CC BY
34
_ПРИЛОЖЕНИЕ_
От главного редактора
Уважаемые коллеги!
Мы все знаем, как пишутся диссертации в России. А как они пишутся в Германии? Наш коллега, доктор Александр Менджерицкий, в прошлом выпускник Ростовского государственного медицинского университета, в Германии получил врачебную специальность «урология». Вашему вниманию предлагается диссертация, которая была защищена им в ФРГ в 2015 году на тему: «Результаты радикальной цистпростатовезикулоэктомии у пожилых пациентов». Мне представляется полезным ознакомится с тем, как поставлено дело аттестации урологов в европейской стране.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТОПРОСТАТОВЕЗИКУЛЭКТОМИИ
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
А. Менджерицкий, П. Форнара
Кафедра урологии и центр трансплантации почки Медицинский факультет Университет Мартина Лютера, Галле-Виттенберг, Германия
Резюме. В результате увеличения продолжительности жизни показания к радикальной цистэктомии ставятся все чаще и чаще. Пожилые мультиморбидные пациенты не являются исключением. Целью данной работы является оценка цистэктомии у пациентов старше 70 лет. При помощи сравнительного анализа двух групп пациентов 70-75 лет (I группа) и старше 75 лет (группа II) были оценены следующие параметры: предоперационное заболеваемость (индекс коморбидности Чарлсона), продолжительность пребывания в стационаре, частота переливания крови, ранние и поздние осложнения, смертность и продолжительность жизни после операции. Было установлено, что пациенты старше 75 лет, которые имели более отягащенный кардиопульмональный анамнез находились дольше в стационаре и чаще получале перелевание крови. Ранние и поздние осложнения, которые оценивались при помощи классификации Клавиен-Диндо были одинаковыми в обеих группах. В то же время терапевтические и большие осложнения (Клавиен-Диндо 3-5) доминировали в группе пациентов старше 75 лет. Более молодые пациенты жили вдвое дольше, чем пожилые пациенты. При одинаковой 30 дневной смертности в обеих группах, 90 дневная смертность была выше в старшей возрастной группе. 5-летняя выживаемость была достоверно выше в группе I. Таким образом, к радикальной цистэктомии следует стремиться и в более позднем возрасте, даже у мультиморбидных пациентов после точной стратификации рисков и оценки индивидуального биологического состояния, ожидая при этом более высокие но приемлемые показатели осложнений и смертности.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, возраст, цистэктомии, коморбидность, смертность
Abstract. As a result of rising life expectancy the indication for radical cystectomy is registered more and more frequently also in elderly and multimorbid patients. This work is aimed to estimate the importance of cystectomy in patients older than 70 years. The study was designed as a comparative analysis of two patients groups of 70-75 (group I) and over 75 (group II) years old with respect to following parameters: preoperative morbidity (Charlson Comorbidity-index), stat. length of hospital stay, transfusion rate, early and late complications, mortality and postoperative life expectancy. The data revealed that patients over 75 years old, who were higher cardiopulmonary preloaded, had a longer hospital stay and exhibited a higher transfusion rate. The early and late complication rates, assessed with the Clavien-Dindo classification, were identical in both groups. At the same time the internal medicine and major complications (CDC 3-5) dominated in the group of over 75 years old patients. The younger patients lived twice as long as the older patients. While having the same 30 days mortality in both groups, the 90 days mortality was higher in the older group. The 5-year survival was significantly higher in the group I. Thus, the radical cys-tectomy should be strived in older age expecting acceptable higher complication rates and mortality even in multi-morbid patients after more accurately risk stratification and evaluation of individual biological constellation.
Key words: bladder cancer, age, cystectomy, comorbidity.
1. Введение
Рак мочевого пузыря является вторым по распространенности злокачественным заболеванием мочеполовой системы у мужчин и пятым у женщин. Самой распространённой формой рака мочевого пузыря (90%) является переход-но-клеточный рак (trasitional cell carcinoma, TCC ), развивающийся из переходного эпителия мочевых путей. В большинстве случаев (70-80%) переходнокле-точные РМП диагностируются на неинвазивных стадиях. Остальные 20-30% характеризуются инфильтративным прогрессирующим ростом уже на стадии выявления заболевания.
В Европе в 2012 году РМП с инвазией в мышечный слой был диагности-цирован у 151200 человек, из них 32900 женщин. Таким образом заболеваемость РМП у мужчин по прежнему в четыре раза выше чем у женщин.
С увеличением средней продолжительности жизни непрерывно растет и число случаев рака мочевого пузыря, особенно у пациентов старше 70 лет. Только каждый четвертый, заболевший РМП в Европе, моложе 65 лет. Средний возраст страдающих РМП составляет в Европе для мужчин 73 года и 77 для женщин [1, 2].
В настоящее время стандартным лечением для пациентов с мышечноинва-зивным заболеванием является радикальная цистэктомия.
Не смотря на возраст и мультиморбидность пациентов, которая ассоциируется с высоким хирургическим и анестезиологическим риском, показания к радикальной цистэктомии при мышечноинвазивном и часто рецидивирующем РМП в последние годы ставятся значительно чаще.
По данным литературы, у пожилых пациентов, подвергшихся радикальной цистэктомии, отмечается высокий риск развития послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности [4].
Тем не менее, многие урологические центры подтвердили возможносмть относительно безопасного выполнения радикальной цистэктомии у пожилых людей, что является результатом усовершенствованной хирургической техники и современного периоперационного ведения пациентов [5,6].
2. Цель исследования
Заболеваемость раком мочевого пузыря увеличивается с возрастом и достигает своего максимума на седьмом и восьмом десятке жизни, при чем одна треть вновь диагностированных раков мочевого пузыря в момент постановки диагноза уже с инвазий в мышечный слой, что делает радикальную цистэкто-мию per se операцией более старшего возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни и пропорциональным увеличенем численности пожилых людей во многих частях мира, показания к радикальной цистэктомии в данной популяции пациентов ставятся более часто. Преклонный возраст, сопутствующие заболевания и высокий уровень инвазивности операции значительно затрудняют принятие решения о ее проведении. Несмотря на значительный прогресс в послеоперационном ведении этих пациентов, проблема повышенной послеоперационной заболеваемости, серьезных осложнений и смертности, а также функциональных результатов и качества жизни остается как никогда актуальной, что требует от врача точной стратификации рисков.
В настоящем исследовании будут оценены результаты радикальной цистэктомии у пациентов старше 70 лет по следующим пунктам:
1. Значение радикальной цистэктомии у пациентов старше 70 лет.
2. Сравнение послеоперационного периода пациентов в возрасте между 70 и 75 годами с пациентами старше 75 лет.
3. Выявление осложнений и послеоперационной летальности у пациентов разделенных на 2 группы:
A: Пациенты между 70-75 лет.
В: Пациенты старше 75 лет.
4. Оправдана ли радикальная цистэктомия в старости на фоне ожидаемой низкой продолжительности жизни?
Полученные результаты сравниваются с данными интернациональной литературы.
3. Mатериалы и методы исследования
3.1. Популяции пациентов и критерии отбора пациентов
Основой клинического ретроспективного анализа послужили данные 77 пациентов старше 70 лет с переходно-клеточным раком мочевого пузыря, которым в период с января 2000 года по август 2010 года в университетской клинике урологии Мартин -Лютер-университета Галле-Виттенберг (директор клиники: Проф. Паоло Форнара) была выполнена радикальная цистэктомия.
В качестве источников данных были использованы стационарные и амбулаторные истории болезни, данные амбулатно практикующих урологов а так же врачей общей практики. Для сбора данных после выписки была разработана отдельная анкета, которая заполнялась домашними урологами и врачами.
8 пациентов были исключены из исследования по причине цистэктомии не связанной с переходно-клеточным раком раком мочевого пузыря (4 с прогрессирующим раком сигмовидной и прямой кишки, 2 с плоскоклеточным раком или недифференцированной саркомой, один с T4 стадией рака матки и один с везиковагинальнам свищом после лучевой терапии.
Таким образом, в результате был выполнен анализ 69 пациентов с инва-зивным переходно-клеточным раком мочевого пузыря по критериям приведенным в таблице 1.
3.2. Сбор данных
Для документации данных в прогамме Microsoft Access была создана таблица, в которую была внесена вся собраная информация по каждому из 69 пациентов. Во внимание были приняты общая информация о пациенте, доопера-ционные, интраоперационные, периоперационый и послеоперационных параметры, приведеные в таблице 1.
Таблица 1
Предоперационная Индекс массы тела (ИМТ) Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) ASA- физический статус Предоперационная заболеваемость Т-Стадия (T) после ТУР мочевого пузыря Грайдинг (G) после ТУР мочевого пузыря Стратегия вмешательства
Интраоперационная Способ деривации мочи
Периоперационная Продолжительность пребывания в стационаре Переливание крови (количество эритроцитарных масс)
Послеоперационная Т-Стадия (T) Грэйдинг (G) Ранние осложнения и ревизии (до 90 п.о. дня) Поздние осложнения и ревизии (после 90 п.о. дня) 30- и 90-дневная смертность Общая смертность и причины смерти
3.3 Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ)
В 1987 Чарлсон разработал индекс коморбидности для предсказания долгосрочных прогнозов для пациентов с сопутствующими заболеваниямию
Этот индекс основан на системе баллов от 0 до 37. Каждому сопутствующему заболеванию соответствует определенное число баллов, сумма которых является значимым для прогноза летальности.
Чем выше число баллов тем выше риск смерти от сопутствующих заболеваний.
При помощи ИКЧ регистрируется как количество сопутствующих заболеваний, так и их интенсивность. Индекс включает в себя 19 различных состояний и заболеваний различной степени тяжести.
Индекс является суммой отдельных баллов. Его максимальное значение может составлять 33 балла, при этом добавляется по одному баллу за каждые 10 лет жизни после 40 (40-49 лет- 1 балл, 50-59 лет - 2 балла). Индекс комор-бидности Чарлсона применяется в литературе наиболее часто. Он был использован в качестве предиктора смертности в различных областях медицины и подтвердил свою надежность при опухолевых заболеваниях.
