CC BY
47
УДК 616.381 - 002.1 : 616 - 08 : 615.37
И.Д. Лиханов, С.Л. Цепелев, В.Л. Цепелев
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
Читинская государственная медицинская академия, г. Чита
При распространенных формах перитонита возникают выраженные нарушения в состоянии основных защитных систем: иммунитета и неспецифической резистентности, от эффективной коррекции которых во многом зависят результаты лечения [3, 7]. В настоящее время в лечении перитонита широко используются такие иммунокорригирующие пептидные препараты, как Т-активин, тималин, миелопид. Однако указанные препараты представляют собой неразделенную смесь пептидов, что не позволяет проводить их стандартизацию и, соответственно, резко ограничивает возможности их применения [2]. Дальнейшая перспектива повышения эффективности лечения перитонита заключается в совершенствовании пептидных препаратов, в создании их синтетических аналогов и изучении механизмов действия в отношении различных звеньев иммунной системы.
Цель работы — оценить эффективность коррекции иммунологических нарушений у больных с распрос-таненными формами перитонита иммуномодулятором нового поколения — имунофаном.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 63 пациента с распространенными формами перитонита, получавших лечение в отделении гнойной хирургии ОКБ г. Читы. Объем хирургического пособия включал: устранение источника перитонита, санацию и дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде проводили комплексное лечение с применением антибиотиков, инфузионной терапии, анальгетиков [1].
Первую группу составили 29 больных с распространенным перитонитом, которым дополнительно к комплексному лечению назначали имунофан («Био-нокс», Россия) по 50 мкг внутримышечно 1 раз в сут в течение 7-10 сут. Имунофан представляет собой гексапептид структурной формулы: А^-а-Аэр-ЬуБ-Уа1-Туг-Аг§, созданный путем частичной модификации гормона вилочковой железы — тимопентина (В.В. Лебедев, 1999) [5]. Причинами перитонита явились: перфоративная язва — 14 (62,1%) больных, деструктивный аппендицит — 5 (17,2%), послеоперационный перитонит — 4 (13,8%), закрытая травма живота — 3 (10,3%), панкреонекроз — 3 (10,3%).
Группу клинического сравнения составили 34 пациента с аналогичным по тяжести патологическим процессом, которые получали традиционное комплексное лечение. Причиной перитонита у 15 (44,1%) больных была перфоративная гастродуоденальная язва,
Резюме
Представлены результаты лечения 63 больных с распространенным перитонитом. Показано, что включение имунофана в комплексное лечение больных с перитонитом приводит к увеличению количества лимфоцитов, несущих маркеры CD3, CD4, повышению концентрации lgG и IgA, а также способствует коррекции синдрома системного воспалительного ответа, что выражается в снижении уровня провоспалительных цитокинов (IL-lfS, IL-8 и TNFa) в крови.
I.D. Lihanov, S.L. Tsepelev, V.L. Tsepelev
NEW GENERATION OF IMMUNOMODULATORS IN TREATMENT OF PERITONITIS
Chita State Medical Academy, Chita Summary
Complex treatment of peritonitis supported by Immunofan has proved to increase both CD3, CD4 marked lymphocytes and IgG and IgA levels. It also contributed to systemic inflammatory syndrome correction determined by the blood proinflammatory cytokines level decrease (IL-iP; IL-8 and TNFa).
у 6 (17,6%) — деструктивный аппендицит, у 5 (14,9%) — послеоперационный перитонит, у 4 (11,7%) — панкреонекроз, у 4 (11,7%) — травмы живота.
Мононуклеары крови выделяли на градиенте плотности фиколл-верографин (р= 1,077 г/см3), трижды отмывали средой 199 и использовали в концентрации 2,5 млн/мл. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом непрямой мембранной иммунофлюоресцен-ции с МкАТ («Сорбент», г. Москва). Флюоресценцию регистрировали с помощью люминесцентного микроскопа ЕС «Люмам-РПОП» («Ломо»), Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом нефелометрии на иммунохимическом анализаторе («Весктап», США). Определение концентрации цитокинов проводили методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петер-бург).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statgraphics Plus 2.1. Статистическую значимость различий при нормальном распределении оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрический критерий Вилкоксона.
