РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Наумов А.Б.1, Хубулава ГГ.2, Марченко С.П.2, Купатадзе Д.Д.1, ЭО!: m2588VBPNMSC.2021.21.67.003

Кулемин Е.С.* 1, Андреев М.С.2, Селиверстова А.А.1,

Терешенко О.Ю.2, Пилюгов Н.Г.2, Марютина Т.А.1,

Невмержицкая О.В.3, Чупаева О.Ю.1, Кальной П.С.4,

Черномордова А.В.2, Сазонов А.Б.5, Волков А.М.5

1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург

2 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург

3 ГБУЗ «Перинатальный центр №1», Санкт-Петербург

4 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», Екатеринбург

5 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова», Санкт-Петербург

Резюме. Цель исследования: оценить влияние точных гемодинами-ческих и лабораторных критериев на применение хирургической методики отсроченного закрытия грудины у кардиохирургических пациентов грудного возраста.

Материалы и методы: проведено ретроспективное одноцентровое исследование результатов лечения 167 пациентов грудного возраста, оперированных по поводу ВПС с применением точных гемодинамических и лабораторных критериев определения в качестве показаний к проведению отсроченного ушивания грудины: 1) индекс ударного объёма левого желудочка менее 15 мл/м2; 2) центральное венозное давление более 20 мм рт. ст.; 3) давление в левом предсердии более 16 мм рт. ст.; 4) ДрСО2 более 12 мм рт. ст. для двухжелудочковой гемодинамики и ДрСО2 более 7,9 мм рт. ст. для одножелудочковой гемодинамики.

Результаты: отсроченное ушивание грудной клетки выполнено в 21,5% случаев. Использование предложенных критериев при применении методики «открытая грудина» позволило сократить длительность проведения ИВЛ, время лечения в отделении реанимации, период состояния незакрытой грудины, уменьшить частоту развития острого почечного повреждения и применения перитонеального диализа, а также снизить показатель внутрибольничной летальности. У пациентов после первичного ушивания грудины при использовании предложенных критериев частота развития гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде уменьшилась на 17,8% по сравнению с группой контроля (р = 0,039; ОШ = 0,479).

Выводы: точные гемодинамические и лабораторные критерии к применению хирургической методики отсроченного закрытия грудины позволяют улучшить результаты послеоперационного выхаживания пациентов путём профилактики развития острой сердечной недостаточности и внесердечных осложнений.

Ключевые слова: отсроченное ушивание грудной клетки, врожденные пороки сердца, острая сердечная недостаточность.

RESULTS OF OPEN CHEST IN INFANTS AFTER CARDIAC SURGERY

Naumov A.B.1, Hubulava G.G.2, Marchenko S.P.2, Kupatadze D.D.1, Kulemin E.S.* 1, Andreev M.S.2, Seliverstova A.A.1, Tereshenko O.YU.2, Pilyugov N.G.2, Maryutina T.A.1, Nevmerzhickaya O.V.3, CHupaeva O.YU.1, Kalnoj P.S.4, CHernomordova A.V.2, Sazonov A.B.5, Volkov A.M.5

1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg

2 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg

3 City perinatal center№1, Saint Petersburg

4 Ural state medical university, Ekaterinburg

5 S.M. Kirov Military medical academy, St. Petersburg

Abstract. Aim of the study: to evaluate the influence of precise hemodynamic and laboratory criteria on the use of the surgical technique of delayed sternal closure on the course in the early postoperative period in cardiac surgery patients of infancy. Materials and methods: A retrospective single-center study of the results of treatment of 167 infants operated on for CHD was carried out using precise hemodynamic and laboratory criteria for determining the indications for delayed sternum suturing: 1) left ventricular stroke volume index less than 15 ml / m2; 2) central venous pressure more than 20 mm Hg. Art .; 3) pressure in the left atrium more than 16 mm Hg; 4) A pCO2 more than 12 mm Hg. for two-ventricular hemodynamics and ApCO2 more than 7.9 mm Hg. for single ventricular hemodynamics.

Results: delayed suturing of the chest was performed in 21.5% of cases. The use of the proposed criteria in the application of the «open sternum» technique made it possible to reduce the duration of mechanical ventilation, the duration of treatment in the intensive care unit, the period of the state of the sternum that was not removed, to reduce the incidence of acute renal injury and the use of peritoneal dialysis, and also to reduce the rate of nosocomial mortality. In patients after primary suturing of the sternum, using the proposed criteria, the incidence of hemodynamic disorders in the early postoperative period decreased by 17.8% compared to the control group (p = 0.039; OR = 0.479).

Conclusions: Accurate hemodynamic and laboratory criteria for the use of the surgical technique for delayed sternal closure can improve the results of postoperative nursing of patients by preventing the development of acute heart failure and non-cardiac complications.

Keywords: delayed sternum closure, congenital heart defects, acute heart

failure.

