Модифицированный способ интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

Атькова Евгения Львовна; Краховецкий Николай Николаевич; Ярцев Василий Дмитриевич

УДК 617.764.2

модифицированный способ интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва

ф введение. Применение биканаликулярных лакримальных имплантатов для предупреждения зарастания дакриостомы после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии (ЭЭДЦР) может повлечь за собой ряд осложнений. Сведения о применении монокана-ликулярного имплантата «Monoka» ^О, Франция) при ЭЭДЦР в отечественной литературе отсутствуют. Методика. Были проведены 61 ЭЭДЦР у 56 пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей (СОП) на уровне шейки слёзного мешка, из них 29 операций с предложенным нами способом интубации дакриостомы двумя моноканаликулярными лакрималь-ными имплантатами «Monoka» ^О, Франция) (группа 1) и 32 операции с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом «Bika» ^О, Франция) (группа 2). Всем пациентам, помимо общепринятого дакриологического обследования, была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием СОП по разработанной методике. При включении пациентов в группы была проведена стандартизация по предложенным нами критериям, основанным на данных МСКТ. Экстубацию СОП осуществляли через три месяца после операции. Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев после операции. Оценивали жалобы на слёзотечение по шкале Munk, результаты проб с красителем, проходимость СОП при промывании, наличие сформированной дакриостомы при эндоскопии полости носа. Результаты. Положительные исходы, по данным комплексного обследования, составили 89,7% (26 случаев) в 1-й группе пациентов и 90,6% (29 случаев) во 2-й группе пациентов. У пациентов группы 2 выявили ряд осложнений: дислокация лак-римального имплантата (3 случая — 9,4%), эпителиопатия роговицы (2 случая — 6,2%), токсико-аллергический конъюнктивит (2 случая — 6,2%), рассечение слёзных канальцев (1 случай — 3,1%), эктопия слёзных точек (1 случай — 3,1%), грануляции в области слёзных канальцев (1 случай — 3,1%), прогрессирование птеригиума (1 случай — 3,1%). У пациентов группы 1 вышеперечисленных осложнений не выявлено. Заключение. Интубация дакриостомы после ЭЭДЦР двумя моноканаликулярными лакримальными имплантатами «Monoka» ^О, Франция) через верхний и нижний слёзные канальцы является более целесообразной, чем использование биканаликулярного имплантата «Bika» ^О, Франция).

ф ключевые слова: слёзоотводящие пути; эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториносто-мия; моноканаликулярный лакримальный имплантат; биканаликулярная интубация.

mooified method of ostium intubation after endonasal endoscope

dacryocystorhinostomy

Eye diseases research institute, Moscow

G Introduction. The use of bicanalicular lacrimal implants designed to prevent ostium scarring after endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy (EEDCR) may cause a number of complications. The use of Monoka monocanalicular implants (FCI, France) after EEDCR is not covered in the Russian scientific literature at all. Methods. 61 EEDCRs were performed in

56 patients with lacrimal pathway (LP) obstruction at the level of lacrimal sac cervix. In 29 cases, a new method of ostium intubation with two Monoka monocanalicular lacrimal implants (FCI, France) (that was proposed by the authors) was applied (group 1). In the remaining 32 cases, Bika bicanalicular implants (FCI, France) were used (group 2). Besides routine dacryological assessment, all patients underwent multislice computed tomography (MSCT), in which was LP were contrast-enhanced according to an original technique. Before being enrolled in either group, patients were standardized according to proposed criteria, which were based on the MSCT ones. LP extubation was performed 3 months after surgery. The follow-up period was 12 months. The following parameters were evaluated: subjective epiphora (Munk's scale), dye test results, LP patency (irrigation test), and the shape of the ostium (nasal endoscopy). Results. Judging from the results of a comprehensive examination; favorable outcomes were achieved in 89.7% (26 cases) of patients from group 1, and in 90.6% (29 cases) of patients from group 2. In group 2, a number of complications were observed: lacrimal implant dislocation (3 cases, 9.4%), corneal epitheliopathy (2 cases, 6.2%), toxic allergic conjunctivitis (2 cases, 6.2%), lacrimal canaliculi dissection (1 case, 3.1%), lacrimal point ectopy (1 case, 3.1%), granulations within lacrimal canaliculi (1 case, 3.1%), and pterygium progression (1 case, 3.1%). In group 1, neither of the above mentioned complications occurred. Conclusion. For ostium intubation after EEDCR, with two Monoka monocanalicular lacrimal implants (FCI, France) passed through both the upper and lower lacrimal canaliculi is preferable in comparison with bicanalicular intubation using «Bika» (FCI, France).

