CC BY
13
УДК 616-08-039.73
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИМОЗГОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ
Игнатьева О.И.,
к.м.н., доцент, невролог ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница»,
доцент кафедры нервных болезней и психиатрии ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва» г. Саранск
Яриков А.В.,
к.м.н., нейрохирург ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39, Нижний Новгород, доцент кафедры клинической медицины ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского»
Геморрагический инсульт - это широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество, под его оболочки и/или в желудочковую систему. Актуальность данной темы связана с высокой смертностью (до 74%) и инвалидизацией (75-80%) среди выживших пациентов. В работе на анализе лечения 170 пациентов проведена оценка реабилитационного потенциала в остром периоде внутримозгового кровоизлияния на основе анализа следующих факторов: возраст, социальный, локализация и объем кровоизлияния, сопутствующие заболевания и тяжесть неврологического дефицита. Реабилитационный потенциал классифицировали с использованием шкал Рэнкина и Ривермид на три степени: низкий, средний и высокий. Выявлены неблагоприятные и благоприятные предикторы реабилитационного потенциала.
Ключевые слова: ОНМК, геморрагический инсульт, внутримозговая гематома, субарах-ноидальное кровоизлияние, реабилитационный потенциал, внутримозговое кровоизлияние
Актуальность
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой одну из главных причин заболеваемости, длительной нетрудоспособности и инвалидизации, смертности населения [1, 2, 3]. Ежегодно в РФ заболеваемость ОНМК составляет 2,5-3,5 случая на 1000 населения в год [4]. Особого внимания заслуживает тот факт, что в РФ в структуре смертности от цереброваскулярной патологии преобладают люди более молодого возраста, чем, например, в странах Запада [5,6]. На долю геморрагического инсульта (ГИ) приходится около 10-20% ОНМК [7,8]. За первые 48 часов от момента ГИ умирает 24% лиц, в течение 30 дней — 44-52%, в течение первого года после кровоизлияния — 53% [9]. Инвалидизация при ГИ занимает 1-е место среди всех причин инвалидности: 3,2 случая на 10000 населения [10]. Большинство выживших пациентов с ГИ (70-80%) имеют стойкие неврологические расстройства и не могут вернуться к прежней работе [9, 11]. Трагичность внутримозговых кровоизлияний (ВМК) состоит и в том, что ущерб, наносимый ею здравоохранению, исчисляется
астрономическими цифрами [12, 13, 14]. Наиболее благоприятным периодом для достижения функциональной активности больных является ранний реабилитационный период. Прогноз результатов реабилитационного процесса определяется реабилитационным потенциалом (РП) — «медицински обоснованная вероятность достижения определенных целей реабилитации в определенный отрезок времени» [15].
Цель исследования
Провести клинико-статистический анализ факторов, влияющих на РП в группах больных с ВМК, по результатам проведенного стационарного лечения в остром периоде ОНМК.
Материалы и методы исследования
Проводилось ретроспективное исследование — анализ 170 медицинских карт пациентов ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница» г. Саранска при поддержке кафедр Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва г. Саранск и Национального исследовательского Нижегородского государственного универ-
ситета имени Н.И. Лобачевского г. Нижний Новгород, получавших лечение по поводу ГИ в период с 2020 по 2021 гг. Диагноз ВМК у всех пациентов был подтвержден результатами лабораторного обследования, нейровизуали-зации (компьютерная, магнитно-резонансная томография) и оценки неврологического статуса. Для постановки клинического диагноза использовалась классификация ГИ в зависимости от формы и локализации. Среди внутримозго-вых гематом (ВМК) выделяли путаменальную, таламическую, смешанную, субкортикальную, гематома мозжечка, ствола мозга. В зависимости от размеров ВМК подразделяли на малые (до 20 мл, диаметр по КТ не более 3 см), среднего размера (от 20 мл до 50 мл, диаметр по КТ 3-4,5 см), большого (более 50 мл, диаметр по КТ более 4,5 см). Субарахноидальные кровоизлияния (САК) оценивали по классификации Hunt Hess, Fischer.
