CC BY
60
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИК ЭЛИМИНАЦИИ СТЕРНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИИ
М.С. Кузнецов, Б.Н. Козлов, Г.Г. Насрашвили, Д.С. Панфилов, А.В. Андриянова, К.А. Петлин, В.М. Шипулин
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», Томск
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кузнецов Михаил Сергеевич -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» (Томск) E-mail: kms@cardio-tomsk.ru
Результаты современных исследований указывают, что элиминация инфекции в кардиохирургии является одной из труднодостижимых задач, так как она требует комплексного подхода к повышению качества всего процесса лечения пациента с момента его поступления в стационар.
Цель - сравнить результаты применения методик элиминации стернальной инфекции и стандартной методики проведения кардиохирургических операций.
Материал и методы. Исследование проводилось с января 2013 г. по июль 2015 г. в ФГБУ «НИИ кардиологии» (Томск). 216 пациентов разделили на 3 группы. 1-я группа включала 76 пациентов, прооперированных по стандартному кардиохирургическому алгоритму (январь-декабрь 2013 г.). 2-ю группу составили 68 пациентов, прооперированных с использованием методики элиминации стернальной инфекции, предложенной P. Vogt (январь-декабрь 2014 г.). Основные отличительные черты методики P. Vogt: минимальная травматизация подкожно-жировой клетчатки, отказ от использования электрокоагуляции на этапе доступа и ушивания, отказ от использования воска для остановки кровотечения из губчатого вещества грудины, стабилизация грудины путем формирования 6-8 Z-образных проволочных швов, селективное применение антибиотиков широкого спектра действия, в том числе применяемых местно, до операции. 3-ю группу составили 72 пациента, частично оперированных по методике P. Vogt (ноябрь 2014 г. - июль 2015 г.). Основные отличия проведения операции в 3-й группе пациентов: до-операционную обработку кожных покровов не проводили, применяли электрокоагуляцию, грудину рассекали посредством холодно-плазменного стернотома, забор внутренних грудных артерий (ВГА) проводили как методом скелетезирования, так и «лоскутом», не пытаясь сохранить их бифуркацию; губчатое вещество перед ушиванием не обрабатывали ванкомицином. Кожные покровы ушивали отдельными узловыми швами. Во всех случаях открывали левую плевральную полость, листком которой ушивали перикард с оставлением дренажного окна в области верхушки левого желудочка.
Результаты. Количество случаев поверхностной раневой инфекции, подтвержденной лабора-торно: 1-я группа - 4 (5,2%) пациента, во 2-й и в 3-й группах не зарегистрировано ни одного случая. Количество случаев глубокой стернальной инфекции: 1-я группа - 1 (1,3%) пациент, во 2-й и в 3-й группах случаев глубокой стернальной инфекции не выявлено. В 1-й группе выполнено 8 (10,5%) реостеосинтезов, во 2-й - 1 реостеосинтез.
Заключение. Методика, разработанная и предложенная P. Vogt по элиминации стернальной инфекции, позволяет сократить количество инфекционных осложнений с 6,5 до 0%. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 2. С. 51-59.
Ключевые слова:
стернальная инфекция, факторы риска, инфекция в кардиохирургии
Methods for elimination of sternal infections in cardiac surgery. Comparative analysis of the outcomes
CORRESPONDENCE
Kuznetsov Mikhail S. -MD, Cardio Vascular Surgeon, Institute for Cardiology (Tomsk) E-mail: kms@cardio-tomsk.ru
M.S. Kuznetsov, B.N. Kozlov, G.G. Nasrashvili, D.S. Panfilov, A.V. Andriyanova, K.A. Petlin, V.M. Shipulin
Research Institute for Cardiology, Tomsk
Keywords:
sternal wound infection, risk factors, infections in cardiac surgery
Recent studies have shown that elimination of infections in cardiac surgery remains to be one of the most challenging issues since it demands for a complex approach to the quality of the whole process of patient management starting from admission to the hospital. Aim - to compare the outcomes of methods for sternal wound infections elimination and those of a standard method of cardiovascular surgeries.
