CC BY
29
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ МОБИЛЬНОГО ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
НА. Бондарь1, О.Ю. Шабельникова2, Е.Г. Максимова2
1ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития 2ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница E-mail: Lemax40@yandex.ru; odc@oblmed.nsk.ru
RESULTS OF WORK OF THE MOBILE DIABETOLOGICAL CENTER IN DISTANT AREAS OF NOVOSIBIRSK REGION
I.A. Bondar1, О.Уи. Shabelnikova2, E.G. Maksimova2
Novosibirsk State Medical University,
Novosibirsk State Regional Clinical Hospital
Цель: оценка результатов обследования больных СД, проживающих в отдаленных сельских районах Новосибирской области, с использованием мобильного диабетологического центра. Мобильный диабетологический центр показал высокую эффективность в отношении диагностики сосудистых осложнений и коррекции лечения у больных сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, мобильный диабетологический центр.
Research objective was to estimate the results of inspection of patients with diabetes mellutes living in remote rural areas of Novosibirsk region with use mobile diabetological center. Mobile diabetological center has shown high efficiency concerning diagnostics of vascular complications and correction of treatment of patients with diabetes mellitus.
Key words: diabetes mellitus, mobile diabetological center.
Введение
Сахарный диабет (СД) и его осложнения являются одной из серьезнейших медико-социальных и экономических проблем современного здравоохранения. По данным Государственного регистра больных СД в России на 1 января 2010 г. по обращаемости зарегистрировано 3 млн 121 тыс. больных СД 1-го типа (СД 1) и СД 2-го типа (СД 2) [1]. В последние годы во многих странах начались разработка и внедрение комплексных программ по выявлению и лечению СД и его осложнений. Так, в 2002 г. в России стартовал проект мобильного диабетологического центра. Мобильный диабетологический центр предназначен для обеспечения доступности и необходимого качества эндокринологической специализированной медицинской помощи больным СД, проживающим в отдаленных районах. Обследование в мобильном диабетологическом центре проводится на основе современных лечебно-диагностических технологий, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи. Инновационные решения по организации технологического процесса мобильного диабетологического центра позволяют развернуть современную диабетологическую клинику на базе любого лечебного учреждения. В Новосибирской области мобильный диабетологический центр начал работу с августа 2010 г. Цель исследования: оценить результаты обследования больных СД, проживающих в отдаленных сельских районах Новосибирской области, с использованием мобильного диабетологического центра.
Материал и методы
В рамках работы мобильного диабетологического центра обследован 491 житель сельских районов Новосибирской области с СД. Списки больных готовили заранее по картам регистра СД. Для осмотра в мобильный диабетологический центр приглашали больных СД 1 (не осмотренных в течение 2010 г. в диабетологическом центре) и работающих больных СД 2.
Для диагностики диабетической ретинопатии проводили осмотр глазного дна методом обратной и прямой офтальмоскопии. Скрининг диабетической полинейропатии осуществляли путем определения вибрационной, болевой, температурной и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона К1ебе1-81еГе^ (фирмы
КкИег&’^Шт, Германия), температурную - с помощью устройства Тр-ТИегт (№ие МеШгМесИшк СМВЫ,
Германия), тактильную - стандартным монофиламентом. Для оценки
азотовыделительной функции почек в биохимическом анализе крови определяли уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора “Рефлотрон Плюс” фирмы Roche (Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии в разовой порции мочи определяли на лабораторном анализаторе NycoCard Reader-II фирмы Axis-Shield (Норвегия) при отсутствии признаков инфекции мочевых путей (на основании данных общего анализа мочи). Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мг/л, концентрация выше 200 мг/л расценивалась как протеинурия. Скорость клубочковой фильтрации вычисляли по формуле Кокрофта-Голта. Определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) проводили с использованием лабораторного анализатора NycoCard Reader-II фирмы Axis Shield (Норвегия); уровня общего холестерина и триглицеридов - с использованием анализатора “Рефлотрон Плюс” фирмы Roche (Швейцария). Статистический анализ результатов исследования выполняли с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft, Inc. (США).
Результаты и обсуждение
За период с 16.08.2010 по 10.12.2010 осуществлено 6 выездов в районы Новосибирской области (г. Бердск, Новосибирский, Купинский, Баганский, Карасукский и Колыванский), во время которых обследован 491 больной СД (90 жителей Купинского района, 80 - Баганского, 65 - Карасукского, 90 - Колыванского, 23 - Новосибирского районов и 143 жителя г. Бердска). Из них 125 человек с СД 1-го типа (25,5%), и 360 больных с СД 2-го типа (73,3%), рисунок 1.