Пациенты в период стационарного лечения при проведении ранней медицинской реабилитации получали: сеансы лечебной физкультуры (постуральная коррекция, позо-статические упражнения, кинезиотерапия, упражнения для улучшения двигательного праксиса), ортоста-тические, гипервентиляционные, дыхательные упражнения, трансцеребральное воздействие магнитным полем, прерывистую пневмоком-прессию нижних конечностей, медико-логопедические занятия, нейропсихологическую реабилитацию и ноотропную лекарственную терапию.
В процессе анализа РП учитывали пол и возраст больных, локализацию и объем ВМК, неврологический дефицит (двигательные, чувствительные, речевые и т.д. расстройства), наличие сопутствующих заболеваний [16,17].
При классификации РП по степеням опирались на основополагающий фактор — двигательный дефицит. На основании оценки мобильности пациентов и способности к самообслуживанию с использованием шкал Rankin и Rivermead Mobility Index при поступлении пациентов в стационар и при выписке/переводе было выделено три РП:
1) низкий РП — прирост за время стационарного лечения по шкале Рэнкин составил 0-1 балл, по шкале Ривермид — 0-3 баллов;
2) средний РП — прирост за время стационарного лечения по шкале Рэнкин составил 2 балла, по шкале Ривермид — 4-6 баллов;
3) высокий РП — прирост за время стационарного лечения по шкале Рэнкин составил 3 балла и более, по шкале Ривермид — 7 баллов и более [16].
Средний возраст больных с ГИ составил 61,5±5,2 лет, что свидетельствует о небольшом количестве лиц молого возраста. Соотношение мужчин и женщин было равномерным: 89 мужчин (52%) и 81 (48%) женщина.
Пациенты были разделены на три группы в зависимости от степени РП (рис. 1). Первую, самую многочисленную группу с низким РП, составили 109 человек (64%), вторую со средним РП - 45 (27%), с высоким - 16 (9%).
Рис. 1. Распределение пациентов по группам с различной степенью РП
По данным российских исследований высокий и средний РП преобладает при ишеми-ческом инсульте у подавляющего числа больных - 92% [15].
Результаты исследования. В первой группе пациентов с низким РП (64%) соотношение мужчин и женщин составило 1:1,1 (мужчин — 52 (48%), женщин — 56 (52%)), таким образом,
Таким образом, заболеваемость ГИ в данной группе увеличивается после 50 лет, наибольшее количество приходится на возраст от 60 до 69 лет, а затем имеется склонность к снижению. Аналогичные результаты у пациентов с ГИ мы наблюдаем в российских исследованиях [18].
В зависимости от социального статуса в группе представлены работающие 24% (26 пациентов), безработные — 17% (16 человек, в том числе 2 (11%) имеющие инвалидность по общесоматическому заболеванию), пенсионеры — 60% (65 больных, в том числе имеющие инвалидность — 13 (20%)). Таким образом, чаще всего ВМК с низким РП встречается у лиц старше 60 лет, что можно связать с увеличением у них коморбидной патологии.
Первичный ГИ встречался у 90% (98 пациентов), повторный у 10% (11 пациентов), что
фактор пола не является прогностическим значимым. В то же время в исследовании А.Н. Раз-умова и Е.А. Мельниковой показано преобладание женщин в аналогичной выборке [18].
Средний возраст пациентов в группе составил 63,4±6,5 года. Распределение пациентов по возрасту в данной группе представлено в таблице 1.
совпадает с данными других исследований [19]. Оперативное лечение получили 6% (7 пациентов). Наиболее значимым прогностическим фактором для оценки РП является тип ГИ и его локализация (таб. 2), это подтверждается результатами других исследований [20]. В группе больных с ГИ с низким РП в подавляющем большинстве наблюдались ВМК — 91% (99 пациентов). Путаменальное ВМК диагностирована у 35 пациентов (32%), таламическая у 23 (21%), смешанная у 31 (29%), субкортикальная у 1 (1%), гематома мозжечка у 5 (5%), гематома ствола мозга у 4 (4%). Чаще встречались лево-полушарные ВМК (66%), тогда как в аналогичном исследовании у лиц с низким РП наблюдалась преимущественно правосторонняя локализация ВМК [18].