Material and methods. During the period from January 2013 to July 2015 216 patients were enrolled into the study and allocated into 3 groups. The first group included 76 patients operated by a standard cardiac surgical algorithm (from January to December 2013). Sixty eight patients operated by the method of sternal wound infection elimination offered by P. Vogt were included into group two (from January 2014 to December 2014). The major peculiarities of the method developed by P. Vogt are as follows: minimum injury to subcutaneous fat, deletion of electric coagulation during sternotomy and chest closure; refusal to use wax for hemostasis in spongy sternal bone; stabilization of the sternum by application of 6-8 Z-like wire stitches; selective use of broad-spectrum antibiotics including those administered locally before the surgery. Group three included 72 patients operated with partial application of recommendations described in P. Vogt method (from November 2014 to July 2015). The most important differences were: the skin was not treated preoperatively; electrical coagulation was used during sternotomy; sternotomy was performed with a cold-plasma sternotome; the internal mammary artery (IMA) was either skeletonized or pedicled with no attempts to preserve IMA bifurcation; the spongy substance was not treated with vancomycin prior to the closure. The skin was sewn with interrupted sutures. In all the cases left pleural space was opened and its parietal part was used to close pericardium; a drainage window was left open in the LV apex.
Results. In group 1 there were 4 patients (5.2%) with superficial sternal wound infection proved with laboratory data. No cases of superficial sternal wound infection were registered in groups 2 and 3. One patient (1.3%) from group 1 suffered from deep sternal wound infection while patients in groups 2 and 3 were free from it. Eight repeated osteosyntheses (10.5%) were performed in patient group 1, and one (1.4%) - in group 2.
Conclusions. The method of elimination of sternal wound infection developed and launched by P.Vogt reduces the number of infectious complications from 6.5 to 0%.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 2. Р. 51-59.
Стернальная инфекция является одним из распространенных и серьезных осложнений в кардиохирургии. По данным многих авторов, частота инфекционных осложнений после стерно-томии колеблется от 0,4 до 15% [1, 2].
Факторы риска развития инфекционных осложнений после стернотомии изучаются со дня развития торакальной хирургии и до настоящего времени [1, 2]. Поверхностная инфекция передней грудной стенки после срединной стерно-томии встречается в 0,4-15% [3]. Как правило, это осложнение обнаруживается в течение первых 2 нед (в среднем - около 7 сут). Несмотря на то что инфекционные осложнения развиваются через определенное время после операции, оче-
видно, что механизмы и причины их развития закладываются в до-, интра- и послеоперационном периодах [4].
Факторами риска развития инфекционных осложнений после срединной стернотомии принято считать:
• нарушение целостности костной ткани [5];
• плохо сопоставленные края грудины, развитие ишемии надкостницы [8];
• технические факторы: асимметричная стер-нотомия, чрезмерное использование диатер-мокоагуляции, медицинского воска и др. [8];
• длительность экстракорпорального кровообращения [б];
• объем кровопотери [7].
Остается дискутабельным вопрос, влияет ли выделение двух внутренних грудных артерий (ВГА) на заживление грудины [8]. В большинстве работ указывается, что использование одной ВГА в качестве шунта при аортокоронарном шунтировании (АКШ) не увеличивает вероятность развития глубокой стернальной инфекции [9]. Одни авторы считают, что скелетизация ВГА является независимым предиктором медиастинита [10], другие в своих работах показали, что именно при скелетизации даже при билатеральном заборе ВГА сохраняются благоприятные условия для заживления грудины [11, 15]:
• сахарный диабет [5];
• неадекватное дренирование послеоперационной раны и полости перикарда, а также плевральной полости [12];
• в некоторых работах (Kluytmans J., Kaye K.S.) в качестве фактора риска развития хирургической инфекции выступает возраст пациента [13, 14].
В 2006 г. врачами фонда «Сердце ЕврАзии» под руководством профессора P. Vogt была разработана и предложена методика элиминации стернальной инфекции, которая после внедрения в клиническую практику в клинике им. Парк (Цюрих, Швейцария) позволила снизить частоту развития стернальной инфекции с 5,6 до 0% [16].
Согласно методическим рекомендациям «Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии» [17], к основным отличительным моментам хирургических этапов методики, разработанной P. Vogt, относят следующее.
• Все мягкие ткани, включая надкостницу, рассекают только скальпелем, без использования диатермии.
• Стернотомию выполняют электромеханической пилой, при этом мечевидный отросток не пересекают, он остается в окружении мягких тканей, чтобы не допускать его избыточной подвижности.
