CC BY
478
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 21(20)/2005
Риск развития случаев острого вялого паралича и вакциноассоциированного полиомиелита в закрытых детских коллективах -домах ребенка и детских лечебных стационарах
О.Е. Иванова*, Н.И. Романенкова**, Т.П. Еремеева*, Н.Р. Розаева**, М.А. Бичурина**, О.П. Чернявская А.А. Ясинский***
*Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва **НИИ им. Пастера, Санкт-Петербург ***Федеральный центр гигиены и эпидемиологии
Введение
После ликвидации циркуляции дикого вируса полиомиелита в Европейском регионе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [11, 22] в Российской Федерации (РФ), тем не менее, регистрируются случаи полиомиелита [4]. Эти случаи связаны с вирусом вакцинного происхождения и возникают как у реципиентов живой оральной полиовакцины (ОПВ), так и у невакцинированных детей, которые получают вирус в результате контакта с вирусовыделителем. Наиболее часто таким вирусовыделителем является недавно вакцинированный ребенок. В течение 19982003 годов в РФ зарегистрировали 71 случай полиомиелита, и среди них 18 были классифицированы как контактные случаи вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Достаточно часто эти случаи возникают у детей, которые находятся в закрытых детских коллективах - домах ребенка или детских лечебных стационарах. Настоящее сообщение посвящено анализу нескольких случаев полиомиелита у невакцинированных детей, находящихся в таких учреждениях.
Материалы и методы
Случаи острых вялых параличей (ОВП) были выявлены в рамках выполнения Национальной программы ликвидации полиомиелита. Все случаи были рассмотрены и классифицированы Национальной комиссией экспертов по диагностике полиомиелита как ОВП или вакциноассоциированного полиомиелита.
Клинические материалы для исследования (образцы стула больных с синдромом ОВП и образцы парных сывороток крови) отбирали согласно рекомендациям ВОЗ [23]. Выделение и идентификацию полио-вирусов проводили с помощью стандартных процедур, рекомендованных ВОЗ [ 23]. Для выделения вирусов каждый образец стула был исследован параллельно на культурах клеток 1^0, 1_20В, Нер-2. Идентификацию выделенных вирусов осуществляли с помо-
шью теста микронейтрализации с кроличьими антисыворотками к вирусам полиомиелита, RIVM, Bilthoven, the Netherlands. Для внутритиповой дифференциации использовали ИФА с перекрестно-адсорбированными поликлональными кроличьими антисыворотками, RIVM, Bilthoven, the Netherlands [9] и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с парами праймеров, специфичными к вакцинным штаммам Сэби-на [24]. Частичное секвенирование генома выполняли, как описано X. Тойода и др. [21]. Титры нейтра-лизуюших антител в парных сыворотках больных определяли в реакции микронейтрализации с вакцинными штаммами вируса полиомиелита (штаммы Сэ-бина) 3-х серотипов, которую проводили на культуре клеток НЕр-2 в соответствии с рекомендациями К.Ф. Янг и др. [23].
Результаты
Случай 1 (г. Пермь). Невакцинированный имму-нокомпетентный 7-месячный ребенок И. заболел 4 октября 1999 года в детском лечебном учреждении, у ребенка развился острый вялый паралич нижних конечностей. В возрасте 1 месяца этот ребенок был помешен в Дом ребенка и до момента возникновения ОВП значительную часть времени находился в различных детских лечебных учреждениях с диагнозами «сепсис», «бронхит», «пневмония», изредка возврашаясь в Дом ребенка. До развития настояшего заболевания ребенок контактировал с детьми из того же Дома ребенка, которые были вакцинированы ОПВ примерно за месяц до начала у него паралича.