Введение

Предложенный в 1975 г. метод отсроченного закрытия грудины (ОУГ) уменьшает влияние компрессии грудной клетки и легких на камеры сердца, позволяет

* e-mail: kulemin.es@gmail.com

избежать тампонады при развитии коагулопатии после ИК, уменьшить гемодинамические проявления отёка и дисфункции миокарда, а также снизить постнагрузку на левый желудочек в остром периоде перестройки кровоо-

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

бращения после коррекции порока сердца [4-7]. В 1992 г. Fumary A.P. с соавт., исследуя изменения гемодинамики у кардиохирургических пациентов после повторного открытия грудины, сообщили об увеличении сердечного индекса на 59% и повышении систолического артериального давления на 18% [2]. Большой опыт специалистов НЦССХ им. А.Н. Бакулева собран в диссертационном исследовании Абрамяна М.А. в 2005 г., которое посвящено проблеме применения метода пролонгированной отсроченной стернотомии. Абрамян М.А. описал высокое давление в правом желудочке и лёгочной артерии, большой объём кровопотери и синдром капиллярной утечки. В качестве относительных показаний Абрамян М.А. предлагает учитывать угрозу возникновения лёгочных гипертонических кризов, риск развития малого сердечного выброса при длительном периоде пережатия аорты и ИК, а также наличие аритмии, возраст менее 1 месяца и массу тела менее 3,5 кг [9].

Интраоперационная верификация признаков острой сердечной недостаточности (ОСН) эхокардиографиче-скими и лабораторными методами, отражающими нарушение системной перфузии, в настоящее время представляет отдельное направление исследований в клинической медицине. Актуальность проблемы ОСН определяется высокой частотой (25-60%) развития синдрома малого сердечного выброса с признаками нарушения системной перфузии после коррекции ВПС [1]. Расширение показаний к радикальным операциям при ВПС с более длительным пережатием аорты и ИК, а также увеличение доли пациентов, оперируемых в периоде новорождён-ности, требует совершенствования критериев интра-операционной диагностики ОСН и лечебной тактики, основанной на них [3]. Уточнение гемодинамических и лабораторных критериев для применения ОУГ как метода защиты миокарда и нормализации системной перфузии позволит классифицировать гемодинамические нарушения и формулировать диагноз ОСН на основании точных гемодинамических и лабораторных критериев [11].

Цель исследования — оценка результатов применения гемодинамических и лабораторных критериев в качестве показаний к хирургической методике ОУГ в аспекте течения раннего послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов грудного возраста.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование результатов лечения 167 больных с ВПС, оперированных в Перинатальном центре Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в период с 2014 по 2018 гг. (Рис. 1).

Методика ОУГ клетки проводилась по трём различным технологиям: при первом варианте, у 25 (69,4%) пациентов, герметизация стернотомной раны выполнялась методом сведения краёв кожи и ушиванием их по Донати. Данный метод за счёт естественных барьерных свойств кожи позволял снизить риск инфицирования и улучшить восстановление кожных краёв при окончательном

Все пациенты п = 167

ОУГ не применялось п = 131

ОУГ применялось п = 36

Применялись гемодинамические и лабораторные критерии п = 15

Применялись традиционные критерии п = 21

Рис. 1. Схема исследования.

ушивание раны. Второй вариант подразумевал закрытие раны с использованием заплаты из ПТФЕ и выполнялся у 7 (19,4%) пациентов, преимущественно периода ново-рождённости. С целью лучшей герметизации передняя поверхность грудной клетки закрывалась двумя слоями инцизной плёнки. Третий вариант имел особенности второго в сочетании с применением «распорки» из ПВХ трубки и использовался при отсроченном ушивание грудины у 4 (11%) пациентов с выраженным несоответствием размеров сердца и переднего средостения.

Пациенты в исследуемой выборке разделены на

2 группы в зависимости от выбранных критериев ОУГ. В первую вошли пациенты, наблюдавшиеся в период с февраля 2014 по май 2016 года. В данной группе использование методики ОУГ принималось хирургической бригадой на основании стандартных критериев развития нестабильной гемодинамики в конце операции (показатели артериального давления и сатурации, нарушения ритма сердца, интерстициальный отёк лёгких и др.) или наличия риска развития ОСН в раннем послеоперационном периоде.

Во вторую группу вошли пациенты, наблюдавшиеся в период с июня 2016 по ноябрь 2018 года. Выбор применения метода ОУГ основывался на следующих критериях: 1) индекс ударного объёма левого желудочка менее 15 мл/м2; 2) центральное венозное давление более 20 мм рт. ст.; 3) давление в левом предсердии более 16 мм рт. ст.; 4) ApCO2 более 12 мм рт. ст. для двухжелу-дочковой гемодинамики и ApCO2 более 7,9 мм рт. ст. для одножелудочковой гемодинамики [15-17]; 5) коагулопа-тия после ИК с признаками диффузной капиллярной кровоточивости.

При достаточной визуализации с помощью череспи-щеводной эхокардиографии (ЧПЭХоКГ) выполнялась оценка индекса ударного объёма левого желудочка. В случае невозможности проведения ЧПЭХоКГ исследования по причине малого веса пациента или сложности получения требуемой эхокардиографической проекции выполнялось временное сведение грудины и трансторакальное эхокардиографическое исследование. Недостижение установленных критериев обусловливало снятие фиксирующего шва и ОУГ. Измерение ЦВД проводилось по данным центрального венозного катетера, а давления в левом предсердии — путём пункции левого предсердия.