Таблица 2
Показатели Всего (п=170) Группа с низким РП (п=109) Группа со средним РП (п=45) Группа с высоким РП (п=16)
Поло-возрастные
Соотношение мужчин и женщин 1,1:1 1:1,1 1,1:1 3:1
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту в группе с низким РП
Возрастной диапазон Количество пациентов (абс.) Количество пациентов (%)
До 30 1 1
30-49 16 15
50-59 25 23
60-69 33 31
70-79 22 20
>80 12 11
Основные факторы, влияющие на РП
Средний воз- 61,5±5,2 63,4±6,5 59,2±3,7 55,7±3,5
раст, лет
Пик заболева- от 60 до 69 от 60 до 69 от 50 до 69 от 30 до 49,
емости, лет от 60 до 69
Топографические
Значе- Значе- Значе- Значе- Значе- Значе- Значе- Значе-
ние, абс ние, % ние, абс ние, % ние, абс ние, % ние, абс ние, %
Путаменаль- 49 29 35 32 8 18 6 38
ные
Таламические 38 22 23 21 11 24 4 25
Смешанные 43 25 31 29 10 22 2 13
Малые 131 77 79 79 37 84 15 94
Средние 21 12 16 16 4 9 1 6
Большие 8 4 5 5 3 7 - -
Сопутствующие заболевания
ГБ 164 96 105 97 43 96 16 100
ХСН 118 69 77 71 29 64 12 75
СД 17 10 13 12 4 9 - -
Очаговые симптомы
Гемипарез 91 83 62 57 21 47 8 50
Речевые рас- 55 50 40 37 10 24 5 31
стройства
Судорожный 22 13 13 12 8 18 1 6
синдром
Анализировали также размеры ВМК: преобладали малого размера у 79% (79 пациентов); средний размер был у 16% (16 пациентов), большой размер гематомы у 5% (5 пациентов). В литературе описано, что степень выраженности симптомов зависит от объема ВМК и её прорыва в ликворную систему. Это наблюдение подтверждает важность фактора локализации ВМК в неврологически значимых зонах для оценки РП [21]. Также в группу вошли случаи САК — 8% (9 пациентов), средний балл по Hunt-Hess у них составил 2,3, по Fisher — 1,9; наблюдался 1 случай внутрижелудочкового кровоизлияния — 1% (1 пациент).
В структуре сопутствующей соматической патологии у 97% пациентов был отягощенный анамнез по гипертонической болезни (ГБ), у 71% — по хронической сердечной недостаточности (ХСН), у 12% — по сахарному диабету (СД) 2 типа, у 10% — по аритмическому варианту ишемической болезни сердца (ИБС). Реже встречались стенокардия напряжения (СН) (7%), хроническая алкогольная интоксикация (5%), тромбофлебит нижних конечностей (4%), злокачественные новообразования (2%).
Острый период ГИ осложнялся госпитальной пневмонией у 11% (12 пациентов). По данным литературных источников, ГБ является основным фактором риска ГИ, а наличие в анамнезе СД 2 типа значительно ухудшает РП [22, 23, 24].
При поступлении пациентов беспокоили слабость в конечностях — 57% пациентов, повышенное АД — 51%, нарушение речи — 47%, головная боль — 37%. Реже встречались жалобы на головокружение (17%), дезориентацию в месте и времени (7%), тошноту/рвоту (6%). Очаговая симптоматика у пациентов в группе с низким РП наблюдалась в виде гемипареза/ гемиплегии (57%, средний балл 2,5 по шкале оценки мышечной силы), речевых расстройств в виде афазии (33%) и дизартрии (4%), судорожного синдрома (12%), что совпадет с результатами других исследований [17, 20, 25, 26].
Во второй группе пациентов со средним РП (27%) соотношение мужчин и женщин было также равномерным 1,13:1 (24 мужчины (53%), 21 женщина (47%)). Средний возраст пациентов в группе составил 59,2±3,7 года. В зависимости от возраста пациенты распределились в данной группе (таблица 3).
Таблица 3
Распределение пациентов по возрасту в группе со средним РП
Возрастной диапазон Количество пациентов (абс.) Количество пациентов (%)
До 30 0 0
30-49 8 18
50-59 14 31
60-69 13 29
70-79 8 18
>80 2 4
Таким образом, наиболее часто ГИ наблюдался в этой группе у лиц в возрасте от 50 до 69 лет с пиком заболеваемости в возрастном периоде от 50 до 59 лет.
