CC BY
41
результаты проведения местных
кариеспрофилактических
_ _ ___
мероприятии у детей с фенилкетонуриеи
Лихорад Елена Владимировна, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Likhorad Y.V.
Belarusian State Medical University, Minsk The results of topical caries preventive measures in children with phenylketonuria
Резюме. Обсуждаются результаты влияния кариеспрофилактических мероприятий, проводимых в течение двухлет, на физико-химические свойства ротовой жидкости, эмали зубов и зубного налета у 97 детей с фенилкетонурией в возрасте от 2 до 18лет. Реализация комплекса профилактических мероприятий позволила значимо улучшить минерализующие свойства ротовой жидкости, снизить растворимость эмали зубов и кислотность зубного налета у данной категории пациентов.
Ключевые слова: ротовая жидкость, минеральный состав, водородный показатель, буферная емкость, фенилкетонурия.
Современная стоматология. — 2017. — №3. — С. 75-78.
Summary. The results of the influence of caries preventive measures on the physicochemical properties of saliva, tooth enamel and dental plaque, which had been taken for 24 months in 97 children wtth phenylketonuria at the age of 2 to 18 years, are discussed in this article. The implementation of preventive measures complex has significantly improved the mineralizing properties of saliva, reduced the solubility of tooth enamel and the acidity of dental plaque in this category of patients. Keywords: saliva, mineral composttion, pH, buffering capacity, phenylketonuria.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N3. — P. 75-78.
Подавляющее большинство заболеваний внутренних органов и систем сопровождается изменениями в тканях полости рта. Хронические соматические заболевания организма снижают устойчивость слизистой оболочки полости рта к инфекциям, изменяют параметры слюны, влияют на функции слюнных желез, способствуют патологическому созреванию и неправильному развитию зубов, в результате чего повышается восприимчивость зубов к кариесу. Очевидно, что пациенты с общими заболеваниями находятся в группе повышенного риска развития патологии органов и тканей полости рта и нуждаются в особом внимании со стороны врачей-стоматологов [5, 6].
Энзимопатии - заболевания, которые развиваются вследствие снижения или отсутствия активности некоторых ферментов. Самую большую группу наследственных энзимопатий составляют болезни с нарушением аминокислотного обмена. Чаще всего встречается наследственное аутосомно-рецессивное заболевание - фенилкетонурия или фенилпировиноградная олигофрения, которое впервые было описано в 1934 году
А. Феллингом. Данная патология связана с нарушением обмена фенилаланина (ФА) [1]. В результате дефицита фермента фенилаланингидроксилазы нарушается превращение ФА в тирозин, в биологических жидкостях организма происходит повышение уровня ФА (более 1200 мкмоль/л) и накопление аномальных продуктов его метаболизма, которые оказывают токсическое действие на центральную нервную систему и приводят к тяжелым нарушениям нейропсихическо-го развития у детей раннего возраста.
Фенилкетонурия объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена ФА, сходных по клиническим признакам [1]. В Республике Беларусь частота фенилкетонурии составляет 1:6000 новорожденных [2]. Основной метод лечения данного заболевания -диетотерапия, которая заключается в исключении из рациона питания ребенка высокобелковых продуктов с заменой их на аминокислотные смеси, не содержащие ФА [7]. При выявлении данного заболевания ребенок переводится на безбелковую диету в первые недели жизни. Необходимое количество калорий обеспечивается увеличением потребле-
ния жиров и углеводов. Такой тип диеты носит кариесогенный характер.
