Результаты органосохраняющих операций при пограничных злокачественных опухолях яичников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальная статья

JOURNAL OF MALIGNANT TUMOURS

Результаты органосохраняющих операций

при пограничных злокачественных опухолях яичников

ШЕЛКОВИЧ СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА, ДЕМИДЧИК ЮРИЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ, АНИЩЕНКО АННА ЕВГЕНЬЕВНА, ЛОБАЧЕВСКАЯ ОЛЬГА СТАНИСЛАВОВНА

В статье авторы рассматривают вопросы сохранения фертильности у женщин молодого возраста при лечении пограничных опухолей яичников. Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 39 (20,2%) из 193 больных пограничными злокачественными опухолями яичников. Авторы оценивают трудности первичной диагностики, значение анамнестических данных для выделения группы риска по данному заболеванию. Авторы рассматривают использование односторонней аднексэктомии, резекции сальника с контрольной биопсией париетальной брюшины и второго яичника с целью сохранения репродуктивных возможностей молодых пациенток.

Ключевые слова: выключение функции яичников, адъювантная терапия, рак молочной железы, рецепторы эстрогенов

Malign Tumours 2012;2:29-34. © 2012 RUSSCO

введение

Пограничные (низко злокачественные) эпителиальные опухоли яичников составляют от 4 до 20% в структуре всех гистологических типов злокачественных новообразований данной локализации. Эти опухоли отличаются от других карцином яичников отсутствием инвазивного роста и благоприятным клиническим течением [1], но представляют собой серьезную проблему, как для первичной, так и дифференциальной диагностики [2]. Данные новообразования называют также неинвазивным раком или пролиферирующей ци-стаденомой без инвазии стромы [3]. Несмотря на благоприятные исходы лечения у подавляющего большинства больных, многие тактические вопросы до сих пор не решены. Прежде всего, как у исследователей, так и практикующих специалистов нет единодушия в отношении стандартной тактики хирургического лечения. Операции по поводу новообразований с низким потенциалом злокачественности зачастую выполняются в неспециали-

Место работы авторов: Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Республика Беларусь

Контактная информация: Демидчик Юрий Евгеньевич, Белорусская медицинская академия последипломного образования, корпус 3, ул. П.Бровки 3, Минск, 220025, Беларусь, тел.+375172909838; +37517290982, E-mail: yu.demidchik@ gmail.com

Статья получена 01 мая 2012; утверждена в печать 06 августа 2012

зированных учреждениях, где нет возможности для проведения интраоперационной морфологической экспресс-диагностики, от результата которой должен зависеть выбор адекватной операции.

Весьма важным следует считать и то обстоятельство, что большинство пациенток с данной патологией находятся в репродуктивном возрасте, и, к сожалению, у многих из них ко времени установления диагноза репродуктивная функция остается не реализованной. Потому вопросы сохранения фертильности у женщин молодого возраста при лечении пограничных опухолей яичников представляют собой не только медицинскую проблему, но в определенной мере имеют и социальное значение.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке возможности сохранения репродуктивной функции молодым пациенткам после лечения по поводу пограничных злокачественных опухолей яичников.

материалы и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 39 больных пограничными злокачественными опухолями яичников, жительниц города Минска, лечившихся в период с января 2002 по декабрь 2010 г.г. Средний срок наблюдения составил 47,6 мес. (95%ДИ 36,7-58,4 мес.).

Средний возраст больных, прооперированных в объеме сохранения фертильности, соста-

вил 28,2 года. Доминирующий контингент представлен пациентками с 1а стадией заболевания: у 25 пациенток (64,1%), Ib стадия диагностирована у 2 пациенток (5,1%), 1с стадия - у 9 (23,1%). В 3 (7,7%) наблюдениях имели место по одному случаю IIb, IIc и IIIb стадии опухолевого процесса. В рассматриваемой выборке не было ни одного случая отдаленного метастазирования.

Наиболее часто встречались серозные опухоли (n = 30, 76,9%). Муцинозные и смешанные карциномы выявлены в 8 (20,5%) и 1 (2,6%) случаях соответственно.