G Key words: lacrimal pathway; endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy; monocanalicular lacrimal implant; bicanalicular intubation.

ВВЕДЕНИЕ

До настоящего времени разработка способов предупреждения зарастания дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцистори-ностомии (ЭЭДЦР) остается актуальной задачей. Одной из таких методик является биканалику-лярная интубация дакриостомы лакримальным имплантатом [3, 4, 6, 7].

Huggert А. в 1959 году, применяя имплантаты из полиэтилена, разработал биканаликулярную интубацию в стандартном современном виде [10], когда оба конца лакримального имплантата проводят через слезные канальцы и дакриостому в полость носа, где фиксируют их между собой.

Силиконовые имплантаты для интубации слезоотводящих путей (СОП) при дакриоцисто-риностомии впервые описал Gibbs D. в 1967 году [9]. Использование силикона как более биосовместимого материала позволило избежать недостатков полиэтилена и снизить частоту осложнений интубации, которые по данным различных авторов встречаются от 4,0 % до 12,0 % случаев [11, 15, 17, 18]. Осложнениями применения би-каналикулярных лакримальных имплантатов являются рассечение слезных канальцев, повреждения роговицы, местные воспалительные реакции передней поверхности глаза и полости носа, образование грануляций в области слезных канальцев и в области дакриостомы, а также дислокация или выпадение имплантата.

Несмотря на вышеуказанные недостатки, в последние годы многие хирурги считают биканаликулярную интубацию обязательным этапом ЭЭДЦР [13, 16].

В настоящее время, одним из наиболее часто применяемых лакримальных имплантатов является силиконовый биканаликулярный имплантат «Bika» (FCI, Франция).

В 1990 году Fayet B. и Bernard J. A. предложили моноканаликулярный имплантат для интубации СОП после реканализации, который, благодаря специальной конструкции, можно зафиксировать в области слезной точки, сохранив второй слезный каналец интактным [8]. В настоящее время, этот имплантат известен как «Monoka» (FCI, Франция) и применяется при реканализации СОП [2, 5]. Сведения о применении данного имплантата при ЭЭДЦР в отечественной литературе отсутствуют.

Цель исследования — изучение эффективности модифицированного способа интубации дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

МЕТОДИКА

Под нашим наблюдением находилось 56 пациентов (61 глаз) с непроходимостью СОП на уровне шейки слезного мешка (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 60 до 70 лет включительно, средний возраст: 64,45±0,39).

Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое и дакриологическое обследование. Выраженность эпифоры оценивали в баллах по шкале Munk [14]. Всем пациентам были выполнены передняя риноскопия и эндоскопия полости носа, а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). МСКТ проводили на 64-спиральном компьютерном томографе фирмы GE «Light Speed» VCT (Великобритания) с толщиной срезов 0,6 мм в аксиальной плоскости с контрастированием СОП по разработанной нами методике [1].

По данным МСКТ выявляли уровень непроходимости СОП. Определяли размер слезного мешка, толщину и анатомическое строение медиальной костной стенки слезной ямки, вычисляли ширину общего носового хода на уровне слезного мешка, а также оценивали расположение средней носовой раковины относительно проекции слезной ямки на боковую стенку полости носа в переднезаднем направлении. В исследование вошли пациенты с идентичными значениями вышеперечисленных критериев, что исключало влияние особенностей анатомических факторов на исход хирургического вмешательства.

Всем пациентам была выполнена ЭЭДЦР (61 операция) по модифицированной методике Wormald P. J. [19]. Отдельные этапы операции: разрез слизистой оболочки и надкостницы латеральной стенки полости носа, а также разрез медиальной стенки слезного мешка выполняли при помощи радиохирургического аппарата «Сургитрон» (Ellman International, США) с набором электродов по Javate для проведения ЭЭДЦР [12].

Интубацию дакриостомы осуществляли одним из описанных ниже способов. В зависимости от способа интубации дакриостомы пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрастному и гендерному составу.