• ВГА скелетизируют, а их бифуркации сохраняют интактными для сохранения кровотока и питания нижней трети грудины [8, 9]. После скелетизации ВГА целостность фасции грудной стенки восстанавливают отдельными швами при помощи синтетических шовных материалов со средними сроками рассасывания.
• После отключения от аппарата искусственного кровообращения и непосредственно перед ушиванием рану промывают 1 л физиологического раствора (45 °С).
• Проводят раздельное дренирование полости перикарда и рестростернального пространства.
• Перед сведением краев грудины ее губчатое вещество тампонируют пастой на осно-
ве антибиотика (ванкомицин 3 г смешивают с 2-4 мл 0,9% NaCl до консистенции замазки) (рис. 1Б).
• На грудину накладывают восьмиобразные лигатуры из монопроволоки USP 7. При этом рекомендуемое расстояние между лигатурами составляет 1-1,5 см. В общей сложности накладывают от 6 до 8 восьмиобразных проволочных швов (рис. 2Б).
• Рассеченный апоневроз прямых мышц живота сшивают отдельными (или непрерывными) швами.
• Грудину после остеосинтеза орошают раствором, содержащим 120 мг гентамицина.
• Предгрудинный фасциально-мышечный слой сшивают отдельными П-образными швами при помощи плетеной нити со средними сроками рассасывания диаметром USP 0-2/0.
• Подкожно-жировую клетчатку не ушивают.
• Перед наложением внутрикожного шва проводят повторное орошение подкожной жировой клетчатки раствором, содержащим 120 мг гентамицина.
• Кожу ушивают при помощи внутрикожного непрерывного шва с использованием мононити со средними сроками рассасывания USP 3/0-4/0.
Данная методика направлена на профилактику развития возможных инфекционных осложнений. Методика была внедрена в нескольких крупных российских кардиохирургических центрах, что позволило достоверно снизить количество инфекционных осложнений после кардиохирургических вмешательств [15].
Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности методик профилактики стернальной инфекции у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы
В НИИ кардиологии с января 2013 г. по июль 2015 г. в исследование были включены 216 пациентов. Исследование проводилось ретроспективно, т.е. включали пациентов, которым выполнялась операция на сердце в условиях искусственного кровообращения, у всех пациентов доступ осуществлялся через срединную стернотомию.
Среди 216 пациентов было 184 (85%) мужчины, 32 (15%) женщины в возрасте от 44 до 68 лет (средний возраст - 53,8+9,1 года). Все пациенты были распределены на 3 группы. Основные кли-нико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
1-ю группу составили 76 человек, которые были прооперированы по стандартному протоколу до-, интра- и послеоперационного лечения кардио-хирургических пациентов (январь-декабрь 2013 г.).
Рис. 1. Общий вид губчатого вещества грудины перед проведением металлоостеосинтеза: А. До внедрения методики элиминации стернальной инфекции (применение медицинского воска);
Б. Методика, разработанная P. Vogt (губчатое вещество обрабатывают раствором ванкомицина - смесь 3 г антибиотика и 4 мл 0,9% NaCl);
В. Грудина после холодно-плазменной стернотомии (медицинский воск и раствор антибиотика для гемостаза не использовали)
В данной группе мягкие ткани и надкостницу разрезали с помощью диатермокоагуляции. Стер-нотомию проводили электромеханической пилой. После выполнения срединной стернотомии в губчатое вещество грудины с целью гемостаза втирали медицинский воск. На этапе ушивания остеосинтез проводили линейными (одиночными) проволочными лигатурами. Фасциально-мышечный слой и подкожно-жировую клетчатку ушивали послойно обвивным швом синтетическим шовным материалом со средним сроком рассасывания. Кожные покровы ушивали отдельными узловым и швами.
Общий вид губчатого вещества грудины и схема выполнения остеосинтеза представлены на рис. 1А и 2А.
2-ю группу составили 68 пациентов, оперированных по методике, разработанной и предложенной P. Vogt, для профилактики стернальной инфекции (январь-декабрь 2014 г.) [17]. Методика охватывает все этапы предоперационной подготовки больного, кожных покровов, учитывая
некоторые особенности хирургического доступа и методики ушивания, а также послеоперационного ведения пациента [17].
