CC BY
43
УДК 616.33(571.512)
РИСК ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ШКОЛЬНИКОВ ЭВЕНКИИ ПРИ ОТЯГОЩЕННОМ СЕМЕЙНОМ АНАМНЕЗЕ ПО ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Тамара Владимировна ПОЛИВАНОВА, Валерий Тимофеевич МАНЧУК,
Владислав Владимирович ЦУКАНОВ
НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г
Изучен риск формирования и клинико-морфологические проявления гастродуоденальной патологии у школьников коренного и пришлого населения Эвенкии с семейной предрасположенностью по различным формам патологии гастродуоденальной зоны. Установлены этнические закономерности ассоциации семейной предрасположенности с риском формирования патологии гастродуоденальной зоны, клинической выраженностью заболевания, частотой эрозивно-язвенных поражений, активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, инфицированностью и степенью обсемененности Helicobacter pylori.
Ключевые слова: школьники, патология, диспепсия, семейная предрасположенность, экология, этнос.
Распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны среди детского населения, по данным официальной статистики и научных исследований, за последнее десятилетие значительно увеличилась и по интенсивности роста опережает все другие нозологические формы патологии желудочно-кишечного тракта [1—3].
Результаты многочисленных исследований являются очевидным свидетельством мультифак-ториальности формирования гастродуоденальной патологии и ее клинических проявлений. Среди причинных факторов рассматриваются острые и хронические заболевания [4], инфекции [5], психоэмоциональные факторы [6]. В качестве одного из наиболее значимых факторов формирования заболеваний гастродуоденальной зоны рассматривается семейная предрасположенность. Роль семейной предрасположенности в формировании патологии увеличивается в неблагоприятных экологических условиях, когда происходит конфликт организма с внешней средой, вследствие чего выявляется снижение компенсаторных резервов системы пищеварения [7]. Выраженное негативное влияние внешней среды организм испытывает в условиях Севера [8]. В этой связи логично предполагать существование территориальных и этнических особенностей влияния семейной предрасположенности по патологии желудка на риск формирования и клинико-морфологические проявления гастро-
дуоденальной патологии у школьников северных территорий.
Цель исследования — оценить влияние отягощенного семейного анамнеза по патологии гастродуоденальной зоны на риск формирования и клинико-морфологические проявления гастродуоденальной патологии у школьников коренного и пришлого населения Эвенкии.
Материал и методы
Проведено одномоментное клиническое обследование 506 (111 детей коренного населения — эвенков и 395 пришлого населения — европеоидов) школьников Эвенкии (п. Байкит) в возрасте от 7 до 16 лет. Параллельно заполнялись анкеты, в которых фиксировались гастроэнтерологические жалобы у детей и сведения о патологии органов пищеварения у родственников. Диагностика синдрома диспепсии (СД) осуществлялась согласно Римским критериям II [9]. В ходе исследования 163 детям (83 эвенкам и 80 пришлым) с гастроэнтерологическими жалобами была проведена эзо-фагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией из большой кривизны и антрального отдела желудка. В эндоскопической диагностике гастрита использован Сиднейский подход в интерпретации П.Л. Щербакова [10]. Эндоскопическое заключение мы рассматривали как вспомогательное по отношению к морфологическому исследованию.
Изучение клинико-морфологических проявлений у детей и их родителей проводилось на осно-
Поливанова Т.В. — д.м.н., проф., вед.н.с. клинического отделения соматического и психического здоровья детей; е-таИ: rsimpn@scn.ru
Манчук В.Т. — д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН, директор; е-таИ: rsimpn@scn.ru
Цуканов В.В. — д.м.н., проф., руководитель клинического отделения экологической патологии;
е-таИ: rsimpn@scn.ru
вании обследования взрослого населения — ВВ9 (732 европеоида и 157 эвенков) жителей Эвенкии. Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения Эвенкии изучена при помощи эзофагофиброгастроскопии, которая проведена 165 европеоидам (68 мужчин, 97 женщин) и В2 эвенкам (31 мужчина и 51 женщина).
Подготовка биопсийного материала для гистологического исследования проводилась по методике А. Г. Меркулова, морфологическое исследование биоптатов слизистой желудка включало световую микроскопию после окраски гематоксилин-эозином [11]. Оценка морфологической характеристики гастрита осуществлялась в соответствии Сиднейской классификацией [12].