Возраст пациентов колебался от 15 до 80 лет и в среднем при СД 1-го типа составил 37,0+12,4 лет, при СД 2-го типа - 57,9±8,5 лет. Продолжительность СД варьировала от впервые выявленного до 42 лет, в среднем при Сд 1-го типа - 13,7+9,5 лет, при СД 2-го типа - 8,6+7,5 лет.
Рис. 1. Структура обследованных в мобильном диабетологическом центре больных СД, проживающих в сельских районах Новосибирской области
83,20%
* * і*
У
./
У
"
16,80 22-1
к-1 ШШ ijiji!
СД 1 тип СД 2 тип
□ НЬА1с <7,5% □ НЬА1с >7,5% ИНЬА1с<7,0% Е)НЬА1с>7,0%
Рис. 2. Частота компенсации и декомпенсации углеводного обмена у обследованных в мобильном диабетологическом центре больных, проживающих в сельских районах Новосибирской области, в зависимости от типа СД
■ Целевой уровень липидов ОДислипидемия
Рис. 3- Частота дислипидемий у обследованных в мобильном диабетологическом центре больных, проживающих в сельских районах Новосибирской области
Самым надежным маркером качества контроля углеводного обмена при СД признан гликированный гемоглобин HbAlc - соединение гемоглобина с глюкозой, образующееся в результате неферментативной реакции. Широкомасштабные международные исследования DCCT у больных СД 1 [6] и UKPDS у больных СД 2 [12] показали четкую зависимость развития сосудистых осложнений диабета от уровня HbAlc. На основании данных исследований были приняты международные рекомендации, устанавливающие целевые значения уровня HbAlc, при котором можно ожидать замедления развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД. Согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации (ADA), целевой уровень HbAlc равен 7% [9], согласно консенсусу Международной диабетической федерации (IDF), этот показатель не должен превышать 6,5% [8]. На основании разработанных Министерством здравоохранения РФ алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД оптимальной компенсацией углеводного обмена в России принято считать уровень HbAlc менее 7,0% для СД 2 и менее 7,5% для СД l [2]. Исключение составляют лица, для которых риск гипогликемии и ее по-
следствии превышает предполагаемую пользу от достижения нормогликемии - это дети и пожилые пациенты. Для этих категории больных установлены индивидуальные целевые значения НЬА1с.
По результатам обследования в раИонах Новосибирской области 398 (81,1%) больных СД имели неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена и нуждались в коррекции лечения (рис. 2).
Средний уровень НЬА1с у больных СД 1-го типа составил 9,5±2,0%, у больных СД 2го типа 8,9±1,8%. Причинами декомпенсации СД являлись неадекватность схем и доз сахароснижающих препаратов, ошибки введения инсулина, отсутствие обучения навыкам самоконтроля и недостаток средств самоконтроля. Коррекция сахароснижающей терапии была проведена у 43% больных СД 1-го типа и 51% больных с СД 2-го типа. Все пациенты прошли обучение в школе самоконтроля. В ходе аналогичных экспедиций мобильного диабетологического центра в других регионах РФ частота декомпенсации углеводного обмена варьировала при СД 1 от 55,6% в Кемеровской области до 93,2% в Татарстане; при СД 2 - от 66,5% в Воронежской области до 91,6% в Башкортостане [5].
Доказанным является участие артериальной гипертензии (АГ) в качестве важнейшего фактора риска в развитии сосудистых осложнений СД. По данным исследования ИКРБ8, контроль АД снижает риск развития всех осложнений СД на 24%; смертности - на 32%; инсультов - на 44%; сердечной недостаточности на 56%; микрососудис-тых осложнений - на 37% [12]. Несмотря на убедительные доказательства, что при лечении АГ снижаются сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, контроль за АД остается неудовлетворительным повсеместно [10]. Как показали результаты клинических исследований, наиболее корригируется систолическое АД как во всей популяции лиц с АГ, так и у больных с сопутствующим СД 2, при котором целевой уровень АД, рекомендуемый мировыми экспертами в области клинической гипертензио-логии составляет, 130/80 мм рт. ст. [10; 11]. По результатам обследования в мобильном диабетологическом центре в районах Новосибирской области частота АГ при СД 1 составила 50%, при СД 2 - 92%. Целевой уровень АД (<130/80 мм рт. ст.) имели лишь 221 (45,1%) обследованных больных. Изменение гипотензивной терапии потребовалось у 31% больных СД 2-го типа.