Таблица 2. Преоперативная морбидность - Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) [7]
Болезни Баллы Болезни Баллы
Инфаркт миакарда 1 Диабет без поражения органов 1
Сердечная недостаточность 1 Гемиплегия 2
Болезнь переф. артерий 1 Умеренная или тяжелая болезнь почек 2
Цереброваскулярные заболевания 1 Диабет с поражением органов 2
Деменция 1 Злокачественные опухоли 2
Хр. заболевания легких 1 Лейкемия 2
Коллагенозы 1 Лимфомы 2
Язвенная болезнь 1 Умеренная или тяжелая болезнь печени 3
Легкие поражения печени 1 Злокачественные опухоли с метастазами СПИД 6 6
Возраст 41-50 1 Возраст 61-70 3
Возраст 51-60 2 Возраст 71-80 4
3.4 Классификация хирургических осложнений по Клавиен-Диндо (КДК)
Для оценки послеоперационных осложнений Пьер-Ален Клавиен разработал систему критериев для оценки возможных послеоперационных осложнения и разделил их на семь уровней тяжести (таблица 3).
3.5 Стратегия хирургического вмешательства
Выполнение радикальной цистэктомии в университетской клинике урологии Мартина Лютера университет Галле-Виттенберг (директор клиники: проф. Паоло Форнара) стандартизировано и проводится преемущественно через трансперитонеальный доступ. Дистальные края резецированных мочеточников,
ВЕСТНИК УРОЛОГИИ X UROLOGY HERALD X 2016, №3 X UROVEST.RU
Таблица 3. Классификация хирургических осложнений по Клавиен-Диндо (КДК) [8]
Критерии
1 Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, не требующие медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопи- ческого, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики, электролиты, физио- терапия. Сюда же относится лечение раневой инфекции
2 Требуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального или парентерального питания.
За Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство без общего обезболивания
ЗЬ Вмешательство под общим обезболиванием
4а Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделении реанимации, резекции органа. Недостаточность одного органа
4Ь Мультиорганная недостаточность
5 Смерть
а так же край резкции уретры отправляются на ускоренное паталогоморфоло-гическое исследование с целью выявления опухолевых клеток, результат которого определяет дальнейшую тактику вмешательства (дополнительная резекция мочеточников, уретректомия). После удаления препарата выполняется расширенная лимфаденэктомия (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфоузлов, включая область бифуркации аорты) с диагностической и терапевтической целью. Гистерэктомии с резекции передней стенки влагалища проводится только по строгим показаниям, в зависимости от локализации опухоли и степени ее распространности.
С учетом онкологических и анатомических особенностей в реконструктивной части вмешательства используются континентные (Неоцистис по Хаутма-ну) и инконтинентные (уретерокутанеостомия, подвздошнокишечный резервуар или кондуит ) методы деривации мочи.
График 4. Подвздошнокишечныйрезервуар или кондуит по Wallace I [11]
График 5. Регионы ЛАЕ: a: ограниченная, b: расширенная, c: max. расширенная [12]
3.6. Режим послеоперационного наблюдения
Режим послеоперационного наблюдения проводится в соответствии с основными принципами Европейской ассоциации урологов (EAU) и зависит от гистологической стадии опухоли и типа деривации мочи (таблица 4):
Таблица 4. Режим послеоперационного наблюдения по EAU
Месяцы
3 6 12 18 24 30 36 48 60
<рТ1
УЗИ почек +
КТ/МРТ/^огахММотеп + + + + +
Кровь, Моча, Цитология + + + + + + +
рТ2
УЗИ почек +
КТ/МРТ/^огахММотеп + + + + + + +
Кровь, Моча, Цитология + + + + + + +
>рТ3 или №
УЗИ почек +
КТ/МРТ/^огахММотеп + + + + + + + + +
Кровь, Моча, Цитология + + + + + + + +
4.0. Результаты исследования
4.1. Число цистэктомий
25
20
15
10
>70 Alle
20
10
18
17 17
¡лгтпгН
11
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 8.10
5
0
График 6. Число цистэктомированных пациентов старше 70 лет
С января 2000 до марта 2010 в урологической клинике нашего университета были выполнены 231 цистэктомии при переходноклетчатом раке мочевого пузыря. Из них 69 пациентов старше 70 лет, что составляет 29,9% от общего числа цистэктомированных.
Таблица 5. Число цистэктомий с 2000-2005 и с 2005-08/2010 (пациенты >70 лет)
Группы 2000-2005 2005-8/2010
Группа I 16 19
Группа II 12 22
n 28 41
Число цистэктомированных пациентов старше 70 лет с 2005-8/2010 увеличилось по сравнению с промежутком времени с 2000-2005 приблизительно на 32 % (41 vs. 28 пациентов). Таблица 5 демонстрирует значительный рост числа цистэктомий приимущественно в группе II (с 12 до 23).
4.2 Группы
Коллектив был разделен по возрасту на 2 группы: Группа I: < 75 лет (35 пациентов) Группа II: > 75 Jahre (34 пациента)
4.3 Демографические параметры в группах 4.3.1 Возраст
Таблица 6. Возраст в группах
Группы Возраст (Годы) [MW±SD] Median Minimum Maximum n
Группа I 71,9±1,4 72,0 70 74 35
Группа II 79,8±4,4 78,5 75 93 34
4.3.2 Половая принадлежность
Таблица 7. Половая принадлежность в группах
Пол Группа I Группа II n
Мужчины 27 25 52
Женщины 8 9 17
Таблица 8. Индекс массы тела (ИМТ)
Группы ИМТ (MW±SD) Median Minimum Maximum n
Группа I 27,0±4,3 28,0 18 37 35
Группа II 26,7±4,3 27,0 17 39 34
В таблице 8 представлен индекс массы тела, который в группах составлял в среднем 28 vs. 27 что свидетельствует об избыточной массе тела.
4.4 Предоперационные параметры
4.4.1. Предоперационная заболеваемость
Предоперационная заболеваемость и степень ее выраженности, которые оказывали существенное влияние на операционные риски и исход вмешательства оценивалась при помощи Индекса коморбидности Чарлсона (ИКЧ)
Taблица 9. Преоперативная морбидность - Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ)
Заболевания и симптомы Группа I n=35 Группа II n=34 Баллы
Инфаркт миакарда 7 10 1
Сердечная недостаточность 11 14 1
Болезнь переф. артерий 1 2 1
Цереброваскулярные заболевания 4 7 1
Деменция 3 5 1
Хр. заболевания легких 1 5 1
Коллагенозы 0 0 1
Язвенная болезнь 1 2 1
Легкие поражения печени 3 6 1
Диабет без поражения органов 10 6 1
Умеренная или тяжелая болезнь почек 5 10 2
Гемиплегия 2 1 2
Диабет с поражением органов 6 2 2
Злокачественные опухоли 2 2 2
Лейкемия 0 0 2
Лимфомы 0 0 2
Умеренная или тяжелая болезнь печени 1 0 3
Злокачественные опухоли с метастазами 0 0 6
СПИД 0 0 6
Таблица 9 демонстрирует, что перед вмешательством пациенты обеих групп имели высокую превалентность касательно сердечных (инфаркт миакар-да, сердечная недостаточность), эндокринных (диабет), умеренных или тяжелых почечных, а так же цереброваскулярных заболеваний. При этом встречаемость кардиальных (инфаркт миакарда: 7/35 vs. 10/34; сердечная недостаточность: 11/35 vs. 14/34) и почечных заболеваний в анамнезе у пациентов группы 1 была до оперции меньше. Такая же тенденция наблюдалась при анализе це-
реброваскулярных заболевания (4/35 vs. 7/34), деменции (3/35 vs. 5/34) и хронических. заболеваний легких (1/35 vs. 5/34). В свою очередь у пациентов группы 2 реже наблюдалась эндокринная патология (диабет без поражения органов: 6/34 vs. 10/35 и диабет с поражением органов 2/34 vs. 6/35). По 2 пациента из каждой группы имели в анамнезе онкологические заболевания. Только один пациент группы 1 страдал до операции умеренным поражением печени (3 балла). Остальные заболевания (коллагенозы, лейкемия, лимфомы, другие опухолевые заболевания, а так же СПИД) в предоперационном анамнезе выявлены не были. Таки образом, выше приведенные данные свидетельствуют с учетом пре-оперативного анамнеза, как и ожидалось, о более высокой преоперативной за-болеваемсти у болле пожелых пациентов группы II, хотя статистически значимая разница не была установлена.
Таблица 10. Распределение баллов индекса коморбидности Чарлсона в группах
ИКЧ Группа 1 Группа 2
n=35 n=34
0 0 0
1-2 20 (11-9) 17 (4+13)
3-4 14 (8+6) 17 (11+6)
>4 1 (5) 0
В таблице 10 указано распределение баллов индекса коморбидности Чарлсона в обеих группах. Чарлсон установил корреляцию между индексом и продолжительностью жизни. Более высокий показатель индекса ассоциируется с меньшей продолжительность жизни. Касательно баллов 1-2, а так же 3-4 особых различий в обеих группах не наблюдалось. Значительная разница в группах была отмечена между ИКЧ 1 (группа 1:11/35 vs. 4/34 группа 2), ИЧК 2 (группа 1: 9/35 vs. 13/34 группа 2), а так же ИЧК 3 (группа 1: 8/35 vs. 11/34 группа 2), что так же указывает на более высокую преоперативну морбидность более по-желых пациентов.
4.4.2 Распределение физического статуса ASA
Taena^ 11. ASA в группах
ASA Группа 1 n=35 Группа 2 n=34
ASA 1 0 0
ASA 2 16 17
ASA 3 18 17
ASA 4 1 0
В таблице 11 показывается распределение физического статуса ASA в группах. Большенство пациентов группы 1 и группы 2 были отнесены к группам ASA II и ASA III и разница в группах не имела статистической значимости. Только одному пациенту группы 1 был присвоен статус ASA 4.
