Результаты применения современных эндоскопических технологий интубации слезоотводящих путей при врожденном дакриоцистите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.764.6-053.1

А.Н. БОЧКАРЕВА1, Г.П. СМОЛЯКОВА12, В.В. ЕГОРОВ12, П.А. БАНЩИКОВ1

1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9

Результаты применения современных эндоскопических технологий интубации слезоотводящих путей при врожденном дакриоцистите

Бочкарева Анна Николаевна — врач-офтальмолог отделения реконструктивно-восстановительной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-3575-0894

Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6943-5518 Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9888-7353

Банщиков Павел Александрович — заведующий отделением реконструктивно-восстановительной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0854-4104

Цель работы — оценка эффективности эндоскопической биканаликулярной интубации слезоотводящих путей (СОП) силиконовым дренажем при врожденном дакриоцистите (ВД) и обоснование оптимальных сроков его удаления на основании определения кислотно-щелочного состояния (pH) раневого секрета в полости носа.

Материал и методы. Объектом исследования явились 25 детей (25 глаз) с ВД, оперированных в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Всем детям для восстановления оттока слезы по СОП производили эндоскопическую биканаликулярную интубацию силиконовыми трубками фирмы FCI (Франция).

Офтальмологическое обследование включало определение pH раневого секрета из полости носа. Критериями эффективности хирургического лечения ВД после удаления интубатора являлись ежемесячные результаты исследования в течение 12 месяцев после операции активной и пассивной проходимости СОП путем диагностического промывания слезных путей.

Результаты. Нормализация показателей pH носового секрета у детей группы с неосложненным ВД зарегистрирована к 4-й неделе после операции, у детей с рецидивирующим ВД — к 6 неделе, что совпало с полным исчезновением клинических признаков воспаления. В указанные сроки силиконовые интубаторы были удалены.

У 24 детей на протяжении всего периода наблюдения (12 мес.) после удаления интубатора канальцевая и носовая пробы были хорошо выражены. Только у одного ребенка (4%) через 6 месяцев с момента операции наступил рецидив заболевания.

Заключение. Скорость купирования и интенсивность воспалительного процесса у детей с ВД после бикана-ликулярной интубации СОП взаимосвязаны со значениями pH раневого секрета полости носа. В соответствии с полученными результатами у детей грудного возраста с неосложненным ВД удаление силиконового импланта целесообразно на сроках 4 недели после его установки, у детей раннего возраста с рецидивирующим ВД — не ранее 6 недель.

Ключевые слова: врожденный дакриоцистит, эндоскопическая визуализация, силиконовый имплант.

DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-28-33

(Для цитирования: Бочкарева А.Н., Смолякова Г.П., Егоров В.В., Банщиков П.А. Результаты применения современных эндоскопических технологий интубации слезоотводящих путей при врожденном дакриоцистите. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 28-33)

A.N. BOCHKAREVA1, G.P. SMOLIAKOVA12, V.V. EGOROV12, P.A. BANSHCHIKOV1

Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution of the MH of RF, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033

2Postgraduate Institute for Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000

я

Results of application of modern endoscopic technologies of nasolacrimal duct intubation for congenital dacryocystitis

Bochkareva A.N. — ophthalmologist of the Department of Reconstructive Plastic Surgery, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID:0000-0002-3575-0894

Smoliakova G.P. — D. Sc. (medicine), Professor, ophthalmologist of the Clinical-Expertise Department, Professor of the Ophthalmology

Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-6943-5518

Egorov V.V. — D. Sc. (medicine), Professor, Director, Head of the Department of Ophthalmology, tel. (4212) 22-51-21,

e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-9888-7353

Banshchikov PA — Head of the Department of Reconstructive Plastic Surgery, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0854-4104

The study objective was to assess the effectiveness of endoscopic bicanalicular nasolacrimal duct (ND) intubation with a silicone tube for congenital dacryocystitis (CD) and to justify the optimal periods for its removal based on determination of acid-base balance (pH) of wound exudate in nasal cavity.

Materials and methods. The subject of study were 25 children (25 eyes) with CD operated in Khabarovsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Endoscopic bicanalicular intubation with a silicone tube by FCI (France) was carried out to all children for reconstruct the tears outflow.

Ophthalmic examination included determination of pH of wound exudate in nasal cavity. Criteria of effectiveness of CD surgical treatment after silicone tube removal was monthly indicators of active and passive patency of ND by diagnostic irrigation of ND during 12 months after surgery.