Первичная диагностика включала физикаль-ный и гинекологический осмотр, морфологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, колоноскопию, фиброга-стродуоденоскопию, определение уровня CA-125.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте предпринято у 28 (71,8%) пациенток. В эту группу вошли все наблюдения с Ia стадией и одна женщина со IIb стадией заболевания. В 11 (28,2%) случаях при Ic-IIc-IIIb стадиях болезни оперативное вмешательство дополнено курсами адъювантной комбинированной химиотерапии с использованием препаратов платины, цикло-фосфана, таксанов или 5-фторурацила. У больных с Ic-IIc стадиями болезни проведено по 3-4 курса, при IIIb стадии - 6 курсов полихимиотерапии.

Характер операции варьировал от лапароскопической цистэктомии до односторонней аднексэктомии с резекцией большого сальника и удалением визуально определяемых имплан-тационных очагов брюшины таза и биопсии второго яичника (табл.1).

Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионной программы SPSS 12,0 (SPSS Inc., Chicago IL, USA, GS-35F-5899H).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характер первых проявлений заболевания установлен в 31 (79,5%) наблюдении. Из них в 22 (70,9%) случаях клиническая симптоматика была скудной или отсутствовала, а диагноз устанавливался при профилактических (параллельных) осмотрах с использованием УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Девять (29,0%) пациенток за врачебной помощью обратились самостоятельно с жалобами на увеличение живота в объеме (22,2%), обусловленный этим дискомфорт и (или) указывали на различной выраженности абдоминальные боли (88,8%).

Чаще всего выраженность клинических проявлений зависела от размеров и топографии новообразования. При наличии клинических проявлений период от момента верификации диагноза до начала специального лечения составил в среднем 1,3 мес. (0,0 - 6,4 мес.), а при отсутствии симптомов заболевания - 10,2 мес. (1,1 - 57,3 мес.). Таким образом, наличие кистозного образования в полости малого таза без клинических проявлений болезни не всегда являлось доводом как для врачей гинекологов, так и для пациенток, для срочного хирургического лечения.

Результаты ультрасонографии органов брюшной полости и малого таза далеко не всегда позволяли дифференцировать пограничные опухоли яичников с доброкачественными новообразованиями. Чаще всего при УЗИ выявляли наличие кистозной опухоли без признаков ее злокачественного поражения.

Точно также широко распространенный в настоящее время способ идентификации злокачественного поражения яичников, основанный на определении маркерного гликопротеина СА-125, применительно к пограничным карциномам не может считаться строго специфичным. В нашем исследовании уровень опухолевого маркёра СА-125 до оперативного вмешательства был определён только у 7 (18%) пациенток. Значения СА-125 (> 35 Ед/мл) выше нормы отмечено у 4 (57,0%) обследованных. Однако повышение уровня СА-125 не превышало 90 Ед/мл, что также отмечается при доброкачественных эндометриоидных опухолях яичников и при общем генитальном эндометриозе. Лишь у пациентки с ШЬ стадией заболевания данный маркер был повышен до 1443 Ед/мл.

Таким образом, отсутствие патогномонич-ной симптоматики, сложности ультразвуковой и маркерной диагностики пограничных злокачественных опухолей яичников явились причиной направления данной категории больных на первоначальное лечение в стационары общего гинекологического профиля. Сложности морфологической экспресс-диагностики по замороженным срезам не всегда позволяли высказаться в пользу злокачественного поражения во время проведения хирургической операции, что приводило к нерадикальному характеру последних.

