CC BY
59
Клинические исследования и опыт в онкологии
© Е.И. Сигал, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, М.В. Бурмистров, В.П. Потанин, 2015
УДК 616.438-006-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ТИМЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИАСТЕНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.И. Сигал, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, М.В. Бурмистров, В.П. Потанин
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
RESULTS OF VIDEOTHORASCOPIC THYMECTOMY USED FOR PATIENTS WITH THYMOMA-ASSOCIATED MYASTHENIA
E.I. Sigal, R.E. Sigal, A.M. Sigal, M.V. Burmistrov, V.P. Potanin
Tatarstan Cancer Center, Kazan
Сигал Альберт Мойшевич — врач-онколог отделения хирургии пищевода 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-292-93-93, e-mail: [email protected] Sigal A.M. — oncologist of the Department of Esophagus Surgery
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-292-93-93, e-mail: [email protected]
Реферат. В статье представлен опыт выполнения видеоторакоскопической тимэктомии у 38 пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией в период с 1996 по 2014 гг. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов. Распределение больных по степени инвазии по A. Masaoka было следующим: 1 степень — 24 (63,15%), 2 степень — 8 (21%), 3 степень — 6 (15,78%). Пятилетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 85,1%. При оценке влияния оперативного вмешательства на течение миастении по шкале A. Keynos отмечены отличные и хорошие эффекты в более чем половине случаев: через 3 года — в 57,6%, через 5 лет — в 65,2%.
Ключевые слова: вилочковая железа, торакоскопия, тимома, миастения.
Abstract. The article describes the experience of videothoracoscopic thymectomy used in 38 patients with myasthenia combined with tumoral pathology in the period between 1996 till 2014. The average age of the patients was 49,3±14,5 years (from 26 till 71 years old). The proportion of men and women was equal and made 19 of each sex. Distribution of patients in accordance to the degree of invasion by the method of A. Masaoka was as follows: first degree — 24 (63,15%), second degree — 8 (21%), third degree — 6 (15,78%). 5 year survival rate in accordance to Kaplan-Mayer was 85,1%. When evaluating the influence of operative treatment on the clinical course of myasthenia in accordance to A. Keynos scale excellent and good results were pointed out in more than half of the cases: during 3 year course — 57,6%, during 5 year course — 65,2%. Key words: thymus, thoracoscopy, thymoma, myasthenia.
Введение
Миастения — классическое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейро-моторного аппарата [1]. Симптомы у больных миастений являются следствием слабости поперечнополосатой мускулатуры различной локализации [2]. Заболеваемость миастений, по данным различных авторов, варьирует
от 3 до 15 случаев на 100 000 населения [3-5]. В последние годы неуклонно растет число новых случаев миастении и заболеваемости, которое в основном связывают как с реальным увеличением показателей, так и с улучшением диагностики болезни. Между тем, ведущую роль в патогенезе миастении играют патологические изменения вилочковой железы [6, 7]. В связи с этим операция по удалению вилочковой железы — тимэктомия, один из основных этапов в лечении миастении [8, 9], хотя ряд авторов не являются сторонниками хирургического вмешательства особенно при изолированной глазной форме миастении. Несмотря
Рис 1. Распределение тимом по степени инвазии по A. Massaoka
на дискутабельность показаний к тимэктомии при миастении, единственным абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства по удалению вилочковой железы является наличие опухоли [10, 11]. С другой стороны, наличие опухоли тимуса в большинстве случаев осложняет как само течение миастении, так и ближайший послеоперационный период [12, 13]. До середины 90-х годов золотым стандартом выполнения тимэктомии было выполнение данной операции из стернотомного доступа [13]. В последнее время в связи широким внедрением малоинвазивных технологий появились возможности выполнения операции путем торакоскопии [14-16, 18], а в последствии — при помощи робота Да Винчи [19], однако до настоящего момента показания к данным методикам остаются спорными, особенно при опухолевом поражении вилочковой железы. Целью настоящего исследования явилось оценка непосредственных и отдаленных результатов ВТС тимэктомии у больных миастенией с опухолями тимуса.
