CC BY
102
УДК 616.596-002.828-057.36-053.2/.9:611.986
Н.В. Захарченко, П.Н. Пестерев, В.В. Климов, А.А. Денисов
E-mail: [email protected]
ОПЫТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ МИКОЗОВ СТОП И ОНИХОМИКОЗОВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск; Томский Военно-медицинский институт ВВЕДЕНИЕ
Микозы стоп широко распространены во всех странах мира. Этим заболеванием страдает до 30% населения, в отдельных группах заболеваемость достигает 60-70% (Руковишникова В. М. и соавт., 1994; Суколин Г. И., 1998; Степанова Ж. В., 1999). Интенсивный показатель микозов стоп в России составил 141,5 на 100000 населения в 2002 г., 140,4 - в 2003 г., в том числе онихомикозов 68,5 - в 2002 г. и 67,3 - в 2003 г. (Ресурсы и деятельность кожно-венерологи-
ческих учреждений, 2005). На долю микозов стоп приходятся основные трудопотери в группе инфекционных поражений стоп. Эти заболевания оказывают отрицательное влияние на качество жизни (LubecK P., PatricK D. L., MeNuHy P., et al., 1993; Turner R. R., Testa M. A., 2000). Наряду с неприятными внешними проявлениями микозы стоп и онихомикозы приводят к психосоциальным и физическим отрицательным воздействиям на качество жизни людей. Больные могут стесняться внешнего вида ногтей, испытывать чувство боязни передачи инфекции окружающим. Все это может привести к стрессовым ситуациям, неуверенности в себе, депрессии, изоляции, проблемам внутри семьи (Shaw J. W., Joish V. N., Coons S. J., 2002). Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город, село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю, 1998). Развитию микозов стоп могут способствовать фоновые иммунологические нарушения, а также расстройства, потоотделения, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, ношение тесной травмирующей обуви, заболевание сосудов нижних конечностей, влияние профессиональных и климатогеографических факторов (Позднякова О. Н.,1992; Рукавишникова В. М., 1999; Лещенко В. М. и соавт., 2000; Кубанова А. А. и соавт., 2001).
Военнослужащие по долгу службы, а также члены их семей периодически находятся в самых разнообразных климатогеографических и экологических условиях. Они не всегда имеют благоустроенное жилье, часто пользуются общественными банями, где всегда есть возможность заражения микозами стоп. Принятая для военнослужащих форма обуви, прежде всего сапоги, способствует повышению потливости, а вместе с тем и развитию данного заболевания.
Несмотря на высокую заболеваемость населения микозами стоп, онихомикозами, остаются недостаточно изученными патогенетические факторы, способствующие развитию заболевания. Недостаточно отработан комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий, эффективно способствующих последовательному снижению заболеваемости микозами стоп у данных контингентов.
Цель исследования: выявить особенности видового состава возбудителей, патогенетических факторов и клинического течения микозов стоп у военнослужащих и членов их семей и усовершенствовать методы комбинированной терапии у данных контингентов.
Задачи исследования:
1. Установить заболеваемость военнослужащих микозами стоп.
2. Определить видовой состав возбудителей микозов стоп у военнослужащих и членов их семей.
3. Выявить особенности клинического течения микозов стоп у военнослужащих и членов их семей.
4. Исследовать содержание субпопуляций киллер-ных клеток крови у данных контингентов.
5. Разработать более приемлемые для военнослужащих больных микозами стоп методы комбинированной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе кожно-венерологического отделения клиники терапии Томского военно-медицинского института, поликлиники Томского военно-медицинского института, кафедры кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета, кафедры иммунологии и аллергологии СибГМУ. Лабораторные исследования были проведены в лаборатории клиник ТВМедИ, на базе отдела молекулярной биологии Центральной научно-исследовательской лаборатории г. Томска и иммунологической лаборатории кафедры иммунологии и аллергологии СибГМУ. В исследование было включено 110 пациентов, страдающих микозами стоп в возрасте от 18 до 78 лет, из них 63 военнослужащих, 33 пенсионера Министерства Обороны, 14 членов семей военнослужащих. В исследовании преобладали лица мужского пола
- 95 человек, женщины составили 15 человек.
Критерии включения: больные микозом стоп военнослужащие, пенсионеры Министерства Обороны, члены семей военнослужащих, независимо от пола и возраста.
Критерии исключения: сопутствующие заболевания печени и почек.