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Критерии закрытия стернотомной раны в отделении кардиореанимации: 1) сердечный индекс более 2,0 л/мин./м2; 2) частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме; 3) центральное венозное давление менее 10 мм рт. ст.; 4) показатели артериального давления соответствуют возрастным нормам при ино-тропной поддержке одним препаратом в терапевтической дозе; 5) коррекция коагулопатии после ИК. Исследование сердечного индекса проводили посредством эхокардио-графии аппаратом Phillips iE33.

Сравнение вариантов течения послеоперационного периода при отказе от проведения ОУГ на основании использования стандартных и модифицированных критериев проводилось в послеоперационном периоде на основании выраженности гемодинамических нарушений, классифицированных следующим образом: I степень — наличие признаков артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст. у новорождённых и менее 60 мм рт. ст. у детей до 1 года) или тахикардии (ЧСС более 150 у новорождённых и 130 у детей до 1 года); II степень — наличие одного из признаков системной гипоперфузии (сердечный индекс менее 1,9 мл/мин./м2; артериовенозная разница по СО2 более 12 мм рт. ст.; уровень лактата > 2 ммоль/л;);

III степень — наличие одного из признаков динамического ухудшения показателей кровообращения в течение 24 часов в сравнении с показателями при поступлении из операционной (снижение сердечного индекса; повышение артериовенозной разницы по СО2; повышение дозировки применяемых вазоактивных препаратов;);

IV степень — наличие одного из признаков рефрактерного шока (систолическое артериальное давление менее 45 у новорождённых и менее 50 у детей до 1 года; среднее артериальное давление менее 35 у новорождённых и менее 40 у детей до 1 года; уровень лактата при поступлении из операционной более 10 ммоль/л;).

Возраст пациентов составил 133 (26-207) дня, масса тела 5,8 (4,0-6,3) кг, рост 60 (53-68) см, гестационный возраст при рождении — 39 недель (39-40). Было 97 (58,1%) мальчиков и 70 (41,9%) девочек. У 15 (9%) пациентов определялась гемодинамика единственного желудочка. 139 (83,2%) пациентам проведена радикальная коррекция ВПС, 25 (15%) — паллиативная, а 3 (1,8%) — гемо-динамическая коррекция. Длительность операции 215,6 (138,7-287,2) мин., ИК 158,2 (88,4-142,8) мин., время пережатия аорты 62,5 (34,1-102,6) мин. Характеристика групп пациентов в зависимости от применения ОУГ представлена в таблице 1.

Для проведения ИК использовали аппарат «Maquet HL20» с одноразовыми мембранными оксигенаторами «Terumo Baby FX 05» и магистраль «Terumo CX-RU 100». Первичное заполнение контура проводилось кри-сталлоидными растворами, отмытой эритроцитарной взвесью, свежезамороженной плазмой, рассчитанными по уровням исходного гематокрита и общего белка. Ультрафильтрацию проводили при помощи гемокон-

Табл. 1. Характеристика групп пациентов в зависимости от использования методаv ОУГ

Показатель Без ОУГ С ОУГ p =

Количество 131 36

Возраст(дней) 153 (45-234) 36 (15-113) <0,001

Новорождённые 30 (22,9%) 16 (44,4%) 0,01

Пол 0,678

Мальчик 75 (57,3%) 22 (61,1%)

Девочка 56 (42,7%) 14 (38,9%)

Масса тела 5,73 (4,15-7,13) 6,25 (3,8-7,9) 0,382

Рост 62 (55-71) 53,0 (51,0-56,0) < 0,001

Гестационный возраст при рождении 39 (39-40) 39,0 (39,0-39,75) 0,509

Генетика 31 (23,7%) 4 (11,1%) 0,101

МВПР 12 (9,2%) 3 (8,3%) 0,878

Время операции 214,07 (138,76-285,30) 222,4 (128,23-316,25) 0,779

Время ИК 173,25 (93,44-248,63) 146,74 (71,26-227,49) 0,319

Время пережатия аорты 64,57 (32,30-97,43) 60,21 (34,78-104,83) 0,627

ФЕЖС 12 (9,2%) 3 (8,3%) 0,878

Тип операции 0,09

- паллиативная 14 (10,7%) 11 (30,6%)

- радикальная 114 (87,0%) 25 (69,4%)

- гемодинами-ческая 3 (2,3%) 0 (0%)

Категория риска по RACHS < 0,001

- 1 2 (1,5%) 0 (0%)

- 2 67 (51,1%) 6 (16,7%)

- 3 19 (14,5%) 4 (11,1%)

- 4 38 (29,0%) 24 (66,7%)

- 5 1 (0,8%) 0 (0%)

- 6 4 (3,1%) 2 (5,6%)

Примечание: МВПР — множественные врождённые пороки развития; ИК — искусственное кровообращение; ФЕЖС — функционально единственный желудочек сердца; RACHS — Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery.

