CC BY
14
ТЕЗИСЫ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Результаты. Анализ проводился только первого года наблюдения. Пациенты в исследуемой группе СТЛ имели лучшие показатели качества жизни в сравнении с пациентами, получившими ОВГМ после радиохирургии или хирургии в исследовании EORTC: различия были выявлены по шкале общего качества жизни (ВОЗ) через 8—9 месяцев и составили 63% против 52%, шкале физического функционирования через 2—4 месяца — 50% в сравнении с 40%, не было выявлено нарастания «усталости» через 8—9 месяцев в отличие от группы исторического сравнения, а также в группе СЛТ не выявлено снижения когнитивного функционирования через 12 месяцев в сравнении с 10% снижением в группе с ОВГМ.
Результаты стереотаксической лучевой терапии пациентов с метастазами меланомы в головной мозг - опыт ЦЛТ «Онкостоп»
Назаренко А. В.2, Тер-Арутюнянц С.А.' Место работы: 'Центр лучевой терапии «Онкостоп», 2РОНЦ имени Н. Н. Блохина e-mail: svetlana.ter-arutyunyants@onco-stop.com Цель. проанализировать результаты стереотаксической лучевой терапии (СТЛТ) пациентов с метастазами меланомы в головной мозг на линейном ускорителе «Cyberknife-VSI». Материалы и методы. Проанализированы случаи 63 пациентов с метастазами меланомы в головной мозг. Семь человек получили лечение дважды, таким образом, законченных случаев лечения насчитывается 70.
Среди 70 случаев лечения в 24 облучению подвергался единственный метастаз; от 2 до 5 очагов на момент лечения было у 34 больных. 6 и более очагов на момент лечения было у 12 человек.
При размере очага до 15—20 мм вся доза СТЛТ подводилась за одну фракцию в дозе 20—24 Гр, за исключением случаев, когда клиническая ситуация или расположение очагов не позволяли провести однофракционное лечение. В этих случаях мы выбирали схему 24 Гр за 2 фракции. В случае крупных отечных очагов размером 3—4 см подводилось 3 фракции по 8 Гр. При наличии 6 и более очагов, а также при наличии вскрытия в недавнем анамнезе мозговых оболочек ставился вопрос об облучении на первом этапе всего головного мозга (ОВГМ) до 30 Гр.
Результаты. Максимальный период наблюдения на текущий момент — 31 месяц, медиана наблюдени — 5 месяцев. На момент анализа материала достоверно умерло 40 человек из 63. До 1 года наблюдения включительно погибло 32 из 40 умерших.
При расчете на всю группу наблюдения — 70 законченных случаев — неудача (местное прогрессирование) была зафиксирована в 7 случаях (10%). Медиана безрецидивной выживаемости (до выявления местного рецидива) — 4 месяца. В том или ином виде местное прогрессирование сопровождалось появлением новых очагов практически у всех больных (у 6 из 7). По данным литературы известно, что принципиально лучший прогноз имеют больные с солитарным метастазом в головной мозг.
Заключение. Таким образом, наши данные не противоречат данным мировой литературы — имеется тенденция к улучшению выживаемости в группе больных с солитарным поражением. СТЛТ обеспечивает высокие показатели локального контроля, однако продолжительность жизни ограничивается в основном системным прогрессированием (в течение
первого года наблюдения оно регистрируется примерно у половины больных). Целесообразна комбинация локальных методов лечения с эффективной системной терапией. Исследования продолжаются.
Анализ дозовых нагрузок на сердце и легкие при разных методах лучевого лечения рака молочной железы
Н. Салим', А. В. Столбовой', Д. Х. Шонус,' Н. В. Громова', А. И. Поподько', И. И. Прокофьев', О. А. Миронова', И. В. Мармазеев'
Место работы: 'Европейский медицинский центр, Москва e-mail: shonus-daria@mail.ru
Актуальность. Увеличение продолжительности жизни при раке молочной железы (РМЖ) в несколько раз выявило проблему смертности и снижения качества жизни от агрессивного лечения. Широкое распространение органосохраня-ющих операций при ранних стадиях этой болезни повысило роль послеоперационного облучения. Проблема изучения соотношений доза/объем/эффект вне мишени приобрела при химио-лучевом лечении РМЖ новую актуальность. Цель. Мы поставили целью изучить дозовые нагрузки на сердце и легкие у 50 уже облученных нами больных с РМЖ справа и слева стадий T1-2N0M0 при использовании методик 3DCRT, IMRT и VMAT для выработки наиболее рациональной из них.