3-ю группу составили 72 пациента, оперированных по модифицированной методике P. Vogt (ноябрь 2014 г. - июль 2015 г.). Основные отличия:
• кожные покровы обрабатывали йодсодержа-щими растворами;
• на доступе электрокоагуляцию использовали для рассечения кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки;
• стернотомию выполняли с использованием разработанного в клинике холодно-плазменного стернотома (надкостницу рассекали им же) [19];
• левую или правую ВГА забирали как методом скелетезирования, так и «лоскутом», при этом не пытались сохранить ее бифуркацию; ложе маммарной артерии не ушивали;
• губчатое вещество грудины не обрабатывали ни воском, ни ванкомицином (гемостаз осуществляли за счет воздействия низкотемпературной плазмы) (рис. 1В);
• на грудину накладывали 4 линейные лигатуры: 2 на рукоятку грудины и 2 на нижнюю треть тела грудины (для более точного сопоставления краев костной ткани) и восьмиобразные лигатуры из монопроволоки USP 7. Расстояние между лигатурами составляло 1-1,5 см (рекомендовано методикой P. Vogt). В общей сложности накладывали 4 восьмиобразных проволочных шва (рис. 2В);
• кожные покровы ушивали отдельными узловыми швами (лавсан);
• во всех случаях выполняли широкое вскрытие левой плевральной полости, листком которой отграничивали полость перикарда и ретро-стернальное пространство с оставлением дренажного окна в области верхушки левого желудочка (ЛЖ);
• полости дренировали раздельно: полости перикарда, плевральную полость, загрудинное пространство.
A
Б
В
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов по группам
Показатель 1-я группа (n=76) 2-я группа (n=68) 3-я группа (n=72) Р
Мужчины 58 (76%) 60 (88,2%) 66 (91,6%) 0,02
Возраст, лет 55,2+8,3 54,3+7,6 56,5+8,9 0,36
Сахарный диабет 22 (28,9%) 34 (50%) 28 (38,8%) 0,036
ХОБЛ 10 (13,1%) 9 (13,2%) 14 (19,4%) 0,4
ИМТ, кг/м2 28,3+4,5 28,6+3,1 29,3+4,8 0,46
ИМТ >30, кг/м2 8 (10,5%) 20 (29,4%) 19 (26,3%) 0,02
АКШ 50 (65,7%) 58 (85,2%) 72 (100%) 0,000
Забор 2 ВГА 5 (6,5%) 2 (2,9%) 1 (1,3%) 0,23
Операции на клапанах сердца 26 (34,3%) 10 (14,7%) - 0,000
Примечание. Здесь и в табл. 2: ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ИМТ - индекс массы тела, АКШ - аортокоро-нарное шунтирование, ВГА - внутригрудная артерия.
Сравнительная характеристика хирургических этапов по группам представлена в табл. 2.
В качестве контрольной точки исследования был выбран период 30 сут после выполнения хирургического лечения, так как именно в этот срок возникают ранние и поздние раневые инфекционные осложнения [18, 21]. Основные клинически значимые критерии: возникновение раневой инфекции, которая была подтверждена посевами из раны; нестабильность грудины, потребовавшая повторного оперативного вмешательства (повторного металлоостеосинтеза). Также анализировали продолжительность пребывания пациента в стационаре и отдельных этапов оперативного вмешательства.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica 10,0 (Statsoft Ins., США).
Для оценки характера распределения использовали методы Колмогорова-Смирнова, Колмогорова-Смирнова с поправкой Lilliefors, Шапиро-Уилка. Уровень значимости различий дисперсии определяли с помощью теста Levene's.
При соответствии либо несоответствии нормальному закону распределения использовали параметрические и непараметрические методы. В соответствии с ними количественные данные представляли в виде М±т либо медианы верхнего и нижнего квартилей (Ме [LQ; UQ]).
