CC BY
111
© А.В. КРУТЬКО, Ш.А. АХМЕТЬЯНОВ, 2014
хирургическое лечение миелопатии на уровне шейного отдела позвоночника на фоне полисегментарного дегенеративного стеноза позвоночного канала
А.В. Крутько, Ш.А. Ахметьянов
Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Описан случай оперативного лечения миелопатии на уровне шейного отдела позвоночника у пациента с протяженным стенозом позвоночного канала. Выполнено двухэтапное оперативное лечение с декомпрессией спинного мозга, винтовой и межтеловой стабилизацией. В результате операции компрессия нервно-сосудистых структур позвоночного канала устранена, достигнута стабильная фиксация, отмечается положительная динамика в неврологической симптоматике. Ключевые слова: спинальный стеноз, миелопатия, винтовая фиксация «Vertex», шейный отдел.
Для цитирования: Крутько А.В., Ахметьянов Ш.А. Хирургическое лечение миелопатии на уровне шейного отдела позвоночника на фоне полисегментарного дегенеративного стеноза позвоночного канала // Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 124-127.
surgical treatment of cervical myelopathy associated with polysegmental degenerative spinal stenosis
A.V. Krutko, Sh.A. Akhmetyanov
A case of surgery for cervical myelopathy in a patient with extended spinal canal stenosis is presented. Two-stage surgical treatment included spinal cord decompression and screw-based and intervertebral stabilization. Surgery resulted in eliminated compression of the spinal canal neu-rovascular structures, stable fixation, and improved neurological status.
Key Words: spinal stenosis, myelopathy, Vertex fixation, cervical spine.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):124-127.
Стеноз - несоответствие диаметра костно-хрящевой полости, образуемой позвонками, межпозвонковыми дисками и связками, и диаметра спинного мозга, заключенного в твердую мозговую оболочку, и/или межпозвонковых отверстий по отношению к содержащимся в них нейрососу-дистым образованиям [1, 3]. Длительная компрессия спинного мозга и его корешков приводит к формированию ишемических очагов с последующим развитием шейной миелопатии и радикулопатии, клинически проявляющихся центральными или комбинированными тетрапарезами, нарушениями функций тазовых органов. Это подтверждается данными транс-
краниальной магнитной стимуляции, соматосенсорными вызванными потенциалами, данными электроэнцефалографии [2, 8, 11]. Выбор тактики хирургического вмешательства зависит от ишемических проявлений морфологического субстрата и биомеханических параметров: эффективного лордоза, кифоза, выпрямления позвоночника [6, 7]. К вентральным методам лечения полисегментарного дегенеративного стеноза можно отнести тотальную дискэктомию с резекцией костных разрастаний, но, как показывает практика, для достижения адекватной декомпрессии нейро-сосудистых образований необходима резекция тел позвонков с последу-
124
ющим вентральным спондилодезом. В части случаев такая комбинация оказывается нестабильной, а само выполнение декомпрессивного этапа операции несет высокий риск усугубления неврологической симптоматики. К задним декомпрессивно-стабили-зирующим операциям относятся различные виды ламинопластики, ламин-эктомия с дополнительной винтовой или ламинарной фиксацией. К наиболее надежному методу стабилизации шейного отдела позвоночника с проведением многоуровневой ламинэкто-мии относится винтовая фиксация [9, 10]. Установку винтов выполняют по Magerl, Anderson, An, Roy-Camille, Louis [4, 5, 10, 12]. Отличительной чер-
той методов являются точка введения и угол наклона винта по отношению к замыкательной пластинке дугоо-тростчатого сустава.
По нашему мнению, оперативное лечение в случае протяженного стеноза, сопровождающегося ишемиче-скими очагами, должно преследовать следующие цели:
1) адекватную и безопасную декомпрессию внутриканальных сосудисто-нервных образований;
2) стабилизацию пораженного позвоночного сегмента в функционально выгодном положении.
Остается дискутабельным вопрос об очередности этапов хирургического лечения.
В нашей клинике проведено оперативное лечение пациенту З., 45 лет, поступившему 14.07.2014 г. с жалобами на слабость и онемение в верхних и нижних конечностях, на задержку стула и мочеиспускания, на спастику в нижних конечностях.
