CC BY
129
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 613.471:616.5-002.828
А. В. Задирай1, О. О. Синицына2, Н. А. Мешков2
РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ кожных ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРИБКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ПРИ
посещении плавательных бассейнов
1ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, филиал «Вешняковский»; 2ФГБУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина Минздравсоцразвития России, Москва
Проведено анкетирование обращавшихся к дерматологу 900 пациентов, 450 из которых посещали плавательные бассейны Москвы. Показано, что в общей структуре кожной заболеваемости лиц, длительно и регулярно посещавших плавательные бассейны, превалируют микозы кожи и ногтевых пластин пальцев стоп (18,7 и 21,8% соответственно). В видовом составе возбудителей грибковых заболеваний этих лиц первое место занимает Trichophyton rubrum (51%), второе - Candida albicans (25,5%).
Ключевые слова: плавательный бассейн, кожные заболевания грибковой этиологии, микоз стоп, микоз ногтевых пластин пальцев стоп, кандидоз, Candida albicans, Trichophyton rubrum
A.V Zadiran1, O. O. Sinitsyna2, N. A. Meshkov2 - VISIT A SWIMMING POOL IN MOSCOW AS A RISK OF SKIN DISEASES OF FUNGAL ETIOLOGY
1The State Budget Health Care Institution of Moscow «Scientific-and-Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology» of the Health Department of the City of Moscow, branch "Veshnyakovsky"; 2Federal State Budgetary Istitution «A.N. Sysin Research Institute of Human Ecology and Enviromental Health» of the Ministry of Health Care and Social Development
450 persons visited swimming pools in Moscow out of900 patients seen by a dermatologist, have been questioned. Skin and toenail mycoses plates (18.7% and 21.8% respectively) were shown to prevail in the overall structure of the skin disease in persons who regularly visited swimming poolfor a long time. In the structure of the species composition of fungal pathogens of diseases in such persons Trichophyton rubrum (51%) takes the first place, Candida albcans (25,5%) takes the second place.
Keywords: swimming pool, a fungal skin diseases, feet mycoses, toenail plates mycoses, candidiasis, Candida albicans, Trichophyton rubrum
Заболеваемость микозами является актуальной медико-социальной проблемой. По данным ВОЗ, микозами страдает от 2 до 18,5% от общего числа жителей планеты, а микозами, связанными с водой плавательных бассейнов (ПБ), - 28% [6, 8]. Среди детей, регулярно посещающих ПБ, микозы стоп встречаются в 27% случаев [5].
Источниками заражения микозами в ПБ являются как инфицированные посетители с клиническими проявлениями заболевания [1, 7], так и бессимптомные носители - субъективно здоровые лица [2]. Согласно данным работы [8], даже в хлорированной и озонированной воде ПБ споры грибов сохраняют жизнедеятельность до 12-18 сут.
Исследователи эпидемиологии микозов основную роль в распространении заболеваний отводят душевым ПБ, где происходит смыв чешуек с пораженных очагов и инфицирование сточных вод, полов, оборудования [2, 3]. Необходимым условием для развития и роста возбудителей грибковых заболеваний является характерная для ПБ влажная среда и постоянная высокая температура [1].
Между тем эпидемиологические исследования, которые убедительно доказали бы, что при посещении ПБ возрастает риск возникновения кожных заболева-
Задиран А. В. - врач-дерматовенеролог (alina.zadiran@yandex. га); Синицына О. О. - д-р мед. наук, зам. дир. по научной работе (1abtox430@mail.ru); Мешков Н. А. - д-р мед. наук, проф., зав. лаб. методологии оценки воздействия факторов риска на здоровье (professor12@rambler.ru).
ний грибковой этиологии, до настоящего времени в России не проводились.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы являлось установление причинно-следственной связи возникновения микозов с посещением ПБ Москвы.
Материалы и методы
В период 2008-2011 гг. с использованием разработанных нами анкет на базе КВД № 12 и кожновенерологического отделения УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проведено анкетирование 900 человек из 9 административных округов Москвы, из которых 450 респондентов посещали ПБ.
