CC BY
51
Риски материнской смертности при ожирении
Оленев А.С.1 2, Котайш Г.А.1,
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы
2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Новикова В.А.2, Костин И.Н.2, Радзинский В.Е.2
Ожирение является доказанным фактором риска тяжелых осложнений беременности. Известна зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и структурой материнской смертности (МС). До настоящего времени сохраняет остроту дискуссия о том, ожирение или обусловленные им патологические процессы (инсулинорезистентность, воспаление, синдром системного воспалительного ответа, повышение тромбо-образования и т.д.) влияют на патогенез тяжелого нарушения функции органа (системы) при беременности.
Цель настоящего исследования - оценка роли ожирения в рисках МС у жительниц российского мегаполиса.
Материал и методы. Проведено когортное ретроспективное многоцентровое научно-аналитическое исследование с анализом медицинской документации 98 случаев МС, произошедших в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России за 2013 (1 января) - 2017 (31 декабря) гг.
Результаты. Возраста женщин составлял 17-41 год (30,06+5,86 года); срок беременности, при котором произошла МС - от 12 до 37 полных недель (22,92+8,91). У 35% женщин в медицинской документации сведения о прегестационном ИМТ отсутствовали, у 35% ИМТ соответствовал норме, у 13% дефициту (р=0,0003), у 17% превышал норму (р=0,004). При МС доля женщин с нормальной массой тела и вне пределов нормы осталась прежней. Выявлено достоверное отличие возраста женщин с нормальной массой тела и его избытком, срока беременности, на котором был зарегистрирован летальный исход, с нормальной массой тела и его избытком. 15,31% женщин были отнесены к социально неблагополучным. Жительницами мегаполиса были 62,24% женщин. Только у жительниц мегаполиса масса тела при МС соответствовала дефициту, норме, избытку и ожирению. При социальном благополучии отмечался более высокий прегестационный ИМТ. Более того, высокая масса тела в группе МС чаще регистрировалась у женщин на фоне социального благополучия, нежели при его отсутствии. Различные причины МС (по коду МКБ) ассоциированы с разными весовыми характеристиками женщин. Установлено, что для определенного места жительства или массы тела женщины могла быть характерная причина МС. При помощи автоматизированных нейронных сетей установлены нелинейные связи между социальными и весовыми характеристиками женщины, сроком беременности при МС и ее причиной.
Заключение. Структура и принципиальные отличия причин МС при дефиците и избытке массы тела формирует направленность изучения патогенеза тяжелых осложнений гестации, спровоцированных и/или усугубленных ожирением, что может расширить современные представления о его парадоксах. Резерв снижения МС заключается в снижении ее условно предотвратимых причин, которые самостоятельно могут быть предотвратимы, но в совокупности - нет. Планирование беременности, понимание степени угрозы жизни ожирением самой женщиной, проведение эффективных социальных программ по внедрению здорового образа жизни и нормализации массы тела являются основными составляющими предотвращения МС у женщин с ожирением.
Ключевые слова:
материнская смертность, ожирение, социальное неблагополучие, мегаполис
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 79-91.
сЫ: 10.24411/2303-9698-2018-13912. Статья поступила в редакцию: 30.10.2018. Принята в печать: 25.12.2018.
Obesity and risks of maternal mortality
Olenev A.S2, Kotaish G.A.1, 1 City Clinical Hospital # 29 named after N.E. Bauman, Moscow
Novikova V.A.2, Kostin I.N.2, 2 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow
Radzinsky V.E.2
Obesity is a proven risk factor for severe complications of pregnancy. The relationship between body mass index (BMI) and the structure of maternal mortality (MM) is well known. The debate about whether obesity or the pathological processes caused by it (insulin resistance, inflammation, systemic inflammatory response syndrome, increased thrombosis, etc.) affect the pathogenesis of dysfunction of the organ (system) during pregnancy.
The aim of this study is to assess the role of obesity in the risks of maternal mortality among women in the Russian megalopolis.
Material and methods. A cohort retrospective multi-center scientific and analytical study was conducted. The analysis of the medical documentation of 98 cases of maternal mortality in 27 health facilities of the Russian metropolis for the period 2013 (January 1) - 2017 (December 31), was carried out.
Results. The age of women was 17-41 years (30.06+5.86 years); gestational age at MM - from 12 to 37 full weeks (22.92+8.91). In 35% of women in medical records there was no information on pregestational BMI, in 35% BMI was normal, in 13% deficit, in 17% it exceeded the norm. In MM, the proportion of women with a normal weight and outside the normal range remained the same. Revealed a significant difference in the age of women with normal weight and its excess, gestational age, in which MM in women with normal weight and its excess. 15.31% of women were socially disadvantaged. 62.24% of women were residents of the metropolis. Only residents of the metropolis weight of women with MM corresponded to the deficiency, normal, excess and obesity. A higher pregestational BMI corresponded to social well-being and higher weight in MS was in women with social welfare than in its absence. Various causes of MS (according to the ICD code) are associated with different weight characteristics of women. It was found that for a specific place of residence or weight of a woman there could be a characteristic cause of MS. With the help of automated neural networks, non-linear links were established between the social and weight characteristics of a woman, the gestational age of the MS that occurred and its cause.
Conclusion. The structure and fundamental differences in the causes of MM with deficiency and excess weight form the focus of studying the pathogenesis of severe complications of gestation provoked and/or exacerbated by obesity, which can expand the current understanding of its paradoxes. The reserve for reducing the MM is to reduce its conditionally preventable causes. Planning a pregnancy, understanding the degree of life threatening obesity by the woman herself, conducting effective social programs for introducing a healthy lifestyle and normalizing weight are the main components of preventing MS in obese women.
Keywords:
maternal mortality, obesity, social malpractice, megalopolis
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (3). Supplement: 79-91.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-13912. Received: 30.10.2018. Accepted: 25.12.2018.