4.4.3 Стратегия вмешательства
Таблица 12. Стратегия вмешательства в группах
Стратегия вмешательства Группы n
Группа 1 n=35 Группа 2 n=34
Куративная инвазия 27/35 26/34 53/69
Паллиатитвная инвазия (ургентная цистэктомия ) 6 (2) 3 (5) 9(7)
53/69 пациентам обеих групп планировалось проведение цистэктомии с куративной целью (27/35 vs. 26/34). С целью уменьшения объема опухоли и улучшения качества жизни в прогрессирущих стадиях опухоли была выполнена паллиативная цистэктомия у 6 пациентов из группы 1, в то время как в группе 2 к удивлению только 3 пациента были оперированы паллиативно. Персистиру-щая гематурия, сопровождающаяся падением гемоглобина, кровотечения из мочевого пузыря, требующие перелевания крови, не смотря на многичисленные попытки трансуретральной остановки кровотечения являлись показанием к ур-гентной цистэктомии, которая в превой группе выполнялась значительно реже, чем во второй группе: (2/35 группа 1 vs. 5/34 группа 2).
4.4.3 Способ деривации мочи
Taблица 13. Способ деривации мочи
Группы
Деривации мочи Группа 1 n=35 Группа 2 n=34
Неоцистис 22 6
Подвздошнокишечный резервуар 10 20
Уретерокутанеостомия 3 8
Таблица 13 показывает распределение, выполненной в рамках цистэкто-мии деривации мочи. Пациентам группы 1 значительно чаще выполнялось кон-тинентное отведение мочи - неоцистис (группа 1: 22/35 vs. группа 2: 6/34). Доля паллиативных уретерокутанеостомий была в группе 1 ниже (3/35), чем в группе 2 (8/34). Показанием к уретерокутанеостомии в группе 1 было клиническое подозрение на прогрессивный опухолевый рост, что подвердилось как во время опреации макроскопически, так и гистологически (2 пациента - pT4 und 1 пациент - pT3a). Пациенты 2 группы, которым была наложена уретерокутанеосто-мия были старше 80 лет и имели прогрессирующие опухоли (5 из 8 пациентов -pT3a-b und 2 пациентов - pT4). Одному 82 летнему пациенту с опухолью в стадии pTa была выполнена ургентная цистэктомия с уретерокутанеостомией по причине массивного кровотечения. Самая частая форма отведения мочи в группе 2 был подвздошнокишечный резервуар (группа 1: 10/23 vs. группа 2: 20/34) 4.5 Периоперационные данные
4.5.1 Переливание крови (количество эритроцитарных масс)
Таблица 14. Количество эритроцитарных масс
Группы Число (MW±SD) Median Minimum Maximum n
Группа 1 2±2,6 2,00 0 12 35
Группа 2 2,8±3,2 2,00 0 14 34
Из всего коллектива переливание крови было выполнено 44 пациентам из 69 (21/35 группа 1 vs. 23/34 группа 2). Интраоперативная потеря крови составляла в среднем 1163 мл (150-2800 мл) в группе 1 и 970 мл (200-3200 мл) в груп-
пе 2. Во все случаях перелевание крови проводилось либо до, либо после операции. Только в случае ревизии была необходимость перелевания во время оперативного вмешательства. Пациентам группы 1 было транфундировано меньше число эритроцитарных масс нежели пациентам группы 2 (группа 1: 2±2,6 vs. группа 2: 2,8±3,2). Число эритроцитарных масс вариировало при этом между 0-12 в группе 1 vs. 0-14 в группе 2. Пра анализе данных показателей следует учитывать массовое переливание крови (>8 эритроцитарных масс) при ур-гентных вмешательствах (группа 1: 2 vs. группа 2: 5 пациентов) а так же при ревизиях из-за послеоперационных кровотечений (группа 1: 1 vs. группа 2: 3).
4.5.2 Продолжительность пребывания в стационаре
Таблица 15. Продолжительность пребывания в стационаре (дни) с и без осложнений (О)
Группа 1 (n=35) Группа 2 (n=34)
с и без О. без О. с О. с и без О. без О. с О.
Minimum 13 13 18 16 16 22
Maximum 52 26 52 45 31 45
MW±SD (дни) 27±9,6 19,4±3,8 33±8 29±8,4 23±5 36±5,7
Median 28 18 31 30 23 36
Пациенты группы 1 были госпитализированы в среднем 27±9,6 дней (median 28), что меньше по сравнению с длительность пребывания в стационаре пациентов группы 2: в среднем 29±8,4 дней (median 30). При наличии осложнений разница в группах увеличивалась. При наличии послеоперационных осложнений пациенты группы 2 находились в среднем на 5 дней дольше в стационаре, чем пациенты группы 1 (группа 1: 33±8 дней und группа 2: 36±5,7 дней). Разница в 5 дней в пользу группы 1 отмечалась так же в группах без осложнений (группа 1: 19,4±3,8 дней und группа 2: 23±5 дней).
4.5.3 Осложнения и ревизии в раннем послеоперационном периоде
К раннему послеопреационному периоду относятся первые 90 дней после оперативного вмешательства.
Таблица 16. Осложнения в раннем послеопреационном периоде
Ранние осложнения Встречаемость [n]
Группа 1 n=35 Группа 2 n=34
Терапевтические осложнения Затяжная кишечная непроходимось Пиелонефрит Пневмония Почечная недостаточность Послеоперационный. делирий Тромбоз глубоких вен ног Абсолютная аритмия Гипертонический криз Инфаркт миакарда Сепсис с мультиорганной недостаточностью Эмболия легочных артерий 5 5 1 2 1 1 1 2 1 1 1 7 6 4 2 3 2 2 1 2 2 1
Недостаточность уретероилиального анаст. 2 3
Острое кровотечение 1 3
Послеопреационная грыжа 2 2
Хирургические Поверхностная инфекция раны 2 1
осложнения Глубокая инфекция раны 1 2
Образование мочевых свищей 2 0
Обструктивные нефропатии 1 1
(перкутанная нефростомия)
Число ранних осложнений было в обеих группах идентично (группа 1: 16/35 vs. группа 2 : 17/34, всего 33/69). 7 пациентов из группы 1 а так же 7 из группы 2 имели только одно осложнение. Число пациентов с 2 и более осложнениями было сравнимо в обеих группахю (группа 1: 9 и группа 2: 10). Все осложнения были разделены на «терапевтические» и «хирургические» при чем «терапевтические» осложнения встречались реже в греппе 1 чем в группе 2 (Группа 1: 21 vs. Группа 2: 32). Наиболее часто встречающимися «терапевтическими» осложнениями были паралитическая кишечная непроходимость (группа 1: 5/35 vs. группа 2: 7/34), которая была разрешена консервативным способом, а так же пиелонефрит (группа 1: 5/35 vs. группа 2: 6/34). В отношении «хирургических» осложнений значительная разница в группах так же не была установлена (группа 1: 11/35 und группа 2: 12/34).
Инфекция послеоперационных ран, недостаточность уретероилиального анастомоза встречались чаще чем обструктивная нефропатия, кровотечение и образование свищей. Таким образо очевидно разнообразие ранних осложнений, которые возникали у каждого второго пациента не зависимо от возраста. «Терапевтические» осложнения доминировали все же в группе 2.
Для регистрации выраженности осложнений использовалась классификация по Клавиен-Диндо (КДК). У пациентов с различными осложнениями учитывались самые серьезные. Серьезные осложнения (КДК 3-5), имевшие клиническое значение и связанные с осложненным послеоперационным периодом были менее выражены в группе 1 (группа 1: 8/35 vs. группа 2: 11/34), в то время как незначительные осложнения (КДК 1 -2) встречались у 8 из 35 пациентов группы 1 и у 6 из 34 пациентов группы 2 (таблица 17).
Таблица 17. Осложнения в раннем послеоперационном периоде по Клавен-Диндо
Степень Группа 1 Группа 2
n=35 n=34
1 5 3
2 3 3
За 1 1
ЗЬ 3 5
4а 2 2
4Ь 0 0
5 2 3
Таблица 18. Хирургические ревизии в раннем послеопреационном периоде
Группы
Ранние ревизии Группа 1 Группа 2 n
n=35 n=34
Грыжи 2 2 6
Кровотечения 1 3 4
Свищи 1 0 1
Наиболее частыми причинами ранних ревизий являлись послеоперационные грыжи (по две в каждой группе), кровотечения и мочевые свищи. Ревизии
при кровотечениях в группе 1 выполнялись реже чем в группе 2 (группа 1: 1/35 vs. группа 2: 3/34).
4.5.4 Осложнения и оперативные ревизии в позднем послеоперационном периоде
К позднему послеопреационному периоду относятся осложнения после 90 дня после оперативного вмешательства. Регистрировались только те осложнения, которые вели к госпитализации пациентов.
Таблица 19. Поздние осложнения в группах
Поздние осложнения Частота [n]
Группа 1 n=33 Группа 2 n=29
Терапевтические осложнения Рецид. инфекция мочевых путей Послеоп. почечная недостаточность Метаболические нарушения 4 3 5 4 3 4
Уретероилиальные сужения 3 3
Хирургические Парастомальные и рубцовые грыжи 2 1
осложнения Мочевые свищи 1 1
Уретроилиальные сужения 1 0
К 90 дню после операции в живых были 62/69 пациента (Группа 1: 33/35 vs. Группа 2: 29/34). Поздние осложнения были зарегистрированы у 23 из 62 пациентов. В группе 1 были выявлены 19 осложнений (12 «терапевтических» und 7 «хирургических»), в группе 2 16 осложнений (11 «терапевтических» und 5 «хирургических»), что свидетельствовало об иденитичном распределении осложнений как по виду так и частоте их появляемости. Все поздние осложнения были отнесены к КДК 2-3. Рецидивирующая инфекция мочевых путей в обеих группах была связана с обруктивным и рефлюксивным пиелонефритом, котрый во всех случаях был купирован при помощи парентерального введения антибиотиков. Хроническая почечная недостаточность (по 3 в каждой группе), а так же метаболические нарушения, чаще всего метаболический ацидоз (группа 1: 5/33 vs. группа 2: 4/29) продемонстрировали позитивную динамику после восстановления адэкватного пассажа мочи в условиях стационара.
Все приведенные в таблице 19 «хирургические» осложнения требовали хирургической коррекции.