Пациенты, участвующие в исследовании выявлены при обследовании военнослужащих и членов их семей на наличие микоза стоп, онихомикоза в период с 2002 по 2005 гг., в поликлинике Томского военно-медицинского института. Все больные были направлены в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВМедИ для дальнейшего обследования и бесплатного противогрибкового лечения. Часть пациентов с микозами стоп, участвующих в исследовании, обрати-лаись в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВМедИ для прохождения обследования и лечения самостоятельно.
Результаты клинико-лабораторных исследований позволили сформировать следующие клинические группы, рандомизированнные по полу и возрасту:
I группа (п=70) - пациенты, страдающие микозами стоп с поражением ногтевых пластинок;
II группа (п=40) - пациенты, страдающие микозом стоп без поражения ногтевых пластинок.
Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика больных в группах по полу
пол 1 II всего
Мужчины 56 39 95
Женщины 14 1 15
Всего 70 40 110
Для определения видового состава возбудителей микозов стоп был применен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследование проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) г. Томска, в отделе молекулярной биологии. Для определения нуклеотидных последовательностей Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagnophytes var. interdigitale в одной пробе был применен муль-типраймерный диагностический набор «ТрифАм». Диагностика осуществлялась в три этапа.
1. Выделение ДНК из патологического материала (чешуйки кожи, ногтевых пластинок). Для этого применялся комплект «ДНК-сорб-С».
2. Амплификационный этап.
3. Регистрация результатов (электрофоретическая детекция).
Проводилось иммунологическое исследование крови, которое включало в себя определение показателей иммунного статуса 1-го уровня (CD3+, CD4+ Т-клетки, CD72+ В-клетки, IgA, IgM, IgG, HCT-тест), а также содержания в крови разных различных субпопуляций киллерных клеток (CD16+, CD8a^, CD8aa, y^T-клетки).
Исследование проводилось в иммунологической лаборатории кафедры иммунологии и аллергологии
iGi
опыт регионов
ПК OK 1 2 3
Т. rubrum (**м*
Т. interdigitale----► _
ПК - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Т. гиЬгшп (размер 925п.н.) в количестве 10? копий/мл; нижняя - фрагменту Т.іп/егЛці/аІе (размер 392 п.н.) в количестве 103 копий/мл. ОК- отрицательный контроль.
1, 4,6, 7,8 - положительный результат на Т. гиЬгшп..
5 - положительный результат на T.interdigitale.
9 - положительный результат на Т. гиЬгиш и Т.іпіегйі^иаіе.
23 - отрицательный результат
Рис. 1. Клинические образцы - соскоб с пораженной ногтевой пластины
СибГМУ. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаре (по Mancini).
Для определения количества субпопуляций Т-лим-фоцитов был применен метод, основанный на способности мышиных моноклональных антител класса IgM и IgG и комплемента оказывать цитотоксическое воздействие на соответствующую субпопуляцию лимфоцитов.
Для определения субпопуляций y^T-клеток и CD8-клеток использовались моноклональные антитела, производимые фирмой «Bioscience» (США). Источником комплемента являлась свежая сыворотка кроликов массой 1,5-2 кг. Комплемент получали в результате смешивания сывороток нескольких животных, которые были предварительно проверены на отсутствие токсичности и достаточную активность в цитотоксическом тесте. Полученную сыворотку замораживали в пластиковых пробирках и хранили при -200С в течение 1 месяца. Размороженный комплемент можно было использовать в течение 4 часов. Среду 199 (НПО Вирион, г. Томск) использовали с эмбриональной телячьей сывороткой, которую инактивировали при 560С в течение 30 минут и готовили 2%-ный раствор. Для выделения лимфоцитов применяли ФИКОЛЛ-400 (Serva) и тразограф (Unique Pharmatheutical Labs). 2%-ным раствором эозина на физиологическом растворе производили окрашивание клеток. Окрашенные клетки просматриваются с помощью флюоресцентного микроскопа. Клетки суспендируют, суспензия наносится на предметное стекло, затем накрывается покровным стеклом, и препарат просматривают под иммерсией на флюоресцентном микроскопе (объектив х90). При использовании окуляров с небольшим увеличением (х3) достигается наилучшее качество изображения. Количество анти-генпозитивных клеток определяли как % флюоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом % флюоресцирующих клеток, которые наблюдались в препарате отрицательного контроля. Для отрицательного контроля использовали препараты, которые готовили аналогичным образом, за исключением того, что вместо моноклональных антител 102
клетки подвергались обработке раствором Хенкса или нормальным иммуноглобулином мыши.