Респонденты, посещавшие ПБ, отвечали на 20 вопросов, которые были разделены на подгруппы по следующим пунктам: «паспортная» часть респондента (Ф.И.О., возраст, адрес проживания); адрес ПБ и метод обеззараживания; условия посещения ПБ (длительность, регулярность, период посещения, соблюдение правил личной гигиены); жалобы (симптомы кожных заболеваний, возникшие после посещения ПБ, частота обращения за медицинской помощью, лабораторное обследование, диагноз). Для лиц, не посещавших ПБ, анкета включала «паспортную» часть, причину обращения к врачу-дерматологу, симптомы заболевания, диагноз.
результаты и обсуждение
В анкетировании приняли участие респонденты от 15 до 77 лет, средний возраст которых составил 42,2 ± 0,8 года. Во всех возрастных группах преобладали женщины - 57,3 ± 1,6%, на долю мужчин, участвовавших в анкетировании, приходилось 42,7 ± 1,6% (р < 0,01).
19
[гиена и санитария 4/2012
Таблица 1
Частота встречаемости и структура жалоб на кожные заболевания среди респондентов, посещавших и не посещавших плавательные бассейны Москвы (n= 900)
Респонденты, посещавшие ПБ Респонденты, не посещавшие ПБ
Жалобы ранговое место частота, % вклад в структуру, % ранговое место частота, % вклад в структуру, %
Зуд кожи стоп I 393,3 19,9 VI 104,4 4,9
Зуд кожи туловища V 266,7 13,4 III 353,3 16,6
Высыпания на коже стоп II 337,8 17 V 148,9 7
Высыпания на коже туловища IV 277,8 14 II 568,9 26,7
Изменения ногтевых пластин пальцев стоп III 302,2 15,2 IV 204,4 9,6
Изменения ногтевых пластин пальцев кистей VIII 26,7 1,3 VIII 6,7 0,3
Жалобы на другие кожные заболевания VI 260 13,1 I 648,9 30,5
Отсутствие жалоб VII 120 6,1 VII 93,3 4,4
Всего 1984,4 100 2128,9 100
Т аблица 2
распространенность и структура нозологических форм кожных заболеваний среди респондентов, посещавших и не посещавших плавательные бассейны Москвы (n= 900)
Респонденты, посещавшие ПБ Респонденты, не посещавшие ПБ
Заболевание ранговое место распространенность на 1000 обследованных, % вклад в структуру, % ранговое место распространенность на 1000 обследованных, % вклад в структуру, %
Микоз кожи стоп и 355,7 18,7 IV 88,2 6,9
Микоз кожи туловища IV 176,5 9,3 VIII 22,1 1,7
Эпидермофития паховая VII 154,1 8,1 IX 17,2 1,3
Микоз ногтевых пластин пальцев стоп I 414,6 21,8 III 203,4 15,9
Микоз ногтевых пластин пальцев кистей X 33,6 1,8 X 2,5 0,2
Кандидоз V 168,1 8,8 VII 56,4 4,4
Кожное заболевание бактериальной этиологии VIII 145,7 7,7 II 227,9 17,8
Кожное заболевание аллергической этиологии III 246,5 13 I 507,4 39,6
Кожное заболевание другой этиологии IX 47,6 2,5 VI 73,5 5,7
Отсутствие патологии VI 156,9 8,3 V 83,3 6,5
Общая распространенность грибковых заболеваний 1899,2 1281,9
По данным анкетирования большая часть респондентов (48,9 ± 2,4%) посещали ПБ более 1 года, менее 1 года - 14,4 ± 1,7% (р < 0,01). В прошлом бассейны посещали
36,7 ± 2,3% респондентов, при этом 69,1 ± 2,2% посещали ПБ регулярно, 30,9 ± 2,2% - нерегулярно (р < 0,01).
Наиболее часто респонденты посещали вечерний сеанс - 38 ± 2,3%, дневной сеанс посещали 21,1 ± 1,9%, утренний сеанс - 13,3 ± 1,6%. В разное время ПБ посещали 27,6 ± 2,1% (р < 0,01).