Для определения статистической значимости различий непрерывныхвеличин для независимыхна-блюдений использовали U-критерий Манна-Уитни. Если количество независимых групп превышало 2, первостепенно применялся критерий Краскела-
Таблица 2. Сравнительная характеристика хирургических этапов по группам
Этап 1-я группа (стандартная методика) 2-я группа (методика P. Vogt) 3-я группа
Обработка операционного Йодсодержащие Йодсодержащие Йодсодержащие
поля растворы + растворы - растворы +
Рассечение тканей Диатермокоагуляция Скальпель Диатермокоагуляция
до грудины
Рассечение грудины Электромеханическая Электромеханическая Холодно-плазменный
пила пила стернотом
Использование воска Да Нет Нет
Выделение ВГА Скелетирование и «лоскут» Скелетирование Скелетирование и лоскут
Ушивание ложа ВГА Нет Да Нет
Промывание раны Нет Да Да
физраствором
Ушивание перикарда + Нет Да Да
раздельное дренирование
Остеосинтез Линейные Z-образные Линейные и 1-образные
Фасциально-мышечный слой Обвивной шов П-образный шов Единичные узловые швы
Подкожно-жировая Обвивной шов Не ушивается Не ушивается
клетчатка
Кожные швы Узловые швы Непрерывный (косметический) Узловые швы
Рис. 2. Схема выполнения металлоостеосинтеза: А - металлоостеосинтез до внедрения методики элиминации стернальной инфекции; Б - металлоостеосинтез согласно методики, разработанной P. Vogt; В - комбинированный метод
металлоостеосинтеза
Уоллиса, и лишь при получении статистически значимого различия проводили дальнейшие попарные сравнения.
Результаты
Во всех группах пациенты были сопоставимы по возрасту, частоте встречаемости хронической обструктивной болезни легких, общему индексу массы тела (ИМТ). Однако пациентов с сахарным диабетом и ИМТ >30 кг/м2 достоверно больше было во 2-й и в 3-й группах. Следовательно, данные когорты имели более высокий риск развития стер-нальной инфекции, чем пациенты 1-й группы. Большинству пациентов исследуемых групп выполняли операции АОШ, преимущественно с выделением одной ВГА. Билатеральный забор ВГА осуществля-
В
Таблица 3. Основные клинические показатели по группам
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р
Хирургический доступ 35 [32; 40] мин 40 [38; 47] мин 38 [36; 40] мин 0,004
Гемостаз 50 [45; 60] мин 55 [53; 56] мин 55 [54; 56] мин 0,2
Длительность операции 260 [255; 270] мин 245 [210; 250] мин 250 [240; 260] мин 0,5
Рестернотомии по поводу кровотечения 2 (2,6%) 0 1 (1,3%) Р,_г 0,18 Р1-3 0,5 Рг-30,8
Поверхностая раневая инфекция 4 (5,2%) 0 0 Р1 2 0,05 Р13 0,04 Рг-30,9
Глубокая раневая инфекция 1 (1,3%) 0 0 Рг-г 0,35 Р1-3 0,33 Р--30,9
Вторичная хирургическая обработка раны 5 (6,5%) 0 0 Pl-2 0,03 Pl-3 0,02 Р2-3 0,9
Реостеосинтез 8 (10,5%) 1 (1,4%) 0 Р1 2 0,006 Р1 3 0,004 Р2-30,9
Койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии 2 [1; 2] 2,5 [1; 2] 2 [1; 2] Р1-2 0,000 Pj 3 0,000 Р2-3 0,001
ли у небольшой доли пациентов (1-я группа - 6,5%, 2-я группа - 2,9%, 3-я группа - 1,3%), статистические различия не достоверны (р=0,23).
Основные клинические и операционные показатели по группам представлены в табл. 3.
Из интраоперационных показателей продолжительности этапов оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы хирургический доступ статистически достоверно занимал более продолжительное время (1-я группа 35 [32; 40] мин, 2-я группа - 40 [38; 47] мин, 3-я группа - 38 [36; 40] мин; р=0,004). По общей продолжительности операции и продолжительности этапа гемостаза достоверных статистических различий по группам не выявлено.
В послеоперационном периоде в 1-й группе в 2 (2,6%) случаях выполняли рестернотомию по поводу кровотечения. У пациентов 2-й группы кровотечения в послеоперационном периоде не отмечалось. В 3-й группе в 1 (1,3%) случае выполняли рестернотомию, источн иком кровотечени я была коллатераль аутовенозного шунта. Достоверных различий по времени нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) не выявлено (1-я группа - 2 [1; 2] койко-дня, 2-я группа - 2,5 [1; 2] койко-дня, 3-я группа -2 [1; 2] койко-дня).