Из образцов стула, отобранных на 19-й и 20-й дни болезни, был выделен вирус полиомиелита типа 1 -штамм 11262, который проявлял свойства дикого вируса в ИФА. Последуюшие исследования показали, что изолят 11262 является значительно дивергиро-вавшим от вакцинного предка рекомбинантным вариантом вируса полиомиелита типов 1 и 2, имею-шим более 2% нуклеотидных замен на участке гено-
ма УР1 [ 12]. Исходя из числа нуклеотидных замен по отношению к вакцинным штаммам Сэбина и основываясь на известной скорости фиксации мутаций у полиовируса типа 1 на участке УР1, было сделано заключение о возрасте штамма, который составил не менее 2-х лет до момента его изоляции от ребенка. Результаты серологического исследования парных сывороток крови этого ребенка, отобранных на 18-й и 42-й дни болезни, показали, что антитела к вирусу полиомиелита типа 1 присутствовали в титрах 1:512 и 1:1024 соответственно. Титры антител к вирусам полиомиелита типа 2 и 3 составили 1:8 и 1:64 соответственно, нарастания титров в парных сыворотках не установили.
Наличие остаточных явлений в виде нижнего вялого парапареза спустя 60 дней после начала ОВП позволило классифицировать случай заболевания у ребенка Г. как случай ВАПП у контактного.
Были исследованы образцы фекалий 2-х здоровых детей, контактировавших с И. Образцы фекалий были отобраны на 20-й день после развития паралича у И. От 6-месячного двукратно вакцинированного ОПВ ребенка М. был выделен штамм 11265, представляющий собой смесь полиовирусов типа 1 и 3, незначительно отличных от вакцинных. Штамм вируса полиомиелита 11264, изолированный от 3-месячного непривитого ребенка М., оказался межтиповым (тип 3-2-3) рекомбинантным вариантом вируса полиомиелита с высокой степенью дивергенции, соответствующей примерно 18 месяцам циркуляции [13]. Анализ нейровирулентности этого штамма показал, что она сопоставима с нейровирулентностью дикого штамма вируса полиомиелита 1_еоп/37. Дивергировав-шая часть вируса полиомиелита типа 2 штаммов 11262 и 11264 имела 38% общих мутаций, что позволяет предположить существование общего предка у этих двух вирусов. Серологическое исследование сыворотки ребенка Т. выявило присутствие антител к вирусу полиомиелита типа 3 (титр 1:32) и отсутствие антител к вирусам полиомиелита типов 1 и 2.
Результаты вирусологических исследований штаммов 11262 и 11264 позволяют, на наш взгляд, заключить следующее.
Возраст штаммов, выделенных от больного ВАПП и здорового контактного ребенка, значительно превышает возраст детей, что говорит о том, что вирусы прошли относительно длительный по времени период эволюции от вакцинных предков (или предка) до того, как инфицировали детей. Данный случай имел место в городе с хорошо иммунизированным детским населением и достаточной иммунной прослойкой, в котором с 1996 по 1999 год проводились как плановая иммунизация детского населения, так и массовые кампании вакцинации в виде Национальных дней иммунизации. Следовательно, вирусы, происходящие от вакцинных, могут находить малейшие лазейки - неиммунизированных восприимчивых индивидуумов и дивергировать, приобретая повышенную нейровирулентность и трансмиссибиль-ность. Выделение двух отличных друг от друга измененных штаммов вируса полиомиелита от детей из одного детского учреждения свидетельствует, с одной стороны, об уязвимости этих учреждений для проникновения таких вирусов. С другой стороны, нельзя исключить возможность возникновения таких вирусов внутри самого Дома ребенка, об этом говорит существование значительной доли общих мутаций в области генома, соответствующей типу
2 полиовируса у штаммов 11262 и 11264. Одновременное пребывание в замкнутом коллективе как привитых, так и непривитых детей создает возможность для обмена вирусами и может способствовать возникновению как внутритиповых, так и межтипо-вых рекомбинантов.
Инфицирование заболевшего ребенка И. в лечебных учреждениях, где он проводил большую часть своей жизни, или в Доме ребенка - события равновероятные. Наличие антител ко всем трем серотипам вируса полиомиелита у непривитого позволяет думать, что в своей жизни он неоднократно сталкивался с ними, пока встреча со значительно измененным вирусом не стала для него драматичной.