Материнская заболеваемость и смертность (МС), представляющая проблему общемирового уровня, в значительной степени может быть сопряжена с неакушерской, экстрагенитальной патологией [1, 2]. Ожирение является хроническим заболеванием, с 1950 г. включенным в международную классификацию болезней (код МКБ: Е66). Однако до настоящего времени не утихает спор о его парадоксах, новых парадигмах, значимости индекса массы тела при оценках рисков заболеваемости и смертности [3, 4]. Большинство исследователей в мире придерживаются мнения об угрозе избыточной массы тела и ожирения здоровью и жизни человека [5-10]. В 2017 г. Американ-
ской ассоциацией клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) и Американским колледжем эндокринологии (American College of Endocrinology (ACE) был предложен термин «хроническое заболевание на основе ожирения» (Adiposity-Based Chronic Disease (ABCD) [11]. Ожирение наравне с употреблением наркотиков, причинением себе вреда, убийства, употреблением табака относят к современным причинам роста смертности в некоторых странах. За 1970-2016 гг. рост смертности в возрастной группе 25-49 лет характеризовался колоссальной изменчивостью тенденций, влияющих на молодых людей, таких как конфликты и терроризм,
Зарегистрировано ожирение
2016 г.
2015 г. 2010 г.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 I На 100 тыс. человек населения ■ Всего, тыс. человек
С диагнозом ожирение, установленным впервые в жизни
2016 г. 2015 г. 2010 г.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
■ На 100 тыс. человек населения ■ Всего, тыс. человек Рис. 1. Количество лиц с ожирением в России в 2010-2016 гг. (по [13])
ВИЧ/СПИД, травмы и смертность, связанная с употреблением алкоголя или наркотиков. Соизмеримыми этим причинам или дополнительными факторами смертности признаны ожирение, диабет, хроническое заболевание почек, курение, ишемическая болезнь сердца или цирроз печени [12].
В открытом доступе официальных сведений о частоте выявления избыточной массы тела и ожирения среди беременных в мире нет. В России наблюдается стойкая тенденция по увеличению числа лиц обоего пола с ожирением (рис. 1) [13].
В США распространенность ожирения среди женщин, скорректированная по возрасту, в 2014 г. увеличилась по сравнению с 1960 г. с 15,8 до 40,4%. В 2014 г. 25,6% беременных женщин имели избыточную массу тела, 24,8% - ожирение [14]. В 2025 г. в мире ожидается доля женщин репродуктивного возраста с ожирением 21% [15].
В 2016-2017 гг. в авторитетном научно-медицинском издании «The Lancet» был опубликован ряд статей, обосновывающих необходимость особых подходов в преконцепци-онном периоде, во время беременности и после родов при ожирении [15-18].
В последние годы появляются клинические публикации, подтверждающие взаимосвязь между прегестационным индексом массы тела (ИМТ) и тяжелой материнской заболеваемостью [14]. Согласно исследования S. Lisonkova и соавт. (2017), включающего 743 630 женщин (США, штат Вашингтон), средний возраст которых составлял 28,1± 6,0 года, 41,4% из них были первородящими, установлена достоверная связь между ИМТ и риском развития тяжелой материнской заболеваемости. Прегестационный ИМТ соответствовал недостаточной массе тела у 3,2% женщин, нормальной - у 47,5%, избыточной - у 25,8%, ожирению I степени -у 13,1%, ожирению II степени - у 6,2%, ожирению III степени - у 4,2%. Показатели тяжелой материнской заболеваемости или смертности составили 171,5; 143,2; 160,4; 167,9; 178,3 и 202,9 на 10 000 женщин, соответственно. Скорректированное отношение шансов (ОШ) по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ составило 1,2 [95% доверительный интервал (ДИ), 1,0-1,3) для женщин с дефицитом массы тела; 1,1 (95% ДИ, 1,1-1,2) для женщин с избыточной массой тела 1,1 (95% ДИ, 1,1-1,2) при ожирении I степени, 1,2 (95% ДИ, 1,1-1,3) при ожирении II степени и 1,4 (95% ДИ, 1,3-1,5) для женщин с ожирением III степени.
Таблица 1. Интерпретация прегестационной массы тела и индекса массы тела (ИМТ)
I Прегестационная масса тела I ИМТ, кг/м2 I Нормы увеличения массы тела при беременности, кг 1
Дефицит <18,5 12,7-18
Норма 18,5-24,9 11,3-15,9
Избыток 25-29,9 6,8-11,3
Ожирение (I-III степени) >30 5-9
Степень I 30-34,9
Степень II 35-39,9
Степень III >40
Таблица 2. Общеклинические данные, полученные от женщин, умерших во время родов
--Параметр Показатель ---__ M SD Me Q25 Q75 Min Max
Возраст, года 30,06 5,86 30 27 34 17 41
Срок беременности при материнской смертности, полных недель 22,92 8,91 20 16 28 12 37
Прегестационная масса тела, кг 66,9 17,69 60,95 55,8 74 45 145
Прегестационный индекс массы тела 24,8 6,43 22,72 20,38 28,13 17,12 47,89
Индекс массы тела при материнской смертности 26,85 5,72 25,72 24,03 31,22 15,24 44,59
По сравнению с женщинами с нормальным ИМТ у женщин с дефицитом массы тела была значительно выше частота кровотечений в антенатальном периоде, острая почечная недостаточность, необходимость проведения реанимационных вмешательств. При избыточной массе тела была более высокая частота острой почечной недостаточности, при ожирении I степени - тромбоэмболии, цереброваскулярной заболеваемости, сепсиса, острой почечной недостаточности и осложнений от акушерских вмешательств, при ожирении II степени - респираторных заболеваний, эклампсии, сепсиса, острой почечной недостаточности и осложнения от акушерских вмешательств, при ожирении III степени - респираторная заболеваемость (в том числе легочная эмболия), тромбоэмболия, цереброваскулярная заболеваемость, заболеваемость сердца, эклампсия, сепсис, острая почечная недостаточность, осложнения от акушерских вмешательств и пре-
бывание в отделении интенсивной терапии. Следовательно, для беременных женщин низкий и высокий прегестационный ИМТ по сравнению с нормальным связан со статистически значимым, но небольшим в абсолютных значениях увеличением тяжелой материнской заболеваемости или смертности.
По мнению K.S. Joseph и соавт. (2017), ожирение наравне с ростом частоты кесарева сечения является одним из наиболее очевидных объяснений наблюдаемого роста материнской смертности - увеличением хронических заболеваний среди женщин репродуктивного возраста [19].
