CC BY
12Lebedev A.T.
Mass spectrometry in toxicological studies
Chemistry Department, M.V. Lomonosov Moscow State University
In the XXI century mass spectrometry became an indispensable tool in fundamental and applied studies in the fields of chemistry, ecology, medicine, toxicology, etc. Besides classic environmental samples (air, water, soil) modern mass spectrometry deals with the most complex biological compounds in any matrixes. The method succeeds in diagnostics of diseases, studies of interactions of xenobiotics with proteins and nucleic acids in organisms. The sensitivity of the method allows reliable detection of ultra trace levels of any analytes (from chemical elements to the most complex biomolecules) in the mixtures containing thousands of ingredients without any preliminary separation. Due to mass spectrometry new scientific disciplines have arisen: petroleomics, huminomics, metabolomics
Материал поступил в редакцию 03.12.2009 г
УДК 615.099.08 : 616.099
Результаты пятилетнего проспективного исследования токсико-эпидемиологической ситуации в Азербайджане
Эфендиев И. Н.
Азербайджанский медицинский университет, Баку, Азербайджан
Ц
Азербай
елью данного пилотного проспективного исследования стало изучение распространенности I и структуры острых химических отравлений в Азербайджане. Материалом исследования стали данные 6723 больных, поступивших на стационарное лечение в Республиканский токсикологический центр МЗ Азербайджана в период 01.01.2005-31.12.2009 гг. Наиболее частой причиной госпитализаций стали отравления медикаментозными средствами и, в частности - психотропными препаратами. Находящиеся на втором ранговом месте отравления прижигающими веществами в большинстве своем были представлены отравлениями уксусной кислотой. Отмечена выраженная тенденция к увеличению числа отравлений угарным газом. Летальность за исследуемый период составила 3,0%. Интоксикации уксусной эссенцией занимали ведущее место среди причин
летальных отравлений. Полученные данные проясняют первичную картину токсико-эпидемиологической ситуации в Азербайджане, однако, для уточнения динамики по основным видам интоксикаций необходимо проведение сравнительного исследования с ретроспективными материалами.
Ключевые слова: острые отравления, токсикологический центр, эпидемиология, Азербайджан
Введение. Основным фактором, определяющим темпы и объемы токсикологических исследований в мире, является огромное количество химических веществ, ежегодно поступающих в обращение и связанный с этим риск [1].
Эпидемиологические исследования в области токсикологии являются важным методом, позволяющим установить причины и выявить условия возникновения и распространения различных интоксикаций среди населения. Для этого даже был предложен новый термин «токсикоэпидемиология»
[7].
Для каждой страны в мире характерна своя, уникальная структура острых отравлений [2, 3, 4, 9, 10,
11, 14, 16]. Более того, в некоторых странах эпидемиологический профиль острых отравлений химической этиологии существенно меняется даже от региона к региону [5, 6, 8, 12, 15] .
В Азербайджане специализированная служба помощи при острых отравлениях функционирует с 1982 года. Вместе с тем, за эти годы не было проведено ни одного исследования, позволяющего выявить основные причины и риски возникновения острой химической травмы, определить тенденции и динамику распространенности острых интоксикаций среди населения республики. Данное исследование явилось пилотным в области изучения токси-ко-эпидемиологической ситуации в Азербайджане.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось в отделении токсикологии больницы №1 г. Баку (Республиканском токсикологическом центре МЗ) - единственном в Азербайджане специализированном медицинском учреждении по лечению острых отравлений химической этиологии. Материалом данного проспективного исследования стали больные, госпитализированные в токсикологический центр за период с 1 января 2005 по 31 декабря 2009 г.
Информация о каждом случае фиксировалось в стандартной форме, а диагноз классифицировался в соответствии с Международным Классификатором Болезней Х пересмотра (МКБ-10). С 2008 года данные о госпитализированных больных регистрировались в компьютерной медицинской базе данных AKSAGLIK (Турция) и были подвергнуты дальнейшей обработке при помощи статистического модуля данной программы.
Определение тяжести отравлений проводилось согласно критериям, совместно разработанным Международной программой по Химической Безопасности (МПБХ), Комиссией Евросоюза и Европейской ассоциацией токсикологических центров и клинических токсикологов [13].
Результаты и обсуждение. За исследуемый период в республиканский токсикологический центр (РТЦ) всего было госпитализировано 6723 пациентов, среднее число госпитализаций в год составило 1344,6±275,13 чел.
