CC BY
17
Original article
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.133.3-004.6-089.819.5
Бокерия Л.А.12, Петросян К.В.1, Махалдиани Б.3.1, Бахметьев А.С.2, Темрезов М.Б.2, Коваленко В.И.12
РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ С ИЗОЛИРОВАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ СТЕНОЗОМ
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация
Цель. Оценка эффективности и безопасности каротидного стентирования у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА).
Материал и методы. В основу работы положен анализ результатов 71 стентирования ВСА у 71 пациента, выполненных в период с марта 2009 г. по ноябрь 2015 г. Среди прооперированных больных было 56 мужчин и 15 женщин, средний возраст — 64,3 года. Преобладали (60,5%) пациенты с наличием нестабильных атеросклеротических бляшек I и II типов по классификации А.С. Gray-Weale et al. Симптомных и асимптомных больных было 39,5 и 60,5% соответственно. Риск хирургического вмешательства в подавляющем большинстве (77,5%) случаев признан высоким (критерии American Heart Association/American Stroke Association). Всем пациентам установлены самораскрывающиеся стенты с применением церебральных микрососудистых фильтров. В госпитальном, ближайшем (первые 6 мес) и отдаленном (более 6 мес) периодах оценивали выживаемость, свободу от инсульта, системные и местные осложнения. Ультразвуковое ангиосканирование проводили на 1-е, 3-е и 6-е сутки на госпитальном уровне, затем через 1, 3 и 6 мес в первый год после стентирования.
Результаты. Непосредственный ангиографический результат был достигнут в 100% случаев. Госпитальная летальность составила 1,4% (смерть не связана с нарушением мозгового кровообращения). В госпитальный период у 2 (2,8%) пациентов отмечены эпизоды amaurosis fugax на стороне операции, еще в 2 (2,8%) случаях — транзиторные ишемические атаки (ТИА). Повреждение n. laryngeus recurrens наблюдалось у 3 (4,2%) больных. Подъем артериального давления зафиксирован у 32 (45%) пациентов в первые 10 сут после стентирования. Среди местных осложнений выявлено 3 кровотечения и 2 тромбоза бедренной артерии. Оперативного вмешательства не потребовалось. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было. Бессимптомная ТИА к 5-му месяцу после стентирования отмечена у 2 (2,4%) больных. Гиперплазия интимы в первые 6 мес диагностирована у 12 (16,9%) пациентов и во всех случаях регрессировала к окончанию 1-го года. Отдаленные результаты проанализированы у 60 больных. Летальность по причинам, не связанным с нарушением мозгового кровообращения, составила 8,3% (n = 5). Случаев ишемического инсульта на стороне операции не зафиксировано. ТИА на стороне операции отмечены у 9 (15%) пациентов. Внутристентовый рестеноз выявлен в 12 (20%) случаях, причем лишь в 3 (5%) из них атеросклеротическая бляшка сужала просвет артерии более чем на 50%. Оперативное вмешательство по поводу рестеноза никому не потребовалось.
Заключение. Методику стентирования ВСА по результатам нашей работы следует признать эффективной и безопасной во всех случаях. Клинический эффект в ближайшем послеоперационном периоде отметили все пациенты. В то же время к выбору метода хирургической коррекции атеросклеротического стеноза ВСА следует подходить индивидуально, учитывая анатомические особенности, структуру атеросклеротической бляшки и желание пациента.
Ключевые слова: стентирование внутренней сонной артерии; атеросклероз; гиперплазия интимы; рестеноз.
Для цитирования: Бокерия Л.А., Петросян К.В., Махалдиани Б.З., Бахметьев А.С., Темрезов М.Б., Коваленко В.И. Результаты стентирования внутренних сонных артерий с изолированным атеросклеротическим стенозом. Анналы хирургии. 2018; 23 (1): 14-9. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-14-19
Для корреспонденции: Бахметьев Артем Сергеевич, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна, E-mail: bakhmetev.artem@yandex.ru
Bockeria L.A.12, Petrosyan K.V.1, MakhaldianiB.Z.1, Bakhmet'ev A.S.2, Temrezov M.B.2, Kovalenko V.I.1,2
RESULTS OF INTERNAL CAROTID ARTERY STENTING IN PATIENTS WITH ISOLATED ATHEROSCLEROTIC STENOSIS
1 Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation;
2 Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation
Objective. Assessment of effectiveness and safety of internal carotid artery (ICA) stenting in patients with atherosclerotic stenosis.