Таблица 20. Хирургические ревизии в позднем послеоперационном периоде
Группы
Вид ревизии Группа 1 n=35 Группа 2 n=34 n
Ревизия уретероилиального сужения (Реимплантация мочеточника/ЧПНС) 3 3 6
Парастомальная и рубцовая грыжа 2 1 3
Ревизия мочевых резервуаров при свищах 1 1 2
TУР уретероилеального анастомоза 1 0 1
В таблице 20 привидены все 12 операвтивных вмешательств в позднем послеоперационном периоде (группа 1: 7/12 vs. группа 2: 5/12). Среди них ревизия уретероилиального сужения (по 3 в каждой группе), при этом 2 из 3 пациентов группы 1 был выполнена реимплантация мочеточника, в то время как всем 3 пациентам группы 2 была установлена ЧПНС. Трем пациентом с послеоперационными и парастомальными грыжами была выполнена оперативная коррекция (группа 1: 2/2 vs. группа 2: 1/1). В каждой из групп была одинажды проведена ревизия мочего резервуара из-за образовавшегося свища. ТУР уретроиле-ального анастомоза выполнялся у одного пациента с неоцистисом. Таким образом следует отметить осутствие значительной разницы в группах по показаниям к ревизии в позднем послеоперационном периоде.
4.6 Клиническое наблюдение (Follow-up) и смертность
Период послеоперационоого наблюдения для всего коллектива составил в среднем 1,4 года (группа 1: 1,7 года, группа 2: 1 год). В сравнении с пациентами группы 2 (1,4±1,3 года ) пациенты группы 1 жили после вмешательства в два раза дольше (2,9±2,7 года).
В течении всего периода наблюдения в обеих группах скончались 47 из 69 пациентов (группа 1: 22/34 vs. группа 2: 25/34).
Gruppe
-П</= 75 Jahre > 75 Jahre
0 2 4 6 8 10 12 Zeit (Jahre)
График 7. Смертность в группах (Каплан-Мейер-Анализ) Überlebende: выживаемость (%); Zeit (Jahre): время (годы)
Каплан-Мейер-Анализ (График 7) демонстрирует предполагаемую продолжительность жизни в группе 1 больше чем 4 года (4,0 года [доверительный интервал: 2,7-5,4 года]), в то время как предполагаемая продолжительность жизни в группе 2 составляла меньше чем 2 года (1,8 года [доверительный интервал: 1,2-2,4 года]). И эта разница в группах была статистически значимой (Long Rank; p= 0,047). Каплан-Мейер-Анализ (график 7) доказывает более высокую смертность у более пожелых пациентов группы 2.
4.6.1 Сравнение 30- und 90- дневной смертности .
30- und 90- дневная смертность определяется в данной работе как смертность в течение первых 30 и 90 дней после оперативного вмешательства не зависимо от причины.
Таблица 21. 30- и 90-дневная смертность в группах
30-дневная 90-дневная
Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2
2/35 2/34 2/35 5/34
30-дневная смертность была в обеих группах сравнима. В течении первых 30 дней после операции скончались 2 пациента из каждой группы. 90-дневная же смертность была в группе 2 в двое выше (группа 1: 2/35 vs. группа 2: 5/34).
4.6.2 Сравнение 1-, 2-, 5- und 10-летней выживаемости
Для определения послеоперационной выживаемости использовался временной промежуток между цистэктомией и моментом наступления смерти.
Таблица 22. годовая и 2-летняя выживаемость в группах
1 год 2 года
Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2
27/35 20/34 21/35 18/34
Таблица 23. 5- und 10-летняя выживаемость
5 лет 10 лет
Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2
12/35 7/34 3/35 0
В таблице 22 приведена более чем 50% годовая и двухлетняя выживаемость в обеих группах. Значительная разница в группах была установлена в отношении 5-летней выживаемости (группа 1: 12 пациентов vs. группа 2: 7 пациентов). 10 лет после радикальной цистэктомии пережили только 3 пациента группы 1 (таблица 23) 5.0 Обсуждение
Целью данного исследования являлось сравнение оперативных и после-оперативных результатов радикальной цистэктомии у пожелых пациетов двух возрастных групп 70-75 лет и старше 75 лет. Особое внимание уделялось осложнениям и послеоперационной смертности. Эти данные использовались для определения роли цистэктомии и ее последствий в возрасте в целом и в обеих группах в частности, а так же для сравнения групповых различий в отношении выше приведенных критериев, что должно было позволить ответить на основной вопрос работы: «имеют ли пациенты старше 75 лет более высокий операционный риск и риск послеоперационных осложнений чем более молодые».
Рассматривая выше приведденный график с 2000 года выполненных цис-тэктомий, бросается в глаза постоянный рост числа этих операций у пожелого населения. Уже в 1993 Leibovitch et al. указывали, что только календарный возраст не оправдывет отказ от выполнения радикальной цистэктомии [13]. Stein et al. в 2001 (1054 пациентов) и Donat et al. в 2010 (1142 пациентов) после анализа своих данных так же пришли к выводу, что календарный возраст больше не должен являться противопаказанием для цистэктомии по причине за последние годы оптимированных и усовершенствованных операционной техники и пе-риоперативного мэнеджмента, а так же связанным с этим уменьшением послеоперационной смертности, [14,15]. Связанная со старением коморбидность, по утверждению Megwalu et. al., является независимым прогностическим фактором [16]. Единичные публикации о пациентах, воздержавшихся от оперативного лечения, показывают высокую смертность, непосредственно связанную с рака мочевого пузыря, уже в течении 30 месяцев после постановки диагноза не зависимо от биологии опухоли [17].
5.1 Предоперационная заболеваемость (Индекс коморбидности Чарл-сона-ИКЧ, ASA-статус)
Для регистрации предоперационной заболеваемости использовались ИКЧ и ASA- статус. В процессе сбора анамнеза удалось установить широкий спектр дополнительных заболеваний у пациентов в обеих группах. У большенства пациентов в обеих группах доминировал ИКЧ >2, хотя часть пациентов с ИКЧ 2 и 3 превалировала в группе 2. Пациенты этой группы имееле более выраженную кардиопульмональную, цереброваскулярную и нефрологическую заболеваемость. При помочи ИКЧ Miller et al. смогли установить связь между высокой заболеваемостью т.е. высоким ИКЧ и сниженной общей продолжительностью жизни, а так же продолжительностью жизни, обусловленной карциномой и продемонстрировали это на серии из 106 радикальных, что так же совпало с нашими выводами [18].
Другое исследование Koppi et al. было представленно более значительным числом цистэктомий (1121), которые больше чем в трети случаев были выпол-
нены пациентам с ИКЧ 4-5 [19]. Кроме того цистэктомии подверглись 5% пациентов с ИЧК 6 и 3% пациентов с ИЧК >7. Касательно прогноза была установлена прямая корреляция между величиной ИЧК и превалентностью прорастания опухоли за пределы мочевого пузыря. В этой группе пациентов редко выполнялась лимфаденэктомия и химиотерапия. По сравнением с исследованием Miller et al. [18] было установлено только снижение общей продолжительности жизни, связанной с повышением ИЧК, но не продолжительности жизни, обусловленной карциномой [19].
Относительно ASA-статуса в данном анализе было получено равномерное распределение в группах по ASA II und ASA III. ASA-классификация содержит этаблированную систему для хирургических специальностей для оценки прогноза относительно послеоперационной морбидности и смертности при помощи зарегистрированных дополнительных заболеваний [20]. Чем выше ASA-статус, тем выше риск послеоперационных осложнений, ведущих к продлению пребывания в статционаре [21-24]. Согласно Elting et al. сравнение коморбид-ности достаточно непросто, т.к. исследовательские группы используют разные классификации и Scores, котрые не сопоставимы друг с другом [25].
Проанализировав свою серию цистэктомий Deliveliotis und Chang пришли к выводу, что радикальная цистэктомия выполнима так же у пациентов с высоким риском - ASA III и ASA IV статусом с минимальной периоперативной смертностью (0-2%) [26,27]. Gschwend et al. вполне обосновано доказали, что цистэктомия благодаря современному периоперативному мэнэджменту, новым возможностям интенсивной медицины, а так же усовершенствованной оперативной техники даже у пожелых мультиморбидных пациентов стала с успехом частью классическоой терапии перехродноклетчатого рака мочевого пузыря с относительно низкой периоперативной смертностью. Тем не менее показания к цистэктомии пациентам старше 75 лет следует ставить индивидуально в зависимости от предоперационного риска при помощи например ASA - статуса и с преполагаемой продолжительностью жизни минимум 2 года [28].
5.2 Стратегия вмешательства
Радикальная цистэктомия у пожелых пациентов приследует в зависимости от исходной онкологической ситуации куративную либо паллиативную цель. При цистэктомии с куративной целью в качестве первичной задачи Gschwend et al. подразумевают полное удаление опухолиб т.е. полное исцеление. При реализации паллиативной концепции основными задачами являются в первую очередь разрешение и профилактика постренальной обструкции, локальный контроль опухоли и избавление от болей [28]. В этой связи паллиативная цистэк-томия рекомендуется в основном пациентам с некупируемыми болями и изну-ряющией дизурией, некупируемой макрогематурией, а так же прогрессирующей почечной недостаточностью с уходшением общего состояния пациента, например в случае прогрессивной стадии с метастазами в лимфатические узлы и органы. Снижение объема опухоли для улучшения ее локального котроля с целью оптимизации качества жизни является приоритетным при реализации паллиативной концепции в каждом индивидуальном случае.
Большенство пациентов нашего коллектива оперировались с куративной целью при преоперативной Т-стадии минимум pT2 после ТУР-Б (группа 1: 27/35 и группа 2: 26/34). У 4 пациентов группы 1 и у 3 группы 2 уже до цистэктомии не смотря на рТ2-стадию после ТУР-Б клинически и радиологически высказывалось подозрение на проростание опухоли далеко за стенку мочесвого пузыря и на наличие метастазов. По этой причине цистэктомия у этих пациентов изначально носила паллиативный характер.
Nagele et al. утверждают, что даже в далеко прогрессирущих стадиях (T4-карциномы) выполнение радикальной цистэктомии у пожелых пациентов возможно с удовлетвортельными результатами [29].
