CC BY
199
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) 340 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-6-340-343
Health and society
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616-082
Иванов И.В., Швабский О.Р., Минулин И.Б.
РЕЗУЛЬТАТЫ САМООЦЕНКИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИХ СООТВЕТСТВИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯМ (ПРАКТИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ) РОСЗДРАВНАДЗОРА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения,
109074, г. Москва
Представлен анализ результатов внутренних аудитов (самооценки) в медицинских организациях, проведенных на основе Предложений (практическихрекомендаций) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). Самооценка проводилась силами медицинских организаций в соответствии с едиными критериями Предложений по следующему плану: планирование самооценки, сбор и обработка данных, проведение самооценки, анализ полученных результатов, подготовка отчета.
В статье использованы результаты самооценки медицинских организаций, соответствующих следующим критериям: профиль деятельности — многопрофильный стационар, количество коек — более 350, форма собственности — государственная.
Самооценка проводилась по 11 базовым разделам Предложений, по каждому из которых были сформированы критерии. Оценочные листы, разработанные на основе данных Предложений, позволили медицинским организациям самостоятельно выявить проблемы в их деятельности. В рамках проведенной самооценки медицинские организации отметили направления работы, связанные с управлением персоналом, идентификацией личности пациента, обеспечением эпидемиологической и хирургической безопасности как имеющие значительные несоответствия Предложениям и требующие реализации мероприятий по совершенствованию. Ключевые слова: Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора; внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; медицинская организация; самооценка; аудит.
Для цитирования: Иванов И.В., Швабский О.Р., Минулин И.Б. Результаты оценки медицинскими организациями их соответствия Предложениям (практическим рекомендациям) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6): 340-343. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-340-343 Для корреспонденции: Иванов Игорь Владимирович, канд. мед. наук, генеральный директор ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, e-mail: ivi1976@bk.ru
Ivanov IV, Shvabsky O.R., Minulin I.B. THE RESULTS OF SELF-ASSESSMENT BY MEDICAL ORGANIZATIONS THEIR CORRESPONDENCE TO PROPOSALS (PRACTICAL RECOMMENDATIONS) OF THE ROSZDRAVNADZOR CONCERNING ORGANIZATION OF INTERNAL CONTROL OF QUALITY AND SAFETY OF MEDICAL ACTIVITY
The Federal state budget scientific institution «The center of monitoring and clinical economic expertise» of the Roszdravnadzor, 109074 Moscow, Russia The article presents the analysis of the results of internal audits (self-rating) in medical organizations implemented on the basis of Proposals (practical guidelines) of the Roszdravnadzor concerning organization of inner control of quality and .safety of medical activities in medical organization (hospital). The .self-rating was implemented by the medical organizations themselves according the common criteria of the Proposals as provided the following plan: planning of self-rating, collection and processing of data, application of self-rating, analysis of obtained results, preparation of report.
The article uses the results of self-rating of medical organizations corresponding to following criteria: profile of activity-multi-field hospital-number of beds more than 350-state property.
The self-rating was implemented according to 11 basic parts of the Proposals. The criteria were developed for every part. The evaluation lists developed on the basis of the given Proposals permitted to medical organizations to independently establish problems in their activities. Within the framework of implemented self-rating medical organizations mentioned the directions of activity related to personnel management, identification of personality of patient, support of epidemiological and surgical safety as having significant discrepancies with the Proposals and requiring implementation of improvement measures.
Keywords: the Proposals (practical guidelines) of Roszdravnadzor; internal control of quality and safety of medical activity; medical organization; self-rating; audit
For citation: Ivanov I.V., Shvabsky O.R., Minulin I.B. The results of self-assessment by medical organizations their correspondence to proposals (practical recommendations) of the Roszdravnadzor concerning organization of internal control of quality and safety of medical activity. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2017; 25(6): 340-343. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2017-25-6-340-343
For correspondence: Ivanov I.V., candidate of medical sciences, the general director of the Federal state budget scientific institution «The center of monitoring and clinical economic expertise» the Roszdravnadzor. Е-mail: ivi1976@bk.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 25.04.2017 Accepted 25.05.2017
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-340-343 341
Здоровье и общество
Одним из актуальных вопросов в здравоохранении является повышение качества оказания медицинской помощи. Внутренний контроль качества и безопасности деятельности в медицинской организации является существенным элементом успешного функционирования системы управления качеством.