Случай 2 (Вологодская обл.). У 5-месячного не-вакцинированного ребенка А., воспитанника Дома ребенка, 18 января 2000 года развилась острая вялая нижняя параплегия. Ребенок находился в одной группе с 14 детьми, половина из которых была вакцинирована ОПВ в течение одного месяца до начала паралича у А. Из образцов фекалий, отобранных на
2-й и 3-й дни болезни, был выделен вакциноподобный вирус полиомиелита типа 3. Исследование парных сывороток крови, взятых с интервалом в 21 день, показало отсутствие антител к 1-му и 2-му серотипам вируса полиомиелита и диагностически значимое нарастание титра антител к вирусу полиомиелита типа 3 - от 1:16 до 1:64. Наличие остаточных явлений на 60-й день болезни позволило классифицировать этот случай как случай полиомиелита. Совокупность вирусологических и эпидемиологических данных свидетельствует, что это случай ВАПП у контактного. Так как А. до момента заболевания не покидал Дома ребенка, очевидно, что источником заражения послужил недавно вакцинированный ребенок из его группы.
Случай 3 (г. Саратов). У невакцинированного ребенка К. (возраст 1 год 8 месяцев) с проявлениями иммунодефицита в виде гипогаммаглобулинемии 14 июня 2002 года развился нижний вялый монопарез. Ребенок сразу после рождения был помещен в Дом ребенка. В возрасте 4,5 месяца с диагнозом «респираторная вирусная инфекция» он был госпитализирован в инфекционную больницу, где находился в течение 1 года и 3-х месяцев. В этой больнице находилось по крайней мере 14 детей в возрасте от 3,5 до 21 месяца, которые были реципиентами ОПВ за 1-2 месяца до контакта с К. После развития паралича ребенок К. был переведен в другую инфекционную больницу. Из образцов стула, отобранных на 3-й и 4-й дни болезни, был выделен вирус полиомиелита типа 2 (штамм 181 30), который в ИФА проявил свойства вируса, отличного от вакцинного. Последующий молекулярно-биологический анализ показал, что штамм 18130 является рекомбинантным вариантом вируса полиомиелита типа 2 и типа 1, незначительно отличающимся на участке генома УР1 от вакцинного предка - штамма Сэбина типа 2 [14]. При исследовании парных сывороток крови, взятых на
3-й и 21-й дни болезни, было установлено отсутствие антител к 1-му и 3-му серотипам вируса полиомиелита и присутствие антител вирусу полиомиелита типа 2 в титрах 1:16 и 1:64 в первой и второй сыворотках соответственно.
Наличие остаточных явлений в виде нижнего вялого монопареза на 60-й день заболевания позволило классифицировать этот случай как случай ВАПП у контактного. Учитывая эпидемиологический анамнез ребенка К., можно предполагать, что инфицирование произошло в соматической больнице.
Находясь в инфекционной больнице с проявлениями ОВП, ребенок К. в течение 3-х дней контактировал с несколькими детьми. Эпидемиологические данные об этих детях и результаты исследования образцов фекалий представлены в таблице 1.
Обследование случайно оказавшихся в одном лечебном учреждении контактных детей выявило серьезные нарушения в программе иммунизации - из пятерых детей трое были не вакцинированы против по-
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <1(20)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
Таблица 1.
Исслелование материалов от летей, контактных с больным ВАПП ребенком К.
Контактный ребенок Место проживания Возраст Сведения о прививках ОПВ Дата отбора материала Результат исследования
Я. Детский приют 4 года ОПВ 20.09.2000 17.06.2002 Негативный
Д. С родителями 2 года Не привит 17.06.2002 Вирус полиомиелита типа 2
М. Дом ребенка 2 года 7 мес. ОПВ 17.12.2001 17.06.2002 Вирус полиомиелита типа 2
Ф. С родителями 11 месяцев Не привит 17.06.2002 Вирус полиомиелита типа 2
к. Дом ребенка 5 месяцев Не привит 17.06.2002 Вирус полиомиелита типа 2
лиомиелита, хотя по возрасту они должны были получить ОПВ. Среди непривитых два ребенка проживали с родителями, один - в Доме ребенка. Результаты исследования фекалий контактных показали быстрое и широкое распространение вируса: изоляты вируса полиомиелита типа 2 были выделены из фекалий 4-х детей. Эти изоляты были идентичны друг другу и изо-ляту 18130, выделенному от больного ребенка [14]. Вирус экскретировали как непривитые дети, так и ребенок К., который получил ОПВ за полгода до отбора пробы. Одновременно с отбором материала у контактных в инфекционной больнице была взята проба сточной воды. В этой пробе также был обнаружен вирус полиомиелита типа 2, идентичный вирусам, выделенным от больного ребенка и контактных.