Пациенты детской группы (0-14 лет) составили 970 человек. Средняя доля детей в общей массе госпитализаций составила 14±2,88% в год.
Соотношение мужчин и женщин во взрослой и детской группах отличалось. Во взрослой группе пропорция мужчины/женщины - составила 1:1,2. В детской группе больных эта пропорция сохранялась, однако уже в пользу пациентов мужского пола.
Число суицидальных отравлений составило 46% от общего числа госпитализаций.
59,9% пациентов были доставлены в токсикологический стационар бригадами «скорой помощи», 31,9% - «самотеком», 7,6% - по направлению различных лечебных учреждений, 0,6% - были переведены внутрибольнично из других отделений.
Нозологический анализ структуры госпитализированных пациентов показал, что I ранговое место занимают отравления различными фармацевтическими препаратами. Число пациентов с отравлениями лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (группа кодов МКБ-10 Т36-Т50) за исследуемый период составило 2385 человек или 35,5±5,44% от общего числа госпитализаций.
Наибольшее число отравлений было вызвано приемом медикаментов, относившихся к рубрикам МКБ-10 Т42 (противосудорожные, седативные, снотворные и противопаркинсонические средства) и Т43 (прочие психотропные препараты), составившим в сумме 47,8% от всех больных в данной когорте.
Пациенты с интоксикациями веществами, относящимся к рубрике Т40 МБК-10 (наркотики и пси-ходислептики) преднамеренно были выделены нами
в отдельную группу, поскольку все данные случаи (254 человека или 3,8±1,53%) были представлены отравлениями не официнальными наркосодержащими препаратами, а передозировками героином и другими кустарно изготовленными веществами опийного ряда.
Не было зафиксировано обращений в токсикологический центр, связанных с употреблением других веществ, относящихся к рубрике Т40 (метадон, кокаин, LSD и другие синтетические наркотики и галлюциногены). Это объясняется крайне незначительной долей вышеперечисленных веществ в структуре незаконного оборота наркотических и психотропных средств в Азербайджане.
II ранговое место по числу госпитализаций принадлежало пероральным отравлениям различными веществами прижигающего действия. Всего за исследуемый период число таких госпитализаций составило 988 человек (14,7±2,55%). При этом 52,4% больных данной когорты (518 человек) составляли отравления концентрированной уксусной кислотой (уксусной эссенцией). Свободная продажа и доступность данного вещества сделала его одним из «излюбленных» средств для совершения бытовых суицидов в Азербайджане.
Отравления оставшихся 470 больных в данной группе были обусловлены пероральным приемом прочих веществ, преимущественно прижигающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта - крепкими неорганическими кислотами (код МКБ-10 - Т54.2); щелочами (Т54.3); ацетоном и органическими растворителями (Т52.4, Т52.8, Т52.9); настойкой йода, хлорной жидкостью, раствором перекиси водорода (Т54.9); перманганатом калия (Т57.2) и пр.
За исследуемый период также отмечена тревожная динамика увеличения числа ингаляционных отравлений угарным газом и продуктами горения (коды МКБ-10 T58/T59). Общее число пациентов данной когорты составило 934 человека или 13,9±1,53% от общего числа госпитализаций: 153 в 2005 г; 168 в 2006 г.; 173 в 2007 г.; 185 в 2008 г. и 255 человек в 2009 г.
Данный тренд объясняется во многом несоблюдением населением элементарных правил техники безопасности при установке и использовании бытовых водонагревательных и отопительных приборов, использованием несертифицированных обогревательных устройств иранского производства, отсутствием в продаже бытовых детекторов угарного газа.
Довольно заметную долю (13,9±2,98%) в структуре госпитализаций токсикологического центра составляют различные химически обусловленные острые токсико-аллергические и прочие побочные медикаментозные реакции. За исследуемый период число больных с диагнозами рубрик МКБ-10 Т78.4, Т88.6, Т 88.7 и пр. составило 936 человек.