Цель исследования - оценить влияние комплекса местных профилактических мероприятий на физико-химические свойства ротовой жидкости и твердых тканей зубов у пациентов с фенилкетонурией.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 97 детей с фенилкетонурией в возрасте от 2 до 18 лет, проживающих в Республике Беларусь. Все дети находились на диспансерном учете врача-генетика (группа 1). В зависимости от соблюдения кратности визитов к врачу-стоматологу, а также качества выполнения рекомендаций по уходу за полостью рта пациенты группы 1 были разделены на подгруппу профилактики (подгруппа 1.1), включавшую 66 детей с фенилкетонурией, которым проведен полный комплекс лечебных и профилактических мероприятий, и подгруппу сравнения (подгруппа 1.2), состоящую из 31 ребенка с фенилкетону-рией, не получивших лечебно-профилактические мероприятия в полном объеме. Средний возраст детей в подгруппе 1.1 составил 8,7 ^М=0,62) года, в подгруппе 1.2 - 8,8 $М=0,90) года. В группу 2
вошли 97 практически здоровых детей в возрасте от 2 до 18 лет. Средний возраст пациентов в группе составил 8,6 (вМ=0,51) года. Группы детей с фенилкетонурией и практически здоровых детей были однородны по возрасту (р=0,96) и полу (X2 =0,96, р=0,62).
Все дети (194 человека), участвовавшие в исследовании, и их родители были мотивированы к профилактике основных стоматологических заболеваний, обучены методам гигиены полости рта, соответствующим возрасту ребенка. Кратность профилактических осмотров детей подгруппы 1.1, проведения профессиональной гигиены полости рта, а также покрытия зубов фторидсодержащим гелем (2,71 г NaF/100 мл) зависела от степени риска возникновения стоматологических заболеваний и варьировала от 2 раз в год у детей с низким риском до 4 раз в год у пациентов с высоким риском развития кариеса зубов и болезней периодонта. Санация полости рта осуществлялась во время профилактических осмотров и повторных визитов по мере необходимости. Все дети подгруппы 1.1 в качестве экзогенного профилактического средства в течение 24 месяцев использовали в домашних условиях кальций-фосфатсо-держащий гель двухнедельными курсами 2-4 раза в год.
Для определения минерализующего потенциала слюны использовали индекс МПС [3]. Определение минерального состава эмали зубов у детей проводили методом прижизненной биопсии эмали, разработанным В.К. Леонтьевым и В.А. Дистелем [4]. Прижизненная биопсия эмали зубов была проведена у 43 детей группы 1 и 48 детей группы 2. Анализ ротовой жидкости на предмет содержания
в ней общего кальция и неорганического фосфора проведен методом спектрофо-тометрии у 46 детей с фенилкетонурией и 44 практически здоровых детей. Концентрацию водородных ионов зубного налета определяли при помощи набора Plaque Indicator Kit (GC, Япония). Оценку рН ротовой жидкости, а также определение ее буферной емкости проводили, используя систему Saliva Check Buffer (GC, Япония).
Перед проведением обследования родители детей подписывали предварительное согласие на медицинское вмешательство. Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике Белорусского государственного медицинского университета.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 и Microsoft Excel. Для анализа различий в двух подгруппах по количественному параметру использован параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых подгрупп). Для анализа различий по количественному параметру в более чем двух независимых подгруппах использован одно-факторный дисперсионный анализ. При анализе зависимости от нескольких независимых переменных использован многофакторный дисперсионный анализ. Для множественных сравнений применяли апостериорный критерий Дункана. Статистический анализ качественных параметров осуществлялся при помощи критерия хи-квадрат (%2). Количественные параметры представлены в виде среднего значения (М) и 95% доверительного интервала (95%
ДИ). Описание качественных признаков давалось в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах.
Результаты и обсуждение
При анализе результатов исследования минерализующего потенциала слюны установлено, что исходный уровень исследуемого показателя у детей подгрупп 1.1 и 1.2 был низким и в среднем составил 1,41 и 1,4 соответственно (р11-12=0,94) (табл. 1). У пациентов группы 2 среднее значение МПС составило 3,03, что было значимо выше и соответствовало удовлетворительному уровню (р11-2<0,0001).
Спустя два года после начала проведения профилактических мероприятий у детей, выполняющих все рекомендации врача-стоматолога, среднее значение индекса МПС повысилось в 1,4 раза до 2,02 (р<0,0001), однако это по-прежнему соответствовало низкому уровню минерализующего потенциала слюны (находилось в пределах его верхней границы - 1,1-2,0).