Для того, чтобы проследить продолжительность экскреции вируса полиомиелита у ребенка с иммунодефицитом, образцы фекалий отбирали в течение 128 дней от начала заболевания. Последний образец, содержащий полиовирус типа 2, - на 80-й день. Образцы, отобранные на 93-й, 95-й, 103-й, 104-й, 127-й и 128-й дни, были негативными. Образцы, взятые на 114-й и 115-й день, содержали неполиоэнте-ровирус. Сравнение изолятов вируса полиомиелита типа 2, выделенных из проб, отобранных в разные сроки - 3-й, 4-й, 60-й, 61-й, 79-й, 80-й дни, - выявило, что по мере увеличения длительности экскреции вируса количество мутаций в геноме нарастало, при этом одна из выявленных мутаций ответственна за снижение аттенуации полиовируса типа 2 [14].
Анализ контактного случая ВАПП у непривитого ребенка с иммунодефицитом показал, что такой ребенок, в свою очередь, может стать источником инфицирования других детей, а в условиях закрытого детского коллектива распространение вируса происходит достаточно быстро. Длительная экскреция вируса, сопровождающаяся накоплением мутаций в геноме вируса, может привести к возникновению более вирулентных штаммов, что повышает риск заболевания полиомиелитом у восприимчивых детей.
Случай 4 (Кемеровская обл.). У невакцинирован-ного ребенка А., 6-месяцев, в январе 2001 года (точная дата не установлена) возник острый вялый паралич нижних конечностей. После рождения он был оставлен в родильном отделении городской соматической больницы. Через пять дней ребенка перевели в отделение патологии раннего возраста этой же больницы, где он находился в течение почти 4-х месяцев с диагнозам «перинатальное поражение головного мозга, гипертензионный синдром», которому сопутствовали железодефицитная анемия, бронхообсгрук-тивный синдром, острая респираторная инфекция. Из больницы ребенок был помещен в Дом ребенка, в котором он находился 1,5 месяца, а затем был помещен в инфекционное отделение городской больницы по поводу пневмонии. Через день А. был переведен
в реанимационное отделение, где находился два дня, а затем его перевели в детское отделение. После 10 дней пребывания в городской больнице А. вернулся в Дом ребенка, где 21 января 2002 года была выявлена слабость в ногах, после осмотра неврологом состояние ребенка было расценено как симптом «вялого ребенка» после перенесенных заболеваний. Через 10 дней в связи с нарастанием слабости в ногах А. был госпитализирован в детскую городскую больницу, в которой был поставлен диагноз «ОВП».
Из образцов стула, отобранных на 3-й и 4-й дни от предположительной даты начала паралича, был выделен вакциноподобный вирус полиомиелита типа 2. При исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом в 2 недели (первая сыворотка была взята спустя 3 недели от предполагаемой даты заболевания), выявили отсутствие антител к 1-му и 3-му серо-типам вируса полиомиелита и присутствие антител вирусу полиомиелита типа 2 в титрах 1:256 и 1:512 в первой и второй сыворотках соответственно.
Наличие остаточных явлений в виде нижнего вялого парапареза на 60-й день заболевания позволило классифицировать этот случай как случай ВАПП у контактного. Эпидемиологическое расследование позволило предположить, что, хотя нельзя исключить возможность инфицирования А. в Доме ребенка -последние прививки против полиомиелита проводились за 3 месяца до предполагаемого начала заболевания у А., наиболее вероятно, что инфицирование ребенка произошло в детской больнице. Во всех отделениях больницы, в которых находился А. - инфекционном, соматическом, реанимационном, -вместе с ним были дети, получившие ОПВ не более чем за 1,5 месяца до заболевания А.