Анамнез. Считает себя больным с февраля 2014 г., когда стал замечать онемение в пальцах кистей, слабость в руках, болевой синдром не беспокоил. В апреле 2014 г. обратился к врачу по месту жительства, проведено дообследование в объеме рентгенографии, МРТ шейного отдела позвоночника, выявлен полисегментарный стеноз позвоночного канала. Специального лечения не получал, постепенно отмечает ухудшение состояния в виде нарастания слабости, присоединились нарушения походки и чувствительности в ногах. Поступил для оперативного лечения.
Неврологический статус. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Объем движений в конечностях достаточный, мышечный тонус повышен в нижних конечностях, рефлексы с верхних конечностей оживлены: карпорадиальные D = S, с двуглавой мышцы D = S, с треглавой D = S, с нижних конечностей высокие, с поликло-нальным ответом, коленные, ахилловы D = S. Симптом Бабинского с двух сторон. Снижена сила в руках до 4 баллов. Гипералгезия кончиков пальцев рук, мозаично в ногах. Нарушение
функции тазовых органов по типу задержки.
МРТ шейного отдела позвоночника (рис. 1). После дообследования пациенту паставлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника с полисегментарным поражением, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне С3-С4, С4-С5, С5-Сб, Сб-С7, миелопатия на уровне С4-С5, С5—С^, комбинированный тетрапарез, нарушение функции тазовых органов по типу задержки.
Возможные варианты оперативного лечения с адекватной декомпрессией спинного мозга и корешков спинного мозга:
1) декомпрессивная корпорэкто-мия С4, С5, Сб позвонков, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, вентральный межте-ловой спондилодез С3-С7 импланта-том из пористого NiTi и пластиной «Atlantis»;
2) ламинопластика С4, С5, Сб позвонков;
3) винтовая фиксация С3-С4-С5-Сб-С7 позвонков, декомпрессивная ламинэктомия С3, С4, С5, Сб; тотальная дискэктомия С3-С4, С4-С5, С5-Сб, Сб-С7, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, вентральный межтеловой спондилодез С3-С4,
С4-С5, С5-С6, Сб-С7.
При выборе способа оперативного лечения преследовали цель прежде всего провести безопасную декомпрессию: задние структуры спинного мозга отвечают за чувствительную сферу, развите отека снизило бы вероятность развития двигательных нарушений. Второй важный момент - стабилизация в функционально выгодном положении.
Проведена операция в объеме декомпрессивной ламинэктомии С3, С4, С5, Сб, винтовой фиксации С3-С4-С5-Сб-С7 позвонков в боковые массы по методу Magerl.
Послеоперационное течение без особенностей. Пациент отмечает увеличение силы в верхних и нижних конечностях, снижение спастики в нижних конечностях, нормализацию
125
функции тазовых органов. Сохраняется боль в левой руке.
Послеоперационная МРТ представлена на рис. 2.
В связи с сохраняющимися болевым корешковым синдромом и стенозом передних ликворных пространств
Рис. 1
МРТ шейного отдела позвоночника пациента З., 45 лет, до операции: на протяжении четырех сегментов грубый стеноз позвоночного канала с очагами вер-теброгенной ишемии на уровне шейного утолщения спинного мозга
Рис. 2
МРТ шейного отдела позвоночника пациента З., 45 лет, после заднего этапа операции: наличие задних ликворных пространств, сохраняется вентральная компрессия спинного мозга
04.08.2014 г. пациенту проведен второй этап хирургического лечения: тотальная дискэктомия С3-С4, С4-С5, С5-С6 Сб-С7, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, вентральный межтеловой спондилодез
С3-С4, С4-С5, С5-Сб, Сб-С7.
Послеоперационное течение без особенностей. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Объем движений в конечностях достаточный, отмечается снижение мышечного тонуса в нижних конечностях, рефлек-
Литература
1. Антипко Л.Э. Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала // III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. СПб., 2002. С. 233-234. [Antipko LE. Surgical treatment for spinal stenosis. Proceedings of the 3rd Congress of Neurosurgerions of Russia, St. Petersburg, 2002:233-234. In Russian].
2. Гуща A.O., Шевелев И.Н., Шахнович A3. и др. Дифференцированное хирургическое лечение стенозов позвоночного канала на шейном уровне // Хирургия позвоночника. 2006. № 4. С. 47-54. [Guscha AO, Shevelev IN, Shakhnovich AR, et al. Dif-
сы с верхних конечностей: карпоради-альные D = S, с двуглавой мышцы D = S, с треглавой D = S; с нижних конечностей высокие, с поликлональным ответом, коленные, ахилловы D = S. Симптом Бабинского с двух сторон. Снижена сила в руках до 4 баллов. Гипералгезия кончиков пальцев рук. Нормализовалась функция тазовых органов.