Результаты исследования обработаны статистически с использованием пакета программ «БТАТКТЮА». Различие двух средних значений оценивалось по ^критерию Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2002 по 2005 гг. в поликлинике Томского военно- медицинского института проводилось обследование военнослужащих с целью выявления у них микозов стоп. Всего было обследовано 354 человека. Среди обследованных было 322 мужчин и 32 женщины в возрасте от 23 до 52 лет. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, микроскопического исследования на наличие грибковой инфекции. Из 354 обследуемых микоз стоп был диагностирован у 89 человек (25,7%). 86 военнослужащих с микозом стоп - мужчины, 3 - женщины. В возрастной группе до 30 лет выявлены 10 заболевших (11,2%), от 30 до 39 лет -31 (34,8%), от 40 до 52 лет - 48 человек, больных микозами стоп (54 %).
Таким образом, большую часть больных микозами стоп военнослужащих составили мужчины в возрасте от 40 до 52 лет.
Все больные были направлены на дальнейшее обследование и бесплатное противогрибковое лечение в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВмедИ, и были включены в данное исследование.
Всего в исследовании принимали участие 110 пациентов, страдающие микозами стоп.
В табл. 2 представлены данные о частоте встречаемости клинических форм микозов стоп по группам.
Таким образом, в I группе преобладает сквамоз-но-гиперкератотическая форма микоза стоп (87,1%), которая характеризуется мелкопластинчатым шелушением на подошве и в межпальцевых складках, субъективно отмечается незначительный зуд. При интертригинозной форме в межпальцевых складках, чаще четвертой и третьей, отмечалась гиперемия кожи и мацерация рогового слоя, в результате отторжения мацерированного эпидермиса обнажалась
27,4 %
72,6 %
Таблица 2
Частота встречаемости клинических форм микозов стоп по группам
I II
Сквамозно-геперкератотическая 61 8
интертригинозная 6 18
дисгидротическая 3 14
эрозия, окаймленная белым воротничком набухшего рогового слоя, постепенно процесс распространялся на подошвенную поверхность пальцев и прилегающую часть подошвы. Больных беспокоит зуд и болезненность, затрудняющая ходьбу. Описанная клиника отмечалась в 8,6% случаев. Дисгидротическая форма встречалась реже и составила 4,3%, она проявлялась высыпанием чаще на своде стоп зудящих пузырьков и пузырей величиной от конопляного зерна до горошины с толстой покрышкой, которые со временем или ссыхались в корки, или вскрывались с образованием эрозий, при слиянии которых формировался сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющей четкие фестончатые очертания и окаймленный воротничком рогового слоя; больных беспокоил зуд, жжение, болезненность. Во II группе преобладала интертригинозная форма - 45%. Дисгидротическая форма составила 35%. Относительно реже других форм микоза стоп встречалась сквамозно-гиперке-ратотическая форма - 20%.
Всем пациентам было проведено бактериоскопи-ческое исследование. При этом грибы обнаруживались в форме нитей мицелия и спор, что свидетельствовало
о грибковой природе заболевания. Для определения видового состава возбудителей микозов стоп был применен метод полимеразной цепной реакции, который включал в себя определение нуклеотидных последовательностей Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagnophytes var. interdigitale в одной пробе.
Исследование проводилось у 70 военнослужащих и членов их семей, страдающих микозами стоп, они-хомикозами. У 46 пациентов микоз стоп сопровождался поражением ногтевых пластинок (I группа) и у
24 больных микоз стоп был без поражения ногтевых пластинок (II группа).
Из 70 обследуемых вид возбудителя был определен у 51 человека (72,9%). У 37 пациентов был обнаружен Tr. rubrum (52,9%), и у 14 пациентов выделен Tr. mentagnophytes var. interdigitale (20%). У 19 человек (27,1%) результаты исследований были отрицательными. По-видимому, у этих лиц возбудителями микоза были другие виды грибов.
При рассмотрении соотношения Tr. rubrum и Tr. mentagnophytes var. interdigitale у данных контингентов можно отметить, что количество больных микозами стоп, вызванными Tr. Rubrum, в 2,3 раза превышает число больных микозом стоп, вызванным Tr. mentagnophytes var. interdigitale.
| | Микозы стоп, вызванные Тг. rubrum
| | Микозы стоп вызванные Тг. те^а^орЬ^еэ уаг кйег^йак
Рис. 2. Процентное соотношение микозов стоп, вызванных Ъ-. rubrum и Ъ-. mentagnophytes var. interdigitale, у военнослужащих и членов их семей
Результаты исследования видового состава возбудителей микозов стоп у военнослужащих и членов их семей по группам представлены в табл. 3.