Отмеченный в последнее десятилетие значительный рост обращений больных с подобными нозо-логиями объясняется, по нашему мнению, возобновлением работы в Азербайджане предприятий нефтеперерабатывающей и химической промышленности, значительным увеличением числа транспортных средств, загрязнением воздуха твердыми
частицами (PM, PM25) и химическими соединениями, широким применением различных пищевых добавок и как следствие - увеличением общей «аллергизации» населения. Хотя данные патологии формально и не относятся к острым экзогенным отравлениям, однако, они являются прямым следствием воздействия химических веществ на организм, и при изучении общей токсико-эпидемиологической ситуации невозможно обойти данный вопрос стороной. При этом следует еще отметить, в данную группу пациентов входят также и такие клинически и прогностически серьезные заболевания, как синдромы Лайела и Стивенса-Джонсона (всего 23 чел.).
339 человек (5,1±0,92%) было госпитализировано с диагнозами рубрики Т51 (отравления этанолом и суррогатами алкоголя). Более половины данных больных были представлены отравлениями этанолом тяжелой степени (алкогольными комами), в то время как отравления суррогатами алкоголя составили крайне незначительную часть больных - всего
9 госпитализаций.
Вместе с тем, зачастую в токсикологический центр бригадами «Скорой помощи» и представителями органов правопорядка доставляются лица в состоянии алкогольного опьянения, проведение медицинской помощи которым вообще не требуется. Данная ситуация объясняется отсутствием в Азербайджане специализированных учреждений (вытрезвителей) для лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, что приводит к созданию дополнительной нагрузки на токсикологический стационар.
Отравления фосфорорганическими пестицидами (код МКБ-10 Т60.0) составили за исследуемый период 2,6±0,64% от общего числа госпитализаций за год (всего 174 человека). Данный контингент больных был представлен в основном жителями сельских районов Азербайджана и пригородов г. Баку, а интоксикации обусловлены приемом фосфорор-ганических соединений БИ-58, неоцидол, метафос, хлорофос, дихлофос и пр.
Госпитализации, обусловленные токсическим действием ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах (коды рубрики МКБ-
10 Т62) хотя и составили незначительную долю (1,9±0,9%) от общего числа пациентов (всего -121 человек), однако, были в большинстве своем представлены клинически тяжелыми отравлениями токсинами бледной поганки (Amanita phalloides). Единичные же случаи отравлений ядовитыми растениями (Т62.2) были связаны преимущественно с потреблением семян дурмана (Datura stramonium) и клещевины (Ricinus communis) и встречались в основном в возрастной группе 0-14 лет.
Больные с диагнозами рубрики Т63 МКБ-10 (токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными) составили 424 человека или в среднем 6,3±2,41% госпитализаций за год.
Большинство из госпитализаций в данной группе (317 человек) было представлено инъекционными отравлениями ядом змей (код МКБ-10 Т63.0). При этом только в 4 случаях характер змеиного яда носил нейротоксический характер, что позволяет отнести их к действию токсинов змей семейства Elapidae. Заметим, что данные больные были доставлены в токсикологический центр из южного
(пограничного с Ираном) региона Азербайджана. Остальные же случаи в данной когорте имели выраженный отечно-некротический и гемотоксичес-кий эффект, больные были доставлены в стационар из различных районов Азербайджана, включая На-хичеванскую Автономную Республику. Характер действия змеиного яда позволяет квалифицировать данные случаи как отравления ядом змей семейства Viperidae.
12 случаев интоксикаций в данной когорте было вызвано укусами скорпионов (Т63.2), и еще 39 -токсическим действием, вызванным контактом с ядом членистоногих (Т63.4).
Случаи интоксикация ядом каракурта (Latrodectus lugubris) стали регистрироваться в Азербайджане только в последние 10 лет, и объясняется это, вероятно, расширением ареала обитания данного вида вследствие глобального потепления климата на планете. За исследуемые период в столичный токсикологический центр было госпитализировано 56 пациентов с отравлениями ядом паука «черная вдова» (код МКБ-10 Т63.3), доставленных из различных районов республики. Большинство данных случаев были представлены тяжелыми отравлениями с выраженной манифестацией симптомов интоксикации и развитием т.н. синдрома «лактодектизма». Вместе с тем, отсутствие в арсенале антидотов РТЦ специфической противокаракуртовой сыворотки затрудняет оказание патогенетически обоснованной терапии данного вида отравлений.