Т.Е. Белокриницкая и соавт. (2016) при изучении значимых конфаундинг-факторов венозных тромбозов и эм-болий у женщин репродуктивного периода (18-45 лет) установили, что у 33,9% пациенток вероятным триггером первичных венозных тромбоэмболических эпизодов стало ожирение [20]. Имеются убедительные доказательства
Нет данных
35%
Ожирение III
2%
Ожирение II
3%
Ожирение Н Избыток 4% массы тела
8%
Дефицит 13%
Норма
35%
Ожирение I -4%
Избыток массы тела
8%
Ожирение II
3%
Ожирение III
2%
Дефицит 13%
Норма 70%
63%
55%
47%
н и 39%
d
ен ж 31%
о;
л о 23%
Д
16%
8%
0%
53%
31%
\
/ \
/ 6%
2%
17,12 23,27 29,43 35,58 41,74 47,89 Прегестационный индекс массы тела В
Рис. 2. Масса тела женщин прегестационная (А) и при материнской смертности (Б), прегестационный индекс массы тела (В)
42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16
□ Median
□ 25-75% I Min-Max
Дефицит Избыток Ожирение II
Норма Ожирение I Ожирение III
Масса тела при МС
45
CD Ч CD 40
X 35
X 30
о
25
1— о о 20
X CD 15
Ж
CD С^ CD 10
^ 5
О
О 0
□ Median
□ 25-75% I Min-Max
Дефицит Избыток Ожирение II
Норма Ожирение I Ожирение III
Масса тела при МС
Масса тела Возраст, годы Срок беременности, нед
Me Q25 Q75 Min Max Me Q25 Q75 Min Max
Дефицит 31 27 34 21 38 20 12 36 6 37
Норма 29,5 24 33,5 17 41 31 20 37 11 40
Избыток 36,5 33,5 39 22 40 33,5 28 37,5 22 40
Ожирение I 31,5 29,5 34 29 35 38 33 39 28 40
Ожирение II 36 27 39 27 39 25 16 39 16 39
Ожирение III 29,5 25 34 25 34 23 23 23 23 23
Рис. 3. Возраст женщин и срок беременности при материнской смертности (МС)
42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16
42 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16
В
га I- =
■&
(V 1=1
g
о о
о
Место жительства: Иностранка
= га I- =
■&
е 1=1
жи ж
о о
ж
о
Место жительства: Область мегаполиса
□ Median
□ 25-75% I Min-Max
.....
JL
□
-
г'
га I- =
■& е
со &
жи ж
Ож О
ж О
Место жительства: Мегаполис
= га I- =
■& е
р о
е
е
жи ж
Ож О
ж О
.£1 S <!> \о X
Место жительства: Иногородняя
Место жительства: Без документов
Масса тела при материнской смертности Рис. 4. Масса тела и возраст женщин, умерших во время родов, в зависимости от социального благополучия и места жительства
50 45 40 35 30 25 20 15
I
° Median □ 25-75% I Min-Max
Нет Да
Социальное благополучие
ае 5 s
140 120 : 100 : 80 60 40 20
□ Median
□ 25-75% I Min-Max
Нет Да
Социальное благополучие
Рис. 5. Прегестационный индекс массы тела (ИМТ) и масса тела женщин, умерших во время родов, в зависимости от социального благополучия
влияния жировой ткани и ИМТ на выработку провоспа-лительных цитокинов, обусловливающих субклиническое воспаление как фактор развития инсулинорезистентности во время беременности [21]. Сведений о том, какова выраженность и роль данного воспаления у пациенток с избыточной массой тела и ожирением различной степени при развитии потенциально угрожающих и угрожающих жизни состояниях и едва не умерших (near miss) и их исходах, в литературе нет.
Несмотря на то что во всем мире продолжают проводить исследования, посвященные поиску связей и зависимостей
между ИМТ, весовом женщиной и рисками материнских осложнений и неблагоприятных исходов [22-25], остается множество перспектив для дальнейшего изучения данного вопроса.
Цель настоящего исследования - оценка роли ожирения в рисках МС у жительниц российского мегаполиса
Материал и методы
Проведено когортное ретроспективное многоцентровое научно-аналитическое исследование с анализом медицин-
♦ Median □ 25-75% I Min-Max
50
45
40
35
30
25
20
15
OOOOCJLO
♦ ♦
♦ ♦
♦ ♦ ♦ ♦
♦ ♦
♦ ♦
0262
085
1— 1— Г"— CO CO TT СО LO 1— СЭ СО СО СП LO 1— <
^i^Qcoïïcococni.^i^c^c^criL^r-^cric^c^cni.^'î^c^c^cowco^c^dGrcûT^d ОООО ООООООООООООООООООООООООО ООО
Код МКБ
Рис. 6. Соответствие причины материнской смертности (по коду Международной классификации болезней, МКБ), прегестаци-онному индексу массы тела (ИМТ) (распределение значений ИМТ по возрастанию его минимальных значений)
♦ Médian □ 25-75% I Min-Max
140
120
100
80
60
40
♦ ♦
♦ ♦
0
♦ ♦ ♦
♦ ♦ ♦
♦ ♦
♦ LJ ♦ ♦
♦ 1 ♦
20
-^■сосо^гюсоо-
оооооооооооoo оооооооооооооооооооооооо оо
Код МКБ
Рис. 7. Соответствие причины материнской смертности (МС) (по коду Международной классификации болезней, МКБ) массе тела женщины (кг) при МС (распределение значений массы тела по возрастанию его минимальных значений)
ской документации 98 случаев МС (форма № 32, утвержденная Постановлением Госкомстата России 29.06.1999), произошедших в 27 учреждениях здравоохранения мегаполиса России за 2013 (1 января) - 2017 (31 декабря) гг.
Интерпретация прегестационной массы тела и ИМТ, набор массы тела при беременности основывалась на современных классификациях (табл. 1) [14, 22].
Математическую обработку и анализ результатов исследования проводили с помощью статистических пакетов Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Для характеристики показателей вариационного ряда оценивали среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), 25-й и 75-й квартили (Q25 и Q75), минимальные и максимальные значения (Min, Max). Достоверность различий (р) при ненормальности распределения признаков оценивали по У-критерию Манна-Уитни. Оценку и моделирование нелинейных связей между признаками выполняли при помощи автоматизированных нейронных сетей.