Results. Normalization of pH of wound exudate in nasal cavity in children with uncomplicated CD was registered by the 4thweek after surgery, in children with recurrent CD — by the 6thweek, which coincided with full disappearance of clinical signs of inflammation. Silicone tubes were removed at the specified time.

Dye disappearance test had good results in 24 children throughout observation period (12 months) after silicone tube removal. Only one child (4%) had recurrence 6 months after surgery.

Conclusion. The speed of cessation and intensity of inflammation in children with CD after bicanalicular ND intubation are interrelated with pH of wound exudate in nasal cavity. In accordance with the obtained results, in infants with uncomplicated CD, removal of silicone tube is advisable 4 weeks after its installation, in children of early age with recurrent CD — not earlier than 6 weeks.

Key words: congenital dacryocystitis, endoscopic visualization, silicone tube intubation.

(For citation: Bochkareva A.N., Smoliakova G.P., Egorov V.V., Banshchikov P.A. Results of application of modern endoscopic technologies of nasolacrimal duct intubation for congenital dacryocystitis. PracticalMedicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 28-33)

Актуальность

В структуре заболеваний вспомогательного аппарата глаз врожденный дакриоцистит (ВД) встречается с частотой 7-14% [1-6]. За последнее десятилетие отмечается заметная тенденция к увеличению частоты ВД, тесно связанная с возрастанием удельного веса выживших недоношенных детей [2, 3].

В основе ВД лежит непроходимость слезоотводя-щих путей (СОП), вследствие морфологических изменений слезного мешка, слезно-носового протока, нижней носовой раковины [1, 2, 4, 6-8]. Без своевременного и адекватного лечения ВД может приводить к абсцессу либо флегмоне слезного мешка, образованию свищей, гнойного кератита, угрожающего потерей зрения и даже глаза [2, 5, 9].

Среди общепринятых методов лечения ВД наиболее радикальным признается нисходящее либо антероградное зондирование СОП. Однако из-за технических сложностей его выполнения, возраст-

ного уплотнения мембраны, закрывающей слезно-носовой проток, у 12-26% детей после зондирования появляются рецидивы заболевания. В связи с этим процедуру зондирования приходится повторять, в большинстве случаев безрезультатно [1, 2, 3, 6, 10].

Для восстановления оттока слезы по естественным путям приоритет в лечении ВД остается за реканализацией СОП, включающих зондирование и интубацию просвета различными имплантами: металлическим, шелковым, нейлоновым и силиконовым [6, 10]. Среди них особый клинический интерес вызывает силиконовый имплант, что объясняется его биоэнертностью, эластичностью, низкой резорбционной способностью [11].

С появлением эндоскопических систем для интубации СОП силиконовым материалом, которые позволяют визуально контролировать процедуру проведения имплантата и исключают риск разви-

PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1

т

тия ятрогенных осложнении, сопряженных с хирургическими манипуляциями, клинический интерес данной инновационной технологии в лечении ВД заметно возрос. В то же время, указывая на эффективность эндоскопической интубации СОП при ВД, исследователи не дают однозначного ответа на вопрос об оптимальных сроках пребывания силиконового импланта в просвете СОП, целесообразность которого, по данным разных авторов, варьирует от 2-3 недель до 6-12 месяцев [3, 9, 12].

Таким образом, совершенствование техники хирургической реканализации СОП при ВД и обоснование сроков экстубации силиконовых имплантов остается актуальной задачей офтальмологии.

Цель работы — оценить эффективность эндоскопической биканаликулярной интубации сОп силиконовым дренажем при ВД и на основании определения кислотно-щелочного состояния (рН) раневого секрета в полости носа обосновать оптимальные сроки его удаления.

Рисунок 1

Стационарный видеоэндосокпический комплекс «Элепс» (Россия), включающий портативную эндоскопическую систему TELE PACK X Figure 1

Stationary video endoscopic complex Eleps (Russia), which includes the portable endoscopic system TELE PACK X

Материал и методы

Работа базируется на результатах клинических исследований и лечения 25 детей (25 глаз) с ВД, проведенных за период 2015-2017 гг. в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ХФ «НМИЦ «МНТК «МГ»). Наличие непроходимости СОП на момент обращения подтверждали: постоянное слезостояние, серозный либо гнойный секрет во внутреннем углу глазной щели, отрицательные результаты проб: канальцевой, носовой, с промыванием.