Остальные случаи острых отравлений, госпитализированных в токсикологический центр за исследуемый период, были представлены интоксикациями нефтепродуктами и их производными (Т52.0, Т52.2 etc.) - 0,78% от общего числа больных; зооцидами (родентециды и пр.) на основе соединений мышьяка, фосфида цинка, кумаринов и пр. (Т57.0, Т60.4 etc.) - 0,75%; алифатическими и ароматическими углеводородами (Т53) - 0,42%; мылами и детергентами (Т55) - 0,17%; соединениями металлов (Т56) - 0,06%; неорганическими соединениями - 0,03% и отравлениями прочими и неустановленными веществами (Т65.8, Т65.9 etc.) - 0,26%.
В возрастной группе >15 лет наиболее частой причиной госпитализаций (44,4%) был прием различных фармацевтических препаратов (Т36-Т50).
Распределение всех госпитализированных больных по тяжести интоксикации было следующим: 3,6% - крайне тяжелые, 72,7% - средней тяжести, 22,4% - тяжелые, 1,3% - отравления легкой степени.
Средняя продолжительность госпитального лечения в токсикологическом центре составила 3±0,22 койко-дня.
Летальность за исследуемый период колебалась в пределах 2,2%-3,4% в год, составив в среднем 3,0+0,5% (всего - 200 человек). Доля мужчин среди умерших составила 70,3%, женщин - 29,7%.
Первое ранговое место среди причин летальных исходов занимали отравления различными прижигающими жидкостями - 68 человек или 34,0% от общей летальности. При этом 55 человек (80,9%) из данной когорты составляли больные с отравлениями концентрированной уксусной кислотой (уксусная эссенция).
На втором по численности летальных исходов на-
ходились случаи отравления алкоголем (35 человек или 17,5%), на третьем - отравления медикаментозными средствами (22 случая или 11,0%).
Смертельные случаи, обусловленные отравлениями наркотическими средствами и интоксикациями монооксидом углерода (угарным газом), за исследуемый период были представлены равными долями по 8,0% или 16 случаев.
11 смертельных случаев или 5,5% было обусловлено с интоксикацией фосфорорганическими соединениями. Такое же число летальных исходов было вызвано с воздействием змеиного яда. При этом один из этих случаев был преднамеренным суицидом, когда больной ввел себе в вену растворенный в воде кристаллический яд гюрзы.
Еще по пять смертельных случаев (по 2,5%) было связано с интоксикациями органическими растворителями и различными острыми токсико-аллерги-ческими реакциями.
Остальные летальные исходы были обусловлены отравлениями ядовитыми грибами (3,0%), соединениями мышьяка (0,5%), воздействием яда каракурта (0,5%).
Еще в трех случаях (1,5%) не удалось точно установить токсическую субстанцию, вызвавшую смертельное отравление.
Наибольшее число смертельных исходов (41 случай или 20,5%) было зафиксировано в возрастной группе 40-49 лет.
В первые 24 часа с момента госпитализации умерло 133 пациента, таким образом, досуточная смертность составила 66,5%.
Летальность в возрастной группе >15 лет составила 2,4+0,87%.
Основными причинами смертности от отравлений в детской группе были интоксикации фармацевтическими средствами, змеиным ядом, ядовитыми грибами, прижигающими веществами и пестицидами.
Выводы.
Результаты данного пилотного проспективного исследования позволяют выявить основные характеристики современной токсико-эпидемиологичес-кой ситуации в Азербайджане, в структуре которой преобладали острые интоксикации медикаментозными препаратами, прижигающими средствами и ингаляционные отравления угарным газом.
Значительное число отравлений и летальных исходов от концентрированной уксусной кислоты требует принятия законодательных мер по запрету свободной продажи данного токсиканта.
Наблюдаемая динамика увеличения числа госпитализаций больных с отравлением угарным газом диктует необходимость сертификации имеющихся в продаже отопительных приборов, использующих сжиженный газ, а также повсеместного внедрения бытовых анализаторов газового состава воздуха в помещениях.
Для уточнения трендов по основным видам острых химических отравлений необходимо провести сравнительных анализ накопленных проспективных данных с ретроспективными материалами более ранних лет.
^СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Куляндский Б. А. Научно-технический прогресс и основные тенденции в развитии токсикологической науки. Тезисы докладов II съезда токсикологов России. Москва, 10-13 ноября 2003 г - С. 9-10.
2. Олекс1енко Н. В., 1ващенко О. В., Шлапак I. П., и др. Гост1 отруення: особливост1 сучастно! структури в умовах м. Киева. Тези доповщей II з'!зду Токсиколопв Украши. Ки!в, 2004. - с 154-155.