Анализировали характер деятельности пациентов: работающих насчитывалось 19 человек (40%), безработных — 4 (9%), пенсионеров — 23 (51%) пациента, в том числе, имеющие инвалидность — 5 (22%). Таким образом, в данной группе соотношение работающих пациентов и пенсионеров было равномерным.
Первичный ГИ встречался у 95% (43 пациента), повторный — у 5% (2). В аналогичных исследованиях у пациентов со средним РП чаще наблюдались повторные ГИ [18]. Из 45 пациентов доля оперированных составила 4% (2 мужчин). Согласно классификации ВМК в группу со средним РП вошли пациенты с пута-менальной гематомой — 18% (8 пациентов), та-ламической — 24% (11), смешанной — 22% (10), субкортикальной — 2% (1), гематома мозжечка — 4% (2), гематома ствола мозга не наблюдалась — 0% (0 пациентов). Соотношение ВМК в левое и правое полушарие равнялось 1:1,17 соответственно (46% в левое полушарие, 54% правое полушарие). В зависимости от размеров преобладали гематомы малого размера — у 84% (37 пациентов), средний у 9% (4 пациента), большой был у 7% (3 пациента). Наблюдались случаи САК — 29% (13 пациентов), со средним баллом по Hunt Hess 1,9, по Fisher— 2 балла.
При изучении сопутствующих заболеваний у 96% пациентов встречалась ГБ, ХСН — у 64%, аритмический вариант ИБС — у 13%, СД 2 типа — у 9%, СН — у 7% пациентов. Пневмония в острый период ГИ наблюдалась у 9% (4 больных).
При поступлении пациенты этой группы чаще всего жаловались на головную боль —
53%, слабость в конечностях — 47% пациентов, повышенное АД в дебюте заболевания — 47% пациентов, тошноту/рвоту — 31%, нарушения речи — у 24% пациентов. Так же беспокоили головокружение — 22%, дезориентацию в месте и времени — 11%. Очаговая симптоматика у пациентов в группе со средним РП наблюдалась в виде гемипареза/гемиплегии (47%, средний балл 3,5 по шкале оценки мышечной силы), речевых расстройств в виде афазии (24%), судорожный синдром (18%).
Третья группа пациентов с высоким РП характеризовалась явным преобладанием лиц мужского пола: мужчин было 12 (75%), женщин 4 (25%), соотношение их составило 3:1 соответственно (таб. 2).
Средний возраст в группе составил 55,7±3,5 лет. Заболевание развивалось чаще в возрасте от 30 до 49 лет (38%, 6 пациентов) и от 60 до 69 лет (31%, 5 пациентов); от 50 до 59 лет - 19% (3); от 70 до 79 лет и старше 80 наблюдалось по 6% (по 1 пациенту) соответственно.
Больные работоспособного возраста (рабочие, служащие, безработные) составили по 62% (10 человек), пенсионеры — 38% (6, в том числе 1 пациент имел инвалидность по общесоматическому заболеванию).
У всех 16 пациентов (100%) в данной группе с высоким РП ГИ был первичным. По локализации ВМК были: путаменальная — у 6 пациентов (38%), таламическая — у 4 (25 %), смешанная — у 2 (13%), гематома мозжечка и ствола мозга — по 1 (6%) пациенту соответственно. ВМК в левое полушарие составило 56%, в правое полушарие — 44%. Малый размер гематомы встречался в 94% (15 пациентов) случаев, средний размер — в 6% (1); большой размер ВМК не выявлен. Характеристика объема ВМК и ее локализация важны для РП и этот факт под-
тверждается данными российских исследований [21]. В группу включены также 2 больных (13%) с САК с оценкой по шкале Hunt Hess в среднем в 2 балла, по Fisher — 3,5.
При изучении коморбидной патологии в этой группе чаще встречались ГБ (у 100% пациентов) и ХСН (у 75% больных); реже встречались аритмический вариант ИБС (у 6%), СН (у 6%), хроническая алкогольная интоксикация (6% пациентов). Уменьшение количества сопутствующих заболеваний у больных обеспечивает высокую степень РП [20]. Пневмония в острый период ГИ наблюдалась у 6% (больного).