Большинство респондентов (79,6 ± 1,9%; р < 0,01) соблюдали правила личной гигиены (принятие душа) при посещении ПБ, однако 20,4 ± 1,9% такие правила не соблюдали. Из общего числа посетителей ПБ, соблюдавших правила, душ до и после сеанса принимали 81,9 ± 2%, только до сеанса - 6,4 ± 1,3%, только после сеанса - 11,7 ± 1,7% (р < 0,01).
Из всех 900 опрошенных лиц у 75,9 ± 1,4% причиной обращения к дерматологу были жалобы на кожное заболевание, у 17,9 ± 1,3% - получение медицинской справки для посещения ПБ, другие причины отметили
6,2 ± 0,8% респондентов. Жалобы на нарушения, характерные для микозов, отметили 56,4 ± 2,3% лиц с кожными заболеваниями общей этиологии, посещавших ПБ. Лица, не посещавшие ПБ, такие жалобы предъявляли в 1,5 раза реже - 38 ± 2,3% респондентов (р < 0,01).
Анализ частоты жалоб (табл. 1) показал, что среди лиц, посещавших ПБ, превалировали жалобы на изменения, характерные для микозов и онихомикозов стоп (зуд и высыпания на коже стоп, изменения ногтевых пластин пальцев стоп), - 1060%о, вклад которых в общую структуру составил 53,4%. Респонденты контрольной группы отмечали эти симптомы в 2,3 раза реже - в
20
%
IMI Аллергическая [§§] Другое
Рис. 1. Этиология кожных заболеваний респондентов в зависимости от времени посещения ПБ.
21,8% случаев (частота встречаемости 464,4%о). Чаще всего они жаловались на «другие кожные заболевания» (648,9%), а также на зуд и высыпания на коже туловища (922,2%), которые характерны для кожных заболеваний другой этиологии. Их вклад в общую структуру жалоб лиц, не посещавших ПБ, составлял 73,8%.
В общей структуре нозологических форм кожных заболеваний (табл. 2), диагностированных в ходе врачебного осмотра, в ряде случаев включавшего лабораторное обследование, среди респондентов, посещавших ПБ, превалировали микозы, их доля составляла 68,6 ± 1,2%. Первое ранговое место (I) занимал онихомикоз стоп (414,6%), второе (II) - микоз кожи стоп (355,7%). При этом вклад микозов ногтевых пластин в структуру кожных заболеваний составил 21,8%, что совпадает с данными А. Ю. Сергеева [6] о распространенности онихомикозов среди дерматологических больных.
Среди респондентов, не посещавших ПБ, наиболее часто диагностировали аллергические заболевания - 39,6 ± 2,1%. Частота их встречаемости составила 507,4%. На втором (II) ранговом месте находились кожные заболевания бактериальной этиологии (227,9%), в то время как онихомикоз занимал лишь третье место (203,4%), т. е. встречался в 2 раза и более реже, чем в контрольной группе.
В видовом составе возбудителей грибковых заболеваний лиц, как посещавших, так и не посещавших ПБ, преобладал дерматофит Trichophyton rubrum, который был выделен у 51% респондентов. Далее по частоте высеваемости следовали Candida albicans (25,5 - 27%), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (13%), Epidermophyton floccosum (6%).
В ходе исследования проанализирована зависимость частоты жалоб и кожных заболеваний от длительности, регулярности и времени посещения ПБ, а также от условий соблюдения правил личной гигиены.
При посещении ПБ менее 1 года жалобы на кожное заболевание предъявляли 49,2 ± 6,2% респондентов, и у 36,9 ± 6,0% из них диагноз был подтвержден. При более продолжительном пользовании ПБ такие жалобы были у 72,7 ± 3,0% опрошенных, и заболевания диагностированы в 61,8 ± 3,3% случаев.
Аналогичные различия наблюдали и при анализе жалоб и заболеваемости среди респондентов, регулярно и нерегулярно посещавших ПБ: с повышением регуляр-
%
Рис. 2. Доля лиц, предъявлявших жалобы и имевших микозы, в зависимости от времени принятия душа при посещении ПБ.