При анализе этого случая обращает на себя внимание то, что диагноз «ОВП» был поставлен поздно, несмотря на явное наличие признаков вялого паралича у ребенка.
Случай 5 (г. Кострома). Невакцинированный против полиомиелита ребенок И., 5-месяцев, проживающий в Доме ребенка, был госпитализирован в детскую городскую больницу 16 сентября 2004 года с диагнозом «ОВП, ОРЗ, бронхит». В анамнезе ребенка - перинатальное поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии. Заболевание ОВП было выявлено у И. при посещении Дома ребенка эпидемиологом, очевидно, что день заболевания можно считать условным и заболел он раньше зафиксированной даты. Из проб стула, отобранных на 5-й и 6-й дни заболевания, был выделен аденовирус. Из пробы стула, отобранной на 38-й день заболевания, была выделена смесь вакциноподобных вирусов полиомиелита типов 1 и 3. Данные клинического осмотра спустя месяц после заболевания позволили диагностировать распространенную спинальную форму полиомиелита. При эпидемиологическом расследовании было
установлено, что в Доме ребенка в одной группе с И. находилось 11 детей, трое из которых были вакцинированы против полиомиелита ОПВ примерно за
3 недели до развития заболевания у И., а один ребенок - за 2 месяца. Среди контактных был невакцини-рованный ребенок, у которого при посещении Дома ребенка эпидемиологом также был выявлен ОВП. Последующий клинический осмотр не подтвердил этого диагноза, однако из образцов стула, которые были отобраны на 2-й и 11-й дни заболевания, был выделен вакциноподобный вирус полиомиелита типа 3. Из образца стула одного контактного ребенка, получившего ОПВ за 3 недели до предполагаемой даты заболевания ребенка И., был также выделен вакциноподобный вирус полиомиелита типа 3.
В маленькой группе воспитанников Дома ребенка из 12 человек против полиомиелита не были привиты пятеро детей, основанием для отмены вакцинации послужило то, что они имели тяжелый преморбид-ный фон и относились к группе «часто болеющих детей». Трое детей были привиты против полиомиелита сразу же после выявления ОВП у ребенка И., и поэтому отбор проб стула у них не проводился. Два ребенка были инфицированы вирусом полиомиелита, который выделяли недавно вакцинированные дети, при этом у одного из них развился ВАПП.
Случай 6 (г. Кострома). Ребенок П., 2,5 месяца, не вакцинированный по возрасту, был госпитализирован в нефрологическое отделение детской городской больницы с диагнозом «острый пиелонефрит» 8 сентября 2004 года. Спустя 16 дней после госпитализации у ребенка развился ОВП. В образцах стула, отобранных в день возникновения паралича и через два дня, был выявлен вакциноподобный вирус полиомиелита типа 3. Клиническое обследование ребенка спустя 30 дней позволило диагностировать распространенную спинальную форму острого полиомиелита. Вместе с П. в одной палате больницы находилось трое детей, один из которых был вакцинирован ОПВ за месяц до контакта с П. Из-за позднего отбора образцов стула у этого ребенка вирус полиомиелита выделен не был, однако с большой долей вероятности можно полагать, что именно он послужил источником инфицирования для П.
Обсуждение
ОПВ - один из наиболее эффективных и безопасных вакцинных препаратов, «вакцина выбора» для успешного выполнения Программы ликвидации полиомиелита [8, 15]. Однако его применение сопровождается возникновением осложнений в виде случаев ВАПП. В период широкой циркуляции в мире диких вирусов полиомиелита редкие случаи ВАПП рассматривались как хотя и драматичное, но редкое возможное поствакцинальное осложнение, «цена за достигнутый успех» [16]. После искоренения дикого вируса полиомиелита в трех из шести регионов ВОЗ организаторы здравоохранения в странах, использующих ОПВ в программах иммунизации, задумываются о том, чтобы сделать иммунизацию против полиомиелита не только эффективной, но и более безопасной [3,16]. Причины возникновения ВАПП во многом еще неясны, хотя достоверно известно, что наибольшему риску развития поствакцинального осложнения подвергаются дети с дефектами иммунитета [19]. Если случаи ВАПП у реципиентов ОПВ трудно предотвратить, то случаи заболевания у контактных являются, как правило, следствием врачебных ошибок, ошибок эпидемиологов, незнания вопроса сотрудниками детских лечебных или воспитательных учреждений [5].