В 1-й группе количество случаев поверхностной раневой инфекции было достоверно больше, чему во 2-й и в 3-й группах (р=0,02). Так, ни во 2-й, ни в 3-й группе не выявлено случаев поверхностной или глубокой раневой инфекции. В дальнейшем вторичную хирургическую обработку раны и повторный остеосинтез выполняли статистически
достоверно чаще у пациентов 1-й группы. Во всех случаях повторный металлоостеосинтез грудины у пациентов 1-й группы проводили из-за нестабильности грудины, прорезывания либо разрыва проволочных лигатур. Во 2-й группе в 1 (1,4%) случае пациенту был выполнен реостеосинтез грудины из-за ее нестабильности вследствие прорезывания проволочных лигатур.
Обсуждение
Проблема раневой инфекции существует с начала первых торакальных операций. Развитие инфекционного процесса после срединной стерно-томии, по данным различных авторов, колеблется от 0,4 до 15% [18]. Летальность среди пациентов с резвившимся медиастинитом достигает 14% [17]. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений у пациентов после выполнения срединной стернотомии в нашем центре было принято решение внедрить комплексную методику, разработанную P. Vogt. Важнейшей особенностью данной методики является минимальная травма-тизация мягких тканей, что достигается путем отказа использования на этапах доступа и ушивания диатермокоагуляции. Применение нескольких антибиотиков широкого спектра действия у одного пациента, отказ от использования медицинского воска, выделение ВГА «лоскутом» с сохранением бифуркации маммарной артерии, металлоостеосин-тез 6-8 восьмиобразными проволочными лигатурами. В целом данная методика учитывает практически все факторы риска развития такого грозного
инфекционного осложнения, как стерномедиасти-нит, и каждый ее пункт является направленным звеном воздействия на тот или иной фактор. По данным P. Vogt, методика элиминации стернальной инфекции позволила снизить частоту ее развития с 5,6 до 0% [16]. По данным отечественных авторов, внедрение оригинальной методики P. Vogt в клиническую практику позволило снизить количество раневых осложнений после кардиохирургических вмешательств с 4,05 до 0,3% [15].
Для сравнительного исследования была сформирована 3-я группа с целью изучения необходимости строгого соблюдения всех 18 пунктов методики, предложенной P. Vogt. Основными отличиями были использование йодосодержащих растворов для обработки операционного поля и применение диатермокоагуляции в необходимом объеме с целью адекватного гемостаза - как на этапах доступа к грудине, так и при ушивании. Для рассечения костной ткани использовался холодно-плазменный стернотом с температурным фактором воздействия на окружающие ткани 60-70 °С. Это позволило отказаться от нанесения медицинского воска, а также от обработки губчатого вещества грудины ванкомицином, что неизбежно приводит к травматизации губчатого вещества [20]. Этап остеосинтеза грудины очень важен, при соблюдении рекомендаций по наложению 6-8 Z-образных лигатур было отмечено неудобство затягивания и сопоставления рукоятки грудины и ее нижней трети, так как процесс сопоставления сопровождался значительным напряжением лигатур в этих местах, и были отмечены единичные случаи прорезывания костной ткани. В связи с этим было принято следующее решение: в области рукоятки и нижней трети тела грудины накла-
дывать линейные одиночные проволочные лигатуры для удобства сопоставления краев грудины, при отсутствии значительного натяжения их затем фиксировали восьмиобразными проволочными лигатурами. Для ушивания кожных покровов косметический шов не использовали.
После проведенного сравнительного анализа на небольших группах пациентов достоверных статистических различий по увеличению общей продолжительности операции этапа ушивания не выявлено. Достоверных различий по количеству возникновения инфекционных осложнений между пациентами 2-й и 3-й групп не выявлено. Внедрение методики элиминации стернальной инфекции позволило сократить количество инфекционных осложнений с 6,5 до 0% в рамках выполнения всех оперативных вмешательств, включенных в исследование одной и той же хирургической бригадой. Это достоверно сократило госпитальное пребывание пациентов в стационаре.
Заключение
1. Мероприятия по профилактике стернальной инфекции, предложенной P. Vogt, достоверно сокращают количество инфекционных осложнений после оперативных вмешательств посредством доступа через срединную стернотомию.