Helicobacter pylori (H. pylori) исследовали в био-птатах из антрального отдела слизистой оболочки желудка и иммуноферментным методом в сыворотке крови. Использовался метод световой микроскопии после окраски по Гимзе [13]. Наличие H. pylori в препаратах оценивали количественно: до 20 бактериальных клеток в поле зрения (х 630) — слабая степень обсеменения, до 50 — средняя и более 50 — высокая. Определение наличия IgG к H. pylori проведено при помощи тест-системы «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Согласно Хельсинкской декларации, регламентирующей проведение научных исследований, обследование детей осуществлялось при подписании информационных согласий родителями. В школах-интернатах информированные согласия подписывались социальными педагогами и директорами школ.
Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен непараметрическим методом с помощью критерия X2 и двусторон-
него точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05. Проведен расчет отношения шансов (ОШ) и его доверительного интервала (ДИ; минимальное значение больше единицы), который используется в исследованиях «случай — контроль» для определения относительного риска формирования патологии [14].
Результаты и обсуждение
Расчет отношения шансов и его доверительного интервала показал, что наиболее высокий относительный риск формирования СД у школьников с неблагополучием семейного анамнеза по патологии желудочно-кишечного тракта существует у школьников Эвенкии, особенно популяции школьников пришлого населения. У европеоидов Эвенкии, при наличии патологии желудочно-кишечного тракта среди родственников, риск формирования СД увеличивался в 7,94 (ДИ 5,03—12,53) раза, у эвенков — в 3 раза (ДИ 1,38—6,5). Существенные отличия показателей ОШ в этнических популяциях Эвенкии являются убедительным свидетельством влияния генетических механизмов на формирование СД и отражают состояние адаптированно-сти детей различных популяций к экологическим условиям региона.
В числе наиболее значимых факторов, претендующих на роль прогностических в формировании СД, у школьников обеих групп, в большей мере у эвенков, являлась патология желудка у родственников: у школьников пришлого населения ОШ составляло 2,37 (ДИ 1,57—3,58), у коренного — 3,68 (ДИ 1,68—8,03). У европеоидов Эвенкии риск формирования СД установлен преимущественно при гастрите у родственников, тогда как у эвенков спектр нозологических форм патологии желудка у родственников, ассоциируемых с нали-
Таблица 1
Относительный риск формирования СД у школьников с семейной предрасположенностью по различным нозологическим формам патологии желудка
Группа Фактор ОШ ДИ
Европеоиды Эвенкии Гастрит* 1,93 1,2358-3,0127
Язвенная болезнь всего 1,41 0,8879-2,2251
Язвенная болезнь желудка 1,63 0,9728-2,7177
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 0,99 0,5245-1,862
Рак желудка 2,18 0,944-5,0439
Эвенки Гастрит 2,1 0,9397-4,6733
Язвенная болезнь всего* 5,76 1,8327-18,077
Язвенная болезнь желудка* 5,87 1,6195-21,2923
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 1,96 0,3636-10,5464
Рак желудка* 4,78 1,0094-22,7025
Примечание: * — наличие риска.
чием СД у детей, дополняется язвенной болезнью желудка и раком желудка (табл. 1).
Таким образом, существуют особенности в значимости негативного влияния семейной предрасположенности по патологии желудочно-кишечного тракта на риск формирования СД у школьников различных этнических популяций Эвенкии.
Проведено изучение взаимосвязи диспепсии у детей и их родителей. В обеих этнических популяциях более выраженная клиническая симптоматика отмечена у детей из семей родителей с диспепсией (табл. 2). Кроме того, школьники пришлого населения Эвенкии в семьях родителей с диспепсией чаще имели язвенноподобный вариант диспепсии (р < 0,01), чем дети контрольной группы. У эвенков были аналогичные закономерности распространенности диспепсии и ее язвенноподобного варианта в зависимости от семейного анамнеза по диспепсии. При этом в отличие от европеоидов Эвенкии, у эвенков из семей родителей с диспепсией установлена более высокая распространенность заболевания и в частности его яз-
венноподобного варианта (р = 0,0246, р = 0,0024 соответственно). Данный результат демонстрирует внутрисемейную ассоциацию наличия диспепсии у взрослых и детей. Уровень ассоциации имеет особенности в популяциях как результат влияния генетических и экологических факторов.
