. 2003; (1): 27-32.
9. Симонов А.Е. Интраоперационная диагностика при компрессии спинного мозга и его корешков различной этиологии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2004.
10. Вишневский А.А., Бурлаков С.В., Олейник В.В., Макаров-ский А.Н., Решетнева Е.В., Назаров С.С. Факторы, вызывающие осложнения при хирургическом лечении туберкулезного спондилита. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; (1): 34-8.
11. Решетнева Е.В., Вишневский А.А., Соловьева Н.С., Олейник
B.В. Клинические особенности туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2014; 91 (2): 19-21.
12. Байбус Г.Н., Гарбуз А.Е. О классификации неврологических нарушений при туберкулезных спондилитах. Проблемы туберкулеза. 2001; (4): 50-1.
13. Вишневский А.А., Посохина О.В., Рыжова О.Е., Тиходеев
C.А., Фадеев В.А. Возможности исследования соматосен-сорных вызванных потенциалов при патологии позвоночника. Хирургия позвоночника. 2013; (3): 101-10.
18. Макаровский А.Н., Олейник В.В., Балыкин Ю.М., Герасименко Ю.П. Эпидуральная многоканальная электростимуляция спинного мозга в системе хирургического лечения спинномозговых расстройств. Ульяновский медико-биологический журнал. 2012; (3): 61-7.
19. Юсупов М.Н., Шулев Ю.А. Структурно-функциональные сопоставления у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией. В кн.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». СПб.; 2009: 163.
20. Шапкова Е.Ю. Вызванная спинальная локомоторная активность у человека: Автореф. дисс. ... канд. биол. наук. СПб.; 2005.
21. Шапкова Е.Ю., Мушкин А.Ю. Электростимуляция спинного мозга с эффектом «шагания» как метод восстановления локомоторной активности при вертеброгенных миелопатиях. Медицинская техника. 2002; (6): 29-32.
23. Вишневский А.А., Шулешова Н.В. Спинной мозг: клинические и патофизиологические сопоставления. СПб.: Фолиант; 2014: 217-37.
24. Вишневский А.А., Шулешова Н.В. Спинной мозг: клинические и патофизиологические сопоставления. СПб.: Фолиант; 2014: 163-99.
25 Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Карпенко А.К. Нейрорадио-логия. СПб.: СПбМАПО; 2005.
30. Мошонкина Т.Р., Макаровский А.Н., Богачева И.Н., Щербакова Н.А., Савохин А.А., Герасименко Ю.П. Эффекты электрической стимуляции спинного мозга у пациентов с верте-бро-спинальной патологией. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012; 153 (1): 21-6.
REFERENCES
1. Shapkova L.V., ed. Private Methods of Adaptive Physical Training. Textbook [Chastnye metodiki adaptivnoy fizicheskoy kul'tury: Uchebnoe posobie]. Moscow: Sovetskiy sport; 2003. (in Russian)
2. Udalova I.G., Mikhaylovskiy M.V. Neurological complications of surgical scoliosis treatment. Khirurgiya pozvonochnika. 2013; (3): 38-43. (in Russian)
3. O'Brien T.J., Rapoff A.J., Ghanayem A.J. et al. Surgical treatment of multilevel cervical spondylosis. Orthop. Trans. 1997; (21): 489-91.
4. Shin J.J., Jin B.H., Kim K.S., Cho Y.E., Cho W.H. Intramedullary high signal intensity and neurological status as prognostic factors in cervical spondylotic myelopathy. Acta Neurochir. (Wien). 2010; 152 (10): 1687-94.
RESEARCHES AND CASE REPORTS
5. Good C.R., Bridwell K.H., O'Leary PT. et al. Major perioperative neurologic deficits in pediatric and adult spine surgery patients: incidents, etiology and outcomes over a forteen year period at one institution SRS. In: 43rd Annual Meeting and Course. Sat Lake City; 2008: 102.
6. Master D.L., Son-Hing J.P., Poe-Kochert C., Armstrong D.G., Thompson G.H. Risk factors for major complications after surgery for neuromuscular scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36 (7): 564-71.
7. McCarthy J.J., D'Andrea L.P., Betz R.R., Clements D.H. Scoliosis in the child with cerebral palsy. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006; 14 (6): 367-75.
8. Ryzhova O.E., Tikhodeev S.A., Vishnevsky A.A., Zhulev S.N., Belyakov N.A. Neurophysiologic opportunities assessment in reconstructive vertebrae surgery. Voprosy neyrokhirurgii im. Bur-denko. 2003; (1): 27-32. (in Russian)
9. Simonov A.E. Intraoperative diagnostic of spinal cord and radices compression: Diss. Moscow; 2004. (in Russian)
10. Vishnevsky A.A., Burlakov S.V., Oleynik V.V., Makarovs-kiy A.N., Reshetneva E.V., Nazarov S.S. Complications causing factors in surgical tuberculous spondylitis treatment. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2013; (1): 34-8. (in Russian)
11. Reshetneva E.V., Vishnevsky A.A., Solov'eva N.S., Oleynik V. V. Clinical specifity of tuberculous spondylitis in HIV positive patients. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2014; 91 (2): 19-21. (in Russian)
12. Baybus G.N., Garbuz A.E. Neurological deficit classification in tuberculous spondylitis. Problemy tuberkuleza. 2001; (4): 50-1. (in Russian)
13. Vishnevsky A.A., Posokhina O.V., Ryzhova O.E., Tikhodeev S.A., Fadeev V.A. Possibilities of somatosensory evoked potentials analysis in vertebral pathology. Khirurgiya pozvonochnika. 2013; (3): 101-10. (in Russian)
14. Fernández de Rota J.J., Meschian S., Fernández de Rota A., Urbano V., Baron M. Cervical spondylotic myelopathy due to chronic compression: the role of signal intensity changes in magnetic resonance images. J. Neurosurg. Spine. 2007; 6 (1): 17-22.