Таблица I
Влияние имунофана на субпопуляционный состав лимфоцитов больных с перитонитом
Антиген Стат. показатель Здоровые доноры Больные с перитонитом
Традиционное лечение(п=34) Лечение с применением имунофана (п=29)
до после до после
Лимфоциты, в ! мкл М 2065,7 1414,7 1645,7 1428,6 1812,3
м 37,1 39,0 р <0,01 45,9 р,<0,01 р<0,01 34,0 р <0,01 39.5 Р,<0,01 р<0,01 P;<o,oi
CD3 . в 1 мкл М 1146,0 720,2 764,2 727,4 1032,7
м 51,7 32,6 р,<0,01 46,1 р,<0,01 р„>0,05 36,7 р<0,01 46,3 р, >0,05 р<0,01 Р~<0,01
CD4", в 1 мкл М 625,3 395,5 425,2 389,3 593,0
м 42,1 21,5 р,<0,01 23.5 р<0,01 р,>0,05 22,4 р,<0,01 28,1 р>0,05 р<0,01 Рз<0,01
CD8 , в 1 мкл М 457,5 353,3 374,0 351,6 382,9
м 29,3 20,7 р<0,01 26.9 р <0,05 р,>0,05 21,4 р,<0,01 23.7 р,>0,05 р>0,05 pj>0,05
CD19", в 1 мкл М 382,7 325,6 354,1 319,3 363,5
м 24,7 24,8 р>0,05 20,4 р >0,05 р,>0,05 22,0 р<0,05 24,9 р>0,05 р,>0,05 Рз>0,05
Примечания р, — уровень значимости различий показателей здоровых и больных; р, — уровень значимости различий показателей до и после лечения; р — уровень значимости различий показателей больных, получавших комплексное лечение без имунофана и с применением последнего.
Результаты и обсуждение
Использование имунофана в комплексном лечении больных с перитонитом сопровождалось клиническим улучшением у 89,7% из них. При оценке объективных клинических критериев синдрома системной воспалительной реакции отмечен положительный клинический эффект у больных, получавших имунофан. Так, на 3 сут назначения препарата отмечалось уменьшение тяжести эндотоксикоза, что проявлялось снижением температуры до субфебрильных значений, достоверным уменьшением лейкоцитоза (р<0,05), а также лейкоцитарного индекса интоксикации (5,8±0,6 до лечения и 3,3±0,4 расч. ед. после лечения; р<0,05). У больных получавших имунофан, средний срок снижения температуры тела до субфебрильных значений составил 2,2±0,3 дн., в группе клинического сравнения — 4,8±0,4 дн. (р<0,05). У 24 (82,8%) больных, получавших имунофан, уже на 3-4 сут регистрировали снижение тахикардии и частоты дыхания, в то время как в группе с традиционным лечением нормализация данных параметров в указанные сроки отмечена лишь у 15 (44,1%) пациентов. Включение имунофана в программу комплексного лечения больных с перитонитом способствовало уменьшению количества отделяемого по дренажам, восстановлению перистальтики кишечника в более ранние сроки.
Таблица 2
Влияние имунофана на содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови больных с перитонитом
Показатель Здоровые (контроль) Традиционное лечение (п=34) Лечение с имунофаном (п=29)
до после ДО после
IgG (МЕ/ мл) 152,3±10,4 86,5±8,3 р <0,01 112,0±9,6 р,>0,05 р,>0,05 88,1±5,4 р,<0,01 174,5±7,2 р>0,05 р,<0,01 Pj<0,05
IgM (МЕ/ мл) 114,3±12,6 109,5±10,4 р>0,05 136,6±7,3 р,>0,05 р,>0,05 105,7±8,2 р>0,05 142.7±11,6 р>0,05 р,<0,05 Р;>о,о5
IgA (МЕ/ мл) 157,0±6,4 144,2±11.6 р>0,05 168,4±10,5 р>0,05 Р,>0,05 159, i-t8,7 р>0,05 248,2±16,5 р,<0,05 р,<0,05 р"<0,05
Примечания р, — уровень значимости различий показателей здоровых доноров и больных с перитонитом; р, — уровень значимости различий показателей до и после лечения; р. — уровень значимости различий показателей больных, получавших комплексное лечение без имунофана и с применением последнего.
Проведенные исследования показали, что у больных с перитонитом отмечается депрессия клеточного иммунитета, что выражается в резком снижении общего числа лимфоцитов в крови, а также количества клеток с маркерами CD3 и CD4. В меньшей степени снижается количество лимфоцитов, несущих маркеры CD8 и CD 19 (табл. 1). За счет этих сдвигов у данной категории больных уменьшается коэффициент CD47CD8+, что также свидетельствует об угнетении реакций клеточного иммунитета.
У больных, получавших имунофан, увеличивается общее количество лимфоцитов (р<0,01), практически до нормы возрастает количество CD3+ клеток (р<0,01), увеличивается число клеток, несущих маркер CD4 (р<0,01). Одновременно с этим практически не изменяется количество СБ8+-лимфоцитов (цитотоксические лимфоциты) и CD19+ (В-лимфоциты) (табл. 1). У больных, получавших имунофан, возрастает индекс CD47CD8", что мы считаем положительным признаком. Полученные данные свидетельствуют о том, что имунофан нормализует Т-клеточное звено иммунитета у больных с разлитым гнойным перитонитом.