Любой ребенок старше 3-х месяцев (когда снижается защита материнскими антителами [19]), не
привитой против полиомиелита, должен рассматриваться как потенциально уязвимый для инфицирования вирусом полиомиелита. Известно, что привитой ОПВ ребенок может экскретировать вирус полиомиелита достаточно долго, до нескольких месяцев [20], а дети с иммунодефицитами - в течение нескольких лет [10, 17], при этом вирус может значительно диверги-ровать от своего вакцинного предка. В условиях закрытых детских учреждений (детские дома, больничные стационары) возможно широкое распространение вируса, что убедительно демонстрируют описанные нами случаи. Поэтому непривитой против полиомиелита ребенок, попадая в такую ситуацию, подвергается повышенному риску инфицирования вирусом полиомиелита, способным вызвать ВАПП. Известны также случаи возникновения ВАПП у непривитых детей в семье в результате контакта с недавно привитым родственником. Таким образом, меры по разобщению привитых и непривитых детей являются наиболее простым и легко выполнимым мероприятием. В детских домах непривитые дети не должны находиться в одной группе с недавно привитыми, в больницах - в одной палате. Разобщить детей в семье, возможно, труднее, однако родители должны быть проинформированы о необходимости выполнять простейшие правила гигиены. При поступлении ребенка в Детский дом или госпитальное учреждение в его сопроводительных документах должны содержаться сведения о количестве полученных прививок против полиомиелита и датах прививок, по крайней мере должна быть указана дата последней прививки. Если таких сведений нет, то ребенка следует рассматривать как непривитого. Последующие мероприятия по размещению такого ребенка должны быть организованы с учетом этого фактора и согласованы с эпидемиологом. Если это возможно, то вакцинацию против полиомиелита в домах ребенка следует проводить по типу массовых кампаний иммунизации - одновременно вакцинировать всех детей в группе. Если проводится вакцинация одного из детей в семье, где есть непривитой ребенок, то следует продумать варианты одновременной вакцинации всех детей. Необходимость вышеперечисленных мер и порядок их выполнения должны быть зафиксированы в нормативно-инструктивных документах (приказах, указаниях), в соответствии с которыми должен действовать персонал детских учреждений.
Анализ контактных случаев ВАПП, описанных в данном сообщении, показал, что отказ от вакцинации ОПВ или перенос первой прививки на более поздние сроки часто был связан с медицинскими «отводами», основанием для которых был отягощенный преморбидный статус ребенка. Перинатальная энцефалопатия, перенесенные заболевания, врожденные паталогии, частые респираторные заболевания рассматривались как основание для отказа от вакцинации ОПВ. В подавляющем большинстве случаев эти «отводы» являются «ложными противопоказаниями» [7]. Следует еще раз подчеркнуть, что отказ от прививок или позднее, по сравнению с регламентированным сроком, начало вакцинации, отнюдь не предотвращают развития ВАПП, именно непривитые дети в наибольшей степени подвергаются риску инфицирования дериватами вакцинных штаммов ОПВ.
Разрабатывая мероприятия, направленные на предотвращение случаев ВАПП у контактных, наиболее перспективное, на наш взгляд, решение проблемы может быть достигнуто при изменении схемы иммунизации против полиомиелита. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) по сравнению с ОПВ имеет ряд существенных ограничений для широкого применения: при использовании ИПВ не образует-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 21(20)/2005
Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <1(20)/2005
I IP(^AhMA
ся мукозального иммунитета, ИПВ менее иммуно-генна, она вводится парентерально, значительно дороже [1, 2]. Однако ИПВ не вызывает случаев ВАПП. В 1988 году только 6 стран мира использовали ИПВ для вакцинации против полиомиелита (исключительно ИПВ или комбинированную с ОПВ схему), в 2003 году уже 22 страны использовали ИПВ и 9 стран - комбинацию ИПВ и ОПВ [18]. Схема иммунизации ИПВ (или комбинированная ИПВ/ОПВ-схема) различна в разных странах мира, традиционно относимых к развитым, переходным, развивающимся [18], разработка оптимальной схемы требует учета многих факторов, как эпидемиологических, там и экономических, но очевидно, что использование ИПВ значительно снижает риск возникновения ВАПП [3, 18].