ности посещения ПБ возрастала доля лиц, предъявлявших жалобы (61,9 ± 4,1 и 87,1 ± 1,9% соответственно) и имевших подтвержденные кожные заболевания (41 ±
4,2 и 86,2 ± 2% соответственно).
Кроме того, 88,3 ± 2,5% респондентов, посещавших вечерний сеанс, жаловались на кожные заболевания, что достоверно больше доли среди посетителей утреннего сеанса - 51,7 ± 6,5% (р < 0,01).
В этиологической структуре среди лиц, посещавших ПБ в утренний сеанс (рис. 1), преобладали аллергические заболевания (74 ± 9,1%; р < 0,01), что может быть обусловлено более высоким уровнем остаточного свободного хлора в воде в утренние часы после проведенного ночью обеззараживания. К вечеру обсемененность воды и поверхностей ПБ возрастает, что находит отражение в наибольшей распространенности заболеваний грибковой этиологии среди посетителей вечернего сеанса - 68,1 ± 8,9% (р < 0,01) по сравнению с аллергическими заболеваниями (23,6 ± 4%). Среди лиц, посещавших ПБ в разное время, удельный вес аллергических заболеваний меньше, чем грибковых. Среди респондентов, соблюдавших правила личной гигиены при посещении ПБ (принятие душа), заболевания грибковой этиологии диагностированы в 81,8 ± 2% случаев, тогда как среди «недисциплинированных» посетителей - лишь в 36,5 ± 5,2%.
Анализ зависимости доли лиц, предъявлявших жалобы и имевших подтвержденные микозы, от условий соблюдения правил личной гигиены показал (рис. 2), что среди респондентов, принимавших душ только до сеанса плавания, заболевания грибковой этиологии выявлены у 91,3 ± 5,9%, до и после сеанса - у 55,6 ± 2,9%, только после сеанса - лишь у 9,5 ± 4,5% опрошенных.
Превалирование удельного веса микозов и онихо-микозов стоп среди лиц, принимавших душ только до сеанса, по-видимому, связано с посещением душевых, наиболее обсемененных возбудителями грибковых заболеваний, смывом во время приема душа резидентной микрофлоры кожи, обладающей защитными свойствами, использованием косметических средств и нахождением в воде ПБ с рН 7,0-8,0, что резко изменяет нормальный рН кожи и снижает антимикробную защиту.
21
[гиена и санитария 4/2012
Выводы. 1. В ходе проведенного эпидемиологического обследования обратившихся к дерматологу 900 респондентов, из которых 450 посещали ПБ, доказано, что частота встречаемости и распространенность микозов среди посетителей ПБ в 2 раза и более выше, чем среди лиц, не посещавших ПБ. В структуре грибковой заболеваемости превалируют микозы и онихомикозы стоп (21,8 и 18,7% соответственно), этиологическими факторами которых в большинстве случаев являются Trichophyton rubrum (51%) и Candida albicans (25,5-27%).
2. Установлено, что вероятность заболеваний грибковой этиологии возрастает в 1,5 раза и более с увеличением регулярности и длительности посещения ПБ, в 3 раза - при посещении ПБ в вечерний сеанс. Среди посетителей утреннего сеанса превалируют кожные заболевания аллергической этиологии. Принятие душа только до сеанса плавания или двукратно в 5-10 раз повышает риск заражения микозами.
Литер атура
1. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. - М., 2001.
2. Марьясис Х. Д. Микозы стоп в условиях производства. - Кемерово, 1965.
3. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий при дерматомикозах: Метод. указания МУ 3.5.2644-10. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2010.
4. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы: Руководство для врачей. - СПб., 2006.
5. Рукавишникова В. М. Микоз стоп. - 2-е изд. - М.: ЭликсКом, 2003.
6. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. - М.: Медицина для всех - Национальная академия микологии, 2001.
7. Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С., Иванов О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. GillD, MarksR. // Austr. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 40, N 1. - P. 6-13.