Аналогичный анализ мы провели у школьников Эвенкии и в зависимости от наличия у родителей язвенной болезни. У детей пришлого населения с семейной предрасположенностью к язвенной болезни также увеличивалась распространенность диспепсии (р = 0,01), при этом специфики клинического течения (варианта диспепсии) у них не установлено. У родителей эвенков с язвенной болезнью также увеличивалась частота диспепсии (р = 0,004), по характеристике клинического течения которой преобладающим был язвенноподобный вариант (0,0181).
Наиболее актуальной проблемой детской гастроэнтерологии на современном этапе является рост эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны. Какова же связь данной патологии
Таблица 2
Частота клинических синдромов у детей в семьях родителей с диспепсией и язвенной болезнью
Популяция и семейный анамнез n Диспепсия
Всего Язвенноподобный вариант
Дети пришлого населения:
Абс./% 101/51,8 27/13,8
1. Родители с диспепсией 195
р 1-2 0,0001 0,0269
Абс./% 64/32,2 14/7,0
2. Родители без диспепсии 199
р 1-5 0,0246 0,0024
Абс./% 46/46,5 11/11,1
3. Родители с язвенной болезнью 99
р 3-4 0,1520 0,7906
Абс./% 113/38,3 30/10,2
4. Родители без язвенной болезни 295
р 3-5 0,0223 0,0004
Дети коренного населения:
Абс./% 36/69,2 17/32,7
5. Родители с диспепсией 52
р 5-6 0,0128 0,0321
6. Родители без диспепсии 62 Абс./% 29/46,8 10/16,1
Абс./% 17/89,5 9/47,4
7. Родители с язвенной болезнью 19
р 7-8 0,0040 0,0181
8. Родители без язвенной болезни 95 Абс./% 48/51,0 18/18,9
Примечание: здесь и в табл. 3 «Абс.» — абсолютное количество. БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 30, № 3, 2010 г.
с семейным анамнезом в условиях экологического неблагополучия северных территорий? Установлено, что у школьников пришлого населения Эвенкии распространенность эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны была выше у детей из семей родителей с диспепсией (17,4 %) по сравнению с контрольной группой (2,6 %, р = 0,0274). Эвенки в семьях родителей с диспепсией так же, как и европеоиды, чаще имели и эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны (в 10,2 и 0 % случаев соответственно, р = 0,05). При этом среди школьников Эвенкии язвенная болезнь в целом была диагностирована у европеоидов в 5 раз чаще, чем у эвенков (р = 0,0807). Частота язвенно-эрозивных дефектов имела лишь тенденцию к увеличению у школьников с семейной предрасположенностью по язвенной болезни. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны диагностированы у 17,2 % школьников пришлого населения с семейной предрасположенностью по язвенной болезни и у 7,0 % — без предрасположенности (р < 0,1), у детей коренного населения соответствующие показатели составили 17,6 и 3,0 % (р = 0,054). Отсутствие значимых различий показателей свидетельствует о влиянии не только генетических механизмов в формировании патологии. Доказано, что на Севере течение патологических процессов в организме сопряжено с увеличением регенераторно-пластической недостаточности [15]. Очевидно, что у детей Севера
данные патогенетические механизмы в формировании эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны могут доминировать в связи с большей потребностью детского организма в белке.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки антрального отдела желудка у коренных детей из семей родителей с диспепсией чаще определялись признаки гастрита (91,7 %), чем у детей родителей без диспепсии (71,9 %, р = 0,0214). У школьников европеоидной популяции данной закономерности не установлено, соответствующие показатели составили 96,5 и 89,7 % (р > 0,05).
В слизистой оболочке тела желудка воспали -тельные изменения определялись значительно реже, и значимых различий у детей анализируемых групп не получено. У детей пришлого населения с семейным анамнезом по диспепсии гастрит тела диагностирован в 68,2 % случаев, без семейного анамнеза - в 79,5 % случаев, у эвенков соответствующие показатели составили 68,7 и 65,6 %. Результат вполне объясним, т. к. процесс воспаления желудка, в большинстве своем, как известно, начинается с антрального отдела, со временем он распространяется в слизистую оболочку тела желудка, а дети находятся ближе к истокам заболевания.