центраторов «Terumo CX-RU 073» и «Terumo CX-RU 074».

Характеристика групп пациентов в зависимости от использования критериев ОУГ представлена в таблице 2.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения IBM SPSS Statistics — 24. Показатели количественных признаков представлены в виде медианы (Ме), первого (25%) и третьего (75%) перцентилей, а также в процентном соотношении друг к другу. Перед статистическим анализом полученных результатов проводилась оценка нормальности распределения с применением графических методов, а также критерия Shapiro-Wilk, что показало отличие характера распределения в исследуемых группах от нормального.

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Табл. 2. Характеристика групп пациентов в зависимости от использования критериев ОУГ

Показатель Стандартные критерии Модифицированные критерии p =

Количество 21 15

Возраст(дней) 40,0 (12,5-129,0) 28,0 (16,0-92,0) 1,0

Новорождённые 8 (38,1) 8 (53,3) 0,364

Пол 0,908

Мальчик 13 (61,9%) 9 (60,0%)

Девочка 8 (38,1%) 6 (40,0%)

Масса тела 6,16 (3,88-7,96) 6,61 (3,44-7,83) 0,619

Длина 53,0 (51,0-57,5) 53,0 (52,0-55,0) 0,935

Гестационный возраст при рождении 39,0 (39-39,5) 39 (39-40) 0,520

Генетические аномалии 3 (14,3%) 1 (6,7%) 0,473

МВПР 3 (14,3%) 0 (0%) 0,126

Время операции 224,56 (151,03-314,87) 171,79 (119,76-332,61) 0,688

Время ИК 143,17 (84,12-208,04) 150,32 (67,13-262,08) 0,553

Время пережатия аорты 60,13 (38,82-102,96) 71,26 (28,4-116,03) 0,785

ФЕЖС 0 (0%) 3 (20%) 0,032

Тип операции 0,076

- паллиативная 4 (19,0%) 7 (46,7%)

- радикальная 17 (81,0%) 8 (53,3%)

RACSH 0,174

- 1 0 (0%) 0 (0%)

- 2 5 (23,8%) 1 (6,7%)

- 3 3 (14,3%) 1(6,7%)

- 4 13 (61,9%) 11 (73,3%)

- 5 0 (0%) 0 (0%)

- 6 0 (0%) 2 (13,3%)

Примечание: МВПР — множественные врождённые пороки развития; ИК — искусственное кровообращение; ФЕЖС — функционально единственный желудочек сердца; RACHS — Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery.

Результаты

Среди 167 пациентов ОУГ выполнено у 36 (21,5%). В группе применения ОУГ соотношение числа новорождённых к детям грудного возраста было в два раза больше. По классификации риска летального исхода 2 категория оперативного вмешательства (RACSH) чаще наблюдалась у пациентов с одномоментным закрытием грудной клетки (51,1%), а четвёртая категория (66,7%) в случае применения выше описываемой методики (Таблица 1). ОУГ чаще встречалось при коррекции d-транспозиции магистральных сосудов (22,2%) и тотального аномального дренажа лёгочных вен (13,8%) (Таблица 3).

По нашим данным выполнение ОУГ не приводило к изменению длительности ИВЛ и лечения в отделении реанимации. При этом отмечается увеличение частоты развития острого почечного повреждения и применения перитонеального диализа в раннем послеоперационном периоде, а также увеличение летальности в группе

Табл. 3. Нозологические формы, при которых проводилось ОУГ

Операция Кол-во

D-Транспозиция магистральных сосудов 8 (22,2%)

Тотальны аномальный дренаж лёгочных вен 5 (13,8%)

Дефект межжелудочковой перегородки с коарктацией аорты 4 (11,1%)

Аномалия Тауссиг-Бинг 3 (8,3%)

Коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты 3 8,3%)

Критический стеноз аортального клапана 2 (5,5%)

Атриовентрикулярная коммуникация, сбалансированная полная форма 2 (5,5%)

Аномальное отхождение ЛКА от лёгочной артерии 2 (5,5%)

Функционально единственный желудочек 2 (5,5%)

Атрезия лёгочной артерии 1 (2,7%)

Общий артериальный ствол 1 (2,7%)

Перерыв дуги аорты 1 (2,7%)

Синдром гипоплазии левых отделов сердца 1 (2,7%)

Синдром Ятагана 1 (2,7%)

Табл. 4. Послеоперационное лечение в зависимости от использования метода ОУГ

Показатель Без ОУГ С ОУГ p =

Количество 131 36

Время в реанимации, сутки 10 (7-14) 10,5 (8-15,75) 0,268

Время ИВЛ, часы 96 (24-144) 96 (54-138) 0,692

Острое почечное повреждение 41 (31,3%) 25 (69,4%) <0,001

Перитонеальный диализ 15 (11,5%) 18 (50,0%) <0,001

Летальность 5 (3,8%) 3 (8,3%) 0,261

пациентов с «открытой грудиной» более, чем в 2 раза (Таблица 4).