2. Предлагаемая модифицированная методика элиминации стернальной инфекции не требует выполнения всех этапов оригинальной методики P. Vogt и имеет сопоставимые результаты.
3. Методика элиминации стернальной инфекции не удлиняет общее время оперативного вмешательства, а также ее отдельных этапов.
Литература
1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Клинико-экономический анализ в сердечно-сосудистой хирургии: состояние проблемы // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2004. № 1. С. 4-9.
2. Narang S., Banerjee A., Satsangi D.K. et al. Sternal weave in high-risk patients to prevent noninfective sternal dehiscence // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2009. Vol. 17. P. 167.
3. Snyder C.W., Graham L.A., Byers R.E. et al. Primary sternal plating to prevent sternal wound complications after cardiac surgery: early experience and patterns of failure // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. Vol. 9. P. 763-766.
4. Milano C.A., Kesler K., Archibald N. et al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 2245-2251.
5. Валыка Е.Н., Сальников А.В., Сонькин И.Н. Правосторонняя переднебоковая торакотомия и продольная срединная стер-нотомия. Анализ гнойных осложнений // Груд. и серд.-сосуд. хир. 2003. № 2. С. 46-47.
6. Kirklin J.K., NafteL D.C. Mechanical circulatory support: registering a therapy in evolution // Circ. Heart Fail. 2008. Vol. 1, N 3. P. 200-205.
7. Rao C, Patel V., Ibrahim M. et al. Leadership in cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011. Vol. 39, N 6. P. 905-911.
8. De Paulis R., de Notaris S., Scaffa R. et al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: The role of skeletonization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. Vol. 129. P. 536-543.
9. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA-2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2005. Vol. 111, N 15. P. 2014.
10. Sofer D., Gurevitch J., Shapira I. et al. Sternal wound infections in patients after coronary artery bypass grafting using
bilateral skeletonized internal mammary arteries // Ann. Surg. 1999. Vol. 229, N 4. P. 585-590.
11. Agrifoglio M., Trezzi M., Barili F. et al. Double vs single internal thoracic artery harvesting in diabetic patients: role in perioperative infection rate // J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 3. P. 35.
12. Zeitani J., Bertoldo F., Bassano C. et al. Superficial wound dehiscence after median sternotomy: surgical treatment versus secondary wound healing // Ann. Thorac. Surg. 2004. Vol. 77. P. 672-675.
13. Kluytmans J. Surgical infections including burns // Prevention and Control of Nosocomial Infections / ed. R.P. Wenzel. Baltimore : Williams and Wilkins, 1997. P. 841-861.
14. Kaye K.S., Schmit K., Pieper C. et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection // J. Infect. Dis. 2005. Vol. 191. P. 1056-1059.
15. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Карпунькин О.А. и др. Сравнительный анализ результатов применения методики элиминации стернальной инфекции и стандартной методики проведения кардиохирургических вмешательств // Ангиология и сосуд. хир. 2014. Т. 20, № 2 . С. 134-139.
16. Vogt P. Elimination of deep and superficial sterna wound infection // Abstr. 30th Cardiovascular Surgical Symposium. Zurs, Austria, 2012.
17. Фогт П.Р., Хубулаева Г.Г., Марченко С.П. и др. Элиминация стернальной инфекции в кардиохирургии : методические рекомендации. СПб. : Б. Браун Медикал, 2012.
18. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Наумов А.Б. и др. Патофизиологические механизмы и факторы риска развития стернальной инфекции в кардиохирургии // Вестн. Рос. воен.-мед. Академии. 2013. № 1 (41). С. 174.
19. Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Кузнецов М.С. и др. Холод-ноплазменная стернотомия и послеоперационная консолидация грудины // Хирургия. 2015. № 5. С. 19-23.
20. Козлов Б.Н., Насрашвили Г.Г., Кузнецов М.С. и др. Параклинические методы исследования репаративной регенерации грудины после холодноплазменной и стандартной стерно-томии // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3 URL: http://www.science-education.ru/123-190043.
21. Чернов В.Н., Маслов А.И., Мариев Д.Н. Принципы профилактики раневой инфекции и лечения ран // Раны и раневая инфекция. Ярославль, 2007. С. 225-230.
