CC BY
86
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© МАКСИМОВА Е. Г., БОНДАРЬ И. А.
УДК 616.379-008.64-06-008.64-005 ДЕКОМПЕНСАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА И ЧАСТОТА ПОЗДНИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Е. Г. Максимова, И. А. Бондарь
Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н.,
проф. И. О. Маринкин; кафедра эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. И. А.
Бондарь; ГБУЗ НСО Г осударственная Новосибирская областная клиническая
больница; гл. врач - И. Н. Нагорная.
Резюме. Проанализирована частота развития сосудистых осложнений в зависимости от степени компенсации сахарного диабета I типа по уровню HbAlc, гликемии натощак и после еды, общего холестерина, артериального давления. Помимо гипергликемии отмечено влияние гиперлипидемии и АД на частоту развития сосудистых осложнений у взрослых (18 лет и старше) больных с СДI типа.
Ключевые слова: сахарный диабет I типа, декомпенсация, частота осложнений.
Максимова Елена Григорьевна - врач-эндокринолог ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница, консультативно-диагностическая поликлиника, Областной диабетологический центр; e-mail: lemax40@yandex.ru.
Бондарь Ирина Аркадьевна - д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии НГМУ; e-mail: bondaria@oblmed.nsk.ru.
Сахарный диабет (СД) является глобальной медико-социальной проблемой XXI века: количество больных превышает 200 миллионов человек, а к 2025
году достигнет 380 миллионов. Основную группу представляют больные с СД 2 типа, СД 1 типа наблюдается в 10 - 15% случаев. В России распространенность СД 1 типа среди взрослых в последнее десятилетие увеличилась и достигла 213,2 - 224,5 на 100 000 населения [4].
СД приводит к нарушению всех видов обмена в организме, что способствует развитию поздних сосудистых осложнений [2; 8]. Для СД I типа характерными сосудистыми осложнениями являются микроангиопатии. Гипергликемии отводится ведущая (инициирующая) роль в развитии сосудистых осложнений СД [2]. Диабет вызывает дисбаланс жирового обмена, который проявляется повышением уровня холестерина (ХС) и триглицеридов. При I типе СД нередко повышается артериальное давление (АД) вследствие автономной нейропатии и диабетической нефропатии (ДН) [9].
Самым надежным маркером компенсации углеводного обмена при СД признан гликированный гемоглобин (HbA1c) [9]. Широкомасштабное исследование у пациентов с СД I типа (DCCT) [15] показало четкую зависимость развития сосудистых осложнений СД от уровня HbA1c. В настоящее время считается, что повышение HbA1c является предиктором развития сосудистых осложнений СД [5; 11].
В литературе обсуждаются и другие факторы риска развития сосудистых осложнений СД. M. L. Marcovecchio et al. (2009 г.) обнаружил у 20% пациентов с СД 1 типа увеличение показателей липидного обмена по сравнению с целевыми значениями, что повлияло на развитие осложнений. По мнению И. И. Дедова и О. М. Смирновой [15], значимыми факторами риска для ретинопатии были высокое АД, дислипидемия и гипергликемия [6]. По данным И. П. Роговой [7], развитие диабетическая нефропатия в первые годы заболевания и быстрое ее прогрессирование обусловлено манифестацией СД в пубертатном периоде, автором не выявлено взаимосвязи развития ДН с полом обследуемых пациентов, длительностью СД и уровнем гликемии. Raile K. et al. [14] считают факторами риска развития нефропатии уровень HbA1c, АД, дислипидемию, продолжительность СД и мужской пол. E. S. Kilpatrick et all. [12] было
показано, что пре- и постпрандиальная гликемия одинаково может влиять на развитие микрососудистых осложнений СД.
Следовательно, не все исследования подтверждают взаимосвязь только гипергликемии с развитием сосудистых осложнений при СД I типа. Данные литературы свидетельствуют, что появление микрососудистых осложнений зависит от комплекса факторов (гиперлипидемия, гипертония, возраст манифестации СД I типа). Целью данного исследования явилась оценка частоты осложнений СД I типа в зависимости от компенсации или декомпенсации углеводного и липидного обмена, уровня АД по данным регистра СД I типа районов Новосибирской области.
Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ 954 карт регистра больных СД I типа, проживающих в сельских районах Новосибирской области. Всего было 510 мужчин (53,5%) и 444 женщин (46,5%); взрослые больные (18 лет и старше) составляли 82,9% (791 человек), дети 10,3% (98 человек), подростки 6,8% (65 человек). Средний возраст пациентов с СД I типа был 31,0 год (21,0; 45,0), средняя длительность СД I типа - 8,0 лет (4,0; 15,0), средний возраст манифестации СД I типа - 31,0 год (12,0; 31,0).
Статистический анализ проводится при помощи программ 81айвйеа 6,0 и Биостат. Проверка на нормальность распределения осуществлялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены в виде М ± ББ, данные с распределением, отличным от нормального, как медиана, 25 и 75 процентили. Для определения различий между группами использовался критерий %2, достоверность различий считали при р < 0,05.
Показатели компенсации углеводного, липидного обмена и АД для различных возрастных групп использовались согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1]. Все пациенты были поделены на 2 группы - находящиеся в состоянии
компенсации или в декомпенсации углеводного, липидного обмена и уровня
АД.
Результаты и обсуждение
Средний уровень гликемии, HbAlc, холестерина и АД в различных возрастных группах представлен в табл/ 1.
Выявлено, что состояние компенсации углеводного обмена среди пациентов старше 18 лет по уровню HbAlc достигнуто у 43,1% (268 из 622 чел.), по гликемии натощак (ГН) у 26,0% (206 из 791), по постпрандиальной гликемии (ППГ) у 28,7% (169 из 588), по уровню общего ХС у 31,5% (274 из 869), по уровню ТГ у 72,9% (81 из 111), по уровню АД у 81,0%. По всем трем показателям (HbA1c, ХС, АД) - 13,2% (78 чел. из 590).
Оказалось, что при увеличении HbA1c более 7,0 % у взрослых статистически значимо возрастала частота автономной нейропатии (с 31,7% до 44,1%, %2 = 9,291, р < 0,05). По другим осложнениям достоверной разницы в частоте осложнений в зависимости от уровня HbA1c не выявлено (табл. 2). При повышении уровня ГН более 6,5 ммоль/л, по сравнению с пациентами, находящимися в компенсации, статистически значимо чаще регистрировалась диабетическая ретинопатия (67,4% и 54,9% соотв., %2 = 8,467, р < 0,05). Однако, по данным Y.J. Cheng et al., уровень HbA1c лучше отражает распространенность ретинопатии, чем тощаковая гликемия [10]. При гликемии натощак более 6,5 ммоль/л по сравнению с пациентами, имевшими ГН менее 6,5 ммоль/л, увеличивалась частота макроангиопатии ног с 29,6 до 40,0% (X2 = 6,593, р < 0,05). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) регистрировалось только в группе больных с уровнем ГН более 6,5 ммоль/л у 14 человек (2,4%). При повышении ППГ выше 8,0 ммоль/л частота ретинопатии составила 68,5% по сравнению с 56,2% у компенсированных пациентов (%2 = 7,453, р < 0,05). По другим осложнениям статистически значимых различий в частоте осложнений в зависимости от постпрандиальной гликемии не получено.
Таким образом, анализ частоты осложнений у взрослых показал, что при декомпенсации СД по уровню НЬЛ1е, ГН и ППГ значительно возрастает частота микрососудистых осложнений (автономной нейропатии, диабетической ретинопатии) и макрососудистых осложнений (макроангиопатии ног).
Был проведен анализ степени достижения компенсации у детей и подростков и частоты развития осложнений СД. Дети в возрастной группе 0 - 6 лет (15 чел.) по гликемии натощак были компенсированы на 100%, по постпрандиальной гликемии - 75,0% (9 из 12 чел.), по уровню НЬЛ1с - 73,3% (11 из 15), нормальный уровень ХС был у 63,6% (7 из 11), АД менее 130/80 мм.рт.ст. было у 100%. В возрастной группе 7-12 лет (48 чел.) по ГН компенсированы 83,3% (40 из 48 чел.), по ППГ 59,5% (22 из 37), по уровню НЬЛ1с 54,3% (25 из 46), по уровню ХС - 56,8% (21 из 37), по уровню АД -100%. По всем показателям (НЬЛ1с, ХС, АД) компенсированы 31,1% детей до 12 лет (19 из 61). В группе 13 - 17 лет (100 чел.) по ГН компенсированы только 55,0% подростков (55 из 100), по ППГ - 37,2% (29 из 78), по уровню НЬЛ1с -39,1% (36 из 92), по уровню ХС - 64,4% (56 из 87), по уровню АД - 100%. По всем показателям (НЬЛ1с, ХС, АД) компенсированы 26,3% (21 из 80) подростков 13 - 17 лет.
