CC BY
260МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ВРАСТАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ. РЕАЛИИ.
БЛИЖАЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
1 2 Памфамиров Ю.К. , Самойленко А.В.
1Памфамиров Юрий Константинович - кандидат медицинских наук, доцент;
2Самойленко Анна Валерьевна - студент, кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского, г. Симферополь
Аннотация: представлены результаты обследования и лечения 6 беременных с врастанием плаценты. Оперативное родоразрешение осложнилось массивным кровотечением. Использованы традиционные методы остановки кровотечения: деваскуляризация, перевязка a.iliaca interna, гистерэктомия. С целью своевременной диагностики врастания плаценты рекомендовано проведение ультразвукового и МРТ-исследований у женщин с предлежанием плаценты и операцией кесарево сечение в анамнезе. Приведены данные о современной методике ведения родов при данной патологии: баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, селективная эмболизация маточных артерий, донное кесарево сечение.
Ключевые слова: приращение плаценты, баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий, донное кесарево сечение, гистерэктомия.
УДК 618.36-007.274
Проблема акушерских кровотечений в настоящее время по-прежнему остается актуальной. Массивная кровопотеря и геморрагический шок является одной из ведущих причин материнской смертности [1, 2, 3, 4].
Примерно 10% всех кровотечений в акушерстве приходится на долю приращения плаценты и нарушений ее отделения. Этиопатогенез данного состояния остается не совсем изученным. Согласно одной из гипотез, врастание плацентарной ткани в стенку матки происходит в результате дефектной децидуализации вследствие хирургических вмешательств на матке и избыточной инвазии трофобласта [5, 6]. В настоящее время средняя частота приращения плаценты составляет 1 случай на 1000 -2500 родов [7]. Учитывая тенденцию к росту частоты кесарева сечения во всем мире, линейно возрастает риск предлежания и врастания плаценты [8]. Приращение плаценты квалифицируют по степени ее инвазии в миометрий, выделяя placenta accreta vera (ворсины проникают в субмукозную зону миометрия), placenta increta (ворсины проникают в миометрий) и placenta percreta (инвазия миометрия и серозной оболочки матки, мочевого пузыря и др.).
К группе высокого риска приращения плаценты относятся женщины с операциями на матке: кюретаж матки, гистерорезектоскопия, удаление полипа эндометрия, консервативная миомэктомия, хронический эндометрит, синдром Ашермана, аномалии развития половых органов.
Диагностика приращения плаценты осложняется скудной клинической картиной и отсутствием специфических ультразвуковых признаков при нормальной локализации и неглубокой инвазии плаценты в миометрий [9]. Для своевременного выявления приращения плаценты, необходимо проявлять особенную настороженность у женщин с кесаревым сечением и миомэктомией в анамнезе при предлежании плаценты, при расположении ее по передней стенке матки. Заподозрить приращение при предлежании плаценты до родов позволяет клиническая картина, микро- или макрогематурия (при врастании в заднюю стенку мочевого пузыря), острый живот с признаками
внутрибрюшного кровотечения. Для исключения врастания плаценты на этапе амбулаторного наблюдения беременной методом выбора является УЗИ с допплерометрией. Данные ультразвукового исследования служат показанием для проведения МРТ во II-III триместре беременности. Дополнительные методы обследования необходимы для определения объёма и тактики оперативного вмешательства, прогнозирования кровопотери и возможных осложнений в ходе операции.
До недавнего времени единственным методом разрешения данной акушерской ситуации считали плановую гистерэктомию во время кесарева сечения [7]. Стремительное развитие эндоваскулярной хирургии позволяет врачу не только контролировать и минимизировать интраоперационную кровопотерю, но и избежать гистерэктомии, сохранив репродуктивную функцию женщины.
Современная методика ведения родов при врастании плаценты подробно отражена в работах Angstmann T. и соавт. [11] и Курцера М.А. [10]. Авторы предлагают следующую схему:
1. Перед операцией установить окклюзионные баллонные катетеры в общие подвздошные артерии.
2. Подготовить препараты крови для трансфузии: СЖП, эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу.
3. На фоне общей комбинированной анестезии произвести срединную лапаротомию с обходом пупка слева.
4. Классическое кесарево сечение в верхнем сегменте матки (донное кесарево сечение).
5. Извлечение ребенка.
6. Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий под рентгенологическим контролем или селективная ЭМА (при отсутствии возможности выбора данных методов - двусторонняя перевязка a. iliaca interna).
7. Перевязка пуповины и погружение ее в полость матки.
8. Ушивание разреза непрерывным двухрядным швом.
9. Иссечение измененных участков стенки матки с плацентой в пределах интактного миометрия, а также рубцово-измененной, истонченной стенки матки.