Возраст детей варьировал от 5 месяцев до 2,5 лет.

В соответствии с анамнезом все дети первым этапом получали в различных медицинских учреждениях комплексное лечение по классической схеме: массаж области слезного мешка, промывание, зондирование СОП в комбинации с инстилляциями антибактериальных средств в конъюнктивальную полость.

После подтверждения диагноза ВД в ХФ «НМИЦ «МНТК «МГ» для восстановления оттока слезы по СОП производили биканаликулярную интубацию с использованием видеоэндоскопического комплекса «Элепс» (Россия), включающего портативную эндоскопическую систему TELEPACKX. Комплекс позволяет оценивать состояние носовых раковин, устья носослезного протока, перегородки носа с помощью эндоскопа-риноскопа с торцовой оптикой 00 и боковой оптикой 300 до операции, в ходе ее выполнения и в динамике послеоперационного периода (рис. 1, 2).

Восстановление проходимости СОП осуществляли с помощью интубационного набора фирмы FCI (Франция), состоящего из силиконовых трубок (длиной 40 см), соединенных с металлическим проводником, и крючка, предназначенного для захвата и извлечения концов трубки (рис. 3).

Метод интубации включал: расширение нижней и верхней слезных точек при помощи конического зонда; бужирование слезно-носового протока цилиндрическим зондом Боумена (№1-3); через слезные точки, каналец, слезный мешок и слезно-

Рисунок 2

Набор микроэндоскопов к видеоэндоскопическому комплексу Figure 2

The set of microendoscopes for the video endoscope complex

Рисунок 3

Интубационный набор для слезоотводящих путей фирмы FCI (Франция), конические и цилиндрические зонды Figure 3

The FCI intubation set for tear ducts (France), conical and cylindrical probes

носовой проток продвижение проводника с силиконовой трубкой до их появления под нижней носовой раковиной. Под контролем микроэндоскопа проводник захватывали крючком и извлекали из полости носа до появления концов силиконовой трубки в преддверии носа, где их подрезали и фиксировали между собой замком.

Хирургические манипуляции выполняли под ингаляционным наркозом севораном в дозе 1,8-3,2% об.

После операции всем пациентам назначали ин-стилляции в нос и конъюнктивальную полость 0,01% раствора окомистина и 0,25% раствора де-рината на протяжении всего периода пребывания силиконовой трубки в СОП.

В целях исключения ринопатологии всем детям до операции производили риноскопию и назначали консультацию отоларинголога, а также проводили бактериологическое исследование содержимого носовой полости.

Офтальмологическое обследование, помимо стандартных методов, включало специальные исследования: определение рН раневого секрета из полости носа, являющегося объективным показателем оценки воспалительной реакции на оперативную травму [13, 14]. Измерение рН проводили при помощи лакмусовых тест-полосок высокой чувствительности с возможным диапазоном измерений 5,0-9,0 и интервалом 0,2 ед. рН. За вариант нормы была взята рН носового секрета у 10 практически здоровых детей в возрасте от 3 месяцев до 2,5 лет, равная 6,6-7,2 ед. рН [14, 15].

При эндоскопической риноскопии после операции количественно в баллах оценивали выраженность в слизистой носа стандартных признаков воспаления (степень гиперемии, отека, эпителиального дефекта, а также раневого секрета): 0 — отсутствие признака, 1 — умеренно выраженный, 2 — резко выраженный [15].

Критерием эффективности хирургического лечения ВД после удаления интубатора являлись ежемесячные результаты исследования активной проходимости СОП — канальцевая и носовая пробы в течение 12 месяцев после операции. Для их проведения в конъюнктивальную полость инстиллиро-

вали 1% раствор колларгола в количестве 2 капель и с помощью секундомера регистрировали время их исчезновения из конъюнктивального мешка и время появления в нижнем носовом ходе. В качестве нормы использовали стандартные показатели, представленные в отечественной литературе [8, 16]. Также исследовали пассивную проходимость СОП путем диагностического промывания слезных путей.

Все исследования выполняли после операции, затем еженедельно в течение месяца и ежемесячно в течение 12 месяцев.