При персистирующей гематурии, сопровождающейся падением гемоглобина и необходимость перелевания крови, а так же невозможности остановки данного кровотечения эндоскопически при помощи ТУР-Б в еденичных случаях мы были вынуждены ставить показания к ургентной цистэктомии в качестве ultima ratio (группа 1: 2 и группа 2: 5). Следует подчеркнуть, что более ранняя
диагностика переходноклеточного рака мочевого пузыря способна в будущем предотвращать такие критические состояния, представляющие собой серьезную медицинскую и организационную проблему.
5.3 Деривация мочи
Согласно Thüroff et al. выбор метода деривации мочи зависит в первую учередь от медицинских критериев таких как: основное заболевание, возраст, коморбидность и индекс массы тела (ИМТ), а так же индивидуальных критериев личности: мотивации, мануальной способности к самокатетеризированию, а так же индивидуальных желаний пациента [30].
Ортотопное континентное отведение мочи при помощи неоцистиса является стандартной формой отведения мочи в настоящее время [31]. Но в пожилом возрасте происходит смещение данных стандартов в сторону инконтинентного отведения мочи, которое в этой возрастной группе приобретает новое более важное значение, что так же доказывает наше исследование. Публикации Gschwend et al. und Froehner et al. подтверждают эту тенденцию и приводят данные, что пожилым только в 22%-30% случаев выполняется неоцистис [28, 32].
Основополагающим в решение о методе деривации мочи являются не только преоперативный и интраоперативный патоморфологический и онкологический статус, но и ментальные способности пациента справляться с потенциальными проблема связнными с самокатетеризацией, что требует адэкватной моторики.
Sogni et al. установили в 2008 году идентичную частоту осложнений у по-желых пациентов не зависимо от того был ли им выполнен подвздошнокишеч-ный резервуар или неоцистис [33]. Clark et al. не смогли так же установить разницы касательно осложнений у пожелых пациентов после разных способов отведения мочи [34]. Кроме того, периоперативная смертность после неоцистиса была не выше, чем после подвздошнокишечного резервуара.
Из-за непрерывно растущего числа цистэктомий у пожелых и мультимор-бидных пациентов меняется отношение к уретерокутанеостомиям, которое до сих пор было достаточно критичным из-за высокой опастности стенозов [35].
Согласно Yoshimura et al. в коллективе из 61 пациента встречаемость стенозов составила 11% в сравнении 40% приведенных в первичных исследованиях [36]. Подобные позитивные результаты в отношении стенозов (4,5%) так же устат-новили Rodriguez et al. [37], возможно за счет того, что в течение года не были удалены интраоперативно введенные мочеточниковые стенты. Уже в 1980 году Zingg et al. считали уретерокутанеостомии из-за скорости их выполнения и относительно низкой частоты осложнений отличной опцией в рамках паллиативной концепции для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни [38]. В нашем коллективе уретерокутанеостомии были выполнены 11 из 69 пациентов (группа 1: 3 vs. группа 2: 8).
De Nunzio et al. подтвердили не только низкую периоперативную морбид-ность и смертность у 30 пациентов старше 80 лет после цистэктомии с уретеро-кутанеостомией, а так же ожидаемую недолгую продолжительность операции (median 100 мин) und длительность пребывания в стационарег (median 8 дней) [39].
Пожелые пациенты (>75 лет) с высоким ИКЧ и ASA III -. ASA IV-статусом редко подходят для континетного отведения мочи. Таки образом инконтинент-ное отведение мочи при помощи уретерокутанеостомии является хорошей альтернативой, связанной с меньшими периоперативными рисками и с хорошими послеоперационными результатами.
5.4 Переливание крови (количество эритроцитарных масс)
Интернациональная литература приводит различные данные в отноешении частоты перелевания крови, котрые вариируют между 42% и 82,4%. В группе Novotny et al. более молодым пациентам (средний возраст 66,3 года), которых цистэктомировали с 1993 по 2005 год, трансфузия крови проводилась в 82,4% случаев, в то время как у более пожелым (>75 лет) в 63% случаев [40, 41]. Другая группа M. Soulie et al. трансфундировала 42% пациентов в среднем возрасте 79 лет [42]. В нашем коллективе перелевание крови проводилось 44 пациентам (63,7%) (группа 1: 21/35 vs. группа 2: 23/34). Что касается потери крови во время операции литература приводит данные от 560-3000 мл [42, 43]. В нашей группе пациентов средняя потеря крови составила 1163 мл в группе 1 и 970 ml в
группе 2. Среднее число перелитых эритроцитарных масс колеблется по литературным данным между 1,3 и 3,2 [42-45]. Нашим пациентам было трансфун-дировано 2,0±2,6 (в среднем 2,0) эртроцитарные массы в группе 1 и 2,8±3,2 (median 2,0) в группе 2. В своей работе Tilki D et al. описывают пациентов старше 75 лет, которым было трансфундировано от 3 до 4 эритроцитарных масс [46], что совпадает с нашими данными. Более высокая частота перелевания крови и число эритоцитарных масс была вызвана в еденичных случаях ургент-ной цистэктомией (группа 1: 2 vs. группа 2: 5).
Анемия, вызванная кровопотерей в рамках цистэктомии является частым осложнением, которое в еденичных случаях требует массивного кровезамеще-ния. В связи с этим огромное значение приобретает планирование ожидаемой кровопотери и кровозамещения в рамках подготовки к цистэктомии [47].
5.5 Продолжительность пребывания в стационаре
Продолжительность пребывания в статционаре является существенным критерием для оценки послеоперационного периода. По данным Soulie M et al. среднее пребывание в стационаре пациентов между 75-89 годами составляет 34 дня [42, 43]. Famharn SB und Cookson MS приводят данные о пациентах между 75-87 годами, которые находились в клинике в среднем между от 7 и 20 дней [48]. Группа под руковдством Tilki приводит 23 дня в стационаре независимо от возраста [46]. Длительность нахождения в больнице находится под влиянием послеоперационных осложнений, по утверждению Wood et al, Figueroa et al. und Game et al [49-51]. Novotny et al. приводят в своем иследовании продолжительность стационарного пребывания после цистэктомии пациентов старше 75 лет 23,1±11,7 дня (median 17) с осложнениями и 16,8±3,2 дней (median 15) без осложнений [41], что так же совпадает с нашими результатами.
В предыдущих исследованиях Novotny et al. отмечают большую разницу в среднем пребывании в клинике между европейскими и американскими клиниками, которые основаны на различиях культурных и социальных факторах, котрые диктуются финансовыми аспектами соответствующих систем здравоохранения [40]. При этом цитируются американские исследования Chang et al.,
Figueroa et al. и Stroumbakis et al. подтверждающие факт более короткого стационарного пребывания в американских клиниках [40, 44, 47, 50]. Среднее пребывание в стационаре в Германии составляет по данным May et al. 22 дня, хотя пациенты старше 75 лет находятся в клиниках значительно дольше [52].
Данные нашего анализа и анализа интернациональных публикаций свидетельствуют о том, что длительность пребывания в стационаре зависит от многих параметров, в частности от наличия и тяжести осложнений, от принятых в клинике стандартов ведения пациентов, а так же политики здравоохранения каждого государства и в значительной степени меньше от возраста пациентов.
5.6 Осложнения и ревизии в раннем послеоперационном периоде.
Анализ осложнений в наших группах в раннем послеоперационном периоде в первые 90 дней после операции показал, что половина всех пациентов имела осложнения в этом промежутке времени (группа 1: 16/35 vs. группа 2: 17/34). В интернациональной литературе определяется значительное калебание частоты ранних осложнений между 29,7 % (Gupta et al.: 41 пациент > 70 Jahre) und 64% (Game et al: 25 пациентов > 75 Jahre) [51, 53], в среднем между 30-40%. Novotny et al. приводят, в этом году опубликованной работе, ранние осложнения у 33% пациентов, в то время как May et al. в их работе в 2007 году 38,6%. В обоих исследования проводился анализ осложнений у пациентов старше >75 лет [41, 52].
Clark et al., а так же Shabsigh et al., подтверждают эти данные на значительно большем коллективе пациентов [34, 54]. Shabsigh et al. утверждают, что если строго придерживаться терминологии и правил регистрации осложнений, то следует ожидать более высокой частоты осложнений после цистэктомии, чем та, кототая в настоящий момент приводится в литературе.
В публикациях Bartsch et al., а так же Roghmann et al. сообщается о все большем использовании в урологии классификации Клавиен-Диндо для документации хирургических осложнений [8, 55, 56]. Основной акцент в этих публикациях делается на клинически значемые «Большие» осложнения (КДК 3-5), которые в нашей кагорте чаще встерчались в старшей группе пациентов (груп-
па 1: 8/16 vs. группа 2: 11/17). Качественный анализ «Больших» осложнения в интернациональной литературе довольно сложен из-за гетерогенности протоколов исследований. Rohgmann et а1. приводят результаты 260 радикальных цистэктомий с более высокой частотой ранних «Больших» осложнений (так же 90 дней после операции) у пациентов <75 лет (20,4%) в сравнении с пациентами >75 лет (16,2%) [55] Если противопоставить результаты цистэктомий <70 летних (465 пациентов) и^ >70-летних (365 пациентов), то по данным Novotny et а1. более высокая частота ранних «Больших» осложнений (в первые 30 дней после операции) выявлена у более пожелых пациентов: 19,4 % vs. 11,8% [57]. De Vries et а1. сравнили ранние «Большие» осложнения (в первые 30 дней после операции) в двух группах независимо от возраста (85 пациентов), которые после операции получали разное парэнтеральное питание (желудочны зонд- PEG vs. полное парэнтеральное питание), при чем «Большие» осложнения были описаны в 25 % и при этом в пользу желудочного зонда-PEG[58].
Ретроспективные данные Madersbacher е1. представленные на 39 съезде австрийских и баварских урологов свидетельствую о низкой частоте «Больших» осложнения (КДК 3-5) у пациентов >75-лет (256 пациентов) в первые 90 дней после цистэктомии с уретреокутанеостомией чем у пациентов с деривацией мочи сиспользованием тонкого кишечника.
Часть выше упомянутой гетерогенности студий заключается в том, что до настоящего времени отсутствуют стандартные критериии в отношении определения осложнений и продолжительности постоопреативного наблюдения. 7еЫс et а1. а так же другие группы оценивали ранние осложнения в первые 3 месяца [4, 50], Rosarion et а1. [45] в первые 2 месяца, а Gamë et а1. только во время пребывания в стационаре после операции [51].