В группу 1 вошло 27 человек, которым была проведена ЭЭДЦР (29 операций) с предложенным нами способом интубации дакриостомы двумя моноканаликулярными лакримальными имплан-татами «Monoka» (FCI, Франция) через верхний и нижний слезные канальцы. Имплантат представляет собой силиконовую трубочку с внешним диаметром 0,64 мм. К одному из концов трубочки прикреплен проводник из нержавеющей стали длиной 80 мм и диаметром 0,8 мм. Другой конец имплантата представляет собой расширение в виде «шляпки», предназначенное для крепления в области слезной точки (рис. 1). Для интубации да-

криостомы каждый из двух моноканаликулярных имплантатов проводили через один из слезных канальцев в слезный мешок, выводили в полость носа через дакриостому и фиксировали в области соответствующей слезной точки за счёт особенностей конструкции (рис. 2). Дистальные концы

Рис. 1. Лакримальный имплантат «Мопока» (РС1, Франция): А — внешний вид; Б — проксимальный конец имплантата под увеличением

Рис. 2. Левый глаз пациента с двумя установленными лакримальными имплантатами «Мопока» (РС1, Франция): 1 — «шляпка» имплантата в верхнем слезном канальце; 2 — «шляпка» имплан-тата в нижнем слезном канальце

имплантатов обрезали в полости носа, отступя около 1,5—2,0 см от дакриостомы, не соединяя их между собой (рис. 3).

Группу 2 составили 29 пациентов, которым была проведена ЭЭДЦР (32 операции) с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом «Bika» (FCI, Франция) по общепринятой методике (рис. 4, 5).

Завершали вмешательство тампонадой области дакриостомы гемостатической коллагеновой губкой.

В послеоперационном периоде проводили системную и местную антибактериальную терапию. Тампоны из полости носа удаляли на вторые сутки после операции. При каждом осмотре выполняли анемизацию слизистой оболочки и туалет полости носа. Назначали промывание полости носа изотоническим солевым раствором в течение 3 месяцев после операции. Промывание СОП раствором антисептика (раствор фураци-лина 1:5000) на третьи сутки после операции и далее, в случае необходимости, при каждом осмотре. Контрольные осмотры проводили еженедельно в течение первого месяца и далее через 2, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Лакрималь-ные имплантаты удаляли через три месяца после операции. Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев после операции.

Эффективность хирургического лечения оценивали по следующим критериям: • «выздоровление» — отсутствие жалоб пациента на слёзотечение и слёзостояние; оценка

M *

[ ' ' 1

^t ШШ # ÈÏ

Рис. 3. Эндоскопическая картина левой половины полости носа через одну неделю после ЭЭДЦР с применением двух имплантатов «Monoka» (FCI, Франция): 1 — свободные концы силиконовых трубочек

эпифоры по шкале Мипк — 0 баллов; положительные пробы с красителем; свободная проходимость СОП при промывании; при эндоскопическом исследовании полости носа — наличие сформированной дакриостомы; • «улучшение» — жалобы на периодическое слёзостояние и слёзотечение вне помещения в холодную или ветреную погоду; оценка эпифоры по шкале Мипк — 1—2 балла; отсутствие гнойного отделяемого; положительные или замедленные пробы с красителем; при промывании СОП — жидкость вытекает из носа тон-

Рис. 4. Правый глаз пациента с установленным биканаликулярным имплантатом <^ка» ^С1, Франция): 1 — арка имплантата между слезными точками

Рис.5. Эндоскопическая картина области дакриостомы с установленным биканаликулярным лакри-мальным имплантатом «Bika» (FCI, Франция) через 1 неделю после ЭЭДЦР слева: 1 — силиконовая муфта; 2 — свободные концы силиконовой трубочки; звездочка — передний конец левой средней носовой раковины

Таблица 1

Выраженность слезотечения по шкале Munk у пациентов групп 1 и 2

Баллы по Münk До операции, количество глаз Через 12 месяцев после операции, количество глаз

