CC BY
88
УДК 616.12-005.4:616.132.2-089.168
В.А. Подкаменный Д.И. Лиханди 3, Е.Е. Чепурных 2, Ю.В. Желтовский A.A. Шаравин 3, С.Ю. Бородашкина 3, А.В. ерошевич 3, А.В. медведев 3
результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у вольных ибс
1ГБОУ ДПО «Иркутская государственная академия последипломного образования»
Минздравсоцразвития РФ (Иркутск)
2 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск) 3 ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница» (Иркутск)
Проведено исследование ближайших и отдаленных результатов аортокоронарного шунтирования на «работающем, сердце». Ближайшие результаты, проанализированы, у 2176 больных. Осложнения в раннем, послеоперационном, периоде наблюдались у 227 больных (10,4 %). Время пребывания больных после операции в ПИТиР — 21 (18—32) час, а в стационаре после операции — 7,1 (5—9) дней. 30-дневная летальность составила 0,9 (0,5—1,3) %.
Отдаленные результаты.лечения, изучены, у 1146 больных. Это составило 53 % от. числа оперированных больных. Выживаемость больных в течение 9 лет. после операции составила 73 %. Свобода от. сердечнососудистых событий за этот, же период времени составила 64 %.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование на «работающем сердце»
THE RESULTS OF THE OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS OPERATiONS iN PATiENTS WiTH CORONARY HEART DiSEASE
V.A. Podkamenniy 1, D.I. Likandi 3, E.E. Chepurnykh 2, Y.V. Zheltovskiy 1, A.A. Sharavin 3,
S.Yu. Borodashkina 3, A.V. Eroshevich 3, A.V. Medvedev 3
11rkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk 2 Irkutsk State Medical University, Irkutsk
3 Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk
The study of the nearest and remote results of off-pump coronary artery bypass. The nearest results are analyzed, in 2176 patients. Complications in the early postoperative period, were observed in 227 patients (10,4 %). Time of stay of patients after surgery in ICU was 21 (18—32) hour, and in the hospital after surgery — 7,1 (5—9) days. 30-day mortality was 0,9 (0,5—1,3) %. Remote results of treatment were studied, in 1146 patients (53 % of operated, patients). Survival rate of patients during 9 years after surgery was 73 %. Freedom, from cardiovascular events during the same period, was 64 %. Key words: coronary heart disease, off-pump coronary artery bypass
ВВЕДЕНИЕ
Хирургические методы занимают важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца. На 18-м всемирном конгрессе кардиоторакальных хирургов E. Buffalo подвел итоги своего 23-летнего опыта выполнения 3866 операций коронарного шунтирования (КШ) на «работающем сердце» и отметил, что «операции КШ на «работающем сердце» (OPCAB) являются важнейшим достижением кардиохирургии и за прошедшие годы превратились в самостоятельный раздел коронарной хирургии, такой же, как традиционная методика, и имеют преимущества у больных высокого риска» [5]. Обладая опытом выполнения более 2000 операций, мы поставили цель оценить ближайшие и отдаленные результаты КШ на «работающем сердце».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С сентября 1997 г. по апрель 2011 г. в Иркутской области на базе ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница» в отделении кардиохирургии № 1 выполнено 2176 операций КШ без искусственного кровообращения (ИК) на «работающем сердце». Первая операция
из миниторакотомии выполнена 24 сентября 1997 года, а операция доступом из срединной стерното-мии — 3 мая 2001 года.
Ближайшие результаты операции проанализированы у 2176 больных. Отдаленные результаты лечения изучены у 1146 , что составляет 53 % от числа оперированных больных.
В таблице 1 представлена клиническая характеристика оперированных больных. Большинство оперированных больных — мужчины (84,2 %). Возраст составил 59 (48 — 66) лет, минимальный — 4 месяца и максимальный — 89 лет. Пациенты старше 70 лет составляли 5,5 %. Большинство больных перенесли острый инфаркт миокарда (61,8 %). Нестабильная стенокардия отмечалась у 13,6 % больных. Фракция выброса составила 39,5 (33 — 45) %. У 8,2 % больных отмечалось снижение ФВ менее 30 %. Большинство больных имели множественные изменения коронарных артерий. У 25,3 % оперированных пациентов отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии.
Из сопутствующих заболеваний 35,6 % составляли сахарный диабет, 29,5 % — гемодинамически значимые цереброваскулярные поражения, 36,5 %
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Клиническая характеристика больных Количество
абс. %
Возраст, лет 59 (48-66) -
Мужчины / женщины 1832/344 84,2 / 15,8
Нестабильная стенокардия 296 13,6
Перенесенный ОИМ 1327 61,8
Фракция выброса (Simpson), % 39,5 (33-45) -
Фракция выброса < 30 %, % 178 8,2
Поражение ствола ЛКА 551 25,3
Сахарный диабет 2-го типа 775 35,6
Гемодинамически значимые цереброваскулярные поражения 642 29,5
Поражение артерий нижних конечностей с ХИНК 2А стадии и выше 794 36,5
Хроническая почечная недостаточность 189 8,7
Хроническая обструктивная болезнь легких с ДН 1 и выше 218 10
— поражение артерий нижних конечностей с хронической ишемией 2А стадии и выше, 10 % — хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью 1 и выше, 8,7 %
— хроническая почечная недостаточность с необходимостью проведения гемодиализа.