В 2015 г. ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (ЦМИКЭЭ) разработаны Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (далее Предложения), в которых содержатся унифицированные подходы к осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности [1]. С 2016 г. в 12 субъектах Российской Федерации (17 медицинских организаций) в деятельность медицинских организаций внедряются данные практические рекомендации.
Разработанные Предложения для стационаров включают 11 базовых разделов, по каждому из которых сформированы критерии для оценки. Соответствие данным критериям характеризует качество и безопасность медицинской деятельности в медицинских организациях. Формой проведения оценки соответствия деятельности медицинской организации Предложениям является аудит. В соответствии с международным стандартом ИСО 9000:2015 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» под аудитом понимают систематический, независимый и документированный процесс получения объективных свидетельств и их объективного оценивания для установления степени соответствия критериям аудита [2].
Первым этапом внедрения Предложений в деятельность медицинских организаций стало проведение самооценки (внутреннего аудита).
Целью статьи является анализ результатов внутренних аудитов в медицинских организациях, проведённых на основе Предложений. Самооценка проводилась силами медицинских организаций в соответствии с едиными критериями Предложений по следующему плану:
♦ планирование самооценки;
♦ сбор и обработка данных;
♦ проведение самооценки;
♦ анализ полученных результатов;
♦ подготовка отчёта.
В статье использованы результаты самооценки медицинских организаций, соответствующих следующим критериям:
♦ профиль деятельности — многопрофильный стационар;
♦ количество коек — более 350;
♦ форма собственности — государственная.
В рамках проведения самооценки для каждой медицинской организации (с учётом характера выполняемой деятельности) на основе Предложений были разработаны оценочные листы с качественными показателями. По каждому из 11 разделов Предло-
жений оценочный лист включал укрупнённые группы показателей (3-21), а каждый показатель внутри группы подразделялся на критерии оценки. Система оценки — двоичная, определяющая соответствие или несоответствие тому или иному критерию.
Методология проведения самооценки на основе Предложений предполагает подсчёт общего процента соответствия деятельности медицинской организации по каждому разделу [3]. При этом несоответствие даже по одному из критериев внутри группы показателей раздела является основанием для отнесения данной группы показателей к числу несоответствующих. Итоги обобщённой обработки результатов соответствия медицинских организаций в разрезе разделов Предложений представлены в таблице.
Ни по одному из разделов Предложений не достигнут уровень соответствия выше 80%, который характеризовал бы систему обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности по данному направлению работы медицинской организации как эффективную и требующую лишь поддержания и минимальных улучшений.
По всем медицинским организациям относительно высоким (65-80%) уровнем соответствия характеризуются разделы Предложений 5, 9 и 11. Однако по данным разделам также имеются несоответствия, требующие корректирующих мероприятий.
Анализ самооценки медицинских организаций по разделу «Контроль качества и безопасности об-
Средние показатели соответствия по разделам Предложений
Средний
№ Название раздела процент соответствия
1 Система управления персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции 36
2 Идентификация личности пациентов 43
3 Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 50
4 Лекарственная безопасность. Фармаконадзор 63
5 Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий 77
6 Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре. Организация работы приёмного отделения 54
7 Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации 58
8 Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами 51
9 Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и её компонентов, препаратов из донорской крови 68
10 Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений 61
11 Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения) 67
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25(6) 342 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-6-340-343
Health and society
ращения медицинских изделий» выявил, что в половине их есть несоответствия, связанные с организационными аспектами обращения медицинских изделий. В частности, не организовано обучение персонала по вопросам контроля качества и безопасности обращения медицинских изделий и не проводятся внутренние аудиты по данному направлению. Практически во всех медицинских организациях доминирует формальный подход к регистрации и учёту побочных действий и нежелательных реакций при применении медицинских изделий, в том числе в части направления извещений в Автоматизированную информационную систему Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора субъектов РФ.