Material and methods. The work is based on the analysis of the results of 71 ICA stentings in 71 patients (56 men and 15 women) operated between March 2009 and November 2015. The average age was 64.3 years. Patients with unstable atherosclerotic plaques of types I and II according to A.C. Gray-Weale predominated (60.5%). The ratio of symptomatic and asymptomatic patients was 39.5% and 60.5%. The risk of surgical intervention in the overwhelming majority of cases (77.5%) was recognized as high (American Heart Association/American Stroke Association criteria). In all cases the self-expanding nitinol stents were
Оригинальная статья
implanted using cerebral microvascular filters. In the hospital, the nearest (the first 6 months) and distant (more than 6 months) periods, survival, freedom from stroke, systemic and local complications were assessed. Ultrasound angioscanning was performed on the 1st, 3rd and 6th days at the hospital level, then in the 1st, 3rd and 6th months in the first year after stenting. Results. A direct angiographic result was achieved in 100% of cases. Hospital mortality was 1.4% (death was not associated with cerebral circulation). In the hospital period, 2 (2.8%) patients had episodes of amaurosis fugax on the operation side, in 2 (2.8%) cases transient ischemic attacks (TIA) were recorded. Damage to n. laryngeus recurrens was noted in 3 (4.2%) patients. Blood pressure rise was observed in 32 (45%) patients in the first 10 days after stenting. As for local complications, 3 bleedings and 2 femoral artery thromboses occured. No surgical intervention was required. In the nearest postoperative period no lethal outcomes were recorded. Asymptomatic TIA 5 months after stenting was detected in 2 (2.4%) cases. Intimal hyperplasia in the first 6 months was diagnosed in 12 (16.9%) patients and regressed to the end of the 1st year in all cases. Long-term results were analyzed in 60 patients. Mortality for reasons not related to cerebral circulation was 8.3% (n = 5). Cases of ischemic stroke on the operation side were not fixed. TIA on the operation side was noted in 9 (15%) patients. In-stent restenosis was observed in 12 (20%) cases, and only in 3 (5%) of them the plaque narrowed the artery lumen by more than 50%. No surgery was required for restenosis.
Conclusion. The procedure of ICA stenting according to the results of our work should be recognized as effective and safe in all cases. Clinical effect in the immediate postoperative period was noted by all patients. At the same time, the method of ICA atherosclerotic stenosis surgical correction should be selected individually, taking into account the anatomical features, the plaque structure, and patient's desire.
Keywords: internal carotid artery stenting; atherosclerosis; intimal hyperplasia; restenosis.