Большинство больных данной выборки первоначально оперированы в гинекологических стационарах общей лечебной сети по поводу предполагаемого диагноза доброкачественной кисты яичников (п=33; 84,6%). Злокачественный характер опухоли во время проведения хирургического лечения не был установлен. В полном

Таблица 1. Характеристика клинических наблюдений

Признаки частоты и средние значения

Общее количество наблюдений 39(100%)

Средний возраст (лет): 28,2 (19,3 - 42,6)

Морфологический вариант опухоли: серозный муцинозный смешанный 30 (76,9%) 8 (20,5 %) 1 (2,6%)

Стадии и степень распространения по TNM и1СС:

T1AN0M0 T1BN0M0 T1CN0M0 25 (64,1%) 2 (5,1%) 9 (23,1%)

I стадия (S) T2BN0M0 2CN0M0 36 (92,3%) 1 (2,6%) 1 (2,6%)

II стадия (S) 2 (5,1%)

IIIB стадия (S) 1 (2,6%)

Оперативные вмешательства: лапароскопическая цистэктомия лапароскопическая односторонняя аднексэктомия односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника и резекция сальника 3 (7,7%) 4 (10,3%) 32(82,0 %)

объеме с проведением хирургического стадиро-вания, удалением сальника и выполнением биопсии второго яичника прооперировано только 9 (27,3%) из них. После планового гистологического заключения и установления пограничного характера опухолевого поражения яичников повторному хирургическому лечению в онкологическом стационаре с целью рестадирования и для удаления сальника подверглись 17 (51,5%) пациенток, еще 7 (21,2%) женщин отказались от повторного хирургического лечения. Суммарные объемы органосохраняющего оперативного лечения у молодых больных с пограничными злокачественными опухолями яичников представлены в таблице 2.

Основным типом органосохраняющей операции была аднексэктомия на стороне поражения, дополненная резекцией противоположного яичника с целью его биопсии и резекцией большого сальника (п= 29, 74,4%). Операция в объеме только односторонней аднексэктомии произведена 4 (10,3%) женщинам. Минимальный хирургический объем (лапароскопическая цистэк-томия) выполнен в 3 (7,7%) наблюдениях. Таким

образом, у 7 (18,0%) пациенток сальник остался нерезецированным из-за отказа от повторной операции. Еще у 6 (15,4%) больных остались неудаленными пораженные яичники, резецированные в пределах здоровых тканей (у одной - при IIIb, у двух при - Ib и у трех - при Ia стадии опухолевого процесса).

У двух пациенток пограничная злокачественная опухоль яичников выявлена при УЗИ во время беременности при постановке на учет в женской консультации. Кистозные образования удалены во время первого триместра беременности с одномоментным прерыванием беременности у одной женщины и ее пролонгированием у второй. Обе женщины имели 1а стадию заболевания. Сохраненная беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здорового ребенка путем кесарева сечения, во время которого одновременно удален сальник, выполнена биопсия здорового яичника и брюшины.

Особого внимания заслуживает 39 летняя пациентка со IIb стадией пограничной злокачественной опухолью яичников, у которой в анам-

Таблица 2. Оперативные вмешательства у больных

Оперативное вмешательство Стадия Всего

Ia Ib Ic II III

Односторонняя аднексэктомия, резекция второго яичника и резекция большого сальника 18 2 9 29 (74,4%)

Односторонняя аднексэктомия, оментэктомия и удаление тазовой брюшины, биопсия второго яичника (если он был) 2 2 (5, 1%)

Резекция обоих яичников, оментэктомия и тазовая перито-нэктомия 1 1 (2, 6%)

Лапароскопическая односторонняя аднексэктомия 4 4 (10, 3%)

Лапароскопическая цистэктомия 3 3 (7, 7%)

Всего 25 2 9 2 1 39 (100%)

незе несколькими годами ранее была выполнена односторонняя аднексэктомия по поводу эндометриоидной кисты яичника. В 2009 г. при ультразвуковом исследовании органов малого таза в оставшемся единственном яичнике выявлена киста с внутренним пристеночным компонентом, от удаления которой она отказалась т.к. не имела детей. На фоне этой кисты женщина забеременела и только в сроке беременности 19 недель в октябре 2010г согласилась на ее удаление с условием сохранения беременности. Во время операции, кроме опухоли яичника с папиллярными разрастаниями по его поверхности, визуализированы имплантационные отсевы по брюшине малого таза. Выполнена аднексэкто-мия единственного яичника, удаление брюшины таза и резекция сальника (удалены все видимые опухолевые очаги), беременность сохранена. Диагноз пограничной злокачественной серозной цистаденомы верифицирован гистологически в пределах T2BN0M0. Во время пролонгации беременности прогрессирование опухолевого процесса не отмечено ни клинически, ни по данным ультрасонографии и уровню СА-125. В сроке беременности 39 недель началась родовая деятельность, проведено родоразрешение кесаревым сечением 10.03.2011 г. с одновременным выполнением экстирпации матки, удалением остатков сальника и выполнением множественных биопсий брюшины таза и брюшной полости. Опухолевых отсевов не было выявлено ни макро -, ни микроскопически. Таким образом, беременность не спровоцировала возобновление роста опухолевых очагов. Адъювантная химиотерапия не проводилась, больная наблюдается.

