CC BY
30
УДК 616-082
в.в. Кожевников, А.О. Эанданов, А.Н. Плеханов, Е.Ю. Лудупова
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ - РЕГИОНЕ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
Министерство здравоохранения Республики Бурятия (Улан-Удэ) Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко (Улан-Удэ) Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН (Улан-Удэ)
Особенности социально-экономического положения республики (отдаленность от федерального центра, низкая, плотность населения) определяют, стратегию развития, здравоохранения республики. Внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи, является, одним, из приоритетных направлений, развития, здравоохранения республики. За последние годы расширился, объем, оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи, отработано взаимодействие с муниципальным здравоохранением, достигнуты, определенные качественные показатели.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь
THE RESULTS OF iNTRODUCTiON OF HIGH TECHNOLOGiCAL KiNDS OF MEDiCAL ASSiSTANCE iN BURYAT REPUBLiC - THE REGiON WiTH LOW DENSiTY of population
V.V. Kozhevnikov, A.O. Zandanov, A.N. Plekhanov, E.Yu. Ludupova
Ministry of Health Care of Buryat Republic (Ulan-Ude) Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko (Ulan-Ude) Buryat Branch of SCRRS SB RAMS (Ulan-Ude)
Peculiarities of social-economical state of the Republic (remoteness from federal center, low density of population.) determine the strategy of development of health, care system, in the Republic. Introduction of high technological kinds of medical assistance is one of the foreground directions in health, care system, development. The volume of rendered, high, technological medical assistance increased last years, interrelation, with, municipal health, care establishments is worked through, some qualitative indexes are achieved.
Key words: high technological medical assistance
Республика Бурятия входит в состав Сибирского Федерального Округа и расположена на юге Восточной Сибири, занимает северный и восточный берег озера Байкал, граничит с Монголией. Отмечается значительная отдаленность республики от Москвы — 5532 км, разница во времени 5 часов.
Бурятия относится к малочисленным регионам страны, средняя плотность населения составляет
2.8 человека на 1 кв. км с преимущественно аграрным сектором экономики. Республики является многонациональной, проживают представители более 100 национальностей и народностей. Общая численность постоянного населения республики составляет 959,9 тыс. человек. В состав республики входят 23 муниципальных образования, в т.ч. 21 сельских. Значительна доля сельского населения: городское — 55,1 %, сельское — 44,9 % (РФ — 72,97 % и 27,03 %, СФО — 70,7 % и 29,3 % соответственно). В структуре населения удельный вес мужчин составляет 47,3 %, женщин — 52,7 %, детей от 0 до 14 лет — 18,8 % (по РФ — 15,2 %, по СФО
— 16,4 %). Население республики существенно моложе, чем в целом по стране: в трудоспособном возрасте — 64,2 % (РФ — 63,2 %, СФО — 64,1 %), младше трудоспособного возраста — 20,2 % (РФ —
15.8 %, СФО — 17,1 %), старше трудоспособного возраста — 15,6 % (РФ — 21,0 %, СФО — 18,7 %).
Здравоохранение Республики Бурятия представлено 176 лечебно-профилактическими учреждениями. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению республики оказывается в 157 лечебных учреждениях. Госпитальную помощь оказывают 76 больниц на 8358 коек, из них в сельской местности функционируют 3718 коек в 56 стационарах.
В Республике Бурятия оказание высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется на базе Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко, где ежегодно выполняется более 20 000 оперативных вмешательств, более 1500 из которых относятся к высокотехнологичным операциям. Стационарная помощь осуществляется в 21 стационарном отделении на 745 койках, из них — 13 специализированных хирургических отделений, 6 — терапевтического профиля, 2 реанимации, в том числе 13 отделений монопольные. Из общего числа коечного фонда 235 коек (32,2 %) терапевтического и 495 коек (67,8 %) хирургического профиля. В рамках федеральной целевой программы «Экономическое и социальное развитие Дальнего Востока и Забайкалья до 2013 года» ведется реконструкция больницы. В 2009 г. введен в строй корпус №17 на 180 коек. К концу 2009 г. планируется завершение строительства кардиохирургического корпуса на 55 коек, где будет
проведен монтаж ангиографа и открытие второй рентгеноперационной.