группа 1 группа 2 группа 1 группа 2

абс. % абс. % абс. % абс. %

0 0 0,0 0 0,0 16 55,2 15 46,9

1 2 6,9 3 9,4 6 20,7 8 25,0

2 8 27,6 6 18,7 4 13,8 6 18,7

3 9 31,0 11 34,4 1 3,4 2 6,3

4 10 34,5 12 37,5 2 6,9 1 3,1

Всего 29 100 32 100 29 100 32 100

кой струей при несколько усиленном давлении на поршень или при усиленном давлении на поршень большая часть жидкости вытекает из верхней слёзной точки и тонкой струйкой или каплями выходит из носа; при эндоскопическом исследовании полости носа — наличие сформированной дакриостомы; • «рецидив» — наличие жалоб на постоянное слёзотечение в помещении и на улице; оценка эпифоры по шкале Munk — 3—4 балла; возможны жалобы на гнойное отделяемое из слёзных точек; отрицательная слёзно-носовая проба с красителем; при промывании СОП — жидкость вытекает из слёзных точек, не попадая в полость носа, при эндоскопическом исследовании полости носа — отсутствие проходимой дакриостомы. Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007. Для оценки достоверности различий между результатами исследования, характер распределения данных которых соответствовал нормальному, использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при вероятности ошибки менее 5 % (p<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные оценки слёзотечения по шкале Munk у пациентов групп 1 и 2 до и после проведения ЭЭДЦР представлены в таблице 1.

У всех пациентов до операции канальцевая проба была положительная, а цветная слёзно-носовая проба — отрицательная. Через 12 месяцев после операции результаты проб с красителем были следующими: канальцевая проба — положительная у всех пациентов группы 1 (29 глаз) и у 27 пациентов(30 глаз)группы 2, замедленная у 2 пациентов (2 глаза) группы 2; слёзно-носовая проба — положительная у 15 пациентов (16 глаз) группы 1 и у 13 пациентов (15 глаз) группы 2,

замедленная — у 10 пациентов (10 глаз) группы 1 и у 13 пациентов (14 глаз) группы 2, отрицательная — у 2 пациентов (3 глаза) группы 1 и у 3 пациентов (3 глаза) группы 2.

До хирургического лечения у всех пациентов при промывании СОП через нижнюю слёзную точку жидкость вытекала из верхней слёзной точки, не попадая в полость носа.

Через 12 месяцев после операции при промывании СОП через нижнюю слезную точку выявлено: жидкость свободно проходит в полость носа у 15 пациентов (16 глаз) группы 1 и у 13 пациентов (15 глаз) группы 2; жидкость вытекает из носа тонкой струей при несколько усиленном давлении на поршень у 7 пациентов (7 глаз) группы 1 и у 7 пациентов (8 глаз) группы 2; при несколько усиленном давлении на поршень большая часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и тонкой струйкой или каплями выходит из носа у 3 пациентов (3 глаза) группы 1 и у 6 пациентов (6 глаз) группы 2; жидкость вытекает из верхней слезной точки, не попадая в полость носа, у 2 пациентов (3 глаза) группы 1 и у 3 пациентов (3 глаза) группы 2.

Таким образом, исходы ЭЭДЦР у пациентов группы 1 («выздоровление» — 16 случаев, 55,2 %; «улучшение» — 10 случаев, 34,5 %; «рецидив» — 3 случая, 10,3 %) сопоставимы с исходами операции у пациентов группы 2 («выздоровление» — 15 случаев, 46,9 %; «улучшение» — 14 случаев, 43,7 %; «рецидив» — 3 случая, 9,4 %). Данные представлены на рисунке 6.

При статистическом анализе значимых различий эффективности ЭЭДЦР у пациентов групп 1 и 2 не получено: ^критерий Стьюдента = 0,64 (число степеней свободы ! = 59; критическое значение = 2,002; вероятность ошибки р>0,05).

Осложнения, связанные с применением ла-кримальных имплантатов в группах пациентов 1 и 2, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения, связанные с интубацией дакриостомы у пациентов групп 1 и 2

Осложнение Группа 1 (n=29) Группа 2 (n=32)

абс. % абс. %

Эпифора в период интубации дакристомы 15 51,7 7 21,9

Выпадение лакримального имплантата 1 3,4 1 3,1

Дислокация лакримального имплантата - - 3 9,4

Эпителиопатия роговицы - - 2 6,2

Токсико-аллергический конъюнктивит - - 2 6,2

Рассечение слезных канальцев - - 1 3,1

Эктопия слезных точек - - 1 3,1

Грануляции в области слезных канальцев - - 1 3,1

Грануляции в областидакриостомы 17 58,6 21 65,6

Прогрессирование птеригиума - - 1 3,1

группа 1 группа 2

■ Выздоровление «Улучшение «Рецидив

Рис. 6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов групп 1 и 2

обсуждение

В результате сравнительной оценки эффективности ЭЭДЦР с интубацией дакриостомы двумя моноканаликулярными имплантатами «Monoka» через верхний и нижний слезный канальцы (группа 1) с результатами ЭЭДЦР с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом «Bika» (группа 2) значимых различий не выявлено.