В последние годы большинство ученых связывают формирование язвенной болезни с инфекцией H. pylori, которая рассматривается как один из ведущих этиопатогенетических факторов формирова-
Таблица 3
Показатели обсемененности инфекции Helicobacter ру1оп у детей в семьях родителей с язвенной болезнью
Популяция и семейный анамнез n I. Частота выявления Н. руЬп I. Обсемененность I. Обсемененность II. Частота выявления Н. руЬп
морфологическим Н. руЬп 1 степени Н. руЬп 2—3 степени иммуноферментным
методом методом
Дети пришлого населения:
1. Родители 27 (n I) Абс./% 25/92,6 9/33,3 16/59,3 27/81,2
болезнью 33 (n II) р 1—2 0,0136 0,9574 0,0286 0,0109
2. Родители без язвенной болезни 56 (n I) 41 (n II) Абс./% 38/67,9 19/33,9 19/33,9 22/52,4
Дети коренного населения:
3. Родители с язвенной 16 (n I) Абс./% 15/93,8 9/56,3 6/37,5 13/76,5
болезнью 17 (n II) р 3—4 0,3023 0,3375 0,1045 0,4060
4. Родители без язвенной болезни 64 (n I) 69 (n II) Абс./% 54/84,4 42/60,9 12/18,8 48/69,5
Примечание: п I — количество обследованных методом ИФА, п II — количество обследованных морфологическим методом.
ния и клинических проявлений заболевания - диспепсии. Дети Эвенкии с отягощенным семейным анамнезом по диспепсии, по результатам морфологического исследования слизистой оболочки желудка, также имели большую инфицированность H. pylori, по сравнению с детьми из семей родителей без диспепсии (в 86,4 и 69,4 % случаев соответственно, р = 0,0179, - у европеоидов Эвенкии, в 93,8 и 75,0 %, р = 0,0207, - у эвенков).
Учитывая особую значимость внутрисемейного инфицирования H. pylori и ассоциацию инфекции с диспепсией, полученные результаты являются косвенным свидетельством высокой инфициро-ванности взрослого населения региона. Частота выявления H. pylori морфологическим методом, частота диагностики IgG H. pylori у европеоидов Эвенкии была значительно выше у детей в семьях родителей с язвенной болезнью по сравнению с контрольной группой (табл. 3). Кроме того, в популяциях у детей с отягощенным семейным анамнезом по язвенной болезни определялось увеличение степени обсемененности H. pylori по сравнению с детьми без отягощенного семейного анамнеза по язвенной болезни. С учетом доказанного факта, что больные с язвенной болезнью практически в 100 % случаях инфицированы
H. pylori, полученные результаты доказывают наличие семейной трансмиссии микроорганизма. В данной ситуации имеется особая целесообразность применения подхода test and treat у школьников пришлого населения Эвенкии с отягощенным семейным анамнезом по язвенной болезни. Несмотря на то, что у эвенков данной закономерности не установлено, целесообразность применения подхода test and treat определяется другими факторами, в частности более высокой заболеваемостью взрослого населения северных этносов раком желудка.
Заключение
Неблагополучие семейного анамнеза по диспепсии и язвенной болезни негативным образом отражается на частоте диспептических жалоб у детей (которые, в большей мере, представлены язвенноподобным вариантом) и язвенно-эрозивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. У детей Эвенкии определяется высокая степень инфицирования H. pylori. У европеоидов Эвенкии чаще определяются язвенно-эрозивные дефекты слизистых оболочек гастродуоденальной зоны, течение которых сопряжено с более высокой степенью обсемененности слизистой желудка H. pylori. У эвенков с отягощенным семейным анамнезом по диспепсии и язвенной болезни не установлено увеличения обсемененности слизистой оболочки желудка H. pylori. Выявленные закономерности могут быть использованы при формировании профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости желудочно-кишечного тракта у детей.
Список литературы
1. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. 2002. (3). 12-18.
Baranov A.A. Scientific and organization priorities in children gastroenterology // Pediatrics. 2002.
(3). 12-18.
2. Карпова С.С., Шеплягина Л.А., Волков А.И. Совершенствование гастроэнтерологической помощи детям дошкольного возраста // Рос. педиа-трич. журн. 2001. (3). 19-23.
Karpova S.S., Sheplyagina L.A., Volkov A.I. Improvement of gastroenterological assistance to children in ages up to 7 years // Ros. pediatr. zhurn. 2001. (3). 19-23.
3. Волков А.И., Назарова Е.В. Состояние детской гастроэнтерологической службы в регионах Российской Федерации // Здравоохранение РФ. 2008. (4). 14-16.
Volkov A.I., Nazarova E.V. The State of gastroenterological assistance to children in the regions of Russian Federation // Zdravookhranenie RF. 2008.
(4). 14-15.