Материалы и методы
Всего на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в условиях первого и второго торакальных отделений за период с 1996 по 2014 гг. ВТС тимэктомия проведена 38-ми пациентам с тимомами средостения в сочетании с миастенией. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов.
Рис. 2. Гистологическая характеристика опухолей тимуса
Степень инвазии тимом оценивалась по классификации A. Massaoka [20]: 1 стадия — без инвазии, 2 стадия — инвазия в собственную капсулу или прилежащую к тимусу клетчатку, 3 стадия — инвазия в окружающие органы (рис. 1).
В большинстве случаев встречались пациенты с неинвазивными тимомами, это объясняется достаточно ранним обращением к врачам после начала симптомов миастении и последующим РКТ исследованием. Стоит отметить, что у 7 (18,4%) пациентов по предварительному заключению РКТ выставлялся диагноз гиперплазия тимуса, что могло привести к затягиванию проведения оперативного вмешательства. Двоим пациентам в течение первого года дебюта миастенических расстройств проводилось РКТ ОГК, по результатам которого патология средостения не выявлялась, в связи с чем назначалась терапия стероидами. Однако в связи с нарастанием клиники миастении проведены повторные исследования одному из больных через 5 лет, другому — через 7, на которых обнаружены тимомы. В обоих случаях интра-операционно выявлены тимомы типа В 2 с инвазией в перикард.
Гистологическое исследование во всех случаях дополнялось иммуногистохимическим исследованием.
Как мы видим из представленной диаграммы (рис. 2), наибольшее число больных было с тимомами типа В 2 — 14 (37%), которые сопровождались инвазией в собственную капсулу или соседние структуры. Средняя продолжительность операции составило 91,9 минут. Предпочтение отдавалось левостороннему доступу — 33 (86,8%).
Результаты
К конверсиям прибегали в 15 (39,4%) случаях, причины которых были следующими: 6 — по причине больших размеров опухоли (более 8 см) и невозможности дифференциации наличия инвазии в
Рис. 3. Одногодичная выживаемость по Каплан-Майер составила 91,8%
магистральные сосуды; 4 — врастание в соседние структуры; 2 — неисправность оборудования; 2 — спаечный процесс; 1 — кровотечение. У 6 пациентов по причине врастания тимомы в соседние структуры выполнены комбинированные операции: с резекцией перикарда (2); с резекцией перикарда, верхней доли правого легкого, правого диафрагмального нерва (1); с резекцией перикарда, верхней доли левого легкого (1); с краевой резекцией верхней полой вены (1). В двух случаях для замещения дефекта перикарда использована изопропиленовая сетка.
Основные характеристики ВТС тимэктомии: сроки дренирования — 3,5±суток; койко-дни в реанимации — 6,1±1,4 суток; среднее количество отделяемого — 408,97±52,5 мл; количество потребляемых наркотических препаратов — 4,0±0,4 мл.
Survival Function
Survival Function Censored
0,0.00 10,00 20.00 30,00 40,00 50,00 60,00
Рис. 5. Пятилетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 85,1%
Рис. 4. Трехлетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 88,9%
Интраоперационных осложнений было два: пересечение диафрагмального нерва (1), кровотечение из левой плечеголовной вены (1) в результате расхождения скобок сшивающего сосудистого аппарата — конверсия в торакотомию и ушивание дефекта. В послеоперационном периоде осложнения были следующими: релаксация диафрагмы (1), пневмоторакс после удаления дренажа (1) — редринирование, инфаркт миокарда (1) — на фоне перенесенного миа-стенического криза, пневмония (2), отек легкого (1) — на фоне перенесенного миастенического криза, ми-астенический криз (4), смешанный криз (1). Во всех случаях кризового состояния проводилась повторная интубация с полной отменой АХЭ препаратов, проведением плазмафереза, пульс-терапий стероидами. Учитывая продленный период ИВЛ четверым пациентам в состоянии миастенического криза наложена трахеостома.
Летальный исход в послеоперационном периоде был один, когда на фоне перенесенного миастенического криза, возник отек легкого, мероприятия по купированию которого оказались безуспешными.
Отдаленная выживаемость оценивалась по методу Каплан-Майер (рис. 3).