Необходимо отметить, что у пациентов, которым применили имплантат «Bika» (группа 2) отмечали ряд осложнений: самопроизвольное смещение имплантата, эпителиопатия роговицы, токсико-аллергический конъюнктивит, рассечение слезных канальцев, эктопия слезных точек, грануляции в области слезных канальцев, про-грессирование птеригиума. У пациентов группы 1 вышеуказанных осложнений не наблюдали, что связано с отсутствием межпальпебральной арки имплантата и малой подвижностью имплан-

татов «Monoka», поскольку каждый из них прочно фиксирован за счёт особенности конструкции в области слезной точки. Кроме того, импланта-ты «Monoka» не требуют соединения между собой в полости носа.

Таким образом, интубация дакриостомы двумя имплантатами «Monoka» уменьшает риск травматизации поверхности глаза и субъективно лучше переносится пациентами.

Необходимо отметить, что имплантат «Monoka», установленный в слезном канальце, препятствует оттоку слезы. При применении двух моноканаликулярных имплантатов через верхний и нижний слёзные канальцы эпифора сохраняется до момента удаления имплантатов. Поэтому у 14 пациентов (15 глаз, 51,7 %) группы 1, отмечали слёзотечение от 2 до 4 баллов по шкале Munk в течение всего срока интубации, в отличие от пациентов группы 2, у которых слезотечение наблюдали в 7 случаях (21,9 %) (p<0,05). У остальных пациентов группы 2 слезотечение прекращалось после удаления тампонов из полости носа.

Наличие плоской части имплантата «Monoka», полностью прикрывающей слёзную точку, вызывает затруднение при промывании СОП. Подобных сложностей при промывании СОП вдоль установленного имплантата «Bika» не возникало.

Кроме того, имплантат типа «Monoka» невозможно установить в рассечённом ранее слёзном канальце.

ЗДКЛЮЧЕНИЕ

Предпочтительным способом интубации дакриостомы при ЭЭДЦР является впервые предложенная интубация двумя моноканаликуляр-ными имплантатами через верхний и нижний

слезные канальцы, которая, в отличие от интубации дакриостомы биканаликулярным имплан-татом, позволяет избежать послеоперационных осложнений со стороны глазной поверхности и слезных канальцев.

список литературы

1. Атькова Е. Л., Архипова Е. Н., Ставицкая Н. П., Краховец-кий Н. Н. Неинвазивный способ контрастирования слезоот-водящих путей при проведении мультиспиральной компьютерной томографии. Офтальмологические ведомости. 2012; 5(2): 35-38.

2. Атькова Е. Л., Ярцев В. Д., Краховецкий Н. Н., Роот А. О. Мало-инвазивные вмешательства при дакриостенозе: современные тенденции. Вестник офтальмологии. 2014; 130 (6): 89-97.

3. Белоглазов В. Г., Атькова Е. Л., Абдурахманов Г. А., Крахо-вецкий Н. Н. Профилактика заращения дакриостомы после микроэндоскопической эндоназальной дакриоцисториносто-мии. Вестник офтальмологии. 2013; 129 (2): 19-22.

4. Бобров Д. А., Жуков С. К., Слезкина И. Г. Применение интуба-ционного лакримального набора Ритленга в хирургии комбинированных поражений слезоотводящих путей. Вестник оториноларингологии. 2010; 2: 55-57.

5. Ободов В. А. Травматические дакриоциститы. Эндоскопическая хирургия. Вестник Оренбургского государственного университета. 2009;12 (106-2):105-108.

6. Ободов В. А. Рецидивирующие дакриоциститы — эндоскопические технологии лечения. Практическая медицина. 2011; 3 (51): 22-25.

7. Школьник С. Ф. Альтернативный способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей. Российская ринология. 2011; 2: 63.