Большим достижением в 2008 г. явилось получение Республиканской клинической больницей им. Н.А. Семашко Федеральной лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по специальностям: кардиохирургия, травматология и ортопедия, нейрохирургия.
Проблема борьбы с патологией болезней системы кровообращения определяется распространённостью патологии, высокой частотой осложнений, приводящих к инвалидизации и снижению качества жизни больных, а в ряде случаев и к летальному исходу. В структуре общей заболеваемости населения в 2008 году болезни системы кровообращения занимают второе место, составляя 13,3 %. Удельный вес в 2006 — 2008 гг. не отличается от данных по Российской Федерации и Сибирскому федеральному округу (13,9 %). По республике в динамике за последние 5 лет (2004 — 2008 гг.) наблюдается рост заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения на 15,6 % с
20023.2 на 100 тыс. населения до 23148,1 на 100 тыс. населения.
Первое место среди болезней системы кровообращения в структуре общей и первичной заболеваемости занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением. Общая заболеваемость взрослого населения АГ в 2005 году 9215,3 на 100 тысяч населения, 2006 г. — 9724,9 и
2007 г. — 11227,9. В динамике с 2005 по 2007 годы она увеличилась на 21,8 %. Второе место занимают цереброваскулярные болезни. Общая заболеваемость взрослого населения в 2007 году в республике
— 4651,4; в г. Улан-Удэ —5257,7; в районах — 4266,6. Распространённость цереброваскулярных заболеваний среди городского взрослого населения на
23.2 % выше, чем сельского. Третье место занимает ИБС. Заболеваемость взрослого населения в 2005 году — 3734,6; в 2006 году — 3760,2; в 2007 году — 4030,6 на 100 тыс. нас. Заболеваемость населения инфарктом миокарда возросла с 71,1 в 2005 году до 74,7 в 2007 году (на 5,1 %).
Обращает внимание, что заболеваемость ревматическими пороками клапанов среди взрослого населения республики (252,1 на 100 тыс. нас.) на 47,4 % выше, чем в Российской Федерации. Болезни системы кровообращения являются наиболее частыми причинами смертности населения республики, составляя до 48,9 % в структуре всех причин. Показатель смертности от болезней системы кровообращения: в 2005 г. — 762,9, в
2006 г. — 717,6, в 2007 г. — 646,9 на 100 тыс. нас. Положительная динамика снижения смертности от болезней системы кровообращения отмечается среди лиц трудоспособного возраста, где достигнуто статистически достоверное снижение на 29,8 % (в 2005 г. - 311,2, 2006 г. - 273,8, в 2007 г. - 218,5, в 2008 г. — 214,6 на 100 тыс. нас., по РФ 2006 г. — 234,1). В 2008 году показатель смертности от ИБС составил 111,0 на 100 тыс. нас., по ЦБВ — 35,6 на 100 тыс. населения.
Положительное влияние на снижение смертности населения оказали организация кардиореанимационных отделений в ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи», специализированных бригад реанимации и неотложной помощи на станции скорой медицинской помощи в г. Улан-Удэ, оснащение АПУ медицинским оборудованием и повышение заработной платы врачей АПУ и скорой помощи в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.
Всего в 2008 году была оказана высокотехнологичная медицинская помощь 944 больным, проведено 14 541 койко-дней, в том числе по лицензированным видам: кардиохирургия, травматология ортопедия, нейрохирургия — 552 больным (8195 койко-дней).
В центре кардиохирургии проводится практически весь объем оперативных вмешательств на аорте и магистральных артериях и венах, т.е. операции, соответствующие работе кардиохирургического отделения: устранение незаращенного артериального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки при врожденных пороках сердца, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца и другие. Получена федеральная лицензия на 10 видов высокотехнологичной медицинской помощи по кардиохирургии из 14 разрешенных.
В регистре центра кардиохирургии состоит 650 больных, из них свыше 400 больных с ИБС. Отмечается ежегодное увеличение числа операций коронарного шунтирования (2006 г. — 30, 2007 г.