НаШтапп et а1. а так же Leissner et а1. рекомендуют классифицировать ранние осложнения в зависимости от необходимости ревизий [59, 60].
Ма^а^ et а1. дифференцируют осложнения на тяжелые и легкие [21], de Vries et а1. на большие и малые [58.], Novotny et а1. на терапевтические и хирургические [57].
По данным Game et al., Yamanaka et al., а так же Mediola et al. пиелонефрит и паралитический илеус являлись самыми частыми терапевтическими осложе-ниями, что подтверждают так же данные нашего исследования [51, 61, 62].
Все случае кишечной непроходимости в нашем исследовании были учтены не зависимо от метода деривации мочи (группа 1: 5/35 vs. группа 2: 7/34). Во всех случаях речь шла о паралитическом илеусе, которы был купирован консервативным путем. Частота илеуса вариирует в литературе не зависомо от метода отведения мочи между 2% и 32% [63, 51]
Кардиососудистые осложения встречаются в литературе в 5,7% до 37,8 % случаeв, пульмональные в 2% до 20% [26, 34, 51, 62]. В данных случаях так же возникает проблема в терминологии т.к. в зависмости от исследования аррит-мия, гипертония и инфаркт миакарда учитываются по разному.
Donat et al. доказали, что пожелые пациенты имеют значительно высокий риск для возникновения ранних кардиальных осложнений [15]. Собственные результыты соответствуют выше указаному, особенно в группе 2. Miller et al. подтверждают, что преоперативная кардиальная коморбидность неизбежно оказывает влияние на частоту послеоперационных осложнений [18].
Послеоперационный делирий является осложнением, которое возникает все чаще в процессе старения. Данные нашего исследования (группа 1: 1/35 vs. группа 2 3/34), а так же исследования Game et al. с 20% [51], Gupta et al. с 12% [53] и Saika et al. с 8% [64] однозначно подтверждают этот факт.
Таким образом в отношении раних осложнений удалось установить, что у более пожелых пациентов после операции в большенстве сдучаев встречаются терапевтические осложнения (кардиальные, пульмональные) а так же после-оперативный делирий.
Раневая инфекция, относящаяся к хирургическим осложнениям была идентична в группах не зависимо от возраста (группа 1: 4/35 vs. группа 2: 4/34) и совпадала с данными литературы. Chang et al. привят больше 2% [27], Lance et al. а так же Novotny et al. больше 9% [65, 41], Knap et al. больше 7% [43] und
Yamanaka et al. даже больше 19% [61] раневых инфекций. Ни одна из этих групп не смогла установить значимую возрастную зависимость [61].
В отношении обструктивной нефропатии интернациональна литература приводит 1,9%-14% [66-68]. Согласно Game et al. важным фактором является будут ли удалены мочеточнековые стенты через определенный промежуток времени или останутся пожизнено для адекватной деривации мочи. У пациентов с уретерокутанеостомиями и подвздошным резервуаром, котрым пожизненно установлены мочеточниковые стенты, значительно реже развивается об-структивная нефропатия [51]. Обструктивная нефропатия, установленая только при помощи ультразвукого исследования, не сопровождающаяся симптомами и повышением креатинина, была установлена в нашей группе только у одного пациента из каждой группы и была обусловлена сужением уретероилиального анастомоза
Novotny et al. проанализировал результаты большенства исследований, которые занимались изучением факторов риска в отношении послеоперационной морбидности [41]. Bostrom et al. установили корреляцию между ASA-статусом >3, возрастом, преэкзистентной коморбидностью и послеоперационными «Большими» осложнениями. По данным Hautmann et al. ASA-статус, Carcinomata in situ, T-стадия и возраст считаются предиспонирующими факторами для раних осложнений [59]. Группа исследователей во главе с Hollenbeck считает возраст, пульмональные проблемы, хронический прием кортикостерои-дов, а так же ASA-статус >3 независимыми фактороми риска для постоперативной смертности [22], в то время как March et al. в качестве независимых факторов риска рассматривают только возраст и кардиальные заболевания [69]. Roghmann et al. не нашли в свою очередь взаимосвязи между возрастом >75 лет, ASA и послеоперативной морбидностью, чего нельзя сказать о Charlson-Index [55].
Принимая во внимание выше приведенные данные, следует, что частота и спектр ранних осложнений в нашей кагорте пациентов не отличается значительно от данных интернациональной литературы.
В результате анализа различных возрастных групп (>und<80, >und<75, >und<70) установлено, что возраст первично не является решающим прогностическим параметром в отношении послеоперативной морбидности. До тех пор, пока не существуют единая система и общепринятые классификации для регистрации послеоперативных осложнений, сравнение интернациональных данных будет оставаться проблематичным.
Рание осложнения, требующие оперативного вмешательства были представлены грыжей (группа 1: 2/35 vs. группа 2:2/34), свищами (группа 1:1/35) und кровотечениями (группа 1: 1/35 vs. группа 2: 3/34). Saika et al. приводит относительно высокую частоту ранних ревизий до 33% [14], в то время как May et al., Yamanaka et al. а так же Knapp et al. сообщают о средней частоте ревизий, составляющей 4% [17, 70, 61, 64].
5.7 Поздние осложнения и ревизии
Поздние осложнения (90 дней после операции) имели широкий спектр. Основные хирургические осложнениями были представлены в основном урете-роилиальными стриктурами, сопровождающимися нарушением транспорта мочи и почечной недостаточностью, парастомальными и вентральными грыжами, а так же свищами. Данные интернациональной литературы относительно поздних осложнений разнообразны и вариируют между 6% и 52% [17, 27,42, 44, 50, 53, 64, 65]. Deliveliotis et al. разделяют поздние осложнения (35%) так же на терапевтические и хирургические не учитывая при этом возраст пациентов [26]. Clark et al. установили разницу поздних осложнений в пользу пациентов старше 80 лет (14%) в сравнении с пациентами между 70-79 (22%), что объясняется различными формами отведения мочи в группах и длительностью операции [34].
Частота поздних осложнений у наших пациентов, не разделяя их на терапевтические и хирургические, не отличалась от результатов, приведенных в ин-теренациональной литературе. Отчетливо выделялось доминирование хирургических осложнений и их последствий, например почечной недостаточности. Так как некотрые терапевтические осложнения непосредственно связаны с хирургическими (например стриктуры) необходимо при анализе поздних ослож-
нений принимать во внимание способ деривации мочи. В связи с этим, Saika et al. приводят более высокую частоту поздних осложнений до 42% у пациентов с неоцистисом по сравнению с илиоподвздошным резервуаром или уретерокута-неостомиями. В своих публикациях Hautmann et al. и Gschwend et al. приводят незначительную частоту поздних осложнений , что они связывают с улучшенной оперативной техникой и отимизацией послеоперационного ведения пациентов [70, 71, 72].
При анализе осложнений важно разделять между осложнениями, которые вели к стационарному оперативному лечению и теми, которые не требовали госпитализации и могли вестись амбулантно. В нашем исследовании принимались во внимание только осложнения, котрые требовали стационарного лечения и чаще всего имели хирургическую причину и требовали хирургического вмешательства.
Msezane et al. отмечают, что в их группе пациентов открытая ревизия уре-тероилиального анастомоза при стриктурах проводилась реже чем диагности-цировалась. Клинические симптомы, потенциально угрожающие жизни, состояния в том числе и с жизненоопасной почечной недостаточностью были основополагающими при постановке показаний к ревизии [73]. Уретероилиаль-ные стриктуры у наших пациентов, которые были релевантны, оперировались минимальноинвазивно путем наложения перкутанной нефростомии в старшей группе, в то время как в группе более молодых пациентов проводилась открытая ревизия уретероилиальных стенозов. Tal et al. призывают в своем исследовании к более строгой селекции пациентов для пожелых и мультимобидных пациентов отталкиваясь от их общего состояния [74].
5.8 Смертность и ее причины
Детальный анализ смертности пожелых пациентов на базе уже опубли-ковнных исследований провели в 2009 году Froehner et al. [63]. Согласно этому анализу ранняя смертность вариировала между 0 и 11% [63], при этом учитывалась смертность после 30, 60 и 90 дней после операции [70, 25, 34, 42, 51, 52, 55, 62, 75-77].
Froehner et al. установили корреляцию между числом пациентов, включенных в исследование и ранней смертностью [63]. В работе Villalba et al. (57 пациентов >70 лет) послеоперационная смертность составила 8,8% [69]; в публикации von Knap et al. (55 пациентов >70 лет) 7,2% [70]. В более многочисленных коллективах: Elting et. al. (842 пациентов >65 лет), Clark et al. (364 пациентов >70 лет) и Madersbacher (845 пациентов в возрасте от 70-89 лет) сообща-лость о более низкой смертности 0,7%-3,1, 0-4% und 0,5-5,2%, соответственно [25, 34, 75]. Eltling et al. подчеркивал значительную разницу в смертности в цетрах с высокой и низкой оперативной активностью, в частности с высоким и низким числом радикальных цистэктомий [25]. Кроме того, согласно Zebic et al. смертность вариирует в зависимости от паллиативного или куративного характера вмешательства (30 дневная смертность после операции: 4% vs. 29%) [4], а по данным Deliveliotis et al. так же от того, был ли выполнен илеоподвздошный резервуар или уретерокутанеостомия (30 дневная смертность после операции: 4% vs. 0%) [26].
Таким образом 30 дневная смертность после операции вариировала от 0% [27, 34, 65] до 9,5% [62], при этом некоторые авторы подчеркивают большую смертность в группе пациентов < 80 лет чем в группе старше 80 [34,55].
Что касается 60 дневной смертности после операции, по данным одного исследования (845 пациентов) [75] она была выше у пациентов >75 und >80 лет в сравнении с пациентами <75 лет (0,5 vs.1,5 vs. 5,2).