У пациентов, которым выполнялось ОУГ на основании модифицированных критериев, в сравнении с использованием стандартных, отмечалась тенденция к сокращению:

- длительности ИВЛ с 4 до 3 суток (p = 0,218);

- продолжительности лечения в отделении реанимации с 13 до 10 суток (p = 0,064);

- периода состояния неушитой грудины с 3 до 2 суток (p = 0,067);

- частоты острого почечного повреждения с 71,4%до 66,7% (p = 0,760; ОШ = 0,8);

- частоты применения перитонеального диализа с 57,1% до 40% (p = 0,310; ОШ = 0,5);

- частоты госпитальной летальности с 9,5% до 6,5% (p = 0,760; ОШ = 0,679).

В группе пациентов, которым ОУГ не проводилось, использование модифицированных критериев применения ОУГ позволило снизить проявления гемодинамиче-ских нарушений в раннем послеоперационном периоде с 52,2% до 34,4% (p = 0,039; ОШ = 0,479). При этом гемодинамические нарушения I степени составили 11 (16,4%) в первой группе, 11 (17,2%) — во второй и статистически не различались (p = 0,576). В то же время, увеличение количества проявлений II степени составило 12 (17,9%) в

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

первой группе и 8 (12,5%) — во второй (p = 0,183), III степени — 9 (13,4%) и 3 (4,7%) соответственно (p = 0,041). Признаки рефрактерного шока определялись только при использовании стандартных критериев ОУГ у 3 пациентов (4,5%) (p = 0,053).

Обсуждение

Своевременная диагностика развивающейся ОСН осуществляется на основе интраоперационной эхокар-диографической оценки гемодинамического статуса, газов артериальной и венозной крови, морфологии и амплитуды графиков инвазивного давления. Начальные гемодинамические проявления интраоперационно развивающейся ОСН определяются рестриктивной физиологией левых и/или правых отделов сердца, высокой постнагрузкой на левый желудочек и выражаются в повышении давления наполнения желудочков при уменьшении их объема из-за изменения внутригрудного и трансмурального давления в стенках миокарда (отек легких, отек миокарда и т.д.) [18]. Например, при плохо функционирующих дренажах свёрток крови в средостении обладает высоким онкотическим давлением. Высокое онкотическое давление свёртка крови приводит к возникновению градиента давления между окружающими его тканями, открытию капилляров этих структур и запуску непрерывного процесса транссудации в средостении. Такая подострая тампонада сочетается с высоким ЦВД, что быстро приводит к развитию отека печени, сопровождающемуся выраженными нарушениями плазменного гемостаза с диффузной кровоточивостью.

Согласно общепринятой практике, в качестве показаний для применения ОУГ определяются такие как нестабильная гемодинамика при попытке закрытия грудины, артериальная гипотензия, нарушения сердечного ритма, повышение давления в левом предсердии или снижение сердечного выброса, сложности при отключении аппарата ИК, а также невозможность достижения адекватного гемостаза [19; 20]. Tanaka Y. с соавт. определили гемодинамическую нестабильность, как необходимость инфузии более 7 мкг/кг/мин. дофамина или 0,2 мкг/кг/мин. адреналина, уровень лактата в крови более 5 ммоль/л, среднее и систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст., видимый отек миокарда и время ИК более 300 мин. [21].

В данном исследовании мы получили результаты, указывающие на наличие взаимосвязи между использованием точно установленных гемодинамических и лабораторных критериев применения ОУГ и частоты развития гемодинамических нарушений у пациентов с первично ушитой грудиной. У пациентов, при лечении которых использовали вышеописанные критерии, частота развития гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде уменьшилась на 17,8% по сравнению с группой контроля (p = 0,039; ОШ = 0,479).

Как отмечает Hurtado-Sierra D. с соавт. возраст пациентов не описывается как отдельный фактор для

расширенного применения ОУГ, хотя известно, что у пациентов периода новорождённости частота развития ОСН выше, чем у других групп больных [5].

Elassal A.A. с соавт. при выборе критериев окончательного закрытия грудины в отделении кардиоре-анимации ориентировались на следующие критерии: 1) стабилизация показателей гемодинамики; 2) отсутствие нарушений ритма сердца; 3) нормализация показателей газов крови; 4) отрицательный баланс жидкости; 5) снижение уровня лактата; 6) эхокардиографические данные, подтверждающие улучшение сократительной функции и отсутствие гемодинамически значимых резидуальных сбросов крови через перегородки, остаточных градиентов через выходные тракты правого и левого желудочков и на атриовентрикулярных клапанах. При использовании данных критериев время закрытия грудины составляет в среднем 3,45±1,46 суток. Часть авторов выполняют ушивание грудины на 2-4 послеоперационные сутки, после коррекции водного баланса и подбора инотропной терапии вне зависимости от клинического состояния пациента [21].

Shaath G.A. сообщает об увеличении длительности механической вентиляции и выраженности синдрома малого сердечного выброса при необходимости разведения грудины в кардиореанимации в сравнении с применением ОУГ в операционной [8].