У больных с перитонитом в 1-2 день после операции наблюдается дисбаланс уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови — уменьшается концентрация IgG, одновременно с этим концентрация IgM и IgA достоверно не отличается от нормальных показателей. На 8-10 сут после оперативного вмешательства у больных, получавших традиционное лечение, происходит незначительное увеличение уровня IgM и IgA, тогда как концентрация иммуноглобулина G остается сниженной. В процессе лечения имунофаном содержание IgG увеличивается на 55,8% (р<0,05), IgA — на 47,3% (р<0,05), по отношению к группе клинического сравнения, в то время как уровень IgM не изменяется (табл. 2).
Проведенные исследования показали, что у больных с разлитым гнойным перитонитом резко увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Так, в 3,2 раза повышается содержание IL-1|3, в то же время концентрация IL-8 увеличивается в 62,9
Таблица 3
Концентрация провоспалительных цитокинов V больных с перитонитом, получавших имунофан
Примечания р! — уровень значимости различий показателей здоровых и больных; р, — уровень значимости различий показателей до и после лечения; р, — уровень значимости различий показателей больных, получавших комплексное лечение без имунофана и с применением последнего.
раза и в 21,9 раза возрастает содержание ТОТ а (табл. 3). Активация клеток, продуцирующих цитокины, происходит под влиянием эндотоксинов, микроорганизмов, гипоксии. Иммунная система перестает контролировать секрецию цитокинов и других медиаторов воспаления. Это приводит к тому, что провоспалительные цитокины вместо защиты организма начинают оказывать деструктивное действие на ткани не только в очаге инфекции, но и в других органах, что при определенных условиях может привести к полиорганной недостаточности, сепсису и септическому шоку [4, 6].
У больных, получавших имунофан, уровень 1Ь-1(5 снизился в 1,7 раза (р<0,01), 1Ь-8 — в 1,5 раза (р<0,01), ТОТа — в 1,6 раза (р<0,01) (табл. 3). Мы склонны рассматривать снижение уровня провоспалительных цитокинов как благоприятный фактор, свидетельствующий о более быстрой ликвидации воспалительного процесса у больных, получавших иммуномодулирующую терапию.
Нормально функционирующие механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов, обеспечивают адекватную реакцию организма на воспаление.
Нами синтезирован новый иммуномодулятор (бур-сопептид-2), состоящий из восьми аминокислот и оказывающий преимущественное действие на гуморальное звено иммунитета. В настоящее время препарат проходит стадию доклинического исследования. Установлено, что бурсопептид стимулирует продуктивную фазу иммунного ответа, увеличивает фагоцитарную активность и кислородзависимый метаболизм перитоне-альных макрофагов при экспериментальном перитоните. В перспективе на его основе может быть создан лекарственный препарат, который найдет применение в лечении гнойно-воспалительных осложнений у больных хирургического профиля.
Таким образом, включение имунофана в комплексную терапию больных с разлитым гнойным перитонитом позволяет корригировать проявления вторичного иммунодефицита, а также дает положительный клинический эффект.
Выводы
1. Включение имунофана в комплексное лечение больных с разлитым гнойным перитонитом приводит к увеличению количества лимфоцитов, несущих маркеры CD3, CD4; повышению концентрации IgG и IgA.
2. Биорегулирующая терапия с применением имунофана способствует коррекции синдрома системного воспалительного ответа у больных с перитонитом, что выражается в снижении уровня провоспалительных цитокинов (IL-lß, 1L-8 и TNFa) в крови.
Литература
1. Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко З.И. и др. // Хирургия. 2003. №8. С. 56-57.
2. Гаин Ю.М. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции. Минск: Юнипресса, 2001.255 с.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит. М.: ГЭОТАР, 2002. 240 с.
4. Кузин М.И. // Хирургия. 2000. №2. С. 54-59.
5. Лебедев В.В. // Иммунология. 1999. №1. С. 25-30.
6. Ярилин A.A.//Иммунология. 1997. №5. С. 7-13.