Следующий анализ данных 12722 пациентов, проведенный Libermann et al. показал и еще раз подтвердил корреляцию между возрастом и смертностью [76]. 90 дневная смертностьпосле операции для всех возрастных групп составляла 4%, в группе <70 лет 2%, в возрасте 70-79 лет 5,4% и в группе >80 лет 9,2% [76]. К таким же выводам пришли May et al. (2556 пациентов), у которых 90 дневная смертность после операции у пожелых пациентов >75 vs. <75 und >80 vs. <80 была выше (6,2% vs. 3,7% и 7,9% vs. 3,9%) [77]. В нашем исследовании 90 дневная смертность после операции в группе 2 была значительно выше чем в группе более молодых пациентов (группа 1: 2/35 [5,7%] vs. группа 2:
5/34 [14%]). В свою очередь Roghmann et al. не обнаружили разницы в отношении 90 дневной смертности после операции в группе >75 лет vs. <75 лет (в каждой 5,4%). В группе пациентов >80 лет первые 90 дней после операции пережили все пациенты [55], хотя в данном случае речь шла о маленьком коллективн из 24 пациентов. В нашем исследовании так же со сравнительно низким числом пациентов 30 и 90 дневная смертность после операции соответствовала интернациональным данным с ожидаемой тенденцией к более высокой смертности у более пожелых пациентов.
Литературные данные, касающиеся долгосрочной выживаемости, так же неоднозначны, т.к. в различных исследованиях анализируются различные временные ее отрезки (2-, 3-, 5-, 8- oder 10-летняя выживаемость) [34, 52, 72, 75, 76, 77]. В исследовании Libermann et al. 2-летняя выживаесть у пациентовi >70 лет составила 60%, у пациентов >80 лет 45%. 3-летняя выживаемость варииро-вала в больших коллективах пациентов в возрасте между 70-79 годами от 52 % до 64% [34, 72], а у > 80-летних пациентов от 28% до 50% [72, 75].
Результаты 5-летней выживаемости у >70-летних пациентов находились в среднем в области 43% [70, 53, 64], вариируя между 8% [4] и 50% [52] у >75-летних и между 26% [78] und 46% [ 75] у >80-летних пациентов, что совпадает с нашими результатами. Самые большие серии цистэктомий представлены более длительной 5-летней выживаемостью 45-60% не зависимо от возраста [79, 80]. 30% 5-летняя выживаемость у >80-летних пациентов демонстрирует, что пациенты, находящиеся в хорошем общем состоянии и способные пережить 5-летнию границу, могли быть выявлены до операции, что способствовало уменьшению или полному оказу от цистэктомии у пациентов в ограниченном общем физическом состоянии [78]. Данные нашего исследования соответствовали общей тенденции постоперативной смертности после радикальной цистэк-томии у пожелых пациентов. Данные долгосрочной выживаемости были качественно представлены в двух исследованиях. May et al сравнили 8-летнюю выживаемость у пациентов >75 и <75 лет (22% vs. 44%) [77], Libermann et al. в свою очередь 10-летнюю выживаемость у пациентов >70 и >80 лет (25% vs. 9%)
[76]. В нашей группе 10-летнюю границу пережили только 3 пациента из группы 1.
Анализ причин смерти показал, что прогресс опухоли, мультиорганная недостаточность, сепсис, а так же кардиоваскулярные проблемы чаще всего приводили у летальному исходу. У более пожелых пациентов отмечалась более высокая смертность, обусловленная опухолевым процессом (группа 1: 12 vs. группа 2: 9). May et al. пришли к заключению, что аггрессивный рак мочевого пузыря был так же у более пожелых пациентов после радикальной цистэктомии самой частой причиной смерти [77], что подверждает общее мнение, что старые пациенты имею ограниченную карциномспецифическую выживаемость [81, 82]. Сепсис, как причина смерти, является чаще всего следствием хирургических осложнений, таких как уретероилиальный стеноз, ведущий к нарушении транспорта мочи и возникновению инфекции. Vardi et al. установили, что поже-лые пациенты имеею более худшую выживаемость в состоянии сепсиса или септического шока с мультиорганной недостаточностью за счет сниженного иммунитета и биологических резервов организма [83].
Неожиданным образом, в собственном коллективе, кардиоваскулярные осложнения приводили к летальному исходу в два раза чаще более молодых пациентов (группа 1: 6/35 vs. группа 2: 3/34), не смотря на то, что более пожелые пациенты группы 2 до операции имели более отягощенный кардиальный анамнез. По причине малого числа пациентов найти этому обоснованное объяснение не представляется возможным. До сих пор не существует единой концепции для оценки коморбидности и ее связи с риском возникновения нехирургических осложнений и определения операбельности пациентов.
May et al. цитируя исследование Miller et al. [18] о влиянии возраста на карциномспецифическую выживаемость после радикальной цистэктомии, подчеркивает, что распознавание коморбидности позволяет получить информацию об онкологическом течении заболевания после радикальной цистэктомии [77]. Miller et al. установили корелляцию между повышенным ИКЧ и экстравези-кальным распространением опухоли, а так же карциномспецифичной смертно-
стью. Насколько классификация ИКЧ в состоянии улучшить валидирование преоперативной коморбидности для оценки возможности проведения цистэк-томии должны выявить последущие исследования.
Различные классификации (ASA-Status, Charlson-Score, Clavien-Dindo) служат для анализа коморбидности и осолжнений, но не оценке функционального статуса пациентов, что бы предсказать ход послеоперационного периода. Cohen et al. пришли к заключению, что с возрастом наблюдаются ограничения во многих функциональных областях челевека [84]. К этому относятся различные индексы опредеяющие обычную и интсрументальную жизненнную активность, мобильность, режим питания, когнентивные способности, социальную ситуацию, сенсорные дефициты и качество жизни [85]. При помощи гериатрического анализа (gena^ Assessments), котрый включает распознавание выше указанных критериев, Monfardini et al. смогли установить значимые для терпии и прогноза дефециты [86]. Krege et al. так же подчеркивает важное значение гериатрического анализа (gena^ Assessments), целью которого является не только выявление прогроза заболевания, а так же оценка индивидуальной толе-ратности пациента к оперативному лечению, при помощи которой возможно выявить скрытые функциональные дефициты, которые могут манифестировать только в условия необходимой инвазивной или интенсивной терапии [84]. Исходя из выше изложенного становится ясно, что до сих пор не существует единой системы и критериев для предсказания результатов радикальной цистэкто-мии, прежде всего постоперативной смертности и выживаемости у пожелых пациентов. Все до сегоднешнего дня разработанные номограммы и индексы применимы, но нуждаются в доработке. По всей вероятности календарный возраст не является прогностическим параметром для радикальной цистэктомии и может применятся в постановки показаний к цистэктомии только в совокупости с общим и ментальным состоянием пациента.
- X -
Список литературы
[1] Ferlay J, Steliarova-Foucher E et al. (2013) Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 49(6):1374-403.
[2] Krebs in Deutschland 2009/2010. Eine gemeinsame Veröffentlichung des Robert Koch-Instituts und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. 9 Ausgabe, Robert Koch Institut, Berlin 2013, S. 100-103 [3] .
[3] Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K et al. (2007) Urinary diversion, WHO Concesus Conference on Bladder Cancer. Urology 69 (Sup1): 17-49.
[4] Zebic N, Weinknecht S et al. (2005) Radical cystectomy in patients aged >75 years: an update review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int 95:1211-1214. (8)
[5] Figueroa AJ, Stein JP et al. (1998) Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer 83:141-147.
[6] Leibovitch I, Avigad I et al. (1993) Is it justified to avoid radical cystoprostatect-omy in elderly patients with invasive transitional cell carcinoma of the bladder? Cancer 71(10):3098-3101.
[7] Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J et al. (1994) Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol 47(11): 1245-1251.
[8] Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 240(2):205-213.
[9] Yoshimura K, Maekawa S, Ichioka K et al. (2001) Tubeless cutaneous ureterostomy: the Toyoda method revisited. J Urol 165 (3):785-788.
[10] F. Schreiter (Hrsg): Plastisch-rekonstruktive Chirurgie in der Urologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 1999.
[11] Jocham D. Maligne Tumore der Harnblase. In: Jocham D, Miller K, eds. Praxis der Urologie Band II. 2. Auflage Stuttgart, Deutschland: Georg Thieme Verlag, 2003
[12] Zehnder P, Studer UE, Skinner EC et al (2011) Super extended versus extended pelvic lymph node dissection in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: a comparative study. J Urol 186:1261-1268.
[13] Leibovitch I, Avigad I et al. (1993) Is it justified to avoid radical cystoprosta-tectomy in elderly patients with invasive transitional cell carcinoma of the bladder? Cancer 71(10):3098-3101.
[14] Stein JP, Lieskovsky G et al. (2001) Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 19(3):666-675.
[15] Donat SM, Siegrist T, Cronin A et al. (2010) Radical cystectomy in octogenarians-does morbidity outweigh the potential survival benefits? J Urol 183 (6):2171-2177.
[16] Megwalu II, Vlahiotis A, Radwan M et al. (2008) Prognostic impact of comorbidity in patients with bladder cancer. Eur Urol 53 (3): 581-589.
[17] May M, Fuhrer S, Braun KP et al. (2007) Results from three municipal hospitals regarding radical cystectomy on elderly patients. Int Braz J Urol 33 (6):764-776.
[18] Miller DC, Taub DA, Dunn RL et al. (2003) The impact of co-morbid disease on cancer control and survival following radical cystectomy. J Urol 169(1): 105-109.
[19] Koppie TM, Serio AM, Vickers AJ et al. (2008) Age-adjusted Charlson comor-bidity score is associated with treatment decisions and clinical outcomes for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Cancer 112(11):2384-2392.
[20] Marx GF, Meteo CV, Orkin LR (1973) Computer analysis of postanesthetic death. Anesthesiology 39(1):54-58.
[21] Malavaud B, Vaessen C et al. (2001) Complications for radical cystectomy. Impact of the American Society of Anesthesiologists score. Eur Urol 39(1):79-84.
[22] Hollenbeck BK, Miller DC et al. (2005) Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy. J Urol 174:1231-1237.
[23] Shabsigh A, Koretes R et al. (2009) Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 55:164-176.
[24] Boström PJ, Kössi J et al. (2009) Risk factors for mortality and morbididty related to radical cystectomy. BJU Int 103:191-196.