Имеет высокий процент соответствия раздел 9 «Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и её компонентов, препаратов из донорской крови». Медицинские организации отмечают отсутствие большого количества алгоритмов: заказа, доставки и идентификации компонентов крови, переливания различных компонентов крови, подбора компонентов в особых случаях и др. Кроме того, в медицинских организациях слабо организована система оценки эффективности трансфузионной терапии.
Медицинские организации высоко оценили требуемое соответствие критериям раздела 11 «Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины. Соответствие клиническим рекомендациям (протоколам лечения)». Большинство организаций отмечают, что в их структурных подразделениях имеются клинические рекомендации, которые используются в процессе оказания медицинской помощи, однако в медицинских организациях плохо налажена система актуализации имеющихся клинических рекомендаций и информирование персонала об изменениях. Наихудшие показатели соответствия критериям данного раздела отмечаются в центральных районных больницах.
Следующая группа разделов имеет уровень соответствия 50-65%. Результаты анализа по разделу 3 «Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» показывают, что медицинские организации оценивают собственные мероприятия по обеспечению эпидемиологической безопасности как недостаточно эффективные (50%), при этом отмечают наличие хорошо организованных стерилизации медицинских изделий, оказания помощи пациентам, требующим изоляции, и противоэпидемических мероприятий при возникновении случаев инфекции. К наиболее проблемным зонам практически все организации, внедряющие систему управления качеством на основе Предложений, относят отсутствие эффективного микробиологического мониторинга, проведения микробиологических исследований и систем обеспечения рационального использования антибактериальных лекарственных препаратов. Кроме того, во многих медицинских организациях требует существенных улучшений работа по сокращению длительности пребывания пациентов в
стационаре и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
По разделу 4, связанному с обеспечением лекарственной безопасности в медицинских организациях, в 28% медицинских организаций имеются существенные несоответствия установленным критериям организации процессов назначения и использования лекарственных препаратов, контроля эффективности их назначения и контроля качества вербальных и письменных назначений.
В медицинских организациях практически не используются современные технологии, снижающие риски при использовании лекарственных препаратов: автоматизированные системы их раздачи, персонифицированные упаковки, электронные подписи врача, программируемые средства доставки лекарственных препаратов и др.
В рамках раздела 4 «Организация экстренной и неотложной помощи в стационаре» обращает на себя внимание отсутствие в медицинских организациях локальных алгоритмов оказания экстренной медицинской помощи и мер поддержания навыков персонала по оказанию экстренной медицинской помощи. Кроме того, имеются проблемы с доступностью вспомогательных служб и систем вызова персонала для пациентов (отсутствие «тревожных кнопок»).
По разделу 7 «Преемственность медицинской помощи. Передача клинической ответственности за пациента. Организация перевода пациентов в рамках одной медицинской организации и трансфер в другие медицинские организации» средний показатель соответствия составил 58%. В большинстве медицинских организаций имеются организационные проблемы при обеспечении преемственности медицинской помощи. В частности, отсутствуют алгоритмы маршрутизации, перевода внутри медицинской организации, выписки и перевода в другое медицинское учреждение, алгоритмы трансфера разных категорий пациентов, алгоритмы передачи клинической информации о пациенте при переводе и передаче дежурств и др.
В рамках обеспечения хирургической безопасности (раздел 8) в медицинских организациях также имеются проблемы организационного характера: отсутствуют приказы главного врача по профилактике рисков, связанных с оперативными вмешательствами, не проводятся аудиты и обучение персонала по вопросам хирургической безопасности. Кроме того, в большинстве организаций не используются хирургические чек-листы и оценочные шкалы боли, а также отсутствуют алгоритмы ведения больных в послеоперационном периоде и алгоритмы оценки риска хирургического вмешательства.
По разделу 10 «Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений» медицинские организации в целом отмечают высокий уровень соответствия в части обеспечения безопасной среды для пребывания пациентов, однако во многих организациях практически не уделяется внимание профилактике падений и пролежней пациентов:
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-6-340-343 343
Здоровье и общество
информация по их количеству не собирается и не анализируется, алгоритмы по профилактике рисков падений и пролежней не разработаны, пациенты по вопросам профилактики рисков падений не информируются.
По разделу 1 «Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции» в большинстве медицинских организаций наблюдается значительное несоответствие установленным критериям, что свидетельствует об отсутствии современной системы комплексного управления персоналом в организации.
В большей степени несоответствие касается организационных аспектов работы медицинских организаций в отношении развития кадрового потенциала сотрудников, использования социально-психологических методов управления персоналом и системы оценки эффективности и результативности. При этом анализ показывает, что организации отмечают наличие некоторых элементов непрерывного обучения и развития персонала, кадрового делопроизводства и использования административных методов управления персоналом, однако указанные элементы не позволяют судить о наличии в организациях комплексных системных мер по управлению персоналом.
При анализе результатов самооценок медицинских организаций по разделу 2 «Идентификация личности пациентов» не бралась в расчет группа показателей, предписывающих использование в медицинских организациях для идентификации личности пациентов специальных идентификационных браслетов, поскольку данные показатели носят в большей степени рекомендательный характер. Тем не менее в половине всех медицинских организаций соответствие по данному разделу составило 43%. В частности, наиболее проблемной сферой является обеспечение идентификации личности пациентов, не владеющих русским языком. В большинстве медицинских организаций также отсутствуют алгоритмы идентификации личности при поступлении пациентов в бессознательном состоянии, в том числе без документов и сопровождающих лиц, а также на всех этапах оказания медицинской помощи.
Выводы
1. Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего кон-
троля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) и оценочные листы, разработанные на основе данных Предложений, позволяют медицинским организациям самостоятельно комплексно подойти к оценке качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Внутренний аудит (самооценка) в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является действенным инструментом для оценки качества и безопасности по всем разделам Предложений и как этап проекта позволяет медицинским организациям самостоятельно выявить проблемные сферы их деятельности.
3. Медицинские организации в рамках проведенной самооценки отметили направления работы, связанные с управлением персоналом, идентификацией личности пациентов, обеспечением эпидемиологической и хирургической безопасности, как имеющие значительные несоответствия Предложениям и требующие реализации мероприятий по совершенствованию процессов по этим разделам.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Предложения (практические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре). http://cmikee.ru/activities/intemal-control/
2. Иванов И.В., Швабский, О.Р., Эмануэль А.В, Иванов Г.А, Таут Д.Ф., Аверьянова Е.В. Система управления качеством в здравоохранении РФ: настоящее и будущее. Стандарты и качество. 2016; (11): 27-9.
3. Бошкович Р., Иванов И.В. Самооценка медицинской организации при внедрении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Вестник Росздравнадзора. 2016; 6: 43-50.
Поступила 25.04.2017 Принята в печать 25.05.2017
REFERENCES
1. Suggestions (practical recommendations) by the "Federal Service for Surveillance in Healthcare" on the organisation of the inner quality control and safety of the medical activity in the medical organisation (in-patient clinic). http://cmikee.ru/activities/internal-control/ (in Russian)
2. Ivanov I., Schvabskiy O., Emanuel А., Ivanov G, Taut D., Averianova Е. System of managing quality control of the Russian Federation healthcare: present and future. Standarty i kachestvo. 2016; (11): 279. (in Russian)
3. Boshkovisch Р., Ivanov I. Self-evaluation of the medical organization during implementing inner quality control and safety of the medical activity. VestnikRoszdravnadzora. 2016; 6: 43-50. ( in Russian)