Выполнены контрольные МРТ (рис. 3) и спондилограммы (рис. 4). На 7-е сут после последней операции пациент в удовлетворительном состо-
янии выписан под наблюдение невролога по месту жительства.
Описанная тактика хирургического лечения вертеброгенной компрес-сионно-ишемической миелопатии шейного отдела позволяет минимизировать интраоперационный риск повреждения спинного мозга, добиться неврологического восстановления, выполнить надежный круговой спон-дилодез на протяжении нескольких сегментов в функционально выгодном положении.
Рис. 3
МРТ шейного отдела позвоночника пациента З., 45 лет, после двух этапов оперативного вмешательства: освобождены передние и задние ликворные пространства, сохраняются ишемические очаги в спинном мозге на уровне шейного утолщения
Рис. 4
Контрольные спондилограммы шейного отдела позвоночника в двух проекциях после операции пациента З., 45 лет: выполнена винтовая фиксация С3, С4, С5, С6, С7 позвонков в боковые массы системой «Vertex», декомпрессивная ламинэктомия С3, С4, С5, С6, тотальная дискэктомия С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7, микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга, вентральный межтеловой спондилодез С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7
ferential surgical treatment of cervical spine stenosis. Hir Pozvonoc. 2006;(4):47-54. In Russian]. Руцкий A3., Шанько Г.Г. Нейроортопедические и ортопедоневрологические синдромы у детей и подростков. Минск, 1998. [Rutsky AV, Shan'ko GG. Neuroorthopedic and Orthopedoneurologic Syndromes in Children and Adolescents. Minsk, 1998. In Russian].
An HS, Gordin R, Renner K. Anatomic considerations for plate-screw fixation of the cervical spine. Spine. 1991;16(10 Suppl):S548-S551.
Anderson PA, Henley MB, Grady MS, et al. Posterior cervical arthrodesis with AO reconstruction plates and bone graft. Spine. 1991;16(3 Suppl):S72-S79. Benzel EC. Biomechanics of Spine Stabilization: Principles and Clinical Practice. NY, McGraw-Hill, 1995. Delamarter RB, Smith JS. Cervical myelopathy with ossification of the posterior longitudinal ligament. In: Surgery of the Cervical Spine, ed. S.E. Emery and S.D. Boden. Philadelphia, 2003. Dvorak J. Neurophysiologic tests in diagnosis of nerve root compression caused by disc herniation. Spine. 1996;21(24 Suppl):39S-44S.
126
9. Hart RA, Tatsumi RL, Hiratzka JR, et al. Perioperative complications of combined anterior and posterior cervical decompression and fusion crossing the cervico-thoracic junction. Spine. 2008;33:2887-2891. doi: 10.1097/BRS.0b013e318190affe.
10. Jeanneret B, Magerl F, Ward EH, et al. Posterior stabilization of the cervical spine with hook plates. Spine. 1991;16(3 Suppl):S56-S63.
11. Magladery JW, McDougal DB Jr. Electrophysiological studies of nerve and reflex activity in normal man.
I. Identification of certain reflexes in the electromyo-gram and the conduction velocity of peripheral nerve fibers. Bul. Johns Hopkins Hosp. 1950;86:265-290.
12. Roy-Camille R, Saillant G, Lavile C, et al. Treatment of lower cervical spinal injuries - C3 to C7. Spine. 1992;17(10 Suppl):S442-S446.
Адрес для переписки:
Ахметьянов Шамиль Альфирович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, [email protected]
Статья поступила в редакцию 15-09-2014
Александр Владимирович Крутько, д-р мед. наук; Шамиль Альфирович Ахметьянов, нейрохирург, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Aleksandr Vladimirovich Krutko, MD, DMSc; Shamil Alfirovich Akhmetyanov, MD, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and OOrthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Объявляет конкурс в клиническую ординатуру и аспирантуру по специальностям «травматология и ортопедия», «нейрохирургия», «анестезиология и реаниматология»
Справки по телефону: 8 (383) 224-47-77
127