For citation: Bockeria L.A., Petrosyan K.V., Makhaldiani B.Z., Bakhmet'ev A.S., Temrezov M.B., Kovalenko V.I. Results of internal carotid artery stenting in patients with isolated atherosclerotic stenosis. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (1): 14—9 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-14-32
For correspondence: Bakhmet'ev Artem Sergeevich, Assistant Professor, E-mail: bakhmetev.artem@yandex.ru Information about authors:
Bockeria L.A., https://orcid.org/0000-0002-6180-2619 Petrosyan K.V., http://orcid.org/0000-0002-3370-0295
Makhaldiani B.Z., http://orcid.org/0000-0001-6084-2064 Bakhmet'ev A.S., https://orcid.org/0000-0003-3814-5515
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved November 22, 2017 Accepted November 28, 2017
Введение
Ишемический инсульт остается одной из основных причин смертности и инвалидизации населения в большинстве стран мира, в том числе и в России. Летальность при ишемическом инсульте, по некоторым данным, составляет 40% [1]. Наиболее часто (30—40% случаев) ишемические инсульты случаются в связи с атеросклеротическим поражением сонных артерий, и в первую очередь — внутренних сонных артерий (ВСА) [1, 2]. На сегодняшний день существует два метода оперативной коррекции атеросклеротических стенозов в бассейне сонных артерий — каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и стентирование ВСА. Методика КЭАЭ, обладающая мощной доказательной базой, показанной в ряде крупных исследований (БС8Т, МЛ8СБТ), целесообразна при стенозе ВСА свыше 70%, выраженной патологической извитости и нестабильных атеросклеротических бляшках (АСБ) [3, 4]. С начала 90-х гг. прошлого столетия в лечении атероскле-ротических стенозов и окклюзий брахиоцефаль-ных артерий стали применяться эндоваскулярные технологии, включающие ангиопластику и стенти-рование артериальных стенозов. В последнее десятилетие опубликовано большое количество работ об успешных результатах проведения эндоваскуляр-ных вмешательств на артериях шеи [5—8]. Однако, несмотря на это, остается ряд нерешенных и спорных вопросов о применении стентирования ВСА: показания, критерии отбора больных, медикамен-
тозное сопровождение до и после стентирования, безопасность вмешательства и др.
Целью данной работы является оценка эффективности и безопасности стентирования у пациентов с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов 71 стентирования у 71 пациента с атеросклеротическим поражением в бассейне ВСА, выполненных в период с марта 2009 г. по ноябрь 2015 г. Среди прооперированных больных было 56 мужчин и 15 женщин, средний возраст — 64,3 года.
В большинстве (87,3%) случаев степень стеноза ВСА при проведении предоперационного ультразвукового сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) составляла 70—90%, а критический стеноз отмечен у 12,7% пациентов. Протяженность АСБ варьировала от 8 до 36 мм (средняя протяженность — 23,5 мм).
Структуру АСБ оценивали по данным ультразвукового ангиосканирования в соответствии с классификацией, предложенной А.С. Gray-Weale et al. в 1988 г. [9], согласно которой выделяли пять типов АСБ. Бляшки I типа (гипоэхогенные однородные) выявлены в 16 (22,5%) случаях, II типа (гипоэхогенные неоднородные) — в 27 (38%), III типа (ги-перэхогенные однородные) — в 8 (11,2%), IVтипа (гиперэхогенные неоднородные) — в 12 (17,1%),
Original article
V типа (анэхогенные) — в 8 (11,2%) случаях, то есть преобладали (60,5%) АСБ I и II типов, наиболее опасные в плане возможных эмболических осложнений.
Необходимо отметить, что при проведении ультразвукового исследования у 2 (2,8%) пациентов с АСБ II типа (гипоэхогенные неоднородные бляшки) были выявлены флотирующие гиперэхоген-ные лоскуты толщиной не более 0,8 мм и длиной 9 и 12 мм по переднему краю АСБ в дистальной ее части. В обоих случаях подвижные структуры были отчетливо лоцированы в серошкальном режиме и вызывали локальную турбуленцию кровотока.
По степени нарушения мозгового кровообращения (классификация А.В. Покровского, 1977 г.) больные распределялись следующим образом: бессимптомная форма заболевания с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (I ст.) наблюдалась в 14 (19,7%) случаях, преходящие нарушения кровообращения (II ст.) — в 15 (21,1%), хроническая церебральная недостаточность (III ст.) - в 29 (40,8%), 13 (18,4%) больных перенесли ишемический инсульт (IV ст.). Отметим, что оба пациента с подвижной структурой АСБ неоднократно перенесли транзиторную ишемическую атаку в предшествующие 6 мес. Таким образом, симптомных и асимптомных больных было 39,5 и 60,5% соответственно.
Среди сопутствующих заболеваний чаще других отмечались артериальная гипертензия и ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) — 100 и 88,7% соответственно. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей был у 16 (22,5%) пациентов, хроническая болезнь почек — у 11 (15,5%), сахарный диабет — у 13 (18,3%). Девять (12,7%) больных в предшествующие 5 лет перенесли КЭАЭ (двое — с обеих сторон) по поводу атеросклеротического стеноза артерий. У всех этих пациентов стентиро-вание выполняли на контрлатеральной ВСА.