При поступлении пациенты данной группы чаще всего жаловались на повышенное АД в дебюте заболевания — 75% пациентов, головную боль — 63 %, слабость в конечностях — 50%, нарушения речи — 31%. Также встречались жалобы на головокружение — 25%, тошноту/ рвоту — 25%, потерю сознания — 6%. Очаговая неврологическая симптоматика в данной группе представлена в виде гемипареза/гемипле-гии (50%, средний балл 3,5 по шкале оценки мышечной силы), речевых расстройств в виде афазии (25%) и дизартрии (6%), судорожный синдром (6%).
Обсуждение. По результатам проведенного стационарного лечения в остром периоде ГИ выявлено значительное преобладание пациентов с низкой степенью реабилитационного потенциала, что еще раз доказывает серьезность данного заболевания [27, 28, 29]. При проведении статистического анализа факторов, влияющих на РП в группах, оценивались наиболее значимые показатели. Так, преобладание мужчин актуально только в группе с высокой степенью РП, который уменьшается с возрастом. Отмечена также закономерная тенденция увеличения доли лиц работоспособного возраста в группах с высокой степенью РП. В подавляющем большинстве случаев ГИ был первичным, случаи повторного ОНМК наблюдались в группах с низким и средним РП. Во всех трех группах в подавляющем большинстве преобладали ВМК малого размера, таким образом, не размер, а локализация ВМК была более значимым фактором, определяющим степень нарушения двигательной активности и РП в целом. Путаменальная, таламическая и смешанная локализация ВМК наблюдались в большом коли-
честве во всей выборке, определяя вовлечение в патологический процесс неврологически значимые зоны и вызывая двигательный дефицит; остальные гематомы представлены единично, САК представлены в небольшом количестве во всех трех группах. Очаговая симптоматика в виде гемипарезов/гемиплегий с низкой мышечной силой и речевых расстройств снижают мобильность пациентов и самообслуживание в острый период ГИ, отмечено также негативное влияние судорожного синдрома. Сопутствующая патология представлена в основном гипертонической болезнью практически у всех больных в группах, которая чаще всего осложнялась ХСН. Высокая степень РП у больных связана с уменьшением количества сочетанных патологий.
Выводы
1. Неблагоприятные предикторы РП: неврологические (глубокий гемиарез, нарушения речи), анатомические (медиальная локализация и большой объем ВМК), возраст (старше 60 лет), соматический (СД и неконтролируемая ГБ) и повторное ОНМК.
2. Благоприятные предикторы РП: анатомические (малый объем ВМК), возраст (менее 60
лет), социальный (стремление вернуться к труду).
Литература
1. Дашьян, В.Г., Хамурзов, В.А., Сосновский, Е.А., Сытник, А.В., Ховрин, Д.В., Годков, И.М., Руруа, Г.В., Крячев, Р.Ю., Степанов, В.Н., Крылов, В.В., Гринь, А.А. Декомпрессивная трепанация черепа при супратенториальных гипертензивных внутримозговых гематомах. // Нейрохирургия. — 2021. - Т. 23. - № 2. - С. 66-76.
2. Гордюкова, И.Ю., Исаева, Н.В., Корчагин, Е.Е., Шнякин, П.Г., Шульмин, А.В., Ипполитова, Е.В. Опыт работы кабинета по профилактике инсульта в краевой клинической больнице г. Красноярска. // Сибирское медицинское обозрение. -2018. - № 5 (113). - С. 104-110.
3. Закондырин, Д.Е., Полунина, Н.А., Лукьянчи-ков, В.А., Токарев, А.С., Сенько, И.В., Далибал-дян, В.А., Крылов, В.В. Внедрение результатов симуляционного обучения в практику оказания нейрохирургической помощи пациентам со стенозирующими поражениями сонных артерий. // Нейрохирургия. - 2018. - Т. 20. - № 1. -С. 103-108.
4. Долженко, Д.А., Буров, С.А., Назаренко, Н.В., Слухай, Е.Ю., Вольф, В.А., Вайгель, Е.А., Овсянников, К.С., Галашевич, С.В., Аул, Ш., Арзамасцев, Д.Д., Эпп, П.Я., Летягин, Г.В., Фролова, Ю.А., Левчук, В.Н. Опыт работы регионального сосудистого центра в Алтайском крае. // Нейрохирургия. — 2012. — № 1. — С. 53.