В течение первого года наблюдения умерло 2-е пациентов: первый пациент умер на 30-е сутки после оперативного вмешательства в результате острой сердечно-легочной недостаточности, возникшей в результате отека легкого, на фоне ранее перенесенного миастенического криза; второй пациент умер от метастазирования в легкие злокачественной тимомы на фоне проводимой химиотерапии.
Рис. 6. Стадия миастении по MGFA в зависимости от сроков проведенной ВТС тимэктомии
В течение второго года наблюдения умерли двое пациентов: первый пациент умер от острого инфаркта миокарда на фоне стабильного течения миастения и отсутствия признаков прогрессиро-вания тимомы; вторая пациентка умерла на фоне прогрессирования миастении и прогрессирования злокачественной тимомы в виде метастазирования в оба легкие, дополнительного лечения в послеоперационном периоде не проводилось.
В течение третьего года наблюдения умер один пациент, который госпитализирован с клиникой смешанного криза во 2-е торакальное отделение РКОД МЗ РТ, на фоне проводимой терапии (в том числе ИВЛ, с последующем наложением трахео-стомы) состояние больного улучшилось. Накануне планируемой выписки у пациента возникла дыхательная недостаточность, реанимационные мероприятия безуспешны. На вскрытие: массивная тромбоэмболия легочной артерии, признаков рецидива и прогрессирования тимомы не обнаружено.
Оценка эффективности тимэктомии в аспекте компенсации миастенических расстройств
Проведен анализ изменения проявления миастении на основе изменения клинического статуса по классификации Osserman в модификации ВОЗ 2000 г. [21]: 1 — любая слабость глазных мышц (во всех других группах мышц сила нормальная); 2А — легкая мышечная слабость (других групп, помимо глазных мышц), слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается; 2В — преобладание слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможно вовлечение мышц конечностей той же степени выраженности; 3А — преоблада-
Рис. 7. Эффективность ВТС тимэктомии по шкале ^у^б
ние средней степени слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 3В — преобладание в клинической картине средней степени слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности; 4А — преобладание выраженной слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 4В — преобладание выраженной слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности.
Изначально преобладали пациенты с бульбар-ной симптоматикой легкой и средней степени тяжести, как правило, у таких пациентов развивалась быстрая устойчивость к проводимой консервативной терапии невропатологами по месту жительства. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства доля пациентов с преимущественно бульбар-ными расстройствами 2В и 3В составляла 59,3% (19), что коррелирует с исходным клиническим статусов 63,1% (24). Однако с течением времени доля пациентов с бульбарными расстройствами уменьшалась (через 36 месяцев 48,2% (14), через 60 месяцев 45% (20), при этом пациентов со средней и тяжелой степенью на сроках 60 месяцев не наблюдалось.
Эффективность ВТС тимэктомии оценивалась по шкале А. Keynos [22]: группа А (отличные результаты) — пациенты с полным восстановлением утраченных функций, трудоспособные, не нуждающиеся в проведении какой-либо терапии миастении; группа B (хорошие результаты) — больные, состояние которых улучшилось после операции на фоне применения АХЭ препаратов (дозировки которых были 2 раза ниже дооперационных) либо при лечении стероидными препаратами, снижение их потребления; группа С (удовлетворительные результаты) —
незначительное улучшение самочувствия при некотором уменьшении дозировок АХЭ препаратов или с любой степенью улучшения на фоне высоких доз кортикостероидов; группа Р (ухудшение) — отсутствие эффекта от тимэктомии, прогрессирование миастении; группа Е — летальные исходы в различные сроки послеоперационного наблюдения.
Как мы видим на представленной диаграмме (рис. 7), сроки существенного положительного эффекта ВТС тимэктомии (группа А и В) наступают через 36 месяцев, на сроках 60 месяцев число таких больных также преобладает, с увеличением эффекта А. Возрастание же в процентном соотношении эффекта Е, связано с уменьшением числа наблюдаемых пациентов, количественный показатель на сроках 60 месяцев остается прежним.
Обсуждение
О широком распространении ВТС тимэктомии в качестве хирургического лечения миастении свидетельствует множество публикаций с подробным анализом как непосредственных, так и отдаленных результатов, однако стоит заметить, что сообщений о выполнении данных операций у больных миастенией в сочетании с опухолевой патологией не так много, особенно если имеется инвазия опухоли в окружающие ткани.
Одним из аспектов обсуждения торакоскопиче-ских операций является сторона, на которой проводится оперативное вмешательство. Большинство авторов предпочитают правосторонний доступ [23], находятся сторонники и левостороннего доступа [24], в нашем исследовании мы показали, что при тимомах, в том числе инвазивных, возможно успешное применение левостороннего доступа.
Сообщения ряда исследователей [25] о тенденции к уменьшению послеоперационной летальности и осложнений по мере накопления опыта ведения больных миастенией подтверждаются и нашим опытом. Так, единичный случай (2,6%) послеоперационной летальности также зафиксирован на начальном этапе внедрения ВТС тимэктомии у пациентов с миастенией.
Большинство авторов сходятся во мнение об ограничении показаний к ВТС тимэктомии при размере опухоли не более 5 см [26, 27], в нашем исследовании максимальный размер опухоли при ВТС тимэктомии, окончившейся без конверсии, достигал 8 см.
В рамках отдаленных результатов, по данным зарубежной литературы [23, 24, 26, 27], клинической стабильной ремиссии без приема АХЭ препаратов и стероидов достигали в среднем 30-40% пациентов, тогда как в основном наблюдался эффект В — существенное снижение потребления лекарственных средств на фоне улучшения состояния.
С точки зрения выживаемости, полученные нами данные в целом коррелируют с данными отечественных авторов. Фатьянова А.С. [28] в своем диссертационном исследовании упоминает о более агрессивном течении тимом типа В, что подтверждается и нашими данными, поскольку всех умерших пациентов объединяло наличие тимом типа В2 и В3.
По данным диссертационного исследования Пищика В.Г. [29], кумулятивная 3-х и 5-летняя выживаемость больных с тимомами после ВТС тимэктомии составляет около 80%.
Выводы
1. Торакоскопическая тимэктомия эффективна в лечении опухолей вилочковой железы 1-2 стадии по классификации Masaoka.
2. Применение торакоскопического доступа при удалении опухолей вилочковой железы с 3-й степенью инвазии по классификации Masaoka возможно, но данный вопрос подлежит дальнейшему изучению.
3. Оперативные вмешательства по удалению опухолей тимуса в сочетании с миастенией должны проводиться в специализированных учреждениях, где имеется опыт по предупреждению и лечению кризо-вых состояний характерных для миастении.
4. Внедрение ВТС тимэктомии при опухолях вилочковой железы в сочетании с миастенией способно уменьшить количество специфических осложнений в виду снижении травматичности при проведении соответствующей предоперационной подготовки.
Литература
1. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические расстройства / А.Г. Санадзе. — М.: Литерра, 2012. — С. 6.
2. Лайсек Р.П. Миастения / Р.П. Лайсек, Р.Л. Барчи. — Москва, 1984. — С. 24.
3. Phillips L.H. II The epidemiology of myasthenia gravis / L.H. Phillips // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2003. — Vol. 998. — P. 407—412.
4. Чухловина М.Л. Особенности патогенеза, клиники и диагностики миастении в детском возрасте / М.Л. Чухловина, Н.П. Шабалов, Н.В. Цинзерлинг // Педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 90.
5. Aragones J.M. Myasthenia gravis. A higher than expected incidence in the elderly / J.M. Aragones, I. Bolibar, X. Bonfill et al. // Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 1024—1026.
6. Vachlas K. Thymoma and myasthenia gravis: clinical aspects and prognosis / K. Vachlas, C. Zisisl, D. Rontogianni et al. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2012. — Vol. 20, № 1. — P. 48—52.
7. Харченко В.П. Болезни вилочковой железы / В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. и др. — М.: Триада-Х, 1998. — 232 с.
8. Detterbeck F.C. One hundred consecutive thymectomies for myasthenia gravis / F.C. Detterbeck, W.W. Scott, J.F. Howard et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 242—245.
9. Hatton P.D. Transternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review / P.D. Hatton, J.T. Diehl, B.D. Daly et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 47. — P. 838—40.
10. Masaoka A. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review / A. Masaoka, Y. Yamakawa, H. Niwa et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 853—859.
11. Maggi G. Thymectomy in myasthenia gravis: results of 662 cases operated upon in 15 years / G. Maggi, C. Casadio, A. Cavallo et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 3. — P. 504—11.
12. Evoli A. Thymoma in patients with MG: characteristics and long-term outcome / A. Evoli, C. Minisci, C. Di Schino et al. // Neurology. — 2002. — Vol. 59, № 12. — P. 1844—1850.
13. Полоцкий Б.Е. Новообразования вилочковой железы / Б.Е. Полоцкий, З.О. Мачаладзе, М.И. Давыдов и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 25 (1). — С. 75—84.
14. Prokakis C. Modified Maximal Thymectomy for MyastheniaGravis: Effect of Maximal Resection on Late Neurologic Outcome and Predictors of Disease Remission / C. Prokakis, E. Koletsis, S. Salakou et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2009. — Vol. 88. — P. 1638—1645.
15. Яблонский П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопиче-ских тимэктомий в комплексном лечении миа-стенических тимом // П.К. Яблонский, В.Г. Пищик,
С.М. Нуралиев // Эндокринная хирургия. — 2005. — № 3. — С. 38—42.
16. Кондратьев А.В. Эффективность видеоторакоско-пической тимэктомии при лечении генерализованной миастении // А.В. Кондратьев, А.Н. Северцев // Росс. Мед. Журнал. — 2006. — № 6. — С. 21—23.
17. Никитенко А.И. Эндовидеохирургия вилочковой железы при миастении / А.И. Никитенко, С.И. Никитенко, А.М. Желаннов, Т.В. Назарова, М.В. Николаева// Тезисы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». — Санкт -Петербург, 2008.
18. Ruckert J.C. Minimally invasive thymus surgery / J.C. Ruckert, M. Ismail, M. Swierzy et al. // Chirurg. — 2008. — Jan. — Vol. 79. № 1. — P. 18-25.
19. Marulli G. Robot-aided thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma: a multicenter European study / G. Marulli, F. Rea, F. Melfi et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2012. — Nov. — Vol. 144, № 5. — P. 1125—1130.
20. Masaoka A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka, Y. Monden, K. Nakahara, T. Tanioka // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — P. 2485—2492.
21. Jaretzki A. 3rd Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America // A. Jaretzki 3 rd, R.J. Barohn, R.M. Ernstoff et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Jul. — Vol. 70, № 1. — P. 327—334.
22. Keynes G.L. The results of thymectomy in myasthenia gravis / G.L. Keynes // British Medical Journal. — 1949. — Vol. 2, № 17. — P. 611—616.
23. Mack M.J. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for myasthenia gravis / M.J. Mack, G. Scruggs // Chest surgery clinical of North America. — 1998. — November. — Vol. 8, № 4. — P. 809—825.
24. Li Y. Left-sided approach video-assisted thymectomy for the treatment of thymic diseases // Y. Li, J. Wang // World Journal of Surgical Oncology. — 2014. — Dec. — Vol. 12. — P. 398
25. Шевченко Ю.А. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении / Ю.А. Шевченко, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 32—38.
26. MineoT.C.Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left-sided approach / T.C. Mineo, E. Pompeo, T.E. Lerut, G. Bernardi, W. Coosemans, I. Nofroni // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Vol. 69. — P. 1537—1541.
27. Agasthain T. Clinical outcome of videoassisted thymectomy formyasthenia gravis and thymoma / T. Agasthain, S.J. Lin // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2010. — Vol. 18. — P. 234—239.
28. Фатьянова А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении генерализованной ми-
астении при опухолевом поражении вилочковой железы: автореф. дис. ... канд.мед.наук /А.С. Фатьянова. — Москва, 2009. — 16 с.
29. Пищик В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: автореф. дис....д-ра мед. наук / В.Г. Пищик. — Санкт-Петербург. — 30 с.