Ближайшие результаты операции оценивались по количеству осложнений, времени пребывания в ПИТиР и стационаре, 30-дневной летальности. Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки 9 лет после операции по количеству возникших «сердечно-сосудистых событий». Под «сердечнососудистым событием» понимали острый инфаркт миокарда, смерть от ИБС и выполнение повторной коронарной реваскуляризации (коронарного шунтирования или эндоваскулярного вмешательства) на коронарных артериях в связи с возвратом стенокардии. Первичной конечной точкой считали возникновение первого сердечно-сосудистого события с момента начала наблюдения (с момента операции).
Для сравнения полученных данных применен критерий Гехана — Вилкоксона, а для анализа выживаемости пациентов и сроков наступления первичной конечной точки — метод Каплана — Мейера. Величина уровня значимости принималась равной 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С сентября 1997 года по апрель 2011 года выполнено 2176 операций коронарного шунтирования без ИК на «работающем сердце». Из них 350 операций выполнены доступом из левосторонней миниторакотомии или субксифоидального доступа (МГОСАВ). У 1826 больных операция выполнена доступом из срединной стернотомии (ОРСАВ).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 227 больных из 2176 оперированных (10,4 %). Частота и характер осложнений представлены в таблице 2.
Таблица 2
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Вид осложнения Количество осложнений
абс. %
Кровотечение (рестернотомия) 28 1,3
Глубокая раневая инфекция (медиастенит) 4 0,2
Поверхностная инфекция 71 3,3
Нарушения ритма 108 5
Периоперационный ОИМ 10 0,5
ОНМК 6 0,3
Всего 227 10,4
В раннем послеоперационном периоде наиболее часто возникали осложнения в виде фибрилляции предсердий (5 %). У большинства больных это осложнение наблюдалось на 2 — 3-и сутки после операции и потребовало медикаментозного восстановления синусового ритма. Поверхностная инфекция имела место в 3,3 % наблюдений, а «глубокая инфекция» с применения повторных дренирующих операций — в 0,2 %. У 1,3 % больных в связи с кровотечением потребовалось выполнение повторного вмешательства. Периоперационный инфаркт миокарда, подтвержденный данными биохимического анализа, появлением «новых» зон гипо- и акинезии по данным ЭхоКГ и наличием на ЭКГ «новых» зубцов <^», отмечался у 0,5 % оперированных больных. На 3 — 5-е сутки благоприятно протекающего послеоперационного периода у 6 (0,3 %) больных возникло острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта. При этом у 4 из них локализация ишемического очага головного мозга не совпадала со стороной атеросклеротического поражения экс-трацеребральных артерий.
Во время операции и в раннем послеоперационном периоде только у 24 (1,1 %) больных возникла необходимость в переливании крови. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) потребовалось у 10 (0,5 %) больных. Все эти больные оперировались в экстренном порядке после возникших осложнений во время эндоваску-лярного вмешательства. У больных, оперированных в плановом порядке, ВАБКП не применялась. Все операции выполнялись на «работающем сердце»
и необходимости для подключения аппарата ИК («конверсия») не возникало.
Время пребывания больных после операции в ПИТиР составило 21 (18 — 32) час, а в стационаре после операции — 7,1 (5 — 9) дней. 30-дневная летальность составила 0,9 (0,5 — 1,3) %.
Отдаленные результаты лечения изучены у 1146 больных. Это составило 53 % от числа оперированных больных. На рисунке 1 представлена кривая функции выживаемости, а на рисунке 2 — кривая
Рис
О 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 3650
Время (сутки)
2. Риск развития «больших сердечно-сосудистых событий» после КШ «работающем сердце».
свободы от сердечно-сосудистых событий. Выживаемость больных в течение 9 лет после операции составила 73 %. Свобода от сердечно-сосудистых событий за этот же период времени составила 64 %.
ОБСУЖДЕНИЕ
Операции КШ на «работающем сердце» в Российской Федерации составляют около 15 % всех операций, выполненных по поводу ИБС [1]. При этом опытом КШ на «работающем сердце» обладают около 70 % клиник, выполняющих операции на сердце. Безусловно, клиники имеют различный опыт, базирующийся на выполнении от нескольких десятков до нескольких сотен операций. Это в основном объясняет неоднозначную оценку результатов операций. Мы обладаем опытом выполнения 2176 операций КШ на «работающем сердце» и более чем 14-летними сроками наблюдения больных после операции.
Оценка ближайших результатов операций показала, что для выполнения КШ на «работающем сердце» не требуется специального отбора больных. Среди оперированных больных 5,5 % составляли пациенты старше 70 лет, 13,6 % больных — с нестабильной стенокардией, 8,2 % — с ФВ менее 30 % и 25,3 % — с поражением ствола левой коронарной артерии. При этом большинство пациентов имели сопутствующие заболевания, представляющие высокий риск для выполнения операции в условиях ИК. Несмотря на это, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде составило 10,4 %, а 30-дневная летальность — 0,9 % (0,5 — 1,3 %). Это соответствует данным мета-анализа 53 исследований, основанных на оценке ближайших результатах 46621 операций КШ без ИК [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные отдаленные результаты операций КШ «на работающем сердце» соответству-
ют результатам операций КШ в условиях ИК. 9-летняя выживаемость больных составила 73 %, а свобода от «сердечно-сосудистых событий» — 64 % [2, 4]. Таким образом, наш опыт выполнения более 2000 операций позволяет сделать вывод об эффