CC BY
48
родоразрешений в зависимости от метода. С целью профилактики и предотвращения возможного маточного кровотечения и лишения женщины детородного органа использован метод эмболизации маточных артерий перед операцией кесарева сечения. Успешное завершение родов метропластикой, а значит, сохранение матки дает позитивные перспективы в плане репродуктивного здоровья.
Ключевые слова: истинное приращение плаценты, эмболизация маточных артерий, беременность, диагностика. RESULTS OF DELIVERY IN PATIENTS WITH PLACENTA ACCRETA WITH USING EMBOLISATION OF UTERINE ARTERIES OR WITHOUT IT Vlasova K. S.
Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant professor Fomina I. V.
Tyumen State Medical University
54, Odesskaya St., Tyumen, 625023, Russia
Abstract. The article is devoted to diagnostics, methods and results of delivery of women with an anomaly of placenta attachment. Ultrasonic signs of placenta increment, complications of pregnancy, outcomes of deliveries depending on the method are described. In order to prevent possible uterine bleeding and deprivation of the woman of the genital organ, the method of uterine artery embolization before the operation of cesarean section was used. Successful completion of labor with metroplasty, and hence the preservation of the uterus, gives positive prospects in terms of reproductive health. Key words: true increment, embolization of uterine arteries, pregnancy, diagnostics
Введение. Акушеры-гинекологи всех стран мира столкнулись с проблемой роста числа родоразрешений путем операции кесарева сечения и как следствие этого с ростом ряда весьма характерных осложнений беременности. Так, частота приращения плаценты в течение последних десятилетий возросла в десятки раз. В 50-х годах ХХ века частота ее составляла 1 случай на 30000 родов [3], а в настоящее время - 1 : 1000-2500 [2,4]. Истинное приращение плаценты возникает ввиду инвазии ворсин хориона в миометрий. Чаще встречается у женщин с сочетанием в анамнезе рубца на матке и наличием выскабливаний полости матки. Родоразрешение данной категории пациенток сопровождается высоким риском массивной кровопотери, требующей адекватной трансфузионной терапии и применения верной хирургической тактики, чаще заключающейся в экстирпации матки и безвозвратной потери детородного органа и утрате репродуктивной функции для женщины. В настоящее время активно обсуждаются вопросы альтернативных методов профилактики массивного кровотечения при приращении плаценты, различных вариантов "обескровливания" матки во время оперативного вмешательства: двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий в сочетании с терапией метотрексатом после родоразрешения [1], эмболизации маточных артерий (ЭМА) [4], временная баллонная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Возможность применения тех или иных методик часто зависит и от конкретной клинической ситуации, и от технических возможностей акушерской службы в данном регионе. Цель: проанализировать случаи родоразрешений женщин с истинным приращением плаценты. Задачи: 1. Изучить клинико-анамнестическую характеристику женщин с истинным приращением плаценты 2. Выявить ультразвуковые признаки истинного приращения плаценты и срок их диагностики 3. Оценить материнские исходы у пациенток с истинным приращением плаценты с различными объемами оперативного вмешательства во время кесарева сечения. Материалы и методы. Проведено сплошное ретроспективное исследование всех случаев родоразрешений женщин с истинным приращением плаценты с 2014 по 2017 гг. в акушерском стационаре ГБУЗ ТО "Перинатальный центр" (г. Тюмень), далее ПЦ и выездной бригадой акушеров-гинекологов ПЦ на базе Областной Клинической Больницы №2 (ОКБ № 2) г. Тюмени. Материалом явились 38 историй родов и индивидуальных карт женщин, родоразрешенных с данной патологией за указанный период. Критерием включения в исследование явилось наличие у роженицы истинного приращения плаценты. Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ STATISTICA (версия 6.0). рассчитывали среднее (М) и стандартное отклонение (SD), достоверность отличий определяли с помощью критерия Манна Уитни.
Результаты и их обсуждение. Оказание медицинской помощи пациенткам с приращением плаценты в Тюменской области (ТО) имеет свои особенности. На базе ПЦ отсутствует необходимая для проведения ЭМА рентгеноперационная и сосудистый хирург, поэтому родоразрешение этих женщин в плановом порядке проводятся на базе ОКБ №2 выездной бригадой акушеров-гинекологов ПЦ, где имеются данные технические условия. При необходимости родоразрешения в экстренном порядке (преждевременная отслойка плаценты или предлежание плаценты с кровотечением) оно проводится в ПЦ. Все роженицы были разделены на 2 группы: I группа - 28 женщин (73,7%), которым было выполнено родоразрешение путем операции донного кесарева сечения в плановом порядке с последующим после извлечения плода применением эмболизации маточных артерий, метропластикой и сохранением матки на базе ОКБ№2 г. Тюмени; II группа - 10 женщин (26,3%), которым родоразрешение выполнено в экстренном порядке путем операции кесарева сечения с экстирпацией матки. В первой группе всем 100% пациенткам сохранили основной детородный орган - матку, а во второй все ее лишились. Средний возраст достоверно не отличался во всех группах и составил по группам: в первой - 33,5±4,2, во второй 34,4±5,6. Все 100% пациенток имели отягощенный акушерский анамнез (ОАА) и у всех имелся один и более рубец на матке. Сочетание наличия рубца на матке и выскабливаний полости матки выявлено в 48,1% случаев в первой и 50% во второй группе. Истинное приращение плаценты диагностировано у всех пациенток. При изучении диагностики данной аномалии выявлено, что в 48,1% и 60 % в I и II группах соответственно уже в I триместре беременности определялись такие УЗ-признаки, как необычная локализация хориона (низкое прикрепление/перекрывает внутренний зев), что наряду с ОАА в виде оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение в анамнезе) - 92,6% и 100%, позволяет заподозрить аномалию прикрепления. Во II триместре гестации низкое прикрепление плаценты/отсутствие миграции наблюдалось в 96,2% (из них n=3 - в области рубца) и 100%. Также
отмечены такие признаки, как отсутствие гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, а также гиперваскуляризация нижнего сегмента матки 7,4% в I группе, во II - плацентарная грыжа у 10%. Лакуны диагностированы в 7,4% и 50% случаев соответственно в I и II , истончение миометрия наблюдали у 3,7% и 10% рожениц. Для III триместра были характерны следующие признаки: аномальная локализация плаценты в 92,6% и 60% (из них в 80 и 83,3% плацента локализовалась в области внутреннего зева - предлежание плаценты), плацентарная грыжа обнаружена в 48,1% и 20%, усиление маточного кровотока в 70,3% и 30%, истончение миометрия в 37% (из них в 20% миометрий отсутствовал) и 10%.
Среди других осложнений беременности наиболее часто встречались плацентарная недостаточность (74% и 80%) и угрозы прерывания беременности в различные сроки (33,3% и 60%). Среди сопутствующей патологии наиболее часто отмечены анемия различных степеней тяжести (55,5% и 50%), во второй группе в 40% выявлен хронический вирусный гепатит С и в 20% ВИЧ-инфекция, остальная экстрагенитальная патология встречалась значительно реже. Достоверно различался и срок родоразрешения: 37,2±1,08 (I) и 32,4±4,6 (II) недель по группам. Объем кровопотери достоверно отличался между группами и составил 1362,9±1089,8мл (I) и 5633,3±3320мл (II).
Выводы: 1. У всех пациенток с аномалией прикрепления плаценты в анамнезе имелось кесарево сечение (чаще и не одно), у 50% из них сочетающееся с выскабливаниями полости матки при уже имеющемся рубце на матке. 2. Часто встречающимися ультразвуковыми признаками истинного приращения плаценты явились расположение хориона в области рубца на матке в сочетании с отсутствием миграции плаценты во втором и третьем триместре, наличие маточной грыжи. 3. Применение органосохраняющих методик в виде ЭМА при родоразрешении женщин с истинным приращением плаценты позволяет достоверно снизить объем кровопотери, улучшить материнские и перинатальные исходы, сохранить репродуктивную функцию.
Литература
1. Комиссарова Л.М., Васильченко О.Н. Органосберегающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - №6. - С. 25-28.