Своевременное применение ОУГ снижает центральное венозное давление, что предотвращает развитие пассивной венозной гипертензии головного мозга и висцеральных органов, уменьшает выраженность пери-бронхиального отека легких и почек. Последнее, в свою очередь, способствует быстрому разрешению системных проявлений, возникающих при развитии ОСН, особенно при операциях у детей грудного возраста [8]. Наряду с положительным воздействием ОУГ приводит к увеличению длительности ИВЛ, перерастяжению легких, необходимости продленного применения аналгоседации и увеличению риска развития стернальной инфекции [9]. По этой причине показания к применению отсроченного сведения грудины должны основываться на точных гемодинамических параметрах [5]. Некоторые авторы определяют выбор ОУГ на основании опыта с учётом анамнеза и клинического состояния пациента, другие специалисты говорят о регулярном применении ОУГ в каждом случае лечения определённых нозологий [10].

Одним из осложнений раннего послеоперационного периода является острое почечное повреждение (ОПП). Высокая частота острого повреждения почек (64% новорожденных и детей после кардиохирургиче-ских операций), влияет на течение послеоперационного периода, непосредственные и отдаленные результаты лечения [12]. В структуре причин летальности после кардиохирургических операций ОПП занимает второе место после ОСН [13; 14].

Ограничением исследования является малый объём выборки, что не позволяет говорить о статистически

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

значимых различиях в таких параметрах, как летальность, но с увеличением выборки эти данные могут найти своё подтверждение в будущих исследованиях. Большое количество работ, посвящённых применению ОУГ, говорит преимущественно о проблеме развития инфекционных осложнений без уточнения критериев применения ОУГ, что не позволяет проводить их сравнение. Ранее нами сформулирована и подробно описана методология элиминации стернальной инфекции в кардиохирургии [22-26]. В настоящем исследовании, в свою очередь, проводилось наблюдение за пациентами в возрасте до 1 года, что не позволяет экстраполировать применение полученных гемодинамических и лабораторных критериев на больных других возрастных групп.

Результаты нашей работы показывают, что стандартизированный подход при интраоперационном применении ОУГ в случаях коррекции ВПС в возрасте до 1 года позволяет снизить вероятность как завышенных, так и заниженных показаний, а также необходимости экстренной операции в отделении кардиореанимации для ОУГ. Дальнейшее направление в изучении влияния установленных критериев должно быть направлено на проведение многоцентровых исследований.

Интраоперационная профилактика и раннее распознавание признаков развивающейся ОСН возможны при методологически структурированном применении эхокардиографических и лабораторных методов, которые способствуют выявлению возможной экстренной ситуации и скорректировать гемодинамические и клинические проблемы заблаговременно (до развития выраженного нарушения системной перфузии, острой почечной недостаточности, отека легких).

Выводы

1. Интраоперационное применение точных гемодина-мических и лабораторных критериев (индекс ударного объёма левого желудочка, давления наполнения камер сердца, АрС02) для установления показаний к хирургической методике ОУЗ приводит к снижению длительности проведения ИВЛ (р = 0,218) и лечения в отделении реанимации (р = 0,064), уменьшению частоты развития ОПП (р = 0,760) и применения пе-ритонеального диализа (р = 0,310), а также снижения внутрибольничной летальности (р = 0,760). Время периода «открытой грудины» после применения критериев использования сокращается с 3 (2-4) до 2 (1-3) суток (р = 0,067).

2. Выраженность гемодинамических нарушений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с первично ушитой грудной клеткой определялась преимущественно увеличением количества случаев гемодинамических нарушений 2 степени на 5,4% (р = 0,183), 3 степени на 8,7% (р = 0,041) и 4 степени на 4,5% (р = 0,053).

3. Интраоперационное применение методики отсроченного ушивания грудины на основании гемоди-

намических и лабораторных критериев развития ОСН позволяет повысить эффективность стратегии защиты миокарда.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Du X, Chen H, Song X, Hao Z, Yin L, Lu Z. Risk factors for low cardiac output syndrome in children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery: A retrospective cohort study. BMC Pediatr. 2020; 20(1).

doi: 10.1186/s12887-020-1972-y.

2. Furnary AP, Magovern JA, Simpson KA, Magovern GJ. Prolonged open sternotomy and delayed sternal closure after cardiac operations. Ann Thor-ac Surg. 1992; 54(2): 233-239. doi: 10.1016/0003-4975(92)91375-J.

3. Хабибуллин И.М., Миронов П.И., Онегов Д.В., Зарипова Р.И. Анализ послеоперационного течения при отсроченном ушивании грудины после коррекции сложных врожденных пороков сердца у детей первых месяцев жизни // Анестезиология и Реаниматология. — 2016. — Т.61.

— №1. — С. 11-14. [Khabibullin IM, Mironov PI, Onegov DV, Zaripova RI. Analysis of the postoperative course with delayed sternal suturing after correction of complex congenital heart defects in children during the first months of life. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2016; 61(1): 11-14.

(In Russ).]

4. Riahi M, Tomatis LA, Schlosser RJ, Bertolozzi E, Johnston DW. Cardiac compression due to closure of the median sternotomy in open heart surgery. Chest. 1975; 67(1): 113-114. doi: 10.1378/chest.67.1.113.