8. Fayet B., Bernard J. A. A monocanalicular stent with self-stabilizing meatic fixation in surgery of excretory lacrimal ducts. Initial results. Ophtalmologie. 1990; 4 (4): 351-357.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Gibbs D. C. New probe for the intubation of lacrimal canaliculi with silicone rubber tubing. Br J Ophthalmol. 1967; 51: 198.

10. Huggert A. The treatment of stenosis of the lacrimal canaliculi. Acta Ophthalmol. 1959; 37: 355-358.

11. Hollsten D. A. Complications of lacrimal surgery. Int Ophthalmol Clin. 1992; 32: 49-66.

12. Javate R. M., Compomanes B. B., Co N. D., Dinglasan J. J., Tan E. N. The endoscopic and the radiofrequency unit in DCR surgery. Ophthalmol. Plast, Reconstr. Surg. 1995. Vol. 11.

13. Madge S. N., Selva D. Intubation in routine dacryocystorhinostomy: why we do what we do. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2009; 37: 620-623.

14. Munk P. L., Lin D. T., Morris D. C. Epiphora: treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus. Radiology. 1990; 177 (3): 687-690

15. Onerci M., Orhan M., Ogretmenoglu O., Irkeg M. Long-term results and reasons for failure of intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy. Acta Oto-laryngologica. 2000: 120 (2): 319-322.

16. Pakdel F. Silicone Intubation Does not Improve the Success of Dacryocystorhinostomy in Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction. Journal of Ophthalmic and Vision Research. 2012; 7 (3).

17. Veloudios A., Harvey J. T., Philippon M. Long-term placement of silastic nasolacrimal tubes. Ophthal Surg. 1991; 22: 225-227.

18. Walland M. J., Rose G. E. The effect of silicone intubation on failure and infection rates after dacryocystorhinostom. Ophthalmic Surg. 1994; 25: 597-600.

19. Wormald P. J. Powered endonasal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 2002; 112: 69-72.

REFERENCES

1. At'kova E. L., Arkhipova E. N., Stavitskaya N. P., Krakhovets-kiy N. N. Neinvazivnyy sposob kontrastirovaniya slezootvodyash-chikh putey pri provedenii mul'tispiral'noy komp'yuternoy to-mografii. [Non-invasive method of contrast study of the lacrimal drainage system when carrying out multislice computed tomography.] Oftal'mologicheskie vedomosti. 2012; 5(2): 35-38.

2. At'kova E. L., Yartsev V. D., Krakhovetskiy N. N., Root A. O. Malo-invazivnye vmeshatel'stva pri dakriostenoze: sovremennye tenden-tsii. [Minimally invasive interventions in dacryostenosis: modern trends.] Vestnik oftal'mologii. 2014; 130 (6): 89-97.

3. Beloglazov V. G., At'kova E. L., Abdurakhmanov G. A., Krakhovetskiy N. N. Profilaktika zarashcheniya dakriostomy posle mikroen-doskopicheskoy endonazal'noy dakriotsistorinostomii. [Prevention of Sardinia dacriology after endonasal microendoscopic dacryocystorhinostomy.] Vestnik oftal'mologii. 2013; 129 (2): 19-22.

4. Bobrov D. A., Zhukov S. K., Slezkina I. G. Primenenie intubatsion-nogo lakrimal'nogo nabora Ritlenga v khirurgii kombinirovannykh porazheniy slezootvodyashchikh putey. [The use of endotracheal lacrimating set Ritenga in surgery of combined lesions of the lacrimal drainage system.] Vestnik otorinolaringologii. 2010; 2: 55-57.

5. Obodov V. A. Travmaticheskie dakriotsistity. Endoskopiches-kaya khirurgiya. [Traumatic dacryocystitis. Endoscopic surgery.] Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2009;12 (106-2):105-108.

6. Obodov V. A. Retsidiviruyushchie dakriotsistity — endosko-picheskie tekhnologii lecheniya. [Recurrent dacryocystitis, endoscopic treatment technology.] Prakticheskaya meditsina. 2011; 3 (51): 22-25.

7. Shkol'nik S. F. Al'ternativnyy sposob bikanalikulyarnogo dreniro-vaniya slezootvodyashchikh putey. [Альтернативный способ биканаликулярного дренирования слезоотводящих путей.] Rossi-yskaya rinologiya. 2011; 2: 63.