Результаты
При анализе общеклинических данных (табл. 1) было установлено, что диапазон возраста женщин составлял 17-41 год, в среднем - 30,06+5,86 года. Срок беременности, при котором произошла МС (без учета внематочной беременности) соответствовал всем триместрам беременности -от 12 до 37 полных недель (табл. 2).
Согласно цели настоящего исследования, были проанализированы прегестационный ИМТ и масса тела женщин при МС (рис. 2).
У 35% (п=33) женщин в медицинской документации сведения о прегестационном ИМТ отсутствовали (рис. 2А, 2В). Из 65% женщин с известным ИМТ только 35% имели нормальный ИМТ и достоверно реже ИМТ, соответствующий дефициту (13%, р=0,0003) или превышающий норму (17%, р=0,004). При МС доля женщин с нормальной массой тела и вне пределов нормы осталась прежней (рис. 2Б).
Таблица 3. Причина материнской смертности (МС), характерная для определенного места жительства и массы тела
I Место жительства Код МКБ I
Иногородняя О15.2
Иностранка О21.1, О41.1, О72.2, О85, О86.0, О87.3, О98.0, О98.4
Область мегаполиса О14.9, О15.0, О75.1
Мегаполис О00.1, О02.0, О08.0, О10.0, О72.1, О74.6, О75.3, O75.4, О88.0, О90.3, О98.8, О99.5, О99.6
I Масса тела при МС Код МКБ I
Дефицит массы тела O45.8, O99.5
Избыток массы тела О10.0, О15, О41.1, О86.0
Ожирение III О00.1
Таблица 4. Нелинейные связи между социальными и весовыми характеристиками женщины, сроком беременности при произошедшей материнской смертности (МС) и ее причиной (результаты обучения нейронных сетей)
Название Точность Точность те- Точность Алгоритм Ошибка Функция Выходная
сети обучения стирования валидации обучения функции активации функция
(Training (Test perf.) (Validation (Training (Error (Hidden активации
perf.) perf.) algorithm) function activation) Output activation
Социальное благополучие + Код по МКБ + ИМТ,
где целевые переменные (Categorical target) - Социальное благополучие,
непрерывные входящие переменные (Continuous input) - ИМТ,
категориальные входящие (Categorical input) - Код МКБ
RBF 33-12-2 100 100 100 RBFT Entropy Gaussian Softmax
MLP 33-9-2 100 100 100 BFGS 1 SOS Identity Identity
RBF 33-12-2 100 100 100 RBFT SOS Gaussian Identity
MLP 33-5-2 100 100 100 BFGS 1 SOS Tanh Identity
MLP 33-6-2 100 100 100 BFGS 0 SOS Logistic Identity
Место жительства + Код по МКБ + ИМТ,
где целевые переменные (Categorical target) - Место жительства,
непрерывные входящие переменные (Continuous input) - ИМТ,
категориальные входящие (Categorical input) - Код МКБ
MLP 47-5-5 97,06 33,33 33,33 BFGS 0 Entropy Identity Softmax
Социальное благополучие + Срок беременности + Код по МКБ,
где целевые переменные (Categorical target) - Социальное благополучие
непрерывные входящие переменные (Continuous input - Срок беременности
категориальные входящие (Categorical input) - Код МКБ
RBF 5-16-2 93,61702 100 100 RBFT Entropy Gaussian Softmax
RBF 5-14-2 85,10638 100 100 RBFT SOS Gaussian Identity
MLP 5-6-2 93,61702 100 100 BFGS 1 SOS Identity Exponential
MLP 5-7-2 93,61702 100 100 BFGS 1 Entropy Exponential Softmax
Социальное благополучие + Срок беременности + Критерии массы тела (дефицит, норма, избыток, ожирение I, ожирение I , ожирение III),
где целевые переменные (Categorical target) - Социальное благополучие,
непрерывные входящие переменные (Continuous input) - Срок беременности,
категориальные входящие (Categorical input) - Критерии массы тела
RBF 7-17-2 93,61702 100,0000 100,0000 RBFT Entropy Gaussian Softmax
MLP 7-6-2 93,61702 100,0000 100,0000 BFGS 1 SOS Tanh Exponential
MLP 7-8-2 93,61702 100,0000 100,0000 BFGS 1 Entropy Logistic Softmax
MLP 7-8-2 93,61702 100,0000 100,0000 BFGS 1 Entropy Exponential Softmax
MLP 7-5-2 93,61702 100,0000 100,0000 BFGS 0 SOS Logistic Exponential
Примечание. МКБ - Международная классификация болезней; ИМТ - индекс массы тела; RBF - Radial Basis Function; MLP -Multilayer Perception.
При сопоставлении возраста женщин с ее весовыми характеристиками выявлено достоверное отличие между женщинами с нормальной массой тела и ее избытком (р=0,02) (рис. 3). При сравнении срока беременности, в котором произошла МС, установлено достоверное отличие только между женщинами с нормальной массой тела и ее избытком (р=0,03).
Необходимо отметить, что 15,31% (п=15) женщин были отнесены к социально неблагополучным. Жительницами мегаполиса только были 62,24% (п=61) женщин, 7,14% (п=7) - его области, 12,25% (п=12) - иногородними, 17,35% (п=17) - иностранками, 1% (п=1) - без документов. Только у жительниц мегаполиса были представлены все возможные категории массы тела - от дефицита до ожирения III степени (рис. 4). Для жительниц области, иногородних и иностранок, помимо нормальной массы тела, были характерны избыточная масса тела и ожирение 1-Ш степени.
Учитывая различия в социальном благополучии женщин, было проведено сравнение прегестационного ИМТ, масса тела при МС (рис. 5). Выявлено, что социальное благополучие женщин было ассоциировано с достоверными различиями в данных показателей. Более высокий прегестационный ИМТ был у женщин с социальным благополучием (Ме=23,2; Q25=20,76; Q75=28,13), а не при его отсутствии (Ме=20,75; Q25=20,34; Q75=21,7) (р=0,04). Аналогично более высокая масса тела при МС соответствовала социальному благополучию (Ме=72; Q25=65; Q75=86, кг), менее низкая - его отсутствию (Ме=63,5; Q25=60; Q75=68, кг) (р=0,02).