Таблица 3
Распределение видового состава возбудителей микозов стоп в группах
Вид возбудителя Клинические группы
I II Всего
Абс. % Абс. % Абс. %
Tr. rubrum 32 86,5 5 35,7 37 72,6
Tr. mentagnophytes var. interdigitale 5 13,5 9 64,3 14 27,4
Всего 37 100 14 100 51 100
Обращает на себя внимание, что в I группе преобладают генерализованные формы микоза стоп Тг. шЬтш (84,2%), а во II группе с локализованными процессами основным возбудителем был Тг. mentagnophytes уаг. inteгdigitale (69,2%).
В иммунологическом исследовании крови принимал участие 21 пациент, из них 13 военнослужащих, 7 пенсионеров Министерства Обороны, 1 член семьи военнослужащих. Возраст больных - от 18 до 64 лет. Мужчин было 20 человек, женщин - 1. У большинства исследуемых -12 человек (60%) отмечалось наличие сквамозно-гиперкератотической формы микоза стоп, у 5 человек (20%) была диагностирована интертриги-нозная форма микоза стоп, дисгидротическая форма выявлена у 4 исследуемых (20%). Из 21 пациента у 13 человек (61,9%) микоз стоп сопровождался поражением ногтевых пластинок, у 8 человек (38,1%) процесс локализовался на коже подошв и межпаль-цевых складок. Исследованные иммунологические показатели в целом отражали стереотипическую реакцию иммунной системы пациентов на слабо им-муногенные патогены, к которым относятся антигены грибковой инфекции. Интересным оказалось резкое снижение атипичных киллеров СВ8аа (2,78±0,58%)
по сравнению с группой здоровых доноров (7,86 ± 1,22 %, р<0,05).
Терапия больных проводилась на приемлемых для них условиях. Все 110 пациентов прошли курс бесплатного комбинированного противогрибкового лечения в кожно-венерологическом отделении клиники терапии ТВмедИ.
При выборе комбинированной противогрибковой терапии учитывался возраст больных, общее состояние здоровья, форма микоза стоп, наличие или отсутствие поражения ногтевых пластинок, наличие сопутствующих заболеваний, данные лабораторных исследований и желание больных.
В качестве этиотропной терапии всем больным бесплатно назначался противогрибковый препарат тербинафин в дозе 250 мг/сутки. 46 пациентам
1 группы в хирургической клинике ТВМедИ оперативным путем были удалены пораженные ногтевые пластинки. Этим больным тербинафин назначался по 250 мг в сутки в течение 2 месяцев (первый месяц в условиях стационара и второй месяц амбулаторно, в поликлинике ТВМедИ). Всем больным проводилась наружная противогрибковая терапия, которая включала в себя смазывание подошв, межпальцевых складок, ногтевого ложа, противогрибковыми мазями (5%-ная серно-дегтярная мазь, мазь «Ламизил», мазь «Экзифин») в течение 3 месяцев с начала лечения. 24 пациента отказались удалять пораженные ногтевые пластинки. Они получали тербинафин по 250 мг в сутки в течение 3 месяцев (в течение
2 месяцев препарат выдавался бесплатно, затем больные приобретали его за свой счет). Им также проводилась наружная терапия: пораженные ногтевые пластинки смазывали лаком для ногтей «Лоцерил» или «Батрафен», 10%-ным раствором йода, подошвы, межпальцевые складки - противогрибковыми мазями (5%-ная серно-дегтярная мазь, мазь «Ламизил», мазь «Экзифин»).
Пациентам, страдающим микозами стоп без поражения ногтевых пластинок (II группа, п=40) тербина-фин назначался внутрь в дозе 0,25 м/сутки в течение
2 недель, а также проводилась наружная терапия мазями «Ламизил», «Экзифин» 1 раз в день, 5%-ной сернодегтярной мазью 2 раза в день утром и вечером.
Кроме лечения тербинафином и местной терапии больные по показаниям получали препараты кальция, антигистаминные препараты, витамины. При наличии сопутствующих заболеваний проводилось их лечение.
Во всех случаях проводилась дезинфекция обуви 40%-ным раствором формалина в конце лечения, а также обеззараживание носков, чулков, колготок, нательного и постельного белья кипячением, в квартире
- мытьем 5%-ным раствором хозяйственного мыла.