Целевыми показателями липидного обмена являются: уровень холестерина менее 4,5 ммоль/л, триглицеридов - менее 1,7 ммоль/л. Опубликованные клинические
Таблица 1
Распространенность микрососудистых осложнений у обследованных в мобильном диабетологическом центре больных, проживающих в сельских районах Новосибирской области, в зависимости от типа СД
Осложнения СД 1-й тип СД 2-й тип
регистр мобильный диабетологический центр регистр мобильный диабетологический центр
Диабетическая ретинопатия % ,0 8, 4 52,8% 22,0% 38,2%
Периферическая полинейропатия 57,0% 64,2% 27,0% 58,2%
Диабетическая нефропатия 43,0% 46,6% 11,0% 40,4%
Автономная нейропатия 43,0% 46,4% 13,0% 21,0%
данные [7] свидетельствуют о тесной связи дислипиде-мии с развитием поздних сосудистых осложнений СД. Частота дислипидемии среди больных СД, проживающих в сельских районах Новосибирской области, достигала 64,8% (рис. 3).
Гиполипидемическая терапия дополнительно была назначена 26% больных СД 2. По данным обследования в других регионах РФ, нарушение липидного обмена выявлялось у 32-69% больных [3, 4]. Таким образом, в Новосибирской области отмечалась более высокая распространенность АГ и дислипидемии среди больных СД.
По данным обследования в мобильном диабетологическом центре, показатель распространенности диабетической ретинопатии среди больных СД 1-го типа составил 52,8%, при СД 2-го типа - 38,2%, при этом нуждающихся в проведении лазерофотокоагуляции - 35 (8,6%) больных. Нормоальбуминурию имели 54,4% больных СД 1 и 59,6% - СД 2. Периферическая диабетическая полинейропатия диагностирована у 62,4% пациентов с СД 1 и 58,2% - СД 2. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии была выявлена у 46,4% больных СД 1 и 21,0% больных СД 2. Макроангиопатия нижних конечностей диагностирована у 16,8% обследованных с СД 1 и 19,7% с СД 2. Синдром диабетической стопы был выявлен у 19 (4,6%) пациентов, всем были выполнены перевязки, 4 больным проведено удаление гиперкератозов с помощью скалера. Полученные данные соответствовали результатам обследования в ходе скрининга осложнений СД в других регионах РФ [5]. Обращает внимание значительное расхождение показателей фактической (выявленной при обследовании в мобильном диабетологическом центре) и регистрируемой (по данным регистра СД по Новосибирской области) распространенности микрососудистых осложнений при СД 2 (табл. 1).
Различие частоты осложнений СД, вероятно, объясняется тем, что больные СД 1 чаще обследовались в специализированных центрах, в то время как пациенты с СД 2 наблюдались у терапевтов по месту жительства и проходят диспансеризацию не в полном объеме. При обследовании в мобильном диабетологическом центре впервые выявлена диабетическая периферическая нейропатия у 23% больных, диабетическая ретинопатия - у 24% больных, нефропатия - у 42%.
Таким образом, “Мобильный диабет-центр” показал свою высокую эффективность в отношении диагностики сосудистых осложнений СД и коррекции лечения у больных, проживающих в отдаленных районах области.
Развитие мобильной помощи больным СД позволит создать равные условия для получения высококвалифицированной медицинской помощи для всех больных, где
бы они ни проживали.
Выводы
1. Коррекция сахароснижающей терапии специалистами мобильного диабетологического центра была проведена у 43% больных СД l и 5l% больных СД 2, изменение гипотензивной терапии потребовалось у 3l% больных СД 2, дополнительное назначение гиполи-пидемической терапии было у 26% больных СД 2.
2. При обследовании в мобильном диабетологическом центре диабетическая периферическая нейропатия впервые была выявлена у 23% больных, диабетическая ретинопатия - у 24%, нефропатия (по наличию микроальбуминурии и клиническим проявлениям) -у 42%; всем больным даны рекомендации по лечению.
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. -М., 2009. - С. 45-5l.
2. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л. и др. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебнопрофилактической помощи больным // Сахарный диабет.
- 2006. - № 4. - С. 38-44.
3. Маслова О.В., Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л. и др. Распространенность диабетической ретинопатии и катаракты у взрослых больных сахарным диабетом l и 2 типа // Сахарный диабет. - 2008. - № 3. - С. l2.
4. Дедов И.И. Новые возможности терапии сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. - 2009. - Спец. выпуск. -С. l-3.
5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. - l993. -[Vol.] 329. - P. 977-986.
6. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9.795 individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome. The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study // Diabetes Care. - 2009. - [Vol.] 32. - P. S493-498.
7. Global guideline for type 2 diabetes [Электронный ресурс]. -International Diabetes Federation, 2005. - URL: http:// www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.
8. American diabetes association. Standards of medical care in
diabetes - 2007 // Diabetes Care. - 2007. - [Vol.] 30. - P. S4-41.
9. Mancia G., Co-Chairperson, De Backer G. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.
10. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: executive summary // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 88-l36.
ll. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Lancet. - l998.
- Vol. 352. - P. 837-853.
Поступила 12.08.2011