В возрастной группе до 6 лет у 1 ребенка (6,7%) наблюдалась задержка физического развития и у 1 ребенка (6,7%) - периферическая полинейропатия (у девочки, болеющей СД I типа в течение 5 лет с возраста 1 года). В возрастной группе 7 - 12 лет нефропатия зафиксирована у 18,8% (9 чел.), периферическая полинейропатия - у 10,4% (5 человек), задержка физического развития - у 12,5% (6 человек) и диабетическая ретинопатия - у 8,3% (4 чел.). В целом осложнения СД в возрасте 0 - 12 лет были у 17 человек. Появление осложнений у детей зависело от длительности СД и декомпенсации углеводного обмена. В возрастной группе 13 - 17 лет при повышении уровня НЬЛ1с выше 8,0%, по сравнению с пациентами, имеющими уровень НЬЛ1с<8,0%, статистически значимо увеличивалась частота диабетической нефропатии с 11,1% до 39,3% (^ = 7,246, р < 0,05). Также отмечалась
увеличение частоты автономной нейропатии с 5,6% до 17,8% (р = 0,164). При сравнении частоты осложнений у пациентов, имеющих декомпенсацию по гликемии натощак и по постпрандиальной гликемии, не выявлено достоверной разницы в частоте осложнений, что можно объяснить резкими колебаниями гликемии в течение суток. Частота осложнений не зависела от пола, что подтверждается данными других авторов [3]. Таким образом, декомпенсация СД по уровню НЬА1с в подростковом возрасте приводит к увеличению частоты микрососудистых осложнений (диабетической нефропатии, автономной нейропатии).
У всех пациентов с СД I типа (включая детей и подростков), декомпенсированных по уровню ХС, по сравнению с пациентами, имеющими целевой показатель уровня ХС, была выше частота микрососудистых осложнений: ретинопатии (65,0 и 40,1%, %2 = 46,484, р <0,05), автономной нейропатии (38,2 и 25,5%, %2 = 12,693, р < 0,05), периферической
полинейропатии (61,3 и 38,0%, %2 = 40,374, р < 0,05), нефропатии (52,3 и 40,5%, %2 = 9,918, р < 0,05). Также возрастала частота макрососудистых осложнений: макроангиопатии ног с 19,0% до 40,0% (X2 = 36,347, р < 0,05), синдрома диабетической стопы (СДС) - с 10,2% до 15,5% (%2 = 3,904, р < 0,05), стенокардии напряжения с 1,5% до 5,9% (%2 = 7,559, р < 0,05) (табл. 3). Таким образом, гиперхолестеринемия способствует повышению частоты как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений СД.
При повышении систолического АД выше 130 мм.рт.ст., по сравнению с пациентами, имеющими целевой уровень АД, повышалась частота ретинопатии с 50,1% до 81,4% (%2 = 57,771, р < 0,05), автономной нейропатии - с 28,3% до 49,7% (2 = 30,107 р < 0,05), периферической полинейропатии - с 46,7% до 76,0%, (%2 = 49,603, р < 0,05), макроангиопатии ног - с 25,9% до 58,5% (%2 = 70,255 р<0,05), диабетической нефропатии с - 42,3% до 68,9% (%2 = 40,819, р <
0,05), СДС - с 10,0% до 26,2% (%2 = 32,857, р < 0,05), стенокардии напряжения с 2,3% до 14,2% (%2 = 44,729, р < 0,05) и ОНМК - с 0,3% до 6,6% ^ = 36,331, р < 0,05). Увеличение диастолического АД также влияло на частоту макро и
микроангиопатий (табл. 4). Следовательно, повышение АД выше целевых значений приводит к увеличению частоты микрососудистых и макрососудистых осложнений СД.