2.Тихоненко И.В., Барсуков А.Н., Пацеев С.В., Когаленок Н.Н. Диагностика приращения плаценты: клиническое наблюдение и обзор литературы // Пренатальная диагностика. - 2007. - №6 (2). - С. 123-130.
3. Флейшер А., Мэнинг Э., Дженти Ф., Ромеро Р. Эхография в акушерстве и гинекологии: теория и практика. - 6-е изд.
- М.: Дом Видар, 2005. - 345 с.
4. Rebarder A. et al. Successful bilateral uterine artery embolization during an ongoing pregnancy // Obstetrics and gynecology .
- 2009. - №2. - Vol. 113.
УДК: 616-053.6
СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ И ИМПУЛЬСИВНОСТЬЮ У МАЛЬЧИКОВ
ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Войтенко В. А., Харламенкова Р. А., Муц Е. Ю.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Шестакова В.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. miss.ermaschewa@yandex.ru - Ермашева Марина Александровна
Резюме: Данное исследование основано на анализе клинических результатов 90 школьников мужского пола, обучавшихся в 10 классах общеобразовательных школ г. Смоленска. Из них у 15 юношей диагностирован синдром дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью, признаки которого проявлялись еще в начальной школе. Результаты показали, что у подростков при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и импулсивностью ярко выражены психоэмоциональные нарушения, отклонения в поведении, снижена успешность к обучению. Таким детям необходим контроль не только педиатра, невролога, ортопеда, кардиолога, окулиста, но психиатра и психолога. В общеобразовательной организации должны быть созданы оптимальные условия для данного контингента детей, индивидуально подобранны программы и постоянное медико-психолого-педагогическое сопровождение. Необходимо обучение родителей общению, воспитанию, профессиональной деятельности детей с синдромом дефицита внимания, адекватному поведению в обществе и коллективе, так как сами родители страдают данной патологией.
Ключевые слова: подростки мужского пола, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью. SYNDROME OF ATTENTION DEFICIT WITH HYPERAPTIVITY AND IMPULSIVENESS IN ADOLESCENT BOYS Voitenko V.A., Kharlamenkova R.A., Muts E. Yu. Scientific adviser - Docotor of Medicine, professor Shestakova V.N.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019 Russia.
Abstract. This study is based on an analysis of the clinical results of 90 male schoolchildren who studied in 10 grades of comprehensive .schools in Smolensk. Fifteen young men were diagnosed with attention deficit disorder with hyperactivity and impulsivity, the signs of which were manifested in primary school. The results showed that in adolescents with attention deficit disorder with hyperactivity and impulsiveness, psychoemotional abnormalities, deviations in behavior, and success decrease were clearly manifested. Such children need observation not only by pediatrician, neurologist, orthopedist, cardiologist, oculist,
but also by psychiatrist and psychologist. In the general educational organization, optimal conditions for this contingent of children should be created in the form of individually selected programs and permanent medical-psychological-pedagogical support. It is necessary to educate parents on communication, upbringing, professional activities of children with attention deficit disorder, adequate behavior in society and the team, as parents themselves suffer from this pathology. Key words: adolescent male, attention deficit syndrome with hyperactivity and impulsivity
Введение. Подростковый возраст характеризуется выраженной эмоциональной неустойчивостью, резкими колебаниями настроения, быстрыми переходами от экзальтации к субдепрессивным состояниям. Пик эмоциональной неустойчивости у мальчиков приходится на 11-13 лет, у девочек - на 13-15 лет. В старшем подростковом возрасте настроение становится более устойчивыми, эмоциональные реакции более дифференцированными. Бурные аффективные вспышки нередко сменяются подчеркнутым внешним спокойствием, ироническим отношением к окружающим. Склонность к самоанализу нередко способствует легкости возникновения депрессивных состояний. Для подросткового возраста характерно попеременное проявление полярных качеств психики: целеустремленность и настойчивость сочетаются с импульсивностью и неустойчивостью, повышенная самоуверенность и безапелляционность в суждениях сменяется легкой ранимостью и неуверенностью, в себе. Часто потребность в общении сменяется желанием уединиться; развязность соседствует с застенчивостью, а романтизм, мечтательность, возвышенность чувств