Поступила 08.02.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.7:615.9]-074
А. А. Дударев1, В. С. Чупахин1, З. С. Иванова2, Г. Б. Лебедев3
ОСОБЕННОСТИ ЭКСПОЗИЦИИ К ПОЛИХЛОРИРОВАННЫМ БИФЕНИЛАМ У
коренных жителей прибрежной и материковой чукотки
1ФГУН СЗНЦ гигиены и общественного здоровья Роспотребнадзора, Санкт-Петербург; 2ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Чукотском автономном округе, филиал в Чукотском районе; 3Управление Роспотребнадзора по Чукотскому автономному округу
Уровни полихлорированных бифенилов (ПХБ) наиболее высоки в крови коренных жителей прибрежной Чукотки, что объясняется более интенсивным загрязнением ПХБ глобального генеза традиционных продуктов морского промысла. Уровни ПХБ-153 в крови женщин фертильного возраста в прибрежной Чукотке значительно выше, чем в других районах российской Арктики, Канады, Аляски, Скандинавских стран, и сопоставимы с уровнями в Гренландии. В прибрежной Чукотке процент проб с превышением рекомендуемых уровней в крови беременных женщин достигает 70%, а в крови женщин репродуктивного возраста - 80%, что на порядок выше, чем в материковых районах. Коренные жители прибрежных районов демонстрируют невысокий процент низкохлорированных и диоксиноподобных конгенеров (в отличие от материковых аборигенов) при значительной доле «триады» в сумме ПХБ. Соотношение анализируемых групп конгенеров ПХБ к крови родильницы-матери и плода-ребенка в прибрежной Чукотке через 5 лет после первого обследования остается неизменным, что говорит о равнодолевой скорости выведения-накопления конгенеров и практически одинаковом долевом составе конгенеров ПХБ в организме матери и ребенка. Средняя продолжительность периодов полувыведения конгенеров ПХБ (#105-187) из организма матерей составила 4-6 лет (для суммы ПХБ - 5,7 года), что в целом соответствует результатам зарубежных исследований. Состав конгенеров ПХБ в крови материковых жителей существенно отличается от такового в продуктах питания, а у прибрежных жителей близок к составу ПХБ в морских млекопитающих. Конгенерный состав ПХБ в бытовых источниках загрязнения не имеет сходства с составом ПХБ в крови аборигенов.
Ключевые слова: ПХБ, соотношение конгенеров, экспозиция, период полувыведения, родильница-мать, плод-ребенок, север, Арктика, Чукотка
A. A. Dudarev1, V S. Chupakhinl, Z. S. Ivanova2, G. B. Lebedev3 — PECULIARITIES OF EXPOSURE TO POLYCHLORINATED BIPHENYLS (PCBS) IN THE INDIGENOUS POPULATION OF THE COASTAL AND MAINLAND CHUKOTKA
1Federal State Institution of Science «North-West Scientific Center of Hygiene and Public Health» St. Petersburg; 2Federal State Institution of Health «Center for Hygiene and Epidemiology in the Chukotka Autonomous Okrug», Chukotka Branch; 3The Directorate of Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare in the Chukotka autonomous Okrug
The indigenous people of coastal areas show a low percentage of low chlorinated and dioxin-like PCB congeners (as opposed to mainland aborigines) with a significant proportion of the "triad" in the amount ofPCBs. 5 years after the first survey the ratio of the analyzed groups of PCB congeners in the blood ofparturients - mothers, as well as in the fetus - child in the coastal Chukotka remained unchanged, indicating that the equal share rate of clearance-accumulation of congeners and is almost equal share content of PCB congeners in the mother and child. The average duration of half-lives of PCB congeners (#105-187) from the mother's body was 4-6years (for the sum of PCBs - 5.7 years), which is broadly consistent with the results of foreign studies. The composition of PCB congeners in the blood of the continental population significantly differs from those in the food, while coastal residents - similar to the composition of PCBs in marine mammals. The content of PCB congeners in the domestic sources of pollution has no resemblance to the composition of PCBs in the blood of the natives.
Key words: PCBs, congeners, the ratio of, exposure, half-life, parturient-mother, fetus, child, North, Arctic, Chukotka
22