В РФ плановая иммунизация детей против полиомиелита проводится с помощью ОПВ, однако ИПВ доступна для применения, ее используют для первичной иммунизации детей в некоторых регионах, детских учреждениях, отдельных семьях. Применение ИПВ рекомендовано на федеральном уровне для вакцинации детей с первичными иммунодефицитными состояниями, членов семьи, где есть лица с первичным иммунодефицитом, для иммунизации ВИЧ-инфицированных детей [6]. В 2003 году в 55 субъектах РФ было привито около 9 тыс. детей. Мы полагаем, что группа лиц, подлежащих вакцинации ИПВ, должна быть расширена: дети из домов ребенка, дети-«подкидыши» в детских лечебных учреждениях, дети с неизвестной историей иммунизации против полиомиелита являются той группой, в отношении которой должна применяться комбинированная схема иммунизации, предусматривающая 2-кратное введение ИПВ с последущей обязательной вакцинацией ОПВ. Учитывая, что большинство случаев ВАПП развиваются после первой дозы ОПВ [4, 19], такая схема позволяет свести к минимуму риск возникновения ВАПП - циркулирующие в крови анитела препятствуют проникновению вируса в ЦНС. Последующая иммунизация ОПВ способствует формированию местного иммунитета кишечника, обеспечивает стойкий пожизненный высокий уровень гуморального иммунитета. Следует отметить, что первичные иммунодефициты проявляются через несколько месяцев после рождения, поэтому значительную часть детей с такой патологией вакцинируют в общем порядке, и нередко именно поствакцинальные осложнения служат первым указателем на наличие такой патологии [6]. Поскольку проведение лабораторных исследований для выявления первичного иммунодефицита у детей в домах ребенка неосуществимо по многим причинам, то применение ИПВ уменьшит опасность развития ВАПП в этой группе. Должна быть разработана оптимальная схема такой комбинированной вакцинации, закрепленная в нормативных документах федерального уровня.
Авторы выражают благодарность сотрудникам Омского регионального центра по надзору за полио-миелитом/ОВП М.А. Вайтович, Т.Г. Чепурко, Н.В. Ло-гиновских; ЦГСЭН в Саратовской области О.И. Коженовой, Л.П. Кирилловой; ЦГСЭН в Пермской области И.В. Щициной, Е.В. Кудреватых за помощь в сборе материалов и предоставление эпидемиологической информации.
Исследования были выполнены при финансовой поддержке Программы ликвидации полиомиелита ВОЗ, Штаб-квартира ВОЗ, Женева; Европейского регионального бюро ВОЗ, Копенгаген; Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», подпрограммы «Вакцинопрофилактика».
Литература
1. Грачев В.П. Полиомиелит // Эпидемиология и вакиинопро-филактика. 2002. <5. С. 14 - 21.
2. Дроздов С.Г. Глобальная ликвидаиия полиомиелита и отечественная медииинская наука // Эпидемиология и вакии-нопрофилактика. 2002. <5. С. 9 - 11.
3. Ермолович M.A., Фельдман Э.В., Самойлович ЕЮ. и др. Характеристика иммунного статуса больных с вакииноассоии-ированным полиомиелитом // ЖMЭИ. 2002. <2. С. 42 - 50.
4. Лещинская Е.В., Иванова O^., Еремеева Т.П. и др. Случаи вашиноассоииированного паралитического полиомиелита в Pоссийской Федераиии в 2000-2002 гг. // Pоссийский ме-дииинский журнал. 2004. <3. С. 19 -24.