- 45, 2008 г. - 81), коронарного стентирования (2006 г. — 69, 2007 г. — 74, 2008 г. — 86). 90 % операций АКШ проводилось на работающем сердце. Это тенденция, поддержанная большинством клиник России по итогам XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов страны. За 2006 — 2008 гг. проведено 1306 ангиографий. Значительное место в объеме кардиохирургической помощи занимает хирургическое лечение нарушений ритма, в том числе с использованием хирургических и интервенционных методов, имплантация электрокардиостимуляторов (2006 г. — 72, 2007 г. — 86, 2008 г. — 95). Ожидаемая потребность по республике в течение последующих трех лет 100 процедур в год. В 2006 году начато протезирование клапанного аппарата сердца при приобретенных пороках сердца. В перспективе количество таких операций будет увеличено до 30—50 в год. Количество операций на аорте и магистральных сосудах ежегодно составляет 60—70 оперативных вмешательств. Смертность после операций — при АКШ 3,7 % (РФ 4,1 % 2007 г.), при протезировании клапана сердца 5,2 % (РФ 5,4 %
2007 г.). В 2007 г. начато проведение эмболизаций аневризм сосудов головного мозга, всего проведено 15 операций.
С ноября 2005 г. активно внедряются высокие технологии в травматологии и ортопедии. В настоящее время проводятся эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, рекон-
струкция кости, остеотомия кости, укорочение, удлинение кости при дефектах и пороках развития конечностей, наложение наружных фиксирующих устройств при дефектах и пороках развития конечностей, реваскуляризирующие остеоперфорации. В 2008 году приобретено артроскопическое оборудование, что позволило начать проведение эндоскопических операций на суставах (проведено 13). В регистр больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов, внесено свыше 600 пациентов. Динамика эндопротезирования суставов: тазобедренных суставов (2005 г. — 21; 2006 г. — 58; 2007 г. — 73; 2008 г. — 101), коленных суставов (2007 г. — 6;
2008 г. — 18). Обращаемость пациентов за высокотехнологичными видами медицинской помощи по травматологии и ортопедии в 2008 г. увеличилась в 2—2,5 раза. Всего в республике нуждаемость в замене тазобедренных и коленных суставов составляет свыше 6000 человек.
Необходимо отметить, что ежегодно жителям нашей республики в клиниках других регионов на платной основе и за счет средств республиканского бюджета производится до 200 эндоскопических операций на суставах со средней стоимостью лечения одного пациента от 15 до 30 тыс. руб., до 40 эндопротезирований суставов со средней стоимостью лечения от 150 до 200 тыс. руб. Увеличение количества операций на базе Республиканской клинической больницы позволит не только уменьшить число нуждающихся в данных видах лечения пациентов, но и сэкономить значительные средства республиканского бюджета. В период с 2005 г. по
2008 г. выполнено свыше 270 эндопротезирований крупных суставов, что позволило сохранить внутри региона средств на сумму свыше 24 млн. руб.
Центр травматологии и ортопедии сотрудничает с Региональным отделением ФСС РФ по Республике Бурятия и в 2008 году увеличил число пролеченных больных с привлечением средств фонда социального страхования (прооперировано 34 пациента), что позволило уменьшить число больных, направленных в федеральные центры. Удельный вес финансирования из средств фонда социального страхования за последние 4 года (2005
— 2008 гг.) составил 52,8 %, из средств бюджета Республики Бурятия — 47,2 %.
Одним из основных направлений работы центра кардиохирургии является эндоваскулярное лечение ИБС. За 3 года 2005 — 2007 гг. произведено коронарное стентирование, коронароангиопласти-ка 270 пациентам. Ведется карта послеоперационного наблюдения за каждым пациентом: прием Плавикса, контрольная коронарография, тромбоз, рестеноз, повторное эндоваскулярное вмешательство, направление на АКШ. Процент рестеноза — 4 %, тромбоза — 4,7 %.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась больным республики на протяжении многих лет только в Федеральных центрах и не все нуждающиеся пациенты могли ее получить. Итоги первого этапа национального проекта «Здоровье»
показали свою значимость и результативность. Если очереди пациентов на оказание высокотехнологичной хирургической помощи в федеральных центрах раньше длились годами, а на месте эту помощь оказывать не было возможности, то сейчас ситуация изменилась коренным образом.