Результаты и обсуждение

Хирургическое вмешательство у всех детей протекало без осложнений. Благодаря эндоскопической визуализации носовой полости отсутствовали технические трудности при интубировании силиконовых трубок с проводником в слезоотводящие пути. Эндоскопическая риноскопия в ходе операции позволяла контролировать ход и положение силиконового интубатора, вводимого в носовую полость, что исключало травматизацию тканей носовой полости.

В динамике послеоперационного периода в первые 1-3 суток при риноскопии визуализировались умеренно отечная и гиперемированная слизистая оболочка нижней носовой раковины, геморрагические корки в проекции силиконового интубатора, небольшие десквамации эпителия, слизисто-сукро-вичное отделяемое в зоне операции и на дне нижней носовой раковины. В целом по группе в этот период послеоперационного наблюдения воспалительный индекс (ВИ) в среднем составил 5,4±0,6 балла.

К 5-7 послеоперационным суткам признаки воспаления существенно уменьшились, в проекции слезно-носового протока наблюдалась полная эпи-телизация эпителия, ВИ составил в среднем 2,7±0,5 балла.

К 21-25 суткам признаки воспаления купировались, ВИ=0.

Результаты показателей рН раневого секрета носовой полости у детей после биканаликулярной интубации СОП в зависимости от клинической формы ВД представлены на рис. 4.

У всех детей с ВД перед операцией уровень рН носового секрета варьировал от 6,2 до 6,5 ед. (в среднем 6,3±0,2 ед.).

В первые трое суток после операции показатели рН раневого секрета у детей обоих групп имели кислую среду и были в среднем равны 5,7±0,1 ед. К 10-14 суткам показатели рН не изменялись (5,8±0,1 ед.), что говорит о сохранении дисбаланса буферных систем, а также визуальном сохранении признаков воспаления в полости носа.

Нормализация показателей рН носового секрета у детей группы с неосложненным ВД зарегистрирована к 4-й неделе после операции, у детей с рецидивирующим ВД — к 6 неделе, что совпало с полным исчезновением клинических признаков воспаления. В указанные сроки силиконовые инту-баторы были удалены.

Результаты функциональных проб и проходимость слезоотводящих путей сразу после удаления силиконового интубатора и в динамике послеоперационного периода представлены в таблице.

В соответствии с общепринятыми критериями оценки показателей слезоотведения (Черкунов Б.Ф., 2011) [8] у 24 детей на протяжении все-

PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1

т

Рисунок 4

Изменения pH секрета полости носа у детей грудного возраста с неосложненным врожденным дакриоциститом и раннего возраста с рецидивирующим врожденным дакриоциститом в динамике послеоперационного наблюдения Figure 4

Changes in the pH of the secretion of the nasal cavity in infants with uncomplicated congenital dacryocystitis and young children with recurrent congenital dacryocystitis in the dynamics of postoperative follow-up

Таблица 1

Результаты исследования слезоотведения у детей с неосложненным и рецидивирующим врожденным дакриоциститом в динамике послеоперационного наблюдения после биканаликуляр-ной интубации слезоотводящих путей Table 1

Results of the study of lacrimation in children with uncomplicated and recurrent congenital dacryocystitis in the dynamics of postoperative follow-up after bicanalicular intubation of the lacrimal passages

Послеоперационный период Показатели слезоотведения при различных клинических формах врожденного дакриоцистита (ВД), мин (М±т)

Неосложненный ВД Рецидивирующий ВД

Проба канальцевая Проба носовая Проба канальцевая Проба носовая

1 мес. 1,2±0,2 2,5±0,1 1,0±0,2 2,3±0,2

3-4 мес. 1,3±0,1 2,4±0,2 1,1±0,1 2,4±0,3

6 мес. 1,2±0,1 2,5±0,2 1,2±0,2 2,5±0,2

12 мес. 1,1±0,1 2,6±0,2 1,1±0,1 2,5±0,3

го периода наблюдения (12 мес.) после удаления интубатора канальцевая (насосная, всасывания) и носовая пробы были очень хорошо выражены — красящее вещество исчезало из конъюнктивальной полости через 1,0-1,2 мин. Появление окрашивания ватного тампона, введенного в нижнюю носовую раковину у детей в обеих возрастных группах, констатировано через 2,3 и 2,5 мин.