7. Bosscha К., Reijnders К. // Brit. J. Surg. 1997. Vol. 84, №11. P. 1532-1534.
Цитокин п кг/мл Здоровые доноры, контроль Больные с перитонитом
Традиционное лечение(п=34) Лечение с применением имунофана (п=29)
до после до после
II-1 р 49,6 ±8,2 157.8 ±21.5 р, <0,001 133,5 ±19,4 р <0,001 р,>0,05 181,6 ±21,4 р<0,001 79,6 ±14,0 р>0,05 р,<0,01 р,<0,05
1L-8 36,7 ±6,3 2308.9 ±139,7 р, <0,001 1743,9 ±115,1 р,<0.001 р<0,01 2291,7 ±99,4 р <0,001 1203,4 ±78,1 о <0,001 р,<0.001 р>0,001
TNFct 32,6 ±5,4 717,0 ±72.0 р ■<0,001 407,8 ±56.2 р,<0,001 р,<0,01 771,3 ±65,8 р <0,001 256,4 ±35,9 р<0,001 р,<0.001 р"<0.05
□□□
УДК 616-001.4-002.3-089
C.B. Якушин, A.A. Полежаев, H.H. Беседнова, Т.Н. Обыденникова, В.В. Усов. Т.Н. Пивненко, Е.Е. Мартыненко
ВЛИЯНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ПОЛИПЕПТИДОВ ИЗ МОРСКИХ ГИДРОБИОНТОВ НА РЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ГНОЙНОЙ РАНЕ
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток; Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии СО РАМН, г. Владивосток; ФГУП «Тихоокеанский научно-исследовательский рыбохозяйственный центр», г. Владивосток
Несмотря на успехи современной медицины (в том числе внедрение в клиническую практику активной хирургической тактики лечения гнойно-воспалительных заболеваний), проблема лечения гнойных ран далека от своего решения. В настоящее время в общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35-45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения послеоперационных и посттравматических ран [8]. В общей структуре летальности в хирургических стационарах количество смертных случаев в связи с инфекционными осложнениями достигает 40-60% [1].
Улучшение результатов лечения больных с гной-но-воспалительными процессами может быть связано с развитием и совершенствованием методов воздействия на местные воспалительно-регенеративные реакции, которые позволяют ускорить очищение ран от гнойно-некротических тканей и повысить регенеративный потенциал. Центральным звеном этого подхода является коррекция иммунных нарушений как на системном, так и на местном уровне [5]. В настоящее время активно изучаются и внедряются в клиническую практику иммунотропные препараты, в том числе и для местного применения, полученные из гидробионтов дальневосточных морей. Имеются данные о положительном влиянии на течение местных иммунных реакций и раневого процесса в целом таких препаратов, как хитозан, митилан, тинростим, получаемые, соответственно, из панциря краба, мидий, оптических ганглиев кальмара. Особое место в этом ряду занимает моллюскам — препарат из мантии двустворчатых моллюсков, содержащий комплекс биологически активных пептидов, аминокислот (в том числе 8% таурина), микроэлементов и обладающий иммуномо-дулирующими и антиоксидантными свойствами [2].
Целью нашего исследования явилось изучение влияния геля хитозанового с моллюскамом на регенеративные процессы в гнойной ране.
Материалы и методы
Основу работы составили результаты лечения 94 больных в возрасте от 18 до 60 лет (в среднем 33,5±13,1 г.), находившихся на стационарном лечении в отделении хирургической инфекции ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр Росздрава» за период с 2004 по 2007 г. по поводу гнойно-воспалительных процессов мягких тканей (табл. 1).
Резюме
Применение геля хитозанового с моллюскамом в комплексном лечении гнойных ран активизирует бактерицидные системы полиморфно-ядерных лейкоцитов, активность ангиогенеза и эпителизации, сокращает сроки течения 1 фазы раневого процесса.
S.V. Yakushin, А.А. Polezhaev, N.N. Besednova, T.N. Obydennikova, V.V. Usov, T.N. Pivnenko, E.E. Martynenko
INFLUENCE OF BIOLOGICALLY ACTIVE POLYPEPTIDES FROM MARINE HYDROBIONTES ON REGENERATIVE PROCESSES IN PURULENT WOUNDS
Vladivostok State Medical University; Scientific Research Institute of epidemiology and microbiology Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Science, Pacific Research Fish-farming Center, Vladivostok
Summary
The application of chitosan gel with molluscam allows not only to speed up wound debriding from purulent and necrotic tissues, to reduce manifestations of destructive inflammatory reaction, but also, considerably to activate regenerative processes in a wound. We think this effect is associated with immediate influence of the remedy under study on cell chain of immunity. Local application allows to normalize phagocytosis and bactericidal activity of neutrophils in a peripheric blood, to decrease an endogenic intoxication, that, in our opinion, can be linked, both with optimization of a wound process, and with resorbtion of biologically active components of molluscam.
Больным под общим обезболиванием выполняли хирургическую обработку гнойно-воспалительного очага: вскрытие (соблюдая принцип достаточного рассечения), ревизию полости, иссечение явно нежизнеспособных тканей острым путем под контролем зрения, гемостаз (наложение лигатур на кровоточащие сосуды при выраженных артериальных и венозных кровотечениях), обработку раны растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,02% водный раствор хлоргексиди-на биглюконата), дренирование полосками перчаточной резины либо полимерными перфорированными трубка-