10. Наложение двухрядного шва на разрез в нижнем маточном сегменте.
11. Возможен второй путь завершения операции: оставить плаценту in situ с дальнейшей ее экспульсией и последующим выскабливанием полости матки (на фоне проведения антибиотикотерапии).
Нами проведена ретроспективная клинико-анамнестическая оценка врастания плаценты у шести беременных. Работа выполнена на базе городского клинического родильного дома № 2 города Симферополь.
Женщины по возрасту распределялись следующим образом: 20 лет - одна пациентка; 25-29 лет - две пациентки, 30-34 года - три пациентки. Средний возраст составил 28,8±3,7 года.
Всем женщинам на протяжении беременности проводили общеклинические обследования (уровень гемоглобина, тромбоцитов, гематокрита, концентрация фибриногена, АЧТВ, мочевина, билирубин и т.д.), УЗИ, допплеровское картирование с определением локализации плаценты. У четырех пациенток роды были своевременные, у двоих - преждевременные (в сроке 33 и 35 недель беременности).
Все женщины были повторнородящие, из них у троих - роды вторые, у троих -третьи. В анамнезе одно кесарево сечение было у двух женщин, два - у четырех. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показания к абдоминальному родоразрешению были следующими: предлежание плаценты у трех пациенток, несостоятельность рубца у двоих, врастание плаценты у одной женщины. Плановое кесарево сечение произведено у пяти беременных, экстренное - у одной.
Диагноз врастания плаценты у всех женщин был установлен интраоперационно. У одной из них в области нижнего сегмента определялось выпячивание диаметром до 4
см, с избыточной васкуляризацией и инвазией плацентарной тканью предпузырной клетчатки и задней стенки матки до крестцово-маточных связок. У всех женщин во время операции развилось маточное кровотечение. Проводились акушерские пособия по остановке кровотечения: деваскуляризация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий; меры по предупреждению развития патологических процессов в системе гемостаза - инфузионно-трансфузионная терапия.
Отсутствие технической возможности органосохраняющей операции на матке и необходимость остановки кровотечения определили показания для гистерэктомии. Удаление матки предпринималось при кровопотере 1500-2000 мл. Неосложненная экстирпация послеродовой матки приводит к дополнительной кровопотере 1500-2500 мл, осложненная 2000-6000 мл.
Все пациентки выписаны в удовлетворительном состоянии. Выводы:
1. Врастание плаценты - потенциально угрожающее жизни состояние, будет носить управляемый характер при условии своевременного проведения ультразвукового и МРТ-исследований, прогнозирования и выбора оптимальной хирургической тактики.
2. Современный метод ведения родов у беременных с врастанием плаценты -применение органосохраняющих технологий: внутрисосудистая балонная окклюзия общих подвздошных артерий, селективная эмболизация маточных артерий. Можно предположить, что данный метод в недалеком будущем может стать безопасной альтернативой акушерской операции-гистерэктомии, позволяющей избежать многочисленных осложнений, связанных с этой операцией.
3. Успех интенсивной терапии массивного кровотечения зависит от слаженной работы акушерского стационара: акушеров-гинекологов, анестезиологов, эндоваскулярных хирургов, трансфузиологов.
Список литературы
1. Камтський В.В., Голяновський О.В., Ткаченко Р.О., Чернов А.В. Масивш акушерсьш кровотечi / В.В. Камшський [та ш], 2010. С. 232.
2. Conde-Agudelo A., Belizan J., Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-sectional study / A. Conde-Agudelo [et al.] // Obstet Gynecol, 2005. Feb. P. 192, 342-349.
3. McLintock C. Postpartum haemorrhage. / C. McLintock // Thromb Res., 2005. Feb. Р. 115.
4. Saving women's lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage, Bulletin of the World Health Organization, Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007.
5. Gami G., Goldman S., Shalev E., Salim R. Obstet. Gynaecol, 2011. Vol. 117. № 1. P. 55-59.
6. Tantbirojn P., Crum C.P., ParastM.M. Placenta, 2008. Vol. 29. № 7. P. 639-645.
7. Eller A.G., Porter T.F., Soisson P., Silver R.M. BJOG, 2009. Vol. 116. № 5. P. 648-654.
8. Sinha P., MishraM. Obstet. Gynaecol., 2012. Vol. 32. № 7. P. 621-623.
9. Comstock С.Н. Ultrasound Obstet. Gynaecol., 2005. Vol. 26. P. 89-96.
10. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю., Сонголова Е.Н. Status Praes., 2013. № 1. C. 14-19.
11. Angstmann T., Gard G., Harrington T. et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach //Am. J. Obstet. Gynecol., 2010. Vol. 202. P. 38-39.