Несмотря на то что крайне сложно или практически невозможно отразить причину МС одним кодом МКБ, была проанализирована возможная связь между ним и прегеста-ционным ИМТ и массой тела женщины при МС (рис. 6, 7). Установлено, что различные причины МС (по коду МКБ) ассоциированы с разными весовыми характеристиками женщин.
Были сопоставлены социальные и весовые характеристики женщин, срок беременности при МС и ее основной причины (по коду МКБ).
В настоящем исследовании установлено, что причина МС могла быть уникальной для определенного места жительства или массы тела женщины (табл. 3). Например, только у иногородней женщины причиной МС стала эклампсия в послеродовом периоде (код МКБ: O15.2). Для иностранок установлено 8 причин, которые также не были причинами МС у жительниц мегаполиса или его области. Более того, для различных весовых характеристик женщин также были выявлены определенные причины МС (по коду МКБ). Например, причиной МС стала трубная беременность (код МКБ: 000.1) только при ожирении III степени.
Учитывая полученные результаты, было выполнено моделирование нелинейных связей между социальными и весовыми характеристиками женщины, сроком беременности при произошедшей МС и ее причиной. На основании анализа данных с применением автоматизированных нейронных сетей [многослойного персептрона (Multilayer Perceptron, MLP) и радиальной базисной функции (Radial Basis Function, RBF)] с оценкой точности их обучения (отбирали результаты не менее 80%), тестирования, валидации выявлены значимые нелинейные связи (табл. 4).
Наличие нелинейных связей между причиной МС (по коду МКБ) и социальными, весовыми характеристиками женщины, сроком беременности при произошедшей МС представляют грандиозные перспективы для определения стратегии предотвращения МС в условиях мегаполиса, подразумевающие не только медицинские, но и социальные, миграционные и экономические составляющие.
Заключение
Дефицит или избыток веса, а также ожирение являются доказанными факторами риска тяжелых осложнений беременности. Известна зависимость между ИМТ и структурой МС: для дефицита и избытка массы тела выделены различные причины. Согласно собственным результатам, при дефиците веса причиной МС являлись прямые условно предотвратимые акушерские причины (например, преждевременная отслойка плаценты) или экстрагенитальная патология, обусловленная
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
социальным неблагополучием; при избытке веса или ожирении - существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, эклампсия, инфекция амниотической полости и плодных оболочек, инфекция хирургической акушерской раны, трубная беременность. До настоящего времени сохраняет остроту и безусловную важность дискуссия о том, ожирение или обусловленные им патологические процессы (инсулинорези-стентность, воспаление, синдром системного воспалительного ответа, повышение тромбообразования и т.д.) влияют на патогенез тяжелого нарушения функции органа (системы) при беременности.
Остаются вопросы, востребованные для науки и клинической практики:
■ чем является ожирение: триггером или катализатором фатальных осложнений гестации;
■ какова доля ожирения в усугублении патогенеза угрожающих жизни состояний (преэклампсии, сепсиса и др.);
■ является ли МС причиной разнонаправленных трендов в прибавке веса у женщин с его исходным дефицитом, нормой или избытком или аналогичные закономерности характерны для состояний near miss, потенциально угрожающих жизни состояний и без них.
Структура и принципиальные отличия причин МС при дефиците и избытке веса формирует направленность изучения патогенеза тяжелых осложнений гестации, спровоцированных и/или усугубленных ожирением, что может расширить современные представления о его парадоксах. Резерв снижения МС заключается в уменьшении ее условно-предотвратимых причин, которые самостоятельно могут быть предотвратимы, но в совокупности - нет. Если такие условно предотвратимые факторы риска, как преэклампсия и сепсис, невозможно предотвратить до наступления беременности, то ожирение - вполне можно и обязательно (т.е. предотвратить фатальную совокупность условно предотвратимых факторов). Планирование беременности, понимание степени угрозы такого фактора риска, как ожирение, самой женщиной, проведение эффективных социальных программ по внедрению здорового образа жизни и нормализации массы тела являются основными составляющими предотвращения МС у женщин с ожирением.
Оленев Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинато-логии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24», главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы E-mail: [email protected]
Котайш Галина Александровна - кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Е. Баумана» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Новикова Владислава Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, Москва E-mail: [email protected]
Костин Игорь Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, Москва E-mail: [email protected]
Радзинский Виктор Евсеевич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. М. : StatusPraesens, 2017. 872 с.
2. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, United Nations Population Division. Trends in Maternal Mortality: 1990-2015. Geneva : WHO, 2015. 100 p.
3. Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Care in Health Facilities. Geneva : World Health Organization, 2016. URL: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/improving-maternal-newborn-care-quality/en/ (date of access December 1, 2018)
4. Moran A.C., Jolivet R.R., Chou D., Dalglish S.L. et al. A common monitoring framework for ending preventable maternal mortality, 20152030: phase I of a multi-step process // BMC Pregnancy Childbirth. 2016. Vol. 16. P. 250. doi: 10.1186/s12884-016-1035-4.
5. Alkema L., Chou D., Hogan D. et al.; United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group Collaborators and Technical Advisory Group. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group // Lancet. 2015. Vol. 387, N 10017. P. 462-474.
6. Requejo J., Victora C., Bryce J. Countdown to 2015: A Decade of Tracking Progress for Maternal, Newborn and Child Survival. The 2015 Report. UNICEF and World Health Organization, 2015. 224 p.
7. Countdown to 2030 for Women's, Children's and Adolescents' Health. URL: http://countdown2030.org/country-and-regional-networks/ country-profiles/2018-january-profiles. (дата посещения: декабрь 2017)
8. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388, N 10053. P. 1775-1812. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)31470-2.
9. Лайкам К.Э., Агеева Л.И., Забатурина М.А. и др. Женщины и мужчины России. 2016 : стат. сб. М. : Росстат, 2016. 208 с.
10. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Официальный сайт. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#.
11. Статистический сборник 2017 год. Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god.
12. Национальная стратегия действий в интересах женщин на 2017-2022 годы. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 8 марта 2017 года № 410-р. URL: http://static.government.ru/media/ files/njlkIvH7WCvOIYRmcucV4jdNihEmTOUe.pdf.