4. Bardella M.T., Fredella C., Saladino V. et al. Gluten intolerance: gender- and age-related differences in symptoms // Scand. J. Gastroenterol. 2005. 40. (1). 15-19.
5. Mearin F., Perez-Oliveras M., Perello A. et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study // Gastroenterology. 2005. 129. (1). 98-104.
6. Lorenzo C.Di., Colletti R.B., Lehmann H.P. et al. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, He-patology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005. 40. (3). 245-248.
7. Величковский Б.Т. Экология человека. В чем главная проблема для России? // Вестник РАМН. 2002. (9). 6-11.
Velichkovskiy B. T. Human ecology. What is the main problem for Russia? // Vestnik RAMN. 2002. (9). 6-11.
8. Воевода М.И., Ромащенко А.Г., Максимов В.Н. и др. Этнические особенности патологии человека в Сибири. Генетические основы предрасположенности к распространенным заболеваниям // 13-й Международный конгресс по приполярной медицине. Новосибирск, 2006. 273-274.
Voevoda M.I., Romashchenko A.G., Maksimov V.N. et al. Ethnic peculiarities of human pathology in Siberia. Genetic basis of predisposition to prevalent diseases // 13th International Congress for Circumpo-lar Health. Novosibirsk, 2006. 273-274.
9. Talley N.J., Phillips S.F., Meton J. et al. A patient questionnaire to identify bowel disease // Ann. Intern. Med. 1989. 3. 671-674.
10. Щербаков П.Л., Волков А.И. Классификация хронического гастрита и дуоденита у детей // Этно-
экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Мат. научно-практич. конф. Красноярск, 2001. 217.
Shcherbakov P.L., Volkov A.I. Classification of chronic gastritis and duodenitis in children // Ethnic Ecological Peculiarities and Associations of Infection Factors and Pathology of Digestive Organs in Adults and Children: Materials of Scientific Practical Conference. Krasnoyarsk, 2001. 217.
11. Меркулов М.Н. Курс патологогистологической техники. П., 1969. 423 с.
Merkulov M.N. Course of pathology gistology techniques. P., 1969. 423 p.
12. Dixon M.F., Genta M.R., Yardley J.H. et al. Histological classification of gastritis and Helicobacter pylori infection: an agreement at last? The Interna-
tional Workshop on the Histopathology of Gastritis // Helicobacter. 1997. 112. (1). 17-24.
13. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
Aruin L.I., Grigoriev P.Y., Isakov V.A., Yakovenko E.P. Chronic gastritis. Amsterdam, 1993. 362 p.
14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2003. 312 с.
Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. Implementation of applied programs STATISTICA. М., 2003. 312 p.
15. Непомнящих Г.И. Патологическая анатомия и ультраструктура бронхов. Новосибирск, 1979. 296 с.
Nepomnyashih G.I. Pathological anatomy and ultrastructure of bronchs. Novosibirsk, 1979. 296 p.
RISK OF THE FORMATION AND CLINICAL MORPHOLOGICAL SIGNS OF GASTRODUODENAL PATHOLOGY IN EVENKIA SCHOOLCHILDREN WITH DUODENAL TRACT PATHOLOGY IN FAMILY ANAMNESIS
Tamara Vladimirovna POLIVANOVA, Valeriy Timofeevich MANCHUK, Vladislav Vladimirovich TSUKANOV
Research Institute for Medical Problems of Northern Regions of SB RAMS 660022, Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak st., 3g
We studied the risk of the formation and clinical morphological signs of gastroduodenal pathology in Evenkia newcomer and native schoolchildren with family predisposition to different forms of gastroduodenal pathology. We marked ethnic peculiarities in the association of family predisposition with the risk of forming gastroduodenal area pathology, clinical picture of the disease, the frequency of erosive-ulcer lesions, the activity of inflammation process in stomach mucous, infectioning and the stage of Helicobacter pylori dissemination.
Key words: schoolchildren, pathology, dyspepsia, family predisposition, ecology, ethnic groups.
Рolivanova T.V. — doctor of medical sciences, professor, leading scientific worker in clinical department of somatic and mental health in children; e-mail: rsimpn@scn.ru
Мanchuk V.T. — doctor of medical sciences, professor, corresponding member of RAMS, director; e-mail: rsimpn@scn.ru
Tsukanov V.V. — doctor of medical sciences, professor, head of the clinical department of environmental pathology; e-mail: rsimpn@scn.ru