Еще в двух случаях органосохраняющие операции произведены больным распространен-

ным опухолевым процессом в пределах IIc и IIIb стадии. Пациенткам на первом этапе лечения произведена лапароскопическая цистэктомия в стационарах общего профиля. Обе больные не рожали и не дали согласие на удаление матки и придатков, поэтому при повторном вмешательстве им выполнен органосохраняющий объем. Больной с IIIb стадией заболевания произведена резекция обоих пораженных яичников в пределах здоровых тканей с исследованием краев отсечения, тазовой перитонэктомией и оментэк-томией, а у пациентки со 11с стадией выполнена односторонняя аднексэктомия, биопсия второго яичника, удаление опухолевых имплантатов на брюшине таза и резекция сальника. В послеоперационном периоде больным проведены курсы полихимиотерапии.

Молодые женщины, включенные в исследуемую группу, имели в анамнезе разнообразные и длительно существующие заболевания репродуктивной системы (n=21; 53,9%), наиболее часто - воспалительные процессы придатков матки (n=10; 25,6%) и доброкачественные кистозные новообразования яичников (n=5; 12,8%). Реже встречались гинекологические заболевания шейки матки и эндометрия (табл.3).

К моменту начала лечения 20 (51,3%) пациенток не имели в анамнезе ни одной беременности (3 из них - virgo) и 25 (64,1%) женщин ни разу не рожали (табл. 4)

После хирургического и комбинированного лечения по поводу злокачественных пограничных опухолей яичников в органосохраняняющем объеме менструальный цикл восстановился у 38 (97,4%) женщин в ближайшие три месяца.

В процессе диспансерного наблюдения у 14 (36,0%) пациенток при контрольных ультрасоно-

Таблица 3. Сопутствующие заболевания репродуктивной системы

Заболевание число больных

Хронический аднексит (всего) 10 (25,6%)

в т.ч. в сочетании с

первичным бесплодием 5 (12,8%)

Кисты яичников (всего) 5 (12,8%)

Дисплазии шейки матки 1(2,6%)

Эрозии шейки матки 3 (7,7%)

Гиперплазия эндометрия 1(2,6%)

Полипоз эндометрия 1(2,6%)

графических исследованиях были выявлены рецидивные кистозные образования. В 13 (33,3%) случаях выполнены повторные резекции измененных яичников по поводу доброкачественных кист. У одной пациентки рецидивная киста выявлена во время беременности. Она была прооперирована в объеме аднексэктомии (основное лечение заключалось в односторонней цистэк-томии) резецированного ранее яичника с удалением сальника и биопсией второго яичника во время родоразрешения кесаревым сечением.

Единственный рецидив пограничной злокачественной муцинозной цистаденомы выявлен у пациентки с la стадией заболевания на седьмом году наблюдения, удален лапароскопически в объеме аднексэктомии с одномоментной аппен-дектомией.