5. Дашьян, В.Г., Шестериков, Я.А., Сытник, А.В., Годков, И.М., Цилина, С.В., Елфимов, А.В., Петров, С.И., Прокопьев, Л.В., Дедков, Д.С., Крылов, В.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта в региональных сосудистых центрах. // Нейрохирургия. — 2019. — Т. 21. — № 1. - С. 35-44.
6. Курносов, Д.А., Довбыш, Н.Ю., Газенкампф, А.А., Корчагин, Е.Е., Грицан, А.И. Опыт лечения пациентов, оперированных в острейшем периоде субарахноидального кровоизлияния в зависимости от тяжести ангиоспазма. // Сибирское медицинское обозрение. - 2016. - № 2 (98). - С. 81-87.
7. Дашьян, В.Г., Годков, И.М., Прокопьев, Л.В., Гринь, А.А., Крылов, В.В. Результаты хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом в зависимости от сроков вмешательства. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2021. - Т. 15. - № 4. - С. 36-43.
8. Дралюк, М.Г., Пестряков, Ю.Я., Дрянных, А.А., Шнякин, П.Г., Поляков, А.Е. Результаты лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации по данным краевой клинической больницы г. Красноярска. // Нейрохирургия. -2012. - № 2. - С. 13-16.
9. Годков, И.М., Дашьян, В.Г. Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения больных с супратенториальными гипертензив-ными внутримозговыми гематомами. Новый взгляд на известные ранее рандомизированные исследования. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2021. - Т. 15. -№ 1. - С. 71-79.
10.Корчагин, Е.Е., Шнякин, П.Г., Исаева, Н.В., Ипполитова, Е.В., Ломаско, Е.О., Максимкина, Ю.Н., Никитина, М.И. Результаты работы системы регионального мониторинга инсультов в Красноярском крае. // Вестник Росздравнадзо-ра. - 2019. - № 1. - С. 36-40.
11.Кривелевич, Е.Б., Гуляева, С.Е., Лутченко, Е.Н., Нидзельский, П.Н. Цереброваскулярная патология в Приморском крае: заболеваемость и проблемы лечения. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - № 3 (53). - С. 61-64.
12.Долженко, Д.А., Слухай, Е.Ю., Назаренко, Н.В., Галашевич, С.В., Овсянников, К.С., Аул, Ш., Шевченко, А.Ю., Фролова, Ю.А., Левчук, С.С.
Геморрагический инсульт — опыт работы Алтайского регионального сосудистого центра. // Клиническая неврология. — 2016. — № 1. — С. 9-14.
13.Дралюк, М.Г., Самотёсов, П.А., Шнякин, П.Г., Пестряков, Ю.Я., Дрянных, А.А. Примеры дифференцированного ведения больных с геморрагическим инсультом. // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 5 (71). - С. 94-97.
14.Шаповалова, А.Г., Раповка, В.Г., Соболевская, О.А., Негода, Т.Н. Реабилитация пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения на фоне гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2020. — № 3 (81). - С. 25-29.
15.Новикова, Л.Б., Акопян, А.П., Ахметова, А.Р. Роль реабилитационного потенциала в восстановительном периоде инсульта. // Consilium Medicum. - 2017. - 19 (2.1). - С. 14-16.
16.Saulle, M F, Schambra, H M. Recovery and rehabilitation after intracerebral hemorrhage. Semin Neurol. 2016;36(03):306-312.
17.Склянная, К.А. Оценка прогностических факторов восстановления двигательной функции у пациентов в резидуальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения в процессе кинезиотерапии. - 2017. - С. 37-45.
18.Разумов, А. Н., Мельникова, Е. А. Основные показатели реабилитационного прогноза у больных, перенесших инсульт // Доктор.Ру. -
2016. - № 12 (129). - Часть II. - С. 16-22.
19.Макаров, А.О. Клинико-патогенетические особенности, факторы риска повторных инсультов у пациентов пожилого возраста и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий. -
2017. - С. 58-64.
20.Koh, GC, Chen, CH, Petrella, R, et al. Rehabilitation impact indices and their independent predictors: a systematic reviewBMJ Open 2013;3:e003483. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003483.