Материалы и методы. Трехмерное дозиметрическое планирование (прямое для 3DCRT и обратное для IMRT и VMAT) производилось в системе планирования Eclipse фирмы Varian. Критериями принятия плана было покрытие 95% объема PTV 95%-й предписанной дозой (V47,5 >95% PTV). При оптимизации дозы мы руководствовались предписаниями протокола RTOG 1005. Оконтуривание мишени и критических органов производилось с соблюдением рекомендаций Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) и Доклада МКРЕ № 83. Критическими органами были контралатеральная молочная железа, все сердце (миокард), левая передняя нисходящая коронарная артерия (ЛПНКА), контралатераль-ное и ипсилатеральное легкие. Сердце и ЛПНКА оконтури-вались в соответствии с University of Michigan cardiac atlas. На момент подачи тезисов готовы статистические материалы по 16 больным. Облучение левой и правой молочной железы в представляемом материале получили по 8 человек. Результаты. Параметры дозного распределения в PTV при всех трех методиках облучения оказались примерно одинаковые, не зависимо от того, какая сторона облучалась. При облучении левой и правой молочной железы средняя доза на ипсилатеральное легкое была примерно одинаковой при всех трех методиках (3DCRT — 9,0 Гр, IMRT —10,4 Гр, VMAT — 9,4 Гр).
Средняя доза в миокарде при облучении и левой и правой молочной железы оказалась значительно ниже при использовании 3DCRT и составила в среднем для левой молочной железы 2,7 Гр (VMAT — 5,5 Гр, IMRT — 7 Гр), при облучении правой молочной железы средние дозы на сердце были при 3DCRT 0,45 Гр (VMAT — 2,5 Гр и IMRT — 3,6 Гр). Распределение дозы в объеме соответствовало такому же принципу, как и распределение дозы в ипсилатеральном легком. Так же как и в миокарде,} средняя доза на ЛПНКА была меньше при использовании 3DCRT — при облучении левой молочной железы в среднем 1,6 Гр (VMAT — 4,9 Гр, IMRT — 6,4 Гр), при облучении правой молочной железы 0,35 Гр при приме-
ТЕЗИСЫ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
нении 3DCRT (VMAT - 2,3 Гр, IMRT - 2.9 Гр). Средняя доза в контралатеральном легком не зависимо от стороны облучения была ниже при использовании 3DCRT (усредненные значения - 0,5 Гр для 3DCRT, 4 Гр для VMAT и IMRT). Средняя доза в контралатеральной молочной железе, также не зависимо от того, какая молочная железа облучалась, была ниже при использовании 3DCRT (усредненные значения — 0,8 Гр для 3DCRT, 3 Гр для VMAT и IMRT).
Средняя доза в контралатеральной молочной железе, также не зависимо от того, какая молочная железа облучалась, была ниже при использовании 3DCRT (усредненные значения — 0,8 Гр для 3DCRT, 3 Гр для VMAT и IMRT). Выводы. Наиболее современные технологии (VMAT, IMRT) для облучения молочной железы уменьшают дозную нагрузку на ипсилатеральное легкое, однако в контралатерьном легком и контралатеральной молочной железе дозная нагрузка выше, чем при 3DCRT за счет эффекта низкодозной ванны. Возможно, применение 3DCRT снизит осложнения на сердце за счет уменьшения приходящейся на него и на коронарную артерию средней дозы. Эти данные планируется использовать для прогнозирования сердечных осложнений и вторых опухолей. При адъювантном облучении молочных желез без зон регинарного лимфооттока 3DCRT выгоднее других изученных нами методов облучения, и необходимо направить усилия на дальнейшее совершенствование этой методики при РМЖ.
Применение интраоперационной лучевой терапии у пациентов с рецидивирующими глиомами высокой степени злокачественности
Н. Салим, А.Л. Кривошапкин, А. С. Гайтан, И. В. Мармазеев, О.А. Абдуллаев, Г. С. Сергеев, Д.Х. Шонус Место работы: Европейский медицинский центр, Москва; Новосибирский Государственный Медицинский Университет
e-mail: shonus-daria@mail.ru
Цель. Описать результаты интраоперационной лучевой терапии с применением аппарата XOFT Axxent Electronic Brachytherapy System при лечении рецидивирующих глиом высокой степени злокачественности.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 7 пациентов в возрасте от 36 до 77 лет, проходивших лечение с августа 2016 г по август 2017 г. Всем им было проведено поводу рецидива глиом 3—4 степени злокачественности. До поступления в клинику с прогрессированием заболевания все пациенты получили комплексное лечение, включавшее хирургическое удаление опухоли, дистанционную лучевую терапию на ложе опухоли до СОД 60—70 Гр с сопроводительной химиотерапией темодалом. При поступлении на лечение во всех случаях не было выявлено общемозговых и менингеальных симптомов, присутствовала только очаговая неврологическая симптоматика, характерная для области поражения. В нашем исследовании перед проведением интраоперационного облучения во всех случаях было проведено микрохирургическое удаление опухоли под компьютерной и флюоресцентной навигацией. Всем пациентам во время операции после удаления опухоли проводилась интраоперационная лучевая терапия на аппарате XOFT Axxent Electronic Brachytherapy System. Для проведения лучевой терапии в послеоперационную полость вводился сферический баллон-аппликатор, размер которого варьировал от 20 до 80 см3, в зависимости от размера полости, образовавшейся после удаления опухоли.