Больные находились под наблюдением около 1 года после лечения. Через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после лечения проводился клинический осмотр и бактерио-скопическое исследование на излеченность.
В результате проведенной терапии у 46 пациентов
I группы, которым были удалены ногтевые пластинки, полностью достигнуто клинико-микологическое излечение. Из 24 пациентов I группы, которые отказались удалять пораженные ногтевые пластинки, у 22 достигнуто излечение и у 2 больных - улучшение процесса (им проведена дополнительная терапия). Из 40 пациентов II группы клинико-морфологическое излечение достигнуто у всех пациентов. Выводы:
1. По данным медосмотра микозы стоп у военнослужащих составляют 25,7%. Большую часть больных составляют мужчины в возрасте от 40 до 52 лет (54%).
2. Особенностью клинических проявлений микоза стоп у военнослужащих и членов их семей является преобладание сквамозно-гиперкератотической формы микоза стоп в I группе, (у пациентов с онихомикозом), и интертригинозной формы у пациентов II группы (с микозом стоп без поражения ногтевых пластинок).
3. Для диагностики видового состава возбудителей микозов стоп у военнослужащих и членов их семей может быть применен метод полимеразной цепной реакции. С его помощью определено, что у данных контингентов в структуре возбудителей преобладает Trichophyton rubrum - 52,9%, доля Trichophyton mentagnophytes var. interdigitale - 20%, другие виды грибов составляют 27,1%.
4. При микозе стоп отмечается статистически значимое снижение субпопуляции атипичных киллерных клеток CD8aa (2,78±0,58%) по сравнению с нормой (7,86±1,22%, p<0,05).
5. Прием тербинафина внутрь и удаление ногтевых пластинок с последующим смазыванием ногтевого ложа антифунгальными средствами обеспечивает санацию ногтей в наиболее короткие сроки.
6. Методы бесплатной комбинированной противогрибковой терапии позволяют повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с микозами стоп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рукавишникова В. М., Сухолин Г. И., Куклин В. Т. Лечение и профилактика микозов стоп. - Казань, 1994.
2. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. - М., Крон-пресс. - 1996.
3. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2002-2003 годы (статистические материалы). - М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2005. - 124 с.
4. Quality of life of pevsons with onychomycosis / P. Lubech, D. L. Patrick, P. MeNulty et al. // Qual. Life Res. - 1993.
- № 2. - P. 341-348.
5. Shaw, J. W., Joish, V. N., Coons, S. L. Onychomycosis: health-related quality of life considerations / J. W. Shaw, V. N. Joish, S. L. Coons // Pharmacoeconomics. - 2002. -№ 20. - P. 23-36.
6. Сергеев А. Ю. Грибковые инфекции: Руководство для врачей / А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев. - М., 2003. - 440 с.
7. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.
- 126 с.
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 32007
8. Родионов, А. Н. Грибковые заболевания кожи: Руководство для врачей. - СПб.: Питер Паблишинг, 1998. - 228 с.
9. Исследование современной эпидемиологии онихомикоза /А. Ю. Сергеев, О. Л. Иванов, Ю. В. Сергеев и др. // Вестник дерматологии. - 2002. - № 3. - С. 31-35.
10. Степанова, Ж. В. К этиологии онихомикоза / Ж. В. Степанова // Вестник дерматологии. - 2002. - № 2. -С. 57-58.
11. Руководство по лабораторной диагностике онихомико-зов /Под ред. Ю. В. Сергеева. - М.: ГЭОТАР Медицина.
- 2000. - 160 с.
12. Терещенко А. Н. Совершенствование рациональной терапии онихомикозов: Автореф. дис. канд. мед. наук / А. Н. Терещенко. - М., 2004. - 28 с.
EXPERIENCE OF EXAMINATION AND TREATMENT OF FEET MYCOSES AND ONICOMYCOSES IN MILITARY MEN
N.V. Zakharchenko, P.N. Pesterev, V.V, Klimov, A.A. Denisov
SUMMARY
The aim of the study was to reveal peculiarities of specific structure of the stimulator, pathogenic factors and clinical course of feet mycoses in service men and to improve treatment methods. The study included 110 service men having feet mycoses. Immunologic study of blood was performed, anti-mycosis treatment using terbinafin and local therapy was administered. Trichophyton rubrum was revealed in 52,9% of service men. Decreased subpopulation of atypical killer cells CD8aa (2,78±0,58%) compared to normal values (7,86±1,22%) was established.