15. Chen C.J., Lyu R.K., Lee S.T., Wong Y.C., Wang L.J. Intramedul-lary high signal intensity on T2-weighted MR images in cervical spondylotic myelopathy: prediction of prognosis with type of intensity. Radiology. 2001; 221 (3): 789-94.
16. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G., Melzak J., Michaelis L.S., Ungar G.H. et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969; 7 (3): 179-92.
17. Patel A.A., Whang P.G., Brodke D.S., Agarwal A., Hong J., Fernandez C. et al. Evaluation of two novel thoracolumbar trauma classification systems. Indian J. Orthop. 2007; 41 (4): 322-6.
18. Makarovskiy A.N., Oleynik V.V., Balykin Yu.M., Gerasimenko Yu.P. Epidural multichannel spinal cord stimulation in surgical treatment of spinal disorders. Ul'yanovskiy mediko-biologiches-kiy zhurnal. 2012; (3): 61-7. (in Russian)
19. Yusupov M.N., Shulev Yu.A. Structual and functional comparison in patients with cervical vertebra myelopathy. In: Materials of All-Russian Scientifical-Practical Conference "Polenov's Reading " [Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy kon-ferentsii 'Polenovskie chteniya"]. St. Petersburg; 2009. (in Russian)
20. Shapkova E.Yu. Evoked spinal locomotor activity of human: Diss. St. Petersburg; 2005. (in Russian)
21. Shapkova E.Yu., Mushkin A.Yu. Spinal cord stimulation with "pacing" effect as a method of locomotor activity rehabilitation in patients with vertebral myelopathy. Meditsinskaya tekhnika. 2002; (6): 29-32. (in Russian)
22. Shen H.X., Li L., Yang Z.G., Hou T.S. Position of increased signal intensity in the spinal cord on MR images: does it predict the outcome of cervical spondylotic myelopathy? Chin. Med. J. (Engl.). 2009; 122 (12): 1418-22.
23. Vishnevsky A.A., Shuleshova N.V. Spinal Cord: Clinical and
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 1, 2017
DOI: http://dx.doi .org/10.18821/1560-9545-2017-22-1-37-44
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Pathophysiological Comparison [Spinnoy mozg: klinicheskie i patofiziologicheskie sopostavleniya]. St. Petersburg; 2014: 21737. (in Russian)
24. Vishnevskiy A.A., Shuleshova N.V. Spinal Cord: Clinical and Pathophysiological Comparison [Spinnoy mozg: klinicheskie i patofiziologicheskie sopostavleniya]. St. Petersburg; 2014: 16399. (in Russian)
25. Trofimova T.N., Anan'eva N.I., Karpenko A.K. Neuroradiology [Neyroradiologiya]. St. Petersburg: SPbMAPO; 2005. (in Russian)
26. Kadanka Z., Kerkovsky M., Bednarik J., Jarkovsky J. Cross-sectional transverse area and hyperintensities on magnetic resonance imaging in relation to the clinical picture in cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32 (23): 2573-7.
27. Wada E., Yonenobu K., Suzuki S., Kanazawa A., Ochi T. Can intramedullary signal change on magnetic resonance imaging predict surgical outcome in cervical spondylotic myelopathy? Spine (Phila Pa 1976). 1999; 24 (5): 455-62.
28. Haghighi S.S., York D.H., Gaines R.W., Oro J.J. Monitoring of motor tracts with spinal cord stimulation. Spine (PhilaPa 1976). 1994; 19 (13): 1518-24.
29. Kai Y., Owen J.H., Allen B.T., Dobras M., Davis C. Relationship between evoked potentials and clinical status in spinal cord ischemia. Spine (Phila Pa 1976). 1994; 19 (10): 1162-9.
30. Moshonkina T.R., Makarovskiy A.N., Bogacheva I.N., Shcherba-kova N.A., Savokhin A.A., Gerasimenko Yu.P. Spinal cord stimulation effects in patients with vertebral pathology. Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny. 2012; 153 (1): 21-6. (in Russian)
ОАО «Издательство «Медицина»» -соучредитель Ассоциации научных редакторов и издателей (АНРИ). Журналы Издательства «Медицина» придерживаются рекомендаций АНРИ
"Izdatel'stvo "Meditsina" -co-founder of the Association of Science Editors and Publishers (ASEP). Journals published by "Izdatel'stvo "Meditsina" adhere to the recommendations of the ASEP