[25] Elting LS, Pettaway C et al. (2005) Correlation between annual volume of cystectomy, professional staffing and outcome: a state-wide, population-based study. Cancer 104:975-984.
[26] Deliveliotis C, Papatsoris A et al. 2005 Urinary diversion in high-risk elderly patients: modified cutaneous ureterostomy or ileal conduit? Urology 66:299-304.
[27] Chang SS, Alberts G et al. (2001) Radical cystectomy is safe in elderly patients at high risk. J Urol 166(3):938-941.
[28] Rödel C, Grabenbauer GG, Kühn R et al. (2002) Combined-modality treatment and selective organpreservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 20(14):3061-3071.
[29] Nagele U, Anastasiadis AG et al. (2007) The rationale for radical cystectomy as primary therapy for T4 bladder cancer. World J Urol 25(4):401-405.
[30] Thüroff JW, Hampel C et al. (2012) Indications for different types of urinary diversion. Urologe A 51(4):473-476.
[31] Daneshmand S, Bartsch G (2001) Improving selection of appropriate urinary diversion following radical cystectomy for bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther 11:941-948.
[32] Thüroff JW, Alken P, Engelmann U et al. (1985) The Mainz pouch (mixed augmentation ileum, zecum) for bladder augmentation and continent urinary diversion. Eur Urol 11:152-60.
[33] Sogni F, Brausi M et al. (2008) Morbidity and quality of life in elderly patients receiving ileal conduit or orthotopic neobladder after radical cystectomy for invasive bladder cancer. Urology 71: 919-923.
[34] Clark PE, Stein JP et al. (2005) Radical cystectomy in the elderly: comparison of clincal outcomes between younger and older patients. Cancer 104(1):36-43.
[35] Degerner S, Brandt AS et al. (2012) Imperative cystectomy in patients at risk ileal conduit or ureterocutaneostomy. Urologe A 51 (9):1220-1227.
[36] Shipley WU, Kaufman DS, Zehr E et al. (2002) Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer. Urology 60(1):62-67; discussion 67-68.
[37] Rodriguez AR, Lockhart A, King J et al. (2011) Cutaneous ureterostomytechni-que for adults and effects of ureteral stenting: an alternative to the ileal conduit. J Urol 186(5):1939-1943.
[38] Zingg EJ, Bornet B et al. (1980) Urinary diversion in the elderly patient. Eur Urol 6(6):347-351.
[39] De Nunzio C, Cicione A et al. (2011) Extraperitoneal radical cystectomy and ureterocutaneostomy in octogenarians. Int Urol Nephrol 43(3):663-667.
[40] Novotny V, Hackenberg OW et al. (2007) Perioperatve complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol 51:397-402.
[41] Novotny V, Hakenberg OW, Froehner M et al. (2013) Systematic assessment of complications and outcome of radical cystectomy undertaken with curative intent in patients with comorbidity and over 75 years of age. Urol Int. 90(2): 195-201.
[42] Soulié M, Straub X et al. (2002) A multicenter study of the morbidity of radical cystectomy in selected elderly patients with bladder cancer. J Urol 167:1325-1328.
[43] Knap M, Lundbeck F et al. (2004) Early and late treatment-related morbidity following radical cystectomy. Scand J Urol Nephrol 38:153-160.
[44] Stroumbakis N, Herr HW, Cookson MS et al. (1997) Radical cystectomy in the octogenarian. J Urol 158:2113-2117.
[45] Rosario DJ, Becker M, Anderson JB et al. (2000) The changing pattern of mortality and morbidity from radical cystectomy. BJU Int 85:427-430.
[46] Tilki D, Zaak D, Trottmann M et al (2010) Radical cystectomy in the elderly patient: a contemporary comparison of perioperative complications in a single institution series. World J Urol 28(4):445-450.
[47] Chang SS, Smith JA Jr et al. (2001) Estimated blood loss and transfusion requirements of radical cystectomy. J.Urol 166: 2151-2154.
[48] Farnham SB, Cookson MS et al. (2004) Benefit of radical cystectomy in the elderly patient with significant comorbidities. Urol Oncol 22:178-181.
[49] Wood DP Jr, Montie JE et al. (1987) Radical cystectomy for carcinoma of the bladder in the elderly patient. J Urol 138 (1):46-48.
[50] Figueroa AJ, Stein JP et al. (1998) Radical cystectomy for elderly patients with bladder carcinoma: an updated experience with 404 patients. Cancer 83:141-147.
[51] Gamé X, Soulie' M, Seguin P et al. (2001) Radical cystectomy in patients older than 75 years: assessment of morbidity and mortality. Eur Urol 39:525-529.
[52] May M, Fuhrer S, Braun KP et al. (2007) Results from three municipal hospitals regarding radical cystectomy on elderly patients. Int Braz J Urol 33(6):764-773.
[53] Gupta NP, Goel R et al. (2004) Radical cystectomy in septuagenarian patients with bladder cancer. Int Urol Nephrol 36:353-358.
[54] Shabsigh A, Korets R et al. (2009) Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 55(1): 164-174.
[55] Roghmann F, Noldus J, von Bodman C et al. (2012) Cystectomy in elderly patients: analysis of complications using the Clavien-Dindo classification. Urologe A 51(10): 1386-1392.
[56] Bartsch G, Gust K et al. (2013) Cystectomy in the elderly patient. Urologe A 2(6):821-826.
[57] Novotny V, Zastrow S et al. (2012) Radical cystectomy in patients over 70 years of age: impact of comorbidity on perioperative morbidity and mortality. World J Urol 30(6):769-776.
[58] De Vries RR, Kauer P, van Tinteren H et al. (2012) Short-term outcome after cystectomy: comparison of two different perioperative protocols. Urol Int 88(4):383-389.
[59] Hautmann RE, de Petriconi R et al. (1999) The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of follow-up. J Urol 161:422-427.
[60] Leissner J, Stein R et al. (1999) Radical cystoprostatectomy combined with Mainz pouch bladder substitution to the urethra: long-term results. BJU Int 83:964970.
[61] Yamanaka K, Miyake H et al. (2007) Significance of radical cystectomy for bladder cancer in patients over 80 years old. Int Urol Nephrol 39:209-214.
[62] Mendiola FP, Zorn KC (2007) Cystectomy in the ninth decade: operative results and long-term survival outcomes. Can J Urol 14:3628-3634.
[63] Froehner M, Brausi MA et al. (2009) Complications following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly. Eur Urology 56:443-454.
[64] Saika T, Syama B et al. (2001) Orthotopic neobladder reconstruction in elderly bladder cancer patients. Int J Urol 39: 79-84.
[65] Lance RS, Dinney CR et al. (2001) Radical cystectomy for invasive bladder, cancer in the octogenarian. Oncol Rep 8:723-726.
[66] Kouba E, Sands M, Lentz A et al. (2007) A comparison of the Bricker versus Wallace ureteroileal anastomosis in patients undergoing urinary diversion for bladder cancer. J Urol 178:945-948.
[67] Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM et al. (2003) Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 169(3):985-990.
[68] Large MC, Cohn JA et al (2013) The impact of running versus interrupted anastomosis on ureterointestinal stricture rate after radical cystectomy. J Urol 193:923-927.
[69] March Villalba JA, Martinez et al (2008) Radical cystectomy as a muscle-invasive bladder cancer treatment in elderly patients. Actas Urol Esp 32:696-704.
[70] Knapp MM, Lundbeck F et al. (2004) Early and late treatment-related morbidity following radical cystectomy. Scand J urol Nephrol 38:153-160.
[71] Gschwend JE, Hautmann RE, Volkmer BG (2004) Radical cystectomy and urinary diversion in elderly patients with comorbid medical conditions. Urologe A 43:930-934.
[72] Gschwend JE (2003) Bladder substitution. Curr Opin Urol 13(6):477-482.
[73] Msezane L, Reynolds WS et al. (2008) Open surgical repair of ureteral strictures and fistulas following radical cystectomy and urinary diversion. J Urol 179(4): 1428-1431.
[74] Tal R, Sivan B et al. (2007) Management of benign ureteral strictures following radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer. J Urol 178(2):538-542.
[75] Madersbacher S, Bauer W et al. (2010) Radical cystectomy for bladder cancer in the 70+ population: a nation-wide registry analysis of 845 patients. Urol Int 85(3):287-290.
[76] Liberman D, LughezzanieG, Sun M et al. (2011) Perioperative mortality is significantly greater in septuagenarian and octogenarian patients treated with radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Urology 77:660-666.
[77] May M, Fritsche H-M et al. (2011) Einfluss des Alters auf das karzinomspezifische Überleben nach radikaler Zystektomie. Urologe 50:821-829.
[78] Liguori G, Trombetta C et al. (2007) Major invasive surgery for urologic cancer in octogenarians with comorbid medical conditions. Eur Urol 51:1600-1605.
[79] Dalbagni G, Genega E et al. (2001) Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 165:1111-1116.
[80] Takahashi A, Tsukamoto T et al. (2004) Radical cystectomy for invasive bladder cancer: results of multi-istitutional pooled analysis. Jpn J Clin Oncol 34:14-19.
[81] Nielsen ME, Shariat SF et al. (2007) Bladder Cancer Research Consortium (BCRC). Advanced age is associated with poorer bladder cancer-specific survival in patients treated with radical cystectomy. Eur Urol 51(3):699-706.
[82] Lughezzani G, Sun M et al. (2011) A population-based competing-risks analysis of the survival of patients treated with radical cystectomy for bladder cancer. Cancer 117(1): 103-109.
[83] Vardi M, Ghanem-Zuobi NO et al. (2012) Sepsis in nonagenarians admitted to Internal Medicine departments: a comparative study of outcomes. QJM 106(3):261-266.
[84] Cohen HJ (1997) Cancer and the functional status of the elderly. Cancer 80(10):1883-1886.
[85] Krege S, Friedrich C et al. (2004) Geriatric assessment. Is it significantly helpful in selection of elderly tumor patients for a difficult therapy? Urologe A 43(8):922-929.
[86] Monfardini S, Balducci L (1999) A comprehensive geriatric assessment (CGA) is necessary for the study and the management of cancer in the elderly. Eur J Cancer 35(13): 1771-1772.
Дата поступления статьи в редакцию: 17.04.2016 - X -