Например, в 2005 году в НИИ ПК г. Новосибирска было прооперировано всего 5 пациентов одного из самых густонаселенных районов республики — Селенгинского (население на 01.01.2009 г. — 46296 чел.), 4 больным было проведено АКШ, 1 больному
— коронарное стентирование. За последние годы высокоспециализированная помощь для жителей этого района стала более доступной и выглядит следующим образом: 2006 г. — 8 чел. (ФГУ — 37,5 %, РКБ — 62,5 %), 2007 г. — 21 чел. (ФГУ — 50 %, РКБ — 50 %), 2008 г. — 33 чел. (ФГУ — 21,2 %, РКБ — 78,8 %). Смертность населения трудоспособного возраста от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Селенгинском районе только за последний год снизилась на 65,7 % (с 225,0 на 100 тыс. нас. до 135,8 на 100 тыс. нас.).
В настоящее время из потребности населения в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по кардиохирургии около 74 % выполняется у нас и только 26 % выезжает за пределы республики. По кардиохирургии республика сотрудничает с НЦХ РАМН, Новосибирским институтом патологии кровообращения им. С.Н. Мешалкина, Областной клинической больницей г. Иркутска и НЦ РВХ СО РАМН, а 2007 года с ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, возглавляемым главным кардиологом Сибирского Федерального округа академиком РАМН Р.С. Карповым.
Территориальная отдаленность от «центра высоких технологий» внутри республики и значительный удельный вес населения республики (23,4 %) с доходами ниже прожиточного минимума оказывают влияние на доступность высокотехнологичной медицинской помощи. К примеру, наибольшее количество пациентов, получивших те или иные виды высокотехнологичной медицинской помощи в республиканской больнице, проживают либо в городе Улан-Удэ (50 %), либо в сельских районах, расположенных на расстоянии, не превышающем 100 км (27,8 %). В республике наиболее активно работают по оказанию высокотехнологичной помощи населению ЛПУ Селенгинского, СевероБайкальского районов. Необходимо отметить, что жители Северо-Байкальского района могут добраться до г. Улан-Удэ только самолетом.
В рамках мероприятий по улучшению доступности медицинской помощи в соответствии с планом выездной работы Министерства здравоохранения республики и Республиканской клинической больницы в течение года осуществляются выезды врачей-специалистов комплексными бригадами в отдаленные сельские районы республики для проведения отбора пациентов на высокотехнологичные виды медицинской помощи на местах, оказания методической, практической помощи.
В связи с тем, что ряд пациентов не могут обеспечить постоянный прием «Плавикса» необходимо включение препарата в Перечень жизненно важных и необходимых средств для проведения адекватной антиагрегантной терапии после оперативного вмешательства на сердце. По данным мониторинга центра сердечно-сосудистой хирургии процент рестенозов составил 3 %, тромбозов 2,5 %.
Смертность населения трудоспособного возраста от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Гусиноозерской ЦРБ (Селенгинский район Республики Бурятия), где отлажена работа по отбору пациентов на высокотехнологичные виды медицинской помощи по кардиохирургии, по их лечению и наблюдению в послеоперационном периоде только за последний год снизилась на 65,7 %.
Смертность после операций — при АКШ 3,7 % (РФ — 4,1 % 2007 г.), при протезировании клапана сердца 5,2 % (РФ — 5,4 % 2007 г.).
Рост заболеваемости населения инфарктом миокарда (5 %), высокий уровень заболеваемости ревматическими пороками клапанов среди взрослого населения республики, что на 47,4 % выше, чем в Российской Федерации, высокий удельный вес смертности от болезней системы кровообращения (48,9 %) диктуют необходимость дальнейшего развития кардиохирургической помощи и включения Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в Государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета на 2009—2010 гг.
Сведения об авторах:
Кожевников Валерий Вениаминович - д.м.н., министр здравоохранения РБ. 670001, г Улан-Удэ, Дом Правительства, тел. 8 (3012) 21-31-25
Плеханов Александр Николаевич - д.м.н., профессор, главный хирург МЗ РБ, г Улан-Удэ, Дом Правительства. Тел. 8(3012) 21-49-20
Лудупова Евгения Юрьевна - к.м.н., главный врач РКБ им. Н.А.Семашко, г. Улан-Удэ, ул. Павлова,12. Тел. 8 (3012) 43-7613, 43-67-42