13. Hasegawa J., Sekizawa A., Tanaka H. et al. Current status of pregnancy related maternal mortality in Japan: a report from the Maternal Death Exploratory Committee in Japan // BMJ (Open). 2016. Vol. 6. Article ID e010304. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010304.
14. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N. et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United
States // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 1. P. 91-100. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001810.
15. Oladapo O.T., Adetoro O.O., Ekele B.A. et al. Nigeria Near-Miss and Maternal Death Surveillance Network. When getting there is not enough: a nationwide cross-sectional study of 998 maternal deaths and 1451 near-misses in public tertiary hospitals in a low-income country // BJOG. 2016. Vol. 123, N 6. P. 928-938. doi: 10.1111/1471-0528.13450.
16. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю., Андреев Е. М. и др. Демографический ежегодник России. 2017 : стат. сб. М. : Росстат, 2017. 263 c.
17. Mantel G.D., Buchmann E., Rees H. et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998.Vol. 105, N 9. P. 985-990.
18. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: the WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. World Health Organization, 2011. 30 р.
19. Conducting a Maternal Near-Miss Case Review Cycle at Hospital Level. Manual with Practical Tools. World Health Organization Regional Office for Europe, 2016. 83 р.
20. Witteveen T., Bezstarosti H., de Koning I., Nelissen E. et al. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and low-resource settings // BMC Pregnancy Childbirth. 2017. Vol. 17, N 1. P. 194. doi: 10.1186/s12884-017-1370-0.
21. De Mucio B., Abalos E., Cuesta C. et al.; Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America // Reprod. Health. 2016. Vol. 13. P. 134. doi: 10.1186/s12978-016-0250-9.
22. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors. 2nd ed. World Health Organization, 2017. 492 p.
23. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y. et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity // Facts Views Vision Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 4, N 9. P. 181188.
24. Айламазян Э.К., Атласов В.О., Ярославский К.В., Ярославский
B.К. Аудит качества медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве (near miss) // Журн. акуш. и жен. бол. 2016. № LXV (4).
C. 15-23. doi: 10.17816/JOWD65415-23.
25. Сурина М.Н., Зеленина Е.М., Артымук Н.В. Near miss и материнская смертность в Кемеровской области // Мать и дитя в Кузбассе. 2013. № 1. С. 3-7.
26. Рыжова Н.К., Лазарев В.Н. Современные подходы к организации системы родовспоможения в условиях мегаполиса (на примере городской агломерации Нижнего Новгорода // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2014. № 4. С. 37-39.
27. Белокриницкая Т.Е., Иозефсон С.А., Лига В.Ф., Анохова Л.И. и др. Итоги первого анализа случаев «Near miss» в Забайкальском крае // Дальневосточ. мед. журн. 2015. № 3. С. 26-29.
28. Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф., Розенберг И.М. Опасное прошлое, тяжелое настоящее, туманное будущее больных, переживших
акушерские катастрофы («near miss») // Междунар. журн. приклад. и фундам. исслед. 2015. № 3-3. С. 372-377.
29. Пестрикова Т.Ю. Аудит случаев near miss в субъектах Дальневосточного Федерального округа (2015 г.) // Вестн. общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. 2016. № 1. С. 1-9.
30. Тутынина О.В., Егорова А.Т., Виноградов К.А. Тяжелые акушерские осложнения («Near miss»): проблемы, поиски, решения // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2016. Т. 11, № 4. С. 606-612.
31. Филиппова Р.Д., Бадмажапова Н.Ю., Колесова О.М. Анализ случаев «near miss» по Республике Саха (Якутия) // Вестн. Северо-Восточного федерального ун-та им. М.К. Аммосова. Сер.: Медицинские науки. 2016. № 3 (4). URL: https://cyber1eninka.ru/artic1e/n/ana1iz-s1uchaev-near-miss-po-respublike-saha-yakutiya. (дата посещения: 01.12.2018)
32. Владимирова Н.Ю., Бердаков Ю.Н., Вершинина С.А., Суэтова О.А. Анализ случаев near miss в Хабаровском крае за 2015-2016 годы и первое полугодие 2017 года // Здравоохр. Дальнего Востока. 2017. № 4. С. 11-14.
33. Давыденко Н.Б., Башмакова Н.В., Мальгина Г.Б., Шмидтке Е.В. Эпидемиология и структура критических акушерских состояний в Уральском федеральном округе // Вестн. Росздравнадзора. 2017. № 4. С. 70-74.
34. Дондюк Ю.В. Частота и причины тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу, в перинатальных центрах II и III уровня - ретроспективное исследование // Пробл. репродукции. 2018. № 1. С. 77-81.
35. Давлятова Г.К., Камилова М.Я., Рахматуллоева Д.М. Влияние использования аудита критических случаев на изменение некоторых показателей акушерских кровотечений // Журн. акуш. и жен. бол. 2018. Т. 67, № 1. С. 13-19. doi: 10.17816/J0WD67113-19.
36. Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году. Методическое письмо министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2017. 44 с.
37. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях. 2-е изд., перераб. и доп. [Электронный ресурс] / под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 536 с.
38. Радзинский В.Е. Акушерство : учебник / под ред. В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 920 с.
39. Репина М.А. Экстрагенитальные заболевания в структуре материнской смертности Санкт-Петербурга // Журн. акуш. и жен. бол. 2015. № LXIV (2). С. 92-96.
40. Conducting a Maternal Near-Miss Case Review Cycle at Hospital Level. Manual with Practical Tools. WHO, 2016. 83 p.
REFERENCES
1. Radzinskiy V.E. Obstetric aggression, v. 2.0. Moscow: StatusPrae-sens, 2017: 872 p. (in Russian)
2. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group, United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990-2015. Geneva: WHO, 2015: 100 p.
3. Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. Geneva : World Health Organization, 2016. URL: http://www.who.int/maternaL_chiLd_adoLescent/documents/im-proving-maternal-newborn-care-quality/en/ (date of access December 1, 2018)
4. Moran A.C., JoLivet R.R., Chou D., DaLgLish S.L., et aL. A common monitoring framework for ending preventabLe maternaL mortaLity, 20152030: phase I of a muLti-step process. BMC Pregnancy ChiLdbirth. 2016; 16: 250. doi: 10.1186/s12884-016-1035-4.
41. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N. et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 1. P. 91-100. doi: 10.1097/ A0G.0000000000001810.
42. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009. Vol. 23. P. 287-296.
43. Низамова Э.Р., Цыбульская И.С., Леонов С.А., Поликарпов А.В. и др. Проблемы сбора и обработки отчетных данных по течению и исходам беременности и родов, здоровья новорожденных // Акуш. и гин. 2017. № 3. С. 115-123. URL: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3. 115-23.
44. GBD 2016 Causes of Death Collaborators (2017). Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 // Lancet. 2017. Vol. 390, N 10100. P. 1151-1210. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32152-9.
45. MacDorman M.F., Declercq E., Thoma M.E. Trends in maternal mortality by sociodemographic characteristics and cause of death in 27 states and the district of Columbia // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 5. P. 811-818. doi: 10.1097/AOG.0000000000001968.
46. ВОЗ. Глобальный веб-сайт. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/women-s-health.
47. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016-2030 гг.): развитие детей раннего возраста: доклад Генерального директора. Семьдесят первая сессия Всемирной Ассамблеи здравоохранения A71/19 Rev. 1. 10 мая 2018. URL: http://apps.who.int/ gb/ebwha/pdf_fi1es/WHA71/A71_19Rev1-ru.pdf.
48. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Репродуктивное здоровье женщин Московского мегаполиса. Статистика. Проблемы. Перспективы (анализ медико-демографических показателей) // Вестн. РУДН. Сер.: Медицина. 2005. № 4 (32). С. 188-198.
49. Nair M., Kurinczuk J.J., Knight M. Establishing a national maternal morbidity outcome indicator in Eng1and: a popu1ation-based study using routine hospital data // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 4. Article ID e0153370. doi: 10.1371/journa1.pone.0153370.
50. Yung W.K., Hui W., Chan Y.T., Lo T.K. et al. Social obstetrics: non-1oca1 expectant mothers admitted through accident and emergency department in a public hospital in Hong Kong // Hong Kong Med. J. 2014. Vol. 20, N 3. P. 213-221. doi: 10.12809/hkmj134181.
5. ALkema L., Chou D., Hogan D., et aL.; United Nations MaternaL MortaLity Estimation Inter-Agency Group CoLLaborators and TechnicaL Advisory Group. GLobaL, regionaL, and nationaL LeveLs and trends in maternaL mortaLity between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic anaLysis by the UN MaternaL MortaLity Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2015; 387 (10017): 462-74.
6. Requejo J., Victora C., Bryce J. Countdown to 2015: a decade of tracking progress for maternaL, newborn and chiLd survivaL. The 2015 report. UNICEF and WorLd HeaLth Organization, 2015: 224 p.
7. Countdown to 2030 for women's, chiLdren's and adoLescents' heaLth. URL: http://countdown2030.org/country-and-regionaL-networks/ country-profiLes/2018-january-profiLes. (day of access December, 2017)
8. GLobaL, regionaL, and nationaL LeveLs of maternaL mortaLity, 19902015: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of Disease Study 2015.
89
Lancet. 2016; 388 (10053): 1775-812. doi: 10.1016/S0140-6736(16) 31470-2.
9. Lajkam K.E., Ageeva L.I., Zabaturina M.A., et al. Women and men of Russia. 2016: Statistical compendium. Moscow: Rosstat, 2016: 208 p. (in Russian)
10. Federal State Statistics Service (Rosstat). Official site. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statis-tics/population/demography/# (in Russian)
11. Statistical Yearbook 2017. Ministry of Health of the Russian Federation. URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god. (in Russian)
12. National Action Strategy for Women for 2017-2022. Order of the Government of the Russian Federation of March 8, 2017 No. 410-p. URL: http://static.government.ru/media/files/njlkIvH7WCvOIYRmcucV4jdNi-hEmTOUe.pdf. (in Russian)
13. Hasegawa J., Sekizawa A., Tanaka H., et al. Current status of pregnancy-related maternal mortality in Japan: a report from the Maternal Death Exploratory Committee in Japan. BMJ Open 2016; 6: e010304. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010304.
14. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G. M., et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2017; 129 (1): 91-100. doi: 10.1097/AOG.0000000000001810.
15. Oladapo O.T., Adetoro O.O., Ekele B.A., et al; Nigeria Near-miss and Maternal Death Surveillance Network. When getting there is not enough: a nationwide cross-sectional study of 998 maternal deaths and 1451 near-misses in public tertiary hospitals in a low-income country. BJOG. 2016; 123 (6): 928-38. doi: 10.1111/1471-0528.13450.
16. Oksenojt G.K., Nikitina S.Yu., Andreev E., et al. Demographic yearbook of Russia. 2017: Statistical compendium. Moscow: Rosstat, 2017: 263 p. (in Russian)
17. Mantel G.D., Buchmann E., Rees H., Pattinson R.C. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105 (9): 985-90.
18. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. World Health Organization, 2011: 30 p.
19. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level. Manual with practical tools. World Health Organization Regional Office for Europe, 2016: 83 p.
20. Witteveen T., Bezstarosti H., de Koning I., Nelissen E., et al. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and low-resource settings. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17 (1): 194. doi: 10.1186/ s12884-017-1370-0.
21. De Mucio B., Abalos E., Cuesta C., Carroli G., et al.; Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America. Reprod Health. 2016; 13: 134. doi: 10.1186/s12978-016-0250-9.
22. World Health Organization, UNICEF, United Nations Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. 2nd ed. World Health Organization, 2017: 492 p.
23. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y., et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity. Facts Views Vision Obstet Gynaecol. 2017; 4 (9): 181-8.