5. Hurtado-Sierra D, Calderón-Colmenero J, Curi-Curi P, Cervantes-Salazar J, Pablo Sandoval J, García-Montes JA. Outcomes of delayed sternal closure in pediatric heart surgery: Single-center experience. Biomed Res Int. 2018; 2018. doi: 10.1155/2018/3742362.

6. Mills KI, Van Den Bosch SJ, Gauvreau K, Alla CK, Thiagarajan RR, Hoga-nson DM. Physiologic effects of delayed sternal closure following stage 1 palliation. Cardiol Young. 2018; 28(12): 1393-1403. doi: 10.1017/S10479-51118001385.

7. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Дубова Е.В., Суворов В.В. Роль модифицированной ультрафильтрации в уменьшении системных проявлений воспаления в кардиохирургии // Педиатр. — 2016. — Т.7. — №1. — С. 106-110. [Khubulava GG, Marchenko SP, Dubova EV, Suvorov VV. Role of modified ultrafiltration in reduce of the systemic inflammatory response syndrome in cardiac surgery. Pediatr. 2016; 7(1): 106-110. (In Russ).]

8. Shaath GA, Jijeh AMZ, Ismail SR, Hijazi O, Sulaiman RA, Almadani W. Predictors of reopening the sternum in children after cardiac surgery. Pediatr Crit Care Med. 2020; 21(3): 235-239. doi: 10.1097/PCC.0000000000002188.

9. Kennedy JT, DiLeonardo O, Hurtado CG, Nelson JS. A systematic review of antibiotic prophylaxis for delayed sternal closure in children. World J Pediatr Congenit Hear Surg. August 2020: 215013512094768. doi: 10.1177/2150135120947685.

10. Iyer KS. Deferring sternal closure after complex congenital heart surgery

— to do or not to do is the question! Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2019; 35(4): 528-529. doi: 10.1007/s12055-019-00825-y.

11. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Пайвин А.А., Журавлев В.П., Бирюков А.В., Романовский Д.Ю. Защита миокарда при операциях на сердце. Санкт-Петербург: Дитон; 2013. [Khubulava GG, Shikhverdiev NN, Payvin AA, Zhuravlev VP, Biryukov AV, Romanovskiy DYu. Myocardial Protection During Heart Surgery. Saint-Petersburg: Diton; 2013. (In Russ).]

12. Селиверстова А.А., Савенкова Н.Д., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Наумов А.Б. Острое повреждение почек у новорожденных и детей грудного возраста с врожденными пороками сердца после кардиохи-рургических вмешательств // Нефрология. — 2017. — Т.21. — №3.

— С. 54-60. [Seliverstova AA, Savenkova ND, Khubulava GG, Marchenko SP, Naumov AB. Acute kidney injury in neonates and infants with congenital heart disorders after cardiac surgery. Nefrologiya. 2017; 1 (3): 54-60. (In Russ).] doi: 10.24884/1561-6274-2017-3-54-60.

13. Бокерия Л.А., Калашников С.В., Степаничева О.А., Беришвили Д.О. Описание энапной коррекции перерыва дуги аорты типа А в сочетании с гипоплазией левых отделов сердца // Детские болезни сердца и сосудов. — 2016. — Т.13. — №4. — С. 238-242. [Bokeriya LA, Kalash-

Наумов А.Б., Хубулава Г.Г., Марченко С.П. и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ ГРУДИНЫ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

nikov SV, Stepanicheva OA, Berishvili DO. Description of enap correction of type A aortic arch break in combination with hypoplasia of the left heart. Detskie bolezni serdtsa i sosudov. 2016; 13(4): 238-242. (In Russ).]

14. Селиверстова А.А., Савенкова Н.Д., Марченко С.П., Наумов А.Б. Карди-охирургически-ассоциированное острое повреждение почек у детей

// Нефрология. — 2016. — Т.20. — №3. — С. 17-27. [Seliverstova AA, Savenkova ND, Marchenko SP, Naumov AB. Cardiac surgery-associated acute kidney injury in children. Nefrologiya. 2016; 20(3): 17-27. (In Russ).]

15. Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Наумов А.Б., Невмержицкая О.В., Чупаева О.Ю., Селиверстова А.А. Особенности гемодинамического статуса у здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде // Вестник перинатологиии и педиатрии. — 2019. — Т.64. — №1. — С. 30-38. [Khubulava GG, Marchenko SP, Naumov AV, Nevmerzhitckaya OV, Chupae-va OYu, Seliverstova AA, Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Pilyugov NG, Tereshenko OYu, Popova LL, Andreev MS. Peculiarities of hemodynamic status of healthy newborns in early neonatal period. Rossiyskiy Vestnik Pe-rinatologii i Pediatrii. 2019; 64(1): 30-38. (In Russ).] doi: 10.21508/1027.

16. Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Марченко С.П., Чупаева О.Ю., Селиверстова А.А., Александрович Ю.С. Показатели газового состава крови у новорожденных с синдромом малого сердечного выброса после кардиохи-рургических вмешательств // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

— 2018. — Т.19. — №5. — С. 676-687. [Khubulava GG, Naumov AB, Marchenko SP, Chupaeva OYu, Seliverstova AA, Aleksandrovich YuS. Indicators of blood gas composition in newborns with small cardiac output syndrome after cardiac surgery. Byulleten' NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2018; 19(5): 676-687. (In Russ).] doi: 10.24022/1810-0694-2018-19-5-676-687.

17. Наумов А.Б., Полушин Ю.С., Хубулава Г.Г., Александрович Ю.С., Марченко С.П., Пшениснов К.В. Оценка нарушений системной перфузии у пациентов с единым желудочком сердца на основании параметров газового состава крови // Вестник анестезиологии и реаниматологии.

— 2020. — Т.17. — №3. — С. 6-16. [Naumov AB, Polushin YuS, Khubulava GG, Аleksandrovich YuS, Marchenko SP, Pshenisnov KV, Pilyugov NG. Systemic perfusion assessment in patients with univentricular hemodynam-ics based on blood gas parameters. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020; 17(3): 6-16. (In Russ).] doi: 10.21292/2078-5658-2020-17-3-6-16.

18. Марченко С.П., Хубулава Г.Г., Наумов А.Б., Селиверствоа А.А., Цыпур-деева Н.Д., Суворов В.В. Патофизиологические принципы и подходы к оценке гемодинамики // Педиатр. — 2014. — Т.5. — №4. — С. 110-115. [Marchenko SP, Khubulava GG, Naumov AB, Seliverstvoa AA, Tsypurdeeva ND, Suvorov VV. Pathophysiological principles and approaches to the assessment of hemodynamics. Pediatr. 2014; 5(4): 110-115. (In Russ).]

19. Elassal AA, Eldib OS, Dohain AM, Abdelmohsen GA, Abdalla AH, Al-Radi OO. Delayed sternal closure in congenital heart surgery: A risk-benefit analysis. Heart Surg Forum. 2019; 22(5): E325-E330. doi: 10.1532/hsf.2471.

20. Kumar SR, Scott N, Wells WJ, Starnes VA. Liberal use of delayed sternal closure in children is not associated with increased morbidity. Ann Thorac Surg. 2018; 106(2): 581-586. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.03.053.

21. Tanaka Y, Miyamoto T, Naito Y, Yoshitake S, Sasahara A, Miyaji K. Sternal semi-closure using a bioresorbable osteosynthesis device: a new method for delayed sternal closure. Surg Today. 2018; 48(8): 748-755. doi: 10.1007/s00595-018-1652-9.

22. Фогт П.Р., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Шихвердиев Н.Н., Наумов А.Б. Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии. Санкт-Петербург: ИТАР-ТАСС, 2020. — 19 с. [Fogt PR, Khubulava GG, Marchenko SP, Shikhverdiev NN, Naumov AB. Elimination of sternal infection in cardiac surgery. Saint-Petersburg: ITAR-TASS; 2020. 19p. (In Russ).]

23. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Наумов А.Б., Суворов В.В., Марченко С.П., Аверкин И.И. Патофизиологические механизмы и факторы риска стернальной инфекции в кардиохирургии // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2013. — Т.1. — №41. — С. 174-179. [Khubulava GG, Shikhverdiev NN, Naumov AB, Suvorov VV, Marchenko SP, Averkin II. Pathophysiological mechanisms and risk factors of sternal wound infection in cardiac surgery Vestnik rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2013; 1(41): 174-179. (In Russ).]

24. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Фогт П.Р., Марченко С.П., Суворов В.В. Прогнозирование вероятности развития стернальной инфекции у кардиохирургических пациентов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2018. — Т.177. — №1. — С. 11-15. [Khubulava GG, Shikhverdiev NN, Vogt PR, Marchenko SP, Suvorov VV. Predicting the probability of the sternal wound infection in patients undergoing cardiac surgery. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2018; 177(1): 11-15. (In Russ).] doi: 10.24884/0042-4625-2018-177-1 -11 -1525.

25. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Фогт П.Р., Марченко С.П., Наумов А.Б., Суворов В.В. Результаты применения методики элиминации стернальной инфекции у кардиохирургических пациентов. Вестник хирургии им ИИ Грекова. — 2015. — Т.175. — №5. — С. 57-60. [Khubulava GG, Shchikhverdiev NN, Vogt PR, Marchenko SP, Naumov AB, Suvorov VV, Averkin II. Results of application of the method of sternal infection elimination in cardiosurgical patients. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2015; 174(5): 57-60. (In Russ).] doi: 10.24884/0042-4625-2015-174-5-57-60.

26. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Суворов В.В. Влияние местного применения ванкомицина на функцию органов после операций на сердце. Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2015. — Т.19. — №4. — С. 34-37. [Shikhverdiev NN, Khubulava GG, Marchenko SP, Suvorov VV. Effect of topical vancomycin on organ functions after heart surgery. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2015; 19(4): 34-37. (In Russ).] doi: 10.21688/1681-3472-2015-4-34-37.