К аппликатору подсоединялся источник ионизирующего излучения энергией 50 КэВ. РОД во всех случаях составила 20 Гр на поверхности баллона — аппликатора. После проведения лучевой терапии ушивалась твердая мозговая оболочка с последующей герметизацией клеем Дорасил, затем накладывались послойные швы на мягкие ткани и кожу и накладывалась асептическая повязка. В течение 24 часов после операции выполнялась контрольная МРТ. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 12 месяцев. В основном послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, только в 1 случае были отмечены судороги, которые были купированы назначением противоэпилептиче-ских препаратов. При выписке из клиники у всех пациентов наблюдался регресс очаговой неврологической симптоматики.
Вывод. Интраоперационная терапия и глиом высокой степени злокачественности в РОД 20 Гр на поверхности аппликатора, является относительно безопасным методом лечения для пациента, в большинстве случаев с хорошим достижением локального контроля заболевания. Однако, учитывая то, что метод достаточно новый, он требует дальнейшего углубленного изучения.
Лучевая терапия рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии
П. В. Булычкин', С. И. Ткачев'
Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России
e-mail: pert_mma@mail.ru
Цель. Улучшение эффективности лучевой терапии у больных с рецидивами рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ).
Материалы и методы. В работе использован клинический материал радиологического и урологического отделений ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России с марта 2009 года по январь 2015 года. Было проведено лечение 92-м больным с локорегионарными рецидивами РПЖ после РПЭ без отдаленных метастазов.
Результаты. Период наблюдения за больными составил от 12 до 78 месяцев, медиана 40 месяцев. Показатель общей выживаемости составили 100%. Показатель локального контроля составил 100%. Отдаленные метастазы за время наблюдения выявлены у 8 (14%) больных. У 6 (11%) больных — в кости, у 2 (3%) больных — в отдаленные парааортальные лимфатические узлы. Показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости без признаков болезни составили 96%, 91% и 86%, соответственно. Проведенный нами анализ также показал со статистической достоверностью (р=0,037), что показатель 3-х летней выживаемости без признаков болезни выше у больных, получавших лечение при величине простатспецифического антигена (ПСА) < 0,5 нг/мл — 95%, чем при подъеме уровня ПСА > 0,51 нг/мл — 82%.
Нами также показано, что при скорости удвоения ПСА менее 6 месяцев показатель выживаемости больных без признаков болезни достоверно ниже, чем при скорости удвоения ПСА более 6 месяцев (р=0,035).
Заключение. Конформная лучевая терапия и ее усовершенствованные многопольные или ротационные варианты с модуляцией интенсивности в монорежиме или в комбинации с гормональными препаратами у больных с локорегио-нарными рецидивами РПЖ после РПЭ при учете принципа зональности — включении в облучаемый объем рецидивной опухоли, ложа удаленной предстательной железы и зоны
ТЕЗИСЫ
ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ
лимфогенного метастазирования, позволяющие достичь показателя 3-летней выживаемости без признаков болезни 86% и отсутствии локорегионарных рецидивов — является в настоящее время методом выбора. А период удвоения ПСА менее 6 месяцев после РПЭ и уровень ПСА < 0,5 нг/мл на момент начала лечении являются достоверными негативными факторами прогноза эффективности лучевой и комбинированной гормонолучевой терапии.