References
1. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V. Clinical-feasibility study in cardiovascular surgery: state of the art. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2004; Vol. 1: 4-9. (in Russian)
2. Narang S., Banerjee A., Satsangi D.K., et. al. Sternal weave in high-risk patients to prevent noninfective sternal dehiscence. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2009; Vol. 17: 167.
3. Snyder C.W., Graham L.A., Byers R.E., et. al. Primary sternal plating to prevent sternal wound complications after cardiac surgery: early experience and patterns of failure. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; Vol. 9: 763.
4. Milano C.A., Kesler K., Archibald N., et. al. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation. 1995; Vol. 92: 2245.
5. Valyka E.N., Sal'nikov A.V., Son'kin I.N. Right anterolateral thoracotomy and longitudinal median sternotomy. Analysis of suppurative complications. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Thoracic and Cardiovascular Surgery]. 2003; Vol. 2: 46-7. (in Russian)
6. Kirklin J.K., Naftel D.C. Mechanical circulatory support: registering a therapy in evolution. Circ Heart Fail. 2008; Vol. 1 (N 3): 200-5.
7. Rao C., Patel V., Ibrahim M., et. al. Leadership in cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; Vol. 39 (N 6): 905-11.
8. De Paulis R., de Notaris S., Scaffa R., et. al. The effect of bilateral internal thoracic artery harvesting on superficial and deep sternal infection: The role of skeletonization. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; Vol. 129: 536.
9. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R., et. al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA-2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines Circulation. 2005; Vol. 111 (N 15): 2014.
10. Sofer D., Gurevitch J., Shapira I. et. al. Sternal wound infections in patients after coronary artery bypass grafting using bilateral skeletonized internal mammary arteries // Ann. Surg. 1999. Vol. 229. N 4. P. 585 - 90.
11. Agrifoglio M., Trezzi M., Barili F., et. al. Double vs single internal thoracic artery harvesting in diabetic patients: role in perioperative infection rate. J Cardiothorac Surg. 2008; Vol. 3: 35.
12. Zeitani J., Bertoldo F., Bassano C., et. al. Superficial wound dehiscence after median sternotomy: surgical treatment versus secondary wound healing. Ann Thorac Surg. 2004; Vol. 77: 672.
13. Kluytmans J. Surgical infections including burns. In: Prevention and Control of Nosocomial Infections, Wenzel (Ed), Williams and Wilkins, Baltimore, 1997: 841.
14. Kaye K.S., Schmit K., Pieper C., et. al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection. J Infect Dis. 2005; Vol. 191: 1056.
15. Bazylev V.V., Rosseykin E.V., Karpun'kin O.A., et al. Comparative analysis of the results of applying the methods of elimination of sternal infection and standard method of cardiac surgical interventions. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2014. Vol. 20 (N 2): 134. (in Russian)
16. Vogt P. Elimination of deep and superficial sterna wound infection. Abstr. 30th Cardiovascular surgical symposium. Zurs, Austria. 2012.
17. Fogt P.R., Hubulaeva G.G., Marchenko S.P., et al. Elimination of sternal wound infection in cardiac surgery: guidelines. Saint Petersburg: B. Braun Medikal, 2012. (in Russian)
18. Hubulava G.G., Shikhverdiev N.N., Naumov A.B., et al. Pathophysiological mechanisms and risk factors for the
development of sternal wound infection in cardiac surgery. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii [Herald of the Russian Military Medical Academy]. 2013; Vol. 1 (41): 174. (in Russian)
19. Kozlov B.N., Nasrashvili G.G., Kuznecov M.S., et al. Cold-plasma sternotomy and postoperative sternal closure. Khiru rghia. Zhournal im. N.I. Pirogova [Surgery. The journal named after N.I. Pirogov]. 2015; Vol. 5: 19-23. (in Russian)
20. Kozlov B.N., Nasrashvili G.G., Kuznecov M.S., et al. Paraclinical study methods of reparative strenal regeneration after cold-plasma and standard sternotomy. Sovremennye problemi nauki i obrazovanija [Modern problems of science and education]. 2015; N 3. URL: http://www.saince-education.ru/123-190043. (in Russian)
21. Chernov V.N., Maslov A.I., Mariev D.N. The principles of wound infection prevention and wound treatment. In: Wounds and wound infection. Yaroslavl', 2007: 225-30. (in Russian)