Риск хирургического вмешательства мы определяли, руководствуясь рекомендациями American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), с учетом следующих факторов: возраст более 70 лет, ИБС III—IV ФК, окклюзия контрлатеральной сонной артерии, сахарный диабет, предшествующая лучевая терапия в области шеи и заболевание почек. Таким образом, в 55 (77,5%) случаях риск хирургического вмешательства был высокий, а в 16 (22,5%) — низкий.
Основными критериями отбора пациентов для стентирования ВСА являлись степень и локализация сужения артерий, характер поражения, наличие или отсутствие стеноза контрлатеральной сонной артерии, степень извитости сонных артерий. Определение характера и степени стеноза, его локализации, исследование состояния мозгового кровообращения, компенсаторных возможностей виллизиева круга, структуры АСБ осуществлялись
с помощью ангиографии, триплексного сканирования БЦА и транскраниальной допплерографии.
При стентировании преимущественно использовали самораскрывающиеся нитиноловые стенты Cristallo Ideale (Invatec, США), Wallstent (Boston Scientific, США). Для предотвращения ятрогенной микроэмболии головного мозга все операции проводили с применением защитных устройств от дистальной эмболии: Angioguard (Cordis, США), Filter Wire EZ (Boston Scientific, США). В 2 случаях нами была использована проксимальная защита Mo.Ma (Invatec, США).
Всем больным за 2 сут до операции назначали аспирин (по 300 мг 1 раз в день) и клопидогрел (по 150 мг в день). С целью премедикации за 30 мин до вмешательства пациентам вводили внутримышечно 1,0 мл 2%-го раствора промедола, 1,0 мл 1%-го раствора димедрола. Во время операции больные получали гепарин из расчета 100 ЕД/кг, в среднем 7500 ЕД. В 69 (97,2%) случаях было выполнено прямое стен-тирование ВСА, а в 1 (2,8%) случае — после предварительной баллонной дилатации артерии. После стентирования всем пациентам проводили постди-латацию стента баллоном 5,0/5,5-20 под давлением 6 атм. Для уменьшения раздражения синокаротид-ной зоны и, как следствие, возникновения бради-кардии внутривенно вводили по 0,5—1,0 мл 0,1%-го раствора атропина. В 2 случаях в качестве доступа использовали лучевую артерию, в 3 — плечевую, во всех остальных — общую бедренную артерию.
Послеоперационное медикаментозное сопровождение включало двойную антиагрегантную терапию (аспирин 300 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки) с последующим пожизненным приемом аспирина 100 мг в сутки. В течение 3—5 дней в зависимости от показателей коагулограммы использовали низкомолекулярные гепарины и декстраны.
В госпитальном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах анализировали такие показатели, как выживаемость, встречаемость острого нарушения мозгового кровообращения, технический успех проведения эндоваскулярного вмешательства (окклюзия стента, рестеноз и др.). Ультразвуковое ангиосканирование брахиоце-фальных артерий использовали в качестве основного инструментального диагностического метода через 1, 3 и 6 сут после стентирования ВСА на госпитальном этапе, а затем каждые 3 мес в течение первого года после стентирования. Оценивали такие параметры, как проходимость стента, гемо-динамические критерии внутристентового кровотока, диаметр сонных артерий.
Результаты
На госпитальном этапе непосредственный ан-гиографический результат был достигнут в 100% случаев, а частота развития резидуального стеноза
не превышала 10%. У всех больных бляшки на всем протяжении были покрыты стентом. При проведении контрольного ультразвукового сканирования на госпитальном этапе во всех случаях лоцировал-ся полностью раскрытый стент, гемодинамические параметры внутристентового кровотока не отличались изменением магистрального спектра кровотока и возникновением турбулентного кровотока. Госпитальная летальность составила 1,4% (1 пациент 74 лет умер по причинам, не связанным с проведением стентирования ВСА).