Результаты внешнего аудита медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в субъектах Российской Федерации
М. Ю. Рыков'-2, Е. Н. Байбарина3, О. В. Чумакова3, В. Г. Поляков'-4
Место работы: 'РОНЦ им. Н. Н. Блохина; 2Первый МГМУ им. И. М. Сеченова; 3Министерство здравоохранения Российской Федерации; 4РМАНПО e-mail: wordex2006@rambler.ru
Цель. Повышение качества медицинской помощи (КМП) детям с онкологическими заболеваниями. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней детей с солидными опухолями, которые в 2011—2015 гг. получали специализированное и симптоматическое лечение в онкологических отделениях областных больниц 7 субъектов РФ, входящих в состав Центрального, Северо-Западного, Северо-Кавказского, Приволжского и Южного федеральных округов, а также проведена оценка оснащенности отделений медицинским оборудованием и укомплектованность штатов медицинского персонала в соответствии с рекомендациями Приложений № 5 и № 6 к Приказу Минздрава России №560н от 31 октября 2012 г. (в редакции Приказа №608н от 02.09.2013 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»». Результаты. В 2011—2015 гг. в анализируемых субъектах было выявлено 374 пациента (194 (51,9%) мальчика и 180 (48,1%) девочек) в возрасте 0—17 лет (средний возраст 5,4 года) со злокачественными новообразованиями. Количество госпитализаций — 1534, общее количество кой-ко-дней — 22762, среднее — 14,8.
Пациентов с I ст. заболевания — 23 (6,1%), со II ст. — 112 (30%), с III ст. — 89 (23,9%) и с IV ст. — 146 (39%), с неустановленной стадией — 4 (1%). Федеральные клинические рекомендации были нарушены при лечении 46 (12,3%) пациентов. Штатное расписание и оснащенность медицинским оборудованием ни одного из отделений в полной мере не соответствовала рекомендациям Приложений № 5 и № 6. Заключение. Представляется разумным разработать рекомендации, обосновывающие целесообразность проведения отдельных этапов лечения пациентов в различных регионах РФ с учетом их удаленности от федеральных центров, численности и плотности, а также заболеваемости детского населения с целью обеспечения оптимальной маршрутизации пациентов и повышения КМП.
Также необходимо усилить онкологическую настороженность врачей первичного звена (участковых педиатров) с целью раннего выявления онкологических заболеваний, в том числе во время профилактических осмотров. Полученные результаты являются предпосылкой для внесения некоторых изменений в Приложения к Приказу №560н, направленных на устранение требований к избыточности оснащения детских онкологических отделений.
Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену при лечении детей с онкологическими заболеваниями: результаты мультицентрового исследования
М.Ю. Рыков', А.А. Петраш', С. В. Заборских', А.Н. Швецов', Е. В. Гончарова', В. В. Щукин'
Место работы: 'НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»
Минздрава России
e-mail: wordex2006@rambler.ru
Актуальность. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену (ЦКПВ), являются системами венозного доступа, рассчитанными на средний по продолжительности срок эксплуатации. При этом простота установки и минимальный процент осложнений позволяют использовать их при лечении детей с онкологическими заболеваниями как альтернативу подключичным катетерам, наиболее распространенным в медицинских учреждениях Российской Федерации.
Цель. Обоснование целесообразности применения ЦКПВ при лечении детей с онкологическими заболеваниями. Материалы и методы. В анализ вошли и получали лечение 353 пациента в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 11,2 года) с различными онкологическими заболеваниями, которым в 2011—2016 гг. были установлены 354 ЦКВП. Все установки осуществлялись с применением УЗ-навигации: у 138 (39%) пациентов использовались внешние анатомические ориентиры, у 216 (61%) — интраоперационная регтге-носкопия.
Результаты. Наибольшая продолжительность эксплуатации — 1,3 года, наименьшая — 1,5 мес., средняя — 6,3 мес. Среди технических трудностей при установке наиболее часто отмечались случаи миграции дистального конца катетера во внутреннюю яремную вену против тока крови — 32 (9%) пациента. У 1 (0,3%) пациента катетеризировать вены верхних конечностей не удалось.
Среди осложнений эксплуатации наиболее часто были отмечены тромбозы ЦКПВ — 26 (7,3%) случаев. Тромбоз вен был отмечен в 16 (4,5%) случаях. Катетер-ассоциированных инфекций кровотока отмечено не было. Удаления ЦКПВ, связанные с осложнения эксплуатации, были выполнены у 19 (5,4%) пациентов, которым в дальнейшем были имплантированы венозные порты.
Заключение. Учитывая простоту и безопасность установки ЦКПВ, обосновано рекомендовать их использование при лечении детей с онкологическими заболеваниями. При этом необходимо обучение среднего медицинского персонала, квалификация которого существенно влияет на частоту развития некоторых эксплуатационных осложнений.
Обеспеченность детского населения Российской Федерации врачами-детскими онкологами
М. Ю. Рыков''2, В. Г. Поляков'■ 3
Место работы: 'НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация; 2Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Российская Федерация; 3Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования Минздрава России e-mail: wordex2006@rambler.ru
Цель. Анализ обеспеченности детского населения врачами-детскими онкологами.