24. Aylamazyan E.K., Atlasov V.O., Yaroslavskiy K.V., et al. Audit of quality of medical care in critical conditions in obstetrics (near miss). Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Wom-
en's Diseases]. 2016; LXV (4): 15-23. doi: 10.17816 / JOWD65415-23. (in Russian)
25. Surina M.N., Zelenina E.M., Artymuk N.V. Near miss and maternal mortality in the Kemerovo region. Mat' i ditya v Kuzbasse [Mother and Child in Kuzbass]. 2013; (1): 3-7. (in Russian)
26. Ryzhova N.K., Lazarev V.N. Modern approaches to the organization of obstetric system in a metropolis (on example of the city of Nizhny Novgorod agglomeration. Problemy sotsial'noy gigieny i istorii meditsiny [Problems of Social Hygiene and Medical History]. 2014; (4): 37-9. (in Russian)
27. Belokrinickaya T.E., Iozefson S.A., Liga V. F., et al. Results of the first analysis of cases of «near miss» in the Trans-Baikal Territory. Dal'nevostochnyi meditsinskiy zhurnal [Far East Medical Journal]. 2015; (3): 26-9. (in Russian)
28. Lebedenko E.Yu., Mihel'son A.F., Rozenberg I.M. Dangerous past, difficult present, foggy future of patients who survived obstetric accidents («near miss»). Mezhdunarodniy zhurnal prikladnikh i fundamental'nikh issledovaniy [International Journal of Applied and Fundamental Researches]. 2015; (3-3): 372-7. (in Russian)
29. Pestrikova T.Yu. Audit of near miss cases in the regions of the Far Eastern Federal District (2015). Vestnik obshchestvennogo zdorov'ya i zdravookhraneniya Dal'nego Vostoka Rossii [Bulletin of Public Health and Health Care of the Far East of Russia]. 2016; (1): 1-9. (in Russian)
30. Tutynina O.V., Egorova A.T., Vinogradov K.A. Severe obstetric complications («near miss»): problems, searches, solutions. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2016; 11 (4): 606-12. (in Russian)
31. Filippova R.D., Badmazhapova N.Yu., Kolesova O.M. Analysis of «near miss» cases in the Republic of Sakha (Yakutia). Vestnik Severo-Vostochnogo federal'nogo universiteta imeni M.K. Ammosova. Seriya: Meditsinskie nauki [Bulletin of the North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov. Series: Medical Sciences]. 2016; 3 (4). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-sluchaev-near-miss-po-respublike-saha-yakutiya. (date of access December 1, 2018). (in Russian)
32. Vladimirova N.Yu., Berdakov Yu.N., Vershinina S.A., et al. Analysis of near miss cases in the Khabarovsk Territory for 2015-2016 and the first half of 2017. Zdravookhranenie Dal'nego Vostoka [Healthcare of the Far East]. 2017; (4): 11-4. (in Russian)
33. Davydenko N.B., Bashmakova N.V., Mal'gina G.B., et al. Epidemiology and structure of critical obstetric states in the Ural Federal District. Vestnik Roszravnadzora [Bulletin of Roszravnadzor]. 2017; (4): 70-4. (in Russian)
34. Dondyuk Yu.V. The frequency and causes of severe obstetric complications that were nearly fatal in a perinatal center level II and III retrospective study. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2018; (1): 77-81. (in Russian)
35. Davlyatova G.K., Kamilova M.Ya., Rahmatulloeva D.M. The impact of the use of audit of critical cases to change some indicators of obstetric bleeding. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2018; 67 (1): 13-9. doi: 10.17816/JOWD67113-19. (in Russian)
36. Audit of critical obstetric conditions in the Russian Federation in 2016. Methodical letter of the Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow, 2017: 44 p. (in Russian)
37. Apresyan S.V. Pregnancy and childbirth in extragenital diseases. 2nd ed., revised and additional [Electronic resource]. In: V.E. Radzinsky (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2015: 536 p. (in Russian)
38. Radzinsky V.E. Obstetrics. Textbook. In: V.E. Radzinsky (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 920 p. (in Russian)
39. Repina M.A. Extragenital diseases in the structure of maternal mortality in St. Petersburg. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2015; LXIV (2): 92-6. (in Russian)
40. Conducting a maternal near-miss case review cycle at hospital level. Manual with practical tools. WHO, 2016: 83 p.
41. Joseph K.S., Lisonkova S., Muraca G.M., Razaz N., et al. Factors underlying the temporal increase in maternal mortality in the United States. Obstet Gynecol. 2017; 129 (1): 91-100. doi: 10.1097/ AOG.0000000000001810.
42. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009; 23: 287-96.
43. Nizamova E.R., Tsybulskaya I.S., Leonov S.A., Polikarpov A.V., et al. Problems of collecting and processing reporting data on the course and outcome of pregnancy and childbirth, newborn health. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2017; (3): 115-23. doi: https:// dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.115-23. (in Russian)
44. GBD 2016 Causes of Death Collaborators (2017). Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390 (10100): 1151-210. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9.
45. MacDorman M.F., DecLercq E., Thoma M.E. Trends in maternaL mortaLity by sociodemographic characteristics and cause of death in 27 states and the district of CoLumbia. Obstet GynecoL. 2017; 129 (5): 811-8. doi: 10.1097/AOG.0000000000001968.
46. WHO. GLobaL website. URL: http://www.who.int/ru/news-room/ fact-sheets/detaiL/women-s-heaLth.
47. GLobaL Strategy for the HeaLth of Women, ChiLdren and AdoLescents (2016-2030): EarLy ChiLdhood DeveLopment: Report by the Director-GeneraL. Seventy-first WorLd HeaLth AssembLy A71/19 Rev. 1. May 10, 2018 URL: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_fiLes/WHA71/A71_19Rev1-ru.pdf. (in Russian)
48. Radzinsky V.Ye., Semyatov S.M. Reproductive heaLth of women in the Moscow metropoLis. Statistics. ProbLems. Perspectives (anaLysis of medicaL and demographic indicators). Vestnik RUDN. Series: Medicine. 2005: 4 (32): 188-98. (in Russian).
49. Nair M., Kurinczuk J.J., Knight M. EstabLishing a nationaL maternaL morbidity outcome indicator in EngLand: a popuLation-based study using routine hospitaL data. PLoS One. 2016; 11 (4): e0153370. doi: 10.1371/ journaL.pone.0153370.
50. Yung W.K., Hui W., Chan Y.T., Lo T.K., et aL. SociaL obstetrics: nonLocaL expectant mothers admitted through accident and emergency department in a pubLic hospitaL in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2014; 20 (3): 213-21. doi: 10.12809/hkmj134181.