После вмешательства у 32 (45%) больных отмечены обратимые системные осложнения в виде повышения артериального давления в первые 10 сут, купированного медикаментозно. Местные осложнения выявлены в 1-е сутки у 6 (8,5%) пациентов. У 4 (5,6%) больных после пункции бедренной артерии наблюдалось кровотечение с развитием гематомы, а у 2 (2,8%) — окклюзивный тромбоз пунктируемой бедренной артерии. Оперативного вмешательства не потребовалось ни в одном из случаев (реканализация тромбированной артерии достигнута путем проведения системного тромбо-лизиса).
В госпитальный период в 2 (2,8%) случаях зафиксировано развитие amaurosis fugax на стороне операции после удаления защитного фильтра у симптомных пациентов высокого риска 57 и 65 лет. Интраоперационных транзиторных ишеми-ческих атак (ТИА) отмечено не было, но в послеоперационном периоде на госпитальном этапе ТИА зафиксирована в 2 (2,8%) случаях у бессимптомных больных низкого риска на 2-е и 3-е сутки с быстрым восстановлением неврологического дефицита. Повреждение n. laryngeus recurrens отмечено у 3 (4,2%) пациентов с полным регрессом клинической симптоматики через 2—3 мес.
Ближайшие послеоперационные результаты (первые 6 мес после стентирования) с позиции клинических данных у всех больных следует считать хорошими. В указанный период под наблюдением оставались все пациенты, которым было проведено стентирование ВСА. Летальности не зафиксировано. Все больные отмечали улучшение самочувствия после госпитализации (исчезновение головных болей, головокружений, шума в ушах, шаткости походки). В то же время в 2 (2,8%) случаях имели место однократные ТИА через 5 мес после стентирования на стороне операции с восстановлением неврологического дефицита в первые часы.
В ближайшем послеоперационном периоде при проведении ультразвукового исследования БЦА к исходу 3-го месяца после стентирования ВСА выявлено 12 (16,9%) случаев неоинтимальной гиперплазии. Средняя степень стенозирования не являлась значимой с позиции гемодинамики и в среднем составила 24,9% при измерении по
Оригинальная статья
площади поперечного сечения (максимальная степень сужения — 38% по площади). Примечательно, что к 6-му месяцу после вмешательства гиперплазия обнаружена лишь у 7 (9,8%) пациентов, а к 9-му месяцу — только в 1 (1,4%) случае.
Отдаленные результаты (6 мес и более после стентирования ВСА) были проанализированы у 60 больных. Средний срок наблюдения составил 3,5 года. В отдаленном периоде было зафиксировано 5 (8,3%) летальных исходов: 3 (5%) пациента умерли от прогрессирования онкологического заболевания, 2 (3,3%) — от перенесенного инфаркта миокарда. Ишемических инсультов после вмешательства не было. Однако ТИА в бассейне оперированной артерии были зафиксированы в 9 (15%) случаях. По результатам ультразвукового исследования оперированного сегмента выявлено 12 (20%) внутристентовых рестенозов, из них 3 (5%) были значимы с позиции гемодинамики (стеноз более 50%). Средняя степень повторного стенозирова-ния ВСА — 44,5% (минимум 30%, максимум 66%). В подавляющем большинстве случаев (7 рестено-зов) внутристентовое образование АСБ было зафиксировано к концу 1-го года после проведенного стентирования ВСА. Отметим, что ТИА развилась у 3 (5%) больных с внутристентовым рестенозом ВСА (корреляции между степенью сужения артерии и возникновением ТИА не выявлено). Оперативного лечения по поводу развившегося осложнения не потребовалось ни одному из пациентов, всем им рекомендована консервативная терапия.