Только у 1 ребенка (4%) через 6 месяцев с момента операции наступил рецидив заболевания после перенесенного острого ринита, по поводу кото-

рого он получал лечение у ЛОР-врача. Указанному пациенту в последующем, в дошкольном возрасте (5,5 лет), была выполнена операция — дакриоци-сториностомия.

Выводы

1. Биканаликулярная временная интубации слезоотводящих путей силиконовым дренажем у детей с ВД грудного и раннего возраста под контролем эндоскопической риноскопии является эффективным способом его лечения, позволяющая восстано-

I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ

я

вить и сохранить полноценную функцию слезоотве-дения в 96% случаев по естественным путям (при сроках наблюдения 12 мес.).

2. Проведение специальных силиконовых трубок FCI (Франция) с металлическим проводником при временной интубации слезоотводящих путей под контролем эндоскопической визуализации у детей с ВД соответствует требованиям малоинвазивно-сти и безопасности, исключает риск возникновения ятрогенных осложнений и минимизирует вероятность появления рецидивов заболевания.

3. Скорость купирования и интенсивность воспалительного процесса у детей с ВД после бика-наликулярной интубации СОП взаимосвязаны со значениями рН раневого секрета полости носа. Нормализация послеоперационных показателей рН носового секрета у детей с ВД после интубации СОП указывают на завершенность воспалительного процесса и являются ориентиром к удалению силиконового импланта.

4. В соответствии с полученными результатами у детей грудного возраста с неосложненным ВД удаление силиконового импланта целесообразно на сроках 4 недели после его установки, у детей раннего возраста с рецидивирующим ВД — не ранее 6 недель.

5. Практическая ценность проведенного исследования заключается в том, что применение эндоскопической риноскопии, новых изготовленных силиконовых стентов с проводником для выполнения биканаликулярной интубации слезоотводящих путей у детей с рецидивирующим ВД, расширяет возможности малотравматичного и эффективного восстановления функций слезоотведения, существенно уменьшая необходимость в проведении более объемной и травматичной операции — дакрио-цисториностомии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азнабаев М.Т., Мунирова Л.Н. К вопросу о профилактике рецидивов дакриоцистита после хирургического лечения // Вестник офтальмологии. — 2008. — №3. — С. 42-43.

2. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А. Алгоритм оперативного и медикаментозного лечения дакриоцистита новорожденных // Российская педиатрическая офтальмология. — 2013. — №1. — С. 50-52.

3. Белова О.В., Кашура О.И. Наш опыт лечения врожденного дакриоцистита и частичной непроходимости слезных путей у детей раннего возраста // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: Матер. конф. — М., 2005. — С. 54-56.

4. Бубен Л.К., Гридюшко Е.М. К вопросу о лечении дакриоциститов у детей // Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: Сб. тр. конф. — М., 2005. — С. 89-91.

5. Рыков С.А., Баринов Ю.В., Баринова А.А. Лечение рецидивов дакриоцистита у детей младшего возраста // Офтальмологический журнал. — 2011. — №3. — С. 34-38.

6. Галеева Г.З. Оптимизация лечения клинических форм дакриоцистита новорожденных в зависимости от инфекционной этиологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2013. — 24 с.

7. Лебедева О.С., Чиненов И.М. Диагностика и лечение рецидивирующих врожденных дакриоциститов и стенозов носослезного протока у детей // Российская педиатрическая офтальмология. — 2008. — №2. — С. 32-34.

8. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. — Самара, 2001. — С. 207-219.

9. Бржеский В.В. Тактика лечения стенозов носослезного протока у детей // Всероссийская школа офтальмолога, 10-я: Сб. науч. тр. — М., 2011. — С. 389-396.

10. Gibbs D.C. New probe for the intubation of lacrimal canaliculi with silicone rubber tubing // Br. J. Ophtalmol. — 1967. — Vol. 51, №3. — P. 198.

11. Волков В.В., Бржеский В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров. — СПб: Гиппократ, 2003. — С. 134.

12. Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Малаева Л.В. Интубация силиконом при начальных формах дакриоцистита // Офтальмологический журнал. — 1992. — №2. — С. 82-83.

13. Владимирова Е.Б. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух после радикальной операции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 24 с.

14. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов. — М.: Лаборатория знаний, 2006. — 376 с.

15. Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. — М.: Литтера, 2013. — 368 с.

16. Dolman P.J. Comparison of external dacryocystorhinostomy with nonlaser endonasal dacryocystorinostomy // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110, №1. — P. 78-84.