21.Крылов, В.В., Дашьян, В.Г., Левченко, О.В., При-родов, А.В., Годков, И.М., Дмитриев, А.Ю., Нахабин, О.Ю., Лукьянчиков, В.А., Токарев, А.С., Сенько, И.В., Хуторной, Н.В., Полунина, Н.А., Климов, А.Б., Рябухин, В.Е., Коршикова, А.Н., Григорьева, Е.В., Куксова, Н.С., Хамидова, Л.Т. Новые технологии в хирургии нетравматических внутримозговых кровоизлияний. // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2013. - № 3. - С. 48-54.
22.Свистов, Д.В., Мануковский, В.А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. // Клиническая неврология. - 2013. - № 3. - С. 31-39.
23.Какорин, С.В., Тулякова, Э.В., Воронкова, К.В.,
Мкртумян, А.М. Острое нарушение мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. // Сахарный диабет. — 2013. — № 16(1). -С. 63-70.
24.Годков, И.М., Дашьян, В.Г. Шкалы прогноза исхода у больных с геморрагическим инсультом. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2021. - Т. 121. - № 12-2. - С. 15-19.
25.Яриков, А.В., Балябин, А.В., Морев, А.В. Современные хирургические методы лечения геморрагического инсульта. // Журнал МедиАль. -2016. - № 1 (18). - С. 91-96.
26.Seo, KC, Ko, JY, Kim, TU, Lee, SJ, Hyun, JK, Kim, SY. Post-stroke Aphasia as a Prognostic Factor for Cognitive and Functional Changes in Patients With Stroke: Ischemic Versus Hemorrhagic. Ann Rehabil Med. 2020 Jun;44(3):171-180. doi: 10.5535/ arm.19096. Epub 2020 Jun 30. PMID: 32640781; PMCID: PMC7349037.
27.Радьков, И.В., Лантух, А.В., Костив, Е.П., Гуляева, С.Е., Овчинникова, А.А. Анализ послеоперационной летальности при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях. // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2017. — № 1 (67). — С. 73-77.
28.Лукьянчиков, В.А., Сенько, И.В., Рыжкова, Е.С., Дмитриев, А.Ю. Применение навигации в сосудистой нейрохирургии. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2020.— Т. 84. — № 4. - С. 82-89.
29.Дашьян В.Г., Годков И.М., Хамурзов В.А., Крячев Р.Ю., Гринь А.А., Крылов В.В. Роль факторов риска при хирургическом лечении геморрагического инсульта. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2022. Т. 11. № 1. С. 31-41.
© Игнатьева О. И., Яриков А. В., 2022
УДК 616.61
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ФОКУС НА МИНЕРАЛЬНО-КОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Вишняк Д.А.,
к.м.н., доцент кафедры «Вутренние болезни», БУ ВПО «Сургутский государственный университет»,
врач-терапевт, врач-нефролог Товмасян Р.Т. врач-нефролог, врач-терапевт БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №2»
Проведен проспективный анализ клинико-лабораторных и инструментальных параметров минерально-костных нарушений у 100 пациентов с додиализными стадиями хронической болезни почек.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, минерально-костные нарушения, вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия
Одним из ведущих осложнений хронической болезни почек (ХБП) являются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обозначенные в 2006 году Инициативой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) понятием минерально-костные нарушения (МКН-ХБП). В основе этой патологии лежит системное нарушение минерального и костного обмена, которое проявляется одним или комбинацией следующих отклонений [1,2]: изменение концентрации в крови паратиреоид-ного гормона (ПТГ), кальция, фосфора и витамина Д; нарушение обновления и минерализации костной ткани; кальцификацией сосудов или других мягких тканей.
К одним из первых патогенетических сдвигов, запускающих каскад минерально-костных нарушений, относится секреция фактора роста фибробластов 23 (Fibroblast Growth Factor-23, FGF-23) с целью предотвращения развития ги-перфосфатемии. FGF-23 связывается с FGF-ре-цептором 1-го типа (FGF-R1) и активирует его. FGF-R1 функционирует совместно с трансмембранным белком Klotho в почечных канальцах как рецепторный комплекс Klotho-FGF [3]. Взаимодействие между FGF-23, Klotho и FGF-R1 блокирует образование фермента а1-гидрокси-лазы в почках (снижается образование кальци-триола) и уменьшает экспрессию натрий-фосфорных котранспортеров 2-го типа, обеспечивающих реабсорбцию фосфора в проксималь-