Обсуждение
По результатам нашей работы в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено ни одного летального исхода, связанного с нарушением мозгового кровообращения. В то же время 5 (8,3%) пациентов умерли по причинам, не связанным с проведением стентирования ВСА. ТИА на стороне стентирования на госпитальном этапе зафиксированы в 2 (2,8%) случаях, в ближайшем послеоперационном периоде — также в 2 (2,8%), в отдаленном периоде — в 9 (15%). Полученные результаты согласуются с рядом проведенных ранее исследований [5, 6, 8].
Неоинтимальная гиперплазия, выявленная у 12 (16,9%) пациентов, во всех случаях являлась бессимптомной и регрессировала к окончанию 1-го года после эндоваскулярного вмешательства, что сопоставимо с результатами других исследователей, проводивших стентирование ВСА [5, 10] и открытые хирургические вмешательства [11, 12]. Механизмы утолщения интимального слоя и прорастания его сквозь каркас стента до сих пор недостаточно изучены и требуют дальнейших исследований. В то же время у 8 из 12 больных с гиперплазией
Original article
интимального слоя среди сопутствующих заболеваний помимо артериальной гипертензии чаще всего встречался сахарный диабет.
Среди отдаленных осложнений стентирования особое место занимает внутристентовый рестеноз ВСА (повторное образование АСБ), который по результатам ультразвукового сканирования был зафиксирован у 12 (16,9%) пациентов. В нашей работе 3 (5%) случая рестеноза ВСА оказались симп-томными (наличие ТИА). В то же время нами не выявлено корреляции между степенью стенозиро-вания повторно образованной бляшкой и наличием ТИА. Следует отметить, что внутристенто-вые АСБ у больных с ТИА оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения. Примечательно, что АСБ в большинстве случаев (у 10 пациентов) формировалась к 12-18-му месяцу после стентирования ВСА и по типу (согласно классификации А.С. Gray-Weale et al.) не отличались от исходных. Чаще всего были зафиксированы эмбологенно не опасные АСБ III типа (7 бляшек), что согласуется с данными других авторов [5, 10]. Отметим, что у всех пациентов с рестеноза-ми ВСА выявлено повышение уровня липопроте-идов низкой плотности (10 случаев), а у 2 больных — только уровня триглицеридов. Корреляции с другими системными факторами риска ресте-ноза, характерными для рестенозов ВСА после КЭАЭ (женский пол, сахарный диабет, курение), нами не выявлено. По срокам развития и частоте встречаемости рестенозов ВСА, а также по числу симптомных пациентов наши результаты согласуются с работами как российских, так и зарубежных авторов [6, 8, 11].
Стентирование ВСА следует считать более предпочтительным по сравнению с КЭАЭ у больных высокого риска (критерии AHA/ASA) [6—8, 10]. В нашей работе проведение КЭАЭ пациентам высокого риска (прежде всего за счет таких параметров, как ИБС III—IV ФК с уменьшенной фракцией выброса и окклюзией контрлатеральной ВСА), несомненно, было бы сопряжено с увеличенным риском таких послеоперационных осложнений, как ишемический инсульт и инфаркт миокарда. Также необходимо учитывать геометрические характеристики и структуру АСБ перед выбором метода хирургической коррекции стеноза ВСА. Мы исключили из нашего исследования больных с кровоизлияниями в бляшку, ориентируясь на более безопасные результаты КЭАЭ у этой категории пациентов (исследование NASCET) [4]. В то же время нестабильные бляшки I, II и V типов без признаков нарушения целостности покрышки или изъязвлений не являются противопоказанием к стентированию сонных артерий. В нашей работе лишь у 2 (2,8%) больных с исходно нестабильными АСБ отмечены ТИА на госпитальном этапе. Доказанное отсутствие высокого послеоперационного
риска при применении методики стентирования в случае вышеуказанных типов АСБ продемонстрировано на примере 51 пациента.