У детей с фенилкетонурией подгруппы сравнения за два года произошло снижение среднего значения МПС с 1,40 до 1,17, (р=0,004, р11-12<0,0001). Минерализующий потенциал слюны у практически здоровых детей через два года оценивался как высокий со средним значением данного показателя, равным
3.15, (р=0,15, р11-2<0,0001).
При базовом осмотре детей с фенилке-тонурией средние значения концентрации водородных ионов в ротовой жидкости находились на нижней границе нормы (6,8-7,8) у пациентов подгрупп 1.1 и 1.2 и составили 6,82 и 6,85 соответственно (р11-12=0,65) (табл. 2). Среднее значение рН ротовой жидкости у детей группы 2 составило 7,09 (р11-2<0,0001).
Через два года у пациентов подгруппы 1.1 среднее значение концентрации водородных ионов в ротовой жидкости возросло до 7,11 (р<0,0001), в то время как в подгруппе 1.2 и группе 2 изменения средней величины данного показателя были незначительными: с 6,85 до 6,93 (р=0,07, р11-12=0,01) и с 7,09 до
7.16, (р=0,15, р11-2=0,47) соответственно (см. табл. 2).
При первичном осмотре среднее значение буферной емкости ротовой жидкости
Таблица 1 Минерализующий потенциал слюны у детей до и после проведения профилактических мероприятий
Показатель МПС, М (95% ДИ)
Базовый осмотр Через 2 года
Подгруппа 1.1 1,41 (1,19-1,64) 2,02 (1,79-2,25)*
Подгруппа 1.2 1,40 (1,07-1,73) 1,17 (0,83-1,50)*
Группа 2 3,03 (2,84-3,22) 3,15 (2,69-3,34)
Примечание: здесь и в табл. 2, 3 * - достоверность различий показателей в сравнении с исходным уровнем по апостериорному критерию Дункана, р<0,05
Таблица 2 Водородный показатель и буферная емкость ротовой жидкости у детей до и после проведения профилактических мероприятий
Показатель Водородный показатель ротовой жидкости, М (95% ДИ) Буферная емкость ротовой жидкости, М (95%ДИ)
Базовый осмотр Через 2 года Базовый осмотр Через 2 года
Подгруппа 1.1 6,82 (6,73-6,90) 7,11 (7,03-7,19)* 6,32 (5,58-7,05) 7,64 (6,96-8,31)*
Подгруппа 1.2 6,85 (6,72-6,98) 6,93 (6,81-7,04) 6,32 (5,25-7,40) 5,90 (4,91-6,89)*
Группа 2 7,09 (7,01-7,18) 7,16 (7,10-7,23) 8,47 (7,92-9,03) 8,76 (8,20-9,32)
у детей, страдающих фенилкетонурией, составило 6,32 как в подгруппе 1.1, так и в подгруппе 1.2 (p12=0,99) (см. табл. 2). Среднее значение исследуемого показателя у практически здоровых детей было значимо выше - 8,47 (р<0,0001).
В процессе выполнения детьми подгруппы 1.1 профилактических мероприятий у них отмечался положительный рост показателя буферной емкости ротовой жидкости. Так, спустя два года среднее значение данного показателя возросло на 20,9% по сравнению с исходным уровнем и составило 7,64 (р<0,0001), что было значимо выше по сравнению с показателем в подгруппе 1.2, в которой он снизился до 5,90 (р=0,02, p11-12=0,006) и приблизился к среднему значению буферной емкости ротовой жидкости у практически здоровых пациентов - 8,76, (р=0,10, р11-2=0,07).
Смещение водородного показателя в кислую сторону, а также снижение буферной емкости может способствовать увеличению растворимости эмали и степени насыщенности ротовой жидкости минералами. При анализе данных, полученных в ходе исследования прижизненной растворимости поверхностного слоя
эмали постоянных зубов, установлено, что у детей с фенилкетонурией выход кальция и фосфора происходил вдвое активнее, чем у практически здоровых детей. Содержание кальция в поверхностных слоях эмали зубов пациентов подгруппы 1.1 составило 13,25 (95% ДИ 12,36-14,15) мкг/биопсия, у их практически здоровых сверстников - 7,60 (95% ДИ 6,76-8,45) мкг/биопсия (рис. 1). Концентрация фосфора в биоптате составила 5,70 (95% ДИ 5,13-6,28) мкг/биопсия и 3,05 (95% ДИ 2,50-3,59) мкг/биопсия соответственно. Различия статистически значимы (р<0,0001).