5. Лещинская Е.В., Mаpтыненко M.H., Леонтьева И.Я. и др. Полиомиелит в Pоссии в 1970-1995 гг. // Эпидемиология и инфешионные болезни. 199B. <3. С. 11 - 15.
6. Mонитоpинг поствашинальных осложнений и их профилактика. Mетодические указания. MУ 3.3.1.1123-02. MB PФ. M., 2002.
7. Mедицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами Hационального календаря прививок. Mетодические указания MУ 3.3.1.1095-02. MЗ PФ. M., 2002.
B. ^вые полиовирусные вакиины для использования после ликвидаиии полиомиелита. BOЗ. Женева, 2002.
9. Van der Avoort H.G., Hull B.P., Hovi T. et al. Comparative study of five methods for intratypic differentiation of polioviruses // J. Clin Microbiol. 1995. V. 33. P. 2562 - 2566.
10. Bellmunt A., May G., Zell R. et al. Evolution of poliovirus type 1 during 5,5 years of prolonged nteral replication in an immun-odeficient patient // Virology. 1999. V. 265. P. 17B - 1B4.
11. Certification of poliomyelitis eradication - European Region // Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002. V. 51. P. 572 - 574.
12. Cherkasova E.A., Korotkova E.A., Yakovenko M.L. et al. Longterm circulation of vaccine-derived poliovirus that causes paralytic disease // J. of Virology. 2002. V.76, no. 13. P. 6791 - 6799.
13. Cherkasova E., Laassri M., Chizhikov V. et al. Microarray analysis of evolution of RNA viruses: Evidence of circulation of virulent highly divergent vaccine-derived polioviruses // PNAS. 2003. V.100, no. 16. P. 939B - 9403.
14. Cherkasova E.A., Yakovenko M. L., Rezapkin G. V. et al. Spread of Vaccine-Derived Poliovirus from a Paralytic Case in Immunodeficient Child: an Insight into Natural Evolution of Oral Polio Vaccine // J. of Virology. 2005. V. 79. P. 1062 - 1070.
15. Heymann D.L. Polio eradication: finishing the job and protecting the investment. //Bulletin of the WHO. 2004. V. B2, no. 1. P. 1.
16. John T.J. A developing country perspective on vaccine-associated paralytic poliomyelitis // Bulletin of the WHO. 2004. V. B2, no. 1. P. 53 - 57.
17. Kew O.M., Sutter R.W., Nottay B.K. et al. Prolonged replication of a type 1 vaccine-derived poliovirus in an immunodefi-cient patient // J. Clin. Microbiol. 199B. V. 36. P. 2B93 - 2B99.
1 B. Sutter R.W., Caceres V.M., Mas Lago P. The role of routine polio immunization in the post-sertification era // Bulletin of the WHO.2004. V. B2, no. 1. P. 31 - 39.
19. Sutter R.W., Cochi S.L., Melnick J.L. Live attenuated poliovirus vaccines // Vaccines, ed. Plotkin S.A., Orenstein W.A. Philadelphia. 1999. P. 364 - 40B.
20. Samoilovich E., Roivainen M., Titov L.P. et al. Serotype-specific mucosal immune response and subsequent poliovirus replication in vaccinated children // J. of Medical Virology. 2003.V. 71. P. 274 - 2B0.
21. Toyoda H., Kohara M., Kataoka Y. et al.Complete nucleotide sequences of all three poliovirus serotype genomes. Implication for genetic relationship, gene function and antigenic determinants // J. Mol. Biol. 19B4. V. 174. P. 561 - 5B5. Wild poliovirus transmission is interrupted in EUR // Polio Lab Network. Quartely Update. 2002. V. VIII, Issue 2.
22. World Health Organization. 1997. Manual for virological investigation of poliomyelitis. WHO/EPI/GEN/97. 1. World Health Organization, Geneva, Switzerland
23. Yang C.F., De L., Holloway B.P., Pallansch M.A., Kew O.M. 1991. Detection and identification of vaccine-related polioviruses by the polymerase chain reaction//Virus Res. V. 20. P. 159 - 179.