Большое количество публикаций указывает на то, что использование устройств защиты от дис-тальной эмболии заметно снижает количество преходящих изменений во время процедуры стентиро-вания у больных как высокого, так и низкого риска [6—8, 10, 13, 14]. В нашем исследовании чаще всего применялся церебральный внутрисосудис-тый фильтр, в результате чего ишемических нарушений во время манипуляций не было зафиксировано ни в одном из случаев. Критический стеноз ВСА, упоминавшийся в более ранних работах как противопоказание к стентированию, в нашей работе не являлся ограничением к выполнению операции (12,7% больных). Отметим, что результаты, полученные при проведении эндоваскулярного вмешательства у этой категории пациентов, не отличаются от результатов, продемонстрированных в других работах [6, 8, 12, 13]. Противопоказаниями к стентированию мы считали выраженную извитость ВСА, а также непереносимость пациентом двойной антиагрегантной терапии (ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, 2017) [15].
Заключение
Результаты нашего исследования показали, что современная методика эндоваскулярнолго вмешательства на сонных артериях является эффективной и достаточно безопасной. Непосредственный ангиографический результат был достигнут в 100% случаев. Как на госпитальном этапе, так и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не зафиксировано ни одного летального исхода, связанного с нарушением мозгового кровообращения. Внутристентовый рестеноз ВСА со степенью сужения более 50% в отдаленном периоде развился у 5% пациентов и во всех случаях был асимптомным. Повторное хирургическое вмешательство не потребовалось ни одному больному. Это позволяет при изолированном атеросклероти-ческом поражении ВСА рассматривать стентирование ВСА как альтернативный КЭАЭ метод лечения у подавляющего большинства пациентов высокого хирургического риска. В сравнении с КЭАЭ стентирование ВСА приводит к меньшему количеству местных осложнений, а также снижению длительности церебральной ишемии во время пережатия сонных артерий. В то же время при наличии сложных анатомических условий (выраженная извитость артерии) и выявлении изъязвленной АСБ предпочтение должно быть отдано КЭАЭ. Необходимо также учитывать желание пациента, проинформировав его об особенностях избранного метода лечения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007; 107 (8): 1-11.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М.; 2013. URL: http:// www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_ brachiocephalic.pdf (дата обращения 13.01.2017).
3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351 (9113): 1379-87.
4. Barnett H.J.M., Taylor D.W, Haynes R.B., Sackett D.L., Peerless S.J., Ferguson G.G. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325 (7): 445-53. DOI: 10.1056/NEJM199108153250701
5. Eckstein H.H., Ringleb P., Allenberg J., Berger J., Fraedrich G., Hacke W. et al. Results of the stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenosis at 2 years: a multinational, prospective, randomized trial. Lancet Neurol. 2008; 7 (10): 893-902. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70196-0
6. Алекян Б.Г., Петросян К.В., Махалдиани Б.З. Хирургическое и эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 59 (3): 171-80. DOI: 10.24022/0236-2791-2017-593-171-180
7. Кавтеладзе З.А., Былов К.В., Дроздов С.А., Карташов Д.С. Каротидное стентирование или эндартерэктомия. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011; 24: 53-4.
8. Суслин Е.В., Корымасов Е.А. Каротидная ангиопластика и стентирование как альтернатива каротидной эндартерэктомии у больных со стенозирующим поражением сонных артерий. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011; 4 (2): 385-91.
9. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R., Byrne K., Lusby R.J. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1988; 29 (6): 676-81.
10. Hobson R.W., Lal B.K., Chaktoura E., Goldstein J., Haser P.B., Kubicka R. Carotid artery stenting: analysis of data for 105 patients at high risk. J. Vasc. Surg. 2003; 37 (6): 1234-9.
11. Бокерия Л.А., Бахметьев А.С., Коваленко В.И., Темрезов М.Б., Шумилина М.В., Чехонацкая М.Л. Выбор метода каротидной эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 265-71. DOI: 10.18821/1560-9502-2017-22-5-265-271
12. Тер-Акопян А.В., Тагаев Н.Б., Панков А.С. Сравнение стенти-рования и каротидной эндартерэктомии при лечении стенози-рующих поражений внутренних сонных артерий: современное состояние вопроса. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2011; 1: 118-21.
13. AbuRhama A.F., Bates M.C., Stone P.A., Wulu J.T. Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angio-plasty/stenting for recurrent carotid disease. J. Vasc. Surg. 2001; 34 (5): 831-8. DOI: 10.1067/mva.2001.118591
14. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E., Fayad P., Katzen B.T., Mishkel G.J. Protected carotid-artery stenting versus endarterecto-my in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (15): 1493-501. DOI: 10.1056/NEJMoa040127
15. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., Bjorck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the
Оригинальная статья
European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2017; Aug 26. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx095
References
1. Gusev E.L., Skvortsova V.L., Stakhovskaya L.V. The problem of stroke in the Russian Federation: the active collaborative actions Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova (S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry). 2007; 107 (8): 1—11 (in Russ.).
2. National guidelines for the management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Moscow; 2013. Available at: http://www. angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_ brachiocephalic.pdf (accessed January 13, 2017).
3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351 (9113): 1379-87.
4. Barnett H.J.M., Taylor D.W., Haynes R.B., Sackett D.L., Peerless S.J., Ferguson G.G. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N. Engl. J. Med. 1991; 325 (7): 445-53. DOI: 10.1056/NEJM199108153250701
5. Eckstein H.H., Ringleb P., Allenberg J., Berger J., Fraedrich G., Hacke W. et al. Results of the stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenosis at 2 years: a multinational, prospective, randomized trial. Lancet Neurol. 2008; 7 (10): 893-902. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70196-0
6. Alekyan B.G., Petrosyan K.V., Makhaldiani B.Z. Surgical and endovascular treatment atherosclerotic lesions of internal carotid artery. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya (Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery). 2017; 59 (3): 171-80 (in Russ.). DOI: 10.24022/0236-2791-59-3-171-180
7. Kavteladze Z.A., Bylov K.V., Drozdov S.A., Kartashov D.S. Carotid stenting or carotid endarterectomy. Mezhdunarodnyy Zhurnal Interventsionnoy Kardioangiologii (The International Journal of Interventional Cardioangiology). 2011; 24: 53-4 (in Russ.).
8. Suslin E.V., Korymasov E.A. Carotid angioplasty and stenting as an alternative to carotid endarterectomy in patients with stenotic carotid artery disease. Vestnik Eksperimental'noy i Klinicheskoy Khirurgii (Journal of Experimental and Clinical Surgery). 2011; 4 (2): 385-91 (in Russ.).
9. Gray-Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R., Byrne K., Lusby R.J. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 1988; 29 (6): 676-81.
10. Hobson R.W., Lal B.K., Chaktoura E., Goldstein J., Haser P.B., Kubicka R. Carotid artery stenting: analysis of data for 105 patients at high risk. J. Vasc. Surg. 2003; 37 (6): 1234-9.
11. Bockeria L.A., Bakhmet'ev A.S., Kovalenko V.I., Temrezov M.B., Shumilina M.V., Chekhonatskaya M.L. Method of carotid endarterectomy in atherosclerotic disease of internal carotid artery. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 265-71 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2017-22-5-265-271
12. Ter-Akopjan A.V., Tagjev N.B., Pankov A.S. Comparison of stenting and carotid endarterectomy for treating obstructive lesions in inner carotid arteries: modern state-of-art. Kremlevskaya Meditsina. Klinicheskiy Vestnik (The Kremlin Medicine. Clinical Bulletin). 2011; 1: 118-21 (in Russ.).
13. AbuRhama A.F., Bates M.C., Stone P.A., Wulu J.T. Comparative study of operative treatment and percutaneous transluminal angio-plasty/stenting for recurrent carotid disease. J. Vasc. Surg. 2001; 34 (5): 831-8. DOI: 10.1067/mva.2001.118591
14. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E., Fayad P., Katzen B.T., Mishkel G.J. Protected carotid-artery stenting versus endarterecto-my in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004; 351 (15): 1493-501. DOI: 10.1056/NEJMoa040127
15. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.E.L., Björck M., Brodmann M., Cohnert T. et al. 2017 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesen-teric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. Heart J. 2017; Aug 26. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx095
Поступила 22.11.2017 Принята к печати 28.11.2017