Через два года уровень кальция и фосфора в биоптате эмали пациентов подгруппы 1.1 значимо снизился до 9,63 (95% ДИ 8,87-10,39) мкг/биопсия и 3,96 (95% ДИ 3,44-4,48) мкг/биопсия соответственно (р<0,0001). У практически здоровых детей средние значения концентрации кальция и фосфора в био-птате эмали изменились незначимо и составили 7,47 (95% ДИ 6,75-8,19) мкг/биопсия (р=0,35) и 2,93 (95% ДИ 2,43-3,42) мкг/биопсия (р=0,11) соответственно. Несмотря на снижение растворимости эмали зубов после про-
ведения профилактических мероприятий, концентрация кальция и фосфора в биоптате у детей с фенилкетонурией была все равно выше, чем у практически здоровых детей (р11-2=0,0005 и р11-2=0,01 соответственно).
Концентрация общего кальция в ротовой жидкости детей подгруппы 1.1 была в 1,4 раза ниже, чем у детей группы 2, и составила 1,12 (95%ДИ 1,08-1,15) ммоль/л и 1,58 (95% ДИ 1,551,61) ммоль/л соответственно (рис. 2). Содержание неорганического фосфора в ротовой жидкости детей обеих групп отличалось в 1,3 раза и составило 2,66 (95% ДИ 2,41-2,91) ммоль/л в группе детей с фенилкетонурией и 3,42 (95% ДИ 3,17-3,68) ммоль/л у их практически здоровых сверстников (р<0,0001).
Через два года наблюдения у пациентов подгруппы 1.1 содержание ионов кальция в ротовой жидкости значимо повысилось до 1,47 (95% ДИ 1,43-1,51) (р<0,0001). У детей группы 2 среднее значение данного показателя также значимо выросло до 1,65 (95% ДИ 1,60-1,69) ммоль/л (р=0,0003) и оставалось более высоким, чем у детей подгруппы 1.1 (р11-2<0,0001).
Среднее значение уровня неорганического фосфора в ротовой жидкости детей подгруппы 1.1 в течение двух лет увеличилось до 3,24 (95% ДИ 3,03-3,45) ммоль/л (р<0,0001). У детей группы 2 данный показатель повысился, однако незначимо, и составил 3,52 (95% ДИ 3,30-3,73) ммоль/л (р=0,08, р1-2=0,11).
При оценке кислотности зубного налета выявлено, что у детей с фенилкетонурией
Примечание: здесь и на рис. 2 * - достоверность различий показателей в сравнении с исходным уровнем, р<0,0001
Рис. 1. Содержание кальция и фосфора в биоптате эмали зубов у детей до и после проведения профилактических мероприятий, мкг/биопсия
Рис. 2. Содержание общего кальция и неорганического фосфора в ротовой жидкости детей до и после проведения профилактических мероприятий, ммоль/л
Та(мща з Кислотность зубного налета у детей до и после проведения профилактических мероприятий
Показатель Водородный показатель зубного налета, М (95% ДИ)
Базовый осмотр Через 2 года
Подгруппа 1.1 5,83 (5,70-5,95) 6,39 (6,26-6,51)*
Подгруппа 1.2 5,89 (5,70-6,07) 5,87 (5,69-6,05)
Группа 2 6,39 (6,28-6,50) 6,47 (6,37-6,57)
среднее значение показателя приближалось к критической отметке (5,5-5,7), при которой начинает преобладать процесс деминерализации твердых тканей зубов. Так, в подгруппах 1.1 и 1.2 среднее значение кислотности зубного налета составило 5,83 и 5,89 соответственно (р11-12=0,57) (табл. 3). У практически здоровых пациентов среднее значение данного показателя было значимо выше и составило 6,39 (р<0,000).