нередко уживаются с сухим рационализмом и циничностью; искренняя нежность, ласковость могут быстро сменяться черствостью, отчужденностью, враждебностью и даже жестокостью. Становление характера, переход от опекаемого взрослыми детства к самостоятельности - все это обнажает и заостряет слабые стороны личности, делает ее особенно уязвимой и податливой неблагоприятным влиянием среды. Такой средой является семья, которая главную роль играет в воспитании, развитии ребенка и обучении. Если все эти принципы в семье нарушаются и ребенку не оказвается своевременная помощь, то в подростковом возрасте часто диагностируются нарушения поведенческих реакций, которые могут усилить проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью. У этих детей становятся очевидными отсутствие самостоятельности, низкая успеваемость в школе, частые конфликты с окружающими, плохие взаимоотношения со сверстниками, тревожность и низкая самооценка [2-4]. Синдром дефицита внимания долгое время рассматривался как расстройство детского возраста, но в последние годы установлено, что в большинстве случаев этот синдром не исчезает с возрастом, он претерпевает определенную трансформацию, продолжая оказывать негативное влияние на различные образы жизни человека и во взрослом состоянии. По данным Американской Психиатрической Ассоциации синдром дефицита внимания с гиперактивностью является распространенным расстройством, которое встречается у 3 -7,0% детей школьного возраста. По данным популяционных исследований он встречается примерно у 5,0% детского и 2,5% взрослого населения и чаще диагностируется у пациентов мужского, чем женского пола в соотношении 2:1 среди детей и 1,6:1 среди взрослых. Разброс оценок объясняется различием в критериях диагностики, которая до недавнего времени являлась сугубо субъективной. Ранее данное заболевание в России было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД). В настоящее время эти установки пересмотрены. С неврологической точки зрения синдром дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью рассматривается как стойкий и хронический синдром, для которого не найдено способа излечения. Природа синдрома дефицита внимания гетерогенна. Из литературных источников установлено, что одной из причин его является генетическая предрасположенность, а также нарушения кровоснабжения мозга плода на ранних этапах развития. Доказано, что нарушения кровообращения могут вызываться различными факторами, в том числе курение матери во время беременности, злоупотребление алкогольными напитками и психоэмоциональное перенапряжение. Немало важную роль играют: социально-экономический статус семьи, коэффициент умственного развития родителей, аллергические реакции детей на пищевые компоненты.
Целью данной работы явилось изучение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью у юношей 16 летнего возраста для эффективного наблюдения за данной категорией подростков в поликлинических условиях и общеобразовательной организации.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено с участием 30 подростков 16 летнего возраста, из них у 15 юношей диагностирован синдром дефицита внимания с гиперактивностью и импульсивностью, эти дети составили основную группу наблюдения. В группу сравнения вошли подростки 16 летнего возраста мужского пола, которые не имели такого синдрома (n=15). Анализ анкетирования родителей, пелагогов, психологов, медицинских работников проводился при помощи опросника, включающего 2 блока диагностических критериев СДВГ согласно DSM-V. Первый раздел содержал пункты, направленные на выявление симптомов невнимательности, второй - симптомов гиперактивности и импульсивности. Диагностически достоверным считалось наличие 5 и более симптомов по обоим разделам или по одному из них. Кроме того, были включены вопросы, касающиеся обстановки, в которой наблюдаются данные симптомы, наличия нарушений сна, посещения развивающих занятий и спортивных секций, а также проявлений синдрома дефицита внимания у родственников. Клиническая оценка состояния здоровья осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков [5]. Проводились неврологические осмотры детей с диагностически достоверным количеством симптомов СДВГ. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартного пакета программ с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что у половины юношей основной группы наблюдения сохранялись признаки беспокойного сна. Быстрая утомляемость при выполнении заданий (53,3%), нечеткость выполнения инструкций (60,0%), обилие дисорфографических ошибок (73,3%), сложности в организации