3. Остапенко Ю. Н., Литвинов Н. Н., Батурова И. В. и др. Основные причины смертности населения России от острых отравлений химической этиологии. Тезисы докладов III съезда токсикологов России. Москва, 2-5 декабря 2008 г. - С. 22-24.
4. Abdollahi M., Jalali N., Sabzevari O. et al. A retrospective study of poisoning in Tehran. // J. Tox. Clin. Tox., 1997. - V. 35. - № 4 - P. 387-393.
5. Akbaba M., Nazlican E., Demirhindi H. et al. Etiological and demographical characteristics of acute adult poisoning in Adana, Turkey // Hum. Exp. Toxicol., 2007.
- V. 26. - № 5. - P. 401-406.
6. Akkose S., Bulut M., Armagan E. et al. Acute poisoning in adults in the years 1996-2001 treated in the Uludag University Hospital, Marmara Region, Turkey // Clin. Toxicol. (Phila), 2005. - V. 43. - № 2. -P. 105-109.
7. Buckley N. A. Poisoning and epidemiology: "toxicoepidemiology" // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1998. - V. 25. - № 3-4, - P. 195-203.
8. Guloglu C, Kara I. H. Acute poisoning cases admitted to a university hospital emergency department in Diyarbakir, Turkey // Hum. Exp. Toxicol., 2005. - V. 24.
- № 2. - P. 49-54.
9. Hovda K. E., Bjornaas M. A., Skog K. et al. Acute poisonings treated in hospitals in Oslo: a one-year prospective study (I): pattern of poisoning // Clin Toxicol (Phila), 2008. - V. 46. - № 1. - P. 35-41.
10. Kobidze T. S., Gerzmava O. Kh., Areshidze T. Kh. et al. Most common poisonings and their management - data from Tbilisi // Georgian Med. News, 2009. - № 2(166). - P. 85-88.
11. Lapatto-Reiniluoto O., Kivistö K., T., Pohjola-Sintonen S. et al. A prospective study of acute poisonings in Finnish hospital patients // Hum. Exp. Toxicol., 1998. -V. 17. - № 6. - P. 307-311.
12. Özköse Z., Ayoglu F. Etiological and demographical characteristics of acute adult poisoning in Ankara, Turkey // Hum. Exp. Toxicol., 1999. - V. 18. - № 10. -P. 614-618.
13. Persson H. E., Sjöberg G. K., Haines J. A. et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning // J. Toxicol. Clin. Toxicol., 1998. - V. 36. - № 3. - P. 205-213.
14. Saddique A. Poisoning in Saudi Arabia: ten-year experience in King Khaled University Hospital // Ann. Saudi Med., 2001. - V. 21. - № 1-2. - P. 88-91.
15. Tüfek?i I., Qurgunlu A., §irin F. Characteristics of acute adult poisoning cases admitted to a university hospital in Istanbul // Hum. Exp. Toxicol., 2004. - V. 23. - № 7. - P. 347-351.
16. Viertel A., Weidmann E., Brodt H. R. Akute Vergiftungen in der internistischen Intensivmedizin // Dtsch. Med. Wochenschr., 2001. - V. 126. - № 42. - P. 11591163.
Efendiyev I.N.
Outcome of 5 year prospective investigation into toxicological and epidemiological situation
in Azerbaidzhan
Azerbaidzhan Medical University, Baku
The present prospective study has been aimed at the examination of the spreading and structure of acute chemical poisonings in Azerbaidzhan. The subject of the study were 6723 sick persons hospitalized at the Republican Toxicological Center of the Azerbaidzhan Ministry of Health over the period from 01.01. 2005 to 31.12.2009. Poisonings by medicinal agents and particularly by psychotropic preparations most frequently led to hospitalization. Placed 2nd in the row of poisonings, caustic agents were mostly presented by acetic acid. A pronounced trend towards carbon monoxide gas poisonings was noted. The lethality over the period under investigation was 3.0%. Acetic essence took the leading place among causes of lethal poisonings. The outcome of the investigation clarifies the primary toxicological and epidemiological situation in Azerbaidzhan. However, to adjust the dynamics of the main kinds of intoxications, it is necessary to conduct a comparative study with retrospective data.
Материал поступил в редакцию 05.02.2010 г