Спустя два года значимое изменение среднего значения рН зубного налета зарегистрировано только у детей, которым проводили профилактические мероприятия: в подгруппе 1.1 оно повысилось на 0,56 до 6,39 (р<0,0001) и не отличалось от такового у практически здоровых детей - 6,47 (95% ДИ 6,37-6,57) (р=0,22,
р1 1-2=0,44). У детей подгруппы 1.2 значение водородного показателя практически не изменилось, снизившись с 5,89 до 5,87 (р=0,80, р11-12<0,0001).
Заключение
В результате проведения профилактических мероприятий, направленных на повышение кариесрезистентности твердых тканей зубов и улучшение физико-химических свойств ротовой жидкости, выявлено повышение минерализующего потенциала слюны, водородного показателя, а также буферной емкости ротовой жидкости. Значения исследуемых параметров через два года применения минерализующих средств экзогенной профилактики и нормализации гигиены полости рта значимо превышали таковые у детей подгруппы сравнения и стати-
стически не отличались от аналогичных показателей у практически здоровых детей. В ходе выполнения рекомендаций врача-стоматолога у детей с фенилкето-нурией снизилась кислотообразующая функция зубного налета и растворимость эмали зубов по сравнению с исходным уровнем.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бушуева Т.В., Бровик Т.Э. // Вопр. соврем. педиатрии. - 2010. - Т.9, №2. - С.124-129.
2. Горячко А.Н. Современные подходы к лечению фенилкетонурии и лейциноза (болезни кленового сиропа): Учеб.-метод. пособие. -Минск, 2011. - 26 с.
3. Клинические методы исследования слюны при кариесе зубов: Метод. рекомендации для субординаторов, интернов и врачей-стоматологов / сост. Т.Л. Рединова, А.Р. Поздеев. -Ижевск, 1994. - 24 с.
4. Леонтьев В.К., Дистель В.А. Метод изучения растворимости эмали зубов при жизни: Метод. письмо. - Омск, 1975. - 8 с.
5. Gupta M. // The Saudi Dent. J. - 2015. -Vol.27, N3. - P.113-119.
6. Siudikiene J, et al. // Eur. J. of Oral Sci. -2006. - Vol.114, N1. - P.8-14.
7. YiS.H., Singh R.H. // The Cochrane Database of Syst. Rev. - 2015. - N2. - P.31-36.
Поступила 20.06.2017
Хроника
ЛУЧШИЕ СРЕДИ ЛУЧШИХ
Завершился финальный этап конкурса на звание лучшего врача-стоматолога-ортопеда 2017 года,, организатором которого выступила Белорусская стоматологическая ассоциация под эгидой Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
- Каждый из участников - уже победитель, ведь в финале конкурса принимали участие врачи-стоматологи-ортопеды, доказавшие право представлять свой регион в финале, - это уже достижение, - отметил председатель жюри Николай Михайлович Полонейчик, заведующий кафедрой общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета. - Любой конкурс предполагает определение лучшего. Жюри работало очень слажено, у нас не было серьезных дискуссий по поводу оценки работы того или иного конкурсанта. Но внесу маленькую интригу... Имя победителя будет озвучено в торжественной обстановке в рамках Белорусского стоматологического форума.
Все участвовавшие в конкурсе выпускники медицинских университетов имеют стаж работы по специальности от 4 до 14 лет, у всех впереди большие возможности и новые достижения. С удовольствием констатирую, что участники конкурса сегодня - та врачебная смена, которая придет на смену мне и моим коллегам.
По договоренности с Министерством здравоохранения Республики Беларусь финалисты республиканского конкурса получают право на досрочную сдачу квалификационного экзамена, что также является поощрением за участие.
Чтобы финал остался памятным, от имени оргкомитета и коллег Н.М. Полонейчик вручил сертификаты об участии в конкурсе профессионального мастерства, которые, наверняка, украсят рабочие места врачей, и справочник «Ротационные системы в стоматологии» с автографом автора и пожеланиями успеха.
Подготовила Татьяна Ясевич, редакция журнала«Современная стоматология»