Эффективность лечения молодых женщин определяется не только радикализмом специального лечения, но и качеством их жизни, а именно - сохранением функций женского организма. Основная цель, которая преследуется при выполнении операций с оставлением матки, яичников и маточных труб - сохранение детородной функции. У 18 из 39 (46,2%) излеченных нами пациенток данная цель была достигнута, в процессе последующей жизни у них наступила беременность. Причем у большинства из 14 пациенток, имеющих в анамнезе роды, не было заинтересованности в последующем деторождении, многие из этих женщин предохранялись от беременности. В результате наступило всего 4 (28,6%) беременности, одна из которых - внематочная, одна закончилась выкидышем в сроке 20 недель, одна - абортом и только одна - родами. Две пациентки, не имеющие в прошлом родов, остаются virgo. Фертильность 23 женщин, не

имевших детей до начала лечения по поводу пограничных злокачественных опухолей яичников, составила 60,8% (14 беременностей). Две беременности возникли с помощью ЭКО. Одна (4,4%) беременность закончилась выкидышем, десять (43,8%) пациенток родили здоровых детей и три(13%) женщины беременны в настоящее время. Одна из трех женщин, пролонгирующих беременность в настоящее время, изначально страдающая первичным бесплодием, лечилась по поводу ШЬ стадии пограничной серозной цистаденомы. В настоящее время срок беременности составляет 16 недель, признаков прогресси-рования заболевания не отмечено (табл.5).

выводы

1. Пограничные опухоли яичников характеризуются скудной клинической симптоматикой и отсутствием патогномоничных клинических проявлений, что создает значительные трудности при первичной диагностике этих новообразований.

2. Возникновению низкозлокачественных карцином яичников часто предшествуют воспалительные заболевания этой локализации (25,6%) и доброкачественные кисты (12,8%), что позволяет считать пациенток с этими заболеваниями контингентом риска в отношении карцином яичников.

3. Хирургическое лечение позволяет в большинстве случаев достичь излечения больных. У молодых пациенток с целью сохранения фер-тильности следует считать допустимым выполнение односторонней аднексэктомии, резекции сальника с контрольной биопсией париетальной брюшины и второго яичника.

4. Пациентки, оперированные по поводу пограничных злокачественных опухолей яични-

Таблица 4. Репродуктивная функция до начала лечения

Детородная функция до лечения Количество больных

Не жили половой жизнью 3 (7,7%)

Не беременели 20 (51,3%)

Не рожали 25 (64,1%)

Опухоль выявлена во время беременности 3 (7,7%)

Рожали один раз 14 (35,9%)

Рожали два раза 1(2,6%)

Таблица 5. Репродуктивная с >ункция после лечения.

Количество забеременевших женщин, всего Количество беременностей, не завершившихся родами Количество беременностей, закончившихся родами Беременны в настоящее время

Детородная функция после лечения у женщин, имеющих детей (n=14)

4 (28,6%) 3(21,4%) 1 (7,1%) 0 (0,0%)

Детородная функция после лечения у женщин, не имеющих детей (п=23)

14 (60,9%) 1 (4,4%) 10(43,5%) 3 (13,0%)

ков с сохранением матки и яичников, должны тщательно наблюдаться для своевременного выявления и устранения рецидивов доброкачественных кист (33,3%), а также и пограничных опухолей (2,6%).

5. Органосохраняющее лечение позволяет реализовать репродуктивную функцию у большинства молодых пациенток (60,8%), не имеющих детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новикова Е.Г. Пограничные опухоли яичников / Е.Г. Новикова, Г.Ю. Батталова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 152 с.

2. Батталова Г.Ю. Отдаленные результаты органо-сохраняющих операций пограничных опухолей яичников у женщин детородного возраста / Г.Ю. Баттало-

ва // Акушерство и гинекология. 2005. № 2. С. 57-60.

3. Gershenson D. Is micropapillary serous carcinoma for real? / D. Gershenson // Cancer. 2002. Vol. 95, № 4. P. 677-680.

4. Scollo P. Borderline ovarian tumors. Case report and review of literature / P. Scollo, M.R. Pagano // Europ. J. Gynecol. Oncol. 1995. 16 (3). P. 232-237.

5. Батталова Г.Ю. Особенности репродуктивной функции женщин после лечения по поводу пограничной опухоли яичника / Г.Ю. Батталова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4, № 4. С. 51-54.

6. Батталова Г.Ю. Современные представления о пограничных опухолях яичников / Г.Ю. Батталова, Е.Г. Новикова // Вопросы онкологии. 2005. Т. 51, № 2. С. 173-181.

7. Онкогинекология: руководство для врачей / под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М.К. Михайлова. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 384 с.