Проведенный анализ влияния декомпенсации СД на частоту осложнений показал значительное увеличение микро- и макроангиопатий при гипергликемии, увеличении АД и гиперхолестеринемии. Организация медицинской помощи больным СД I типа должна проводиться с учетом полученных данных: частоты декомпенсации СД в различных возрастных группах и коррекции не только углеводного обмена, но и нарушений липидного обмена и АД.
Таким образом, большинство больных СД I типа, проживающих в районах Новосибирской области, имеют декомпенсацию СД. По трем показателям (HbA1c, ХС, АД) компенсированы 13,2% взрослых пациентов, 31,3% детей до 12 лет и 26,3% подростков 13 - 17 лет.
Выявлена достоверная (р < 0,05) взаимосвязь частоты микроангиопатий (ретинопатии, нефропатии, автономной нейропатии) с уровнем гликемии.
На развитие микро- и макрососудистых осложнений СД 1 типа оказывало влияние повышение уровня холестерина и артериального давления.
DECOMPENSATION OF TYPE 1DIABETES AND FREQUENCY OF LATE
VASCULAR COMPLICATIONS
E. G. Maksimova, I. A. Bondar Novosibirsk State Medical University
Abstract. Using data on the rate Hb1c, fasting glycemia and after meal, total cholesterol and blood pressure we analyzed the frequency of vascular complications in relation with the level of type 1 diabetes compensation on Additionally to hyperglycemia, it was noted that hyperlipidemia and blood pressure influenced vascular complications development in adult patients (18 years and older) with type 1 diabetes.
Key words: type 1 diabetes, decompensation, frequency of complications.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, изд. четвертое. - Москва, 2009. - 104 с.
2. Аметов А. С. Перспективы развития диабетологии // Терапевт.
Архив. - 2005. - №10. - С.5-9.
3. Андрианова Е. А., Александрова И. И., Максимова В. П. и др. Оценка степени компенсации углеводного обмена и распространенности диабетических осложнений у детей в возрасте до 14 лет в Российской Федерации // Сахарный диабет. - 2007. - №1. - С.24-29.
4. Дедов И. И., Сунцов Ю. И. Государственный регистр больных сахарным диабетом. - М.: Медицина для Вас, 2004. - 96с.
5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Проблема контроля качества
диабетологической помощи в России по данным на январь 2007 г. // Сахарный диабет. - 2008. - №3. - С.55-57.
6. Дедов И. И., Смирнова О. М. Диабетическая ретинопатия:
современные проблемы (взгляд диабетолога) // Сахарный диабет. - 2008. -№3. - С.4-7.
7. Рогова И. П. Влияние клинико - биохимических, генетических,
гемостатических факторов на развитие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1 типа: автореферат дис. ... к.м.н. -
Новосибирск, 2006. - 22с.
8. Сунцов Ю. И., Дедов И. И., Шестакова М. В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным. -М., 2008. - 66 с.
9. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1072 с.
10. Cheng Y. J., Gregg E. W., Geiss L. S. et al. Association of A1C and Fasting Plasma Glucose Levels With Diabetic Retinopathy Prevalence in the U.S. Population. Implications for diabetes diagnostic thresholds // Diabetes Care. -2009. - Vol.32. - P.2027-2032.
11. Cohen R. M., Smith E. P. Frequency of HbAlc discordance in estimating blood glucose control // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. - 2008. -Vol.11. - P.512-517.
12. Kilpatrick E. S., Rigby A. S., Atkin S. L. The effect of glucose variability on the risk of microvascular complications in type 1 diabetes //
Diabetes Care. - 2006. - Vol.29. - P.1486-1490.
13. Marcovecchio M. L., Neil Dalton R., Toby Prevost A. et al. Prevalence of аbnormal lipid profiles and the relationship with the development of microalbuminuria in adolescents with type 1 diabetes // Diabetes Care. - 2009. -Vol.32. - P.658-663.
14. Raile K., Galler A., Hofer S. et al. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type 1 diabetes. Effect o ëf diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset, and sex // Diabetes Care. - 2007. - Vol.30. - P.2523-2528.
15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // New. Engl. J. Medicine. - 1993. - Vol.329. - P.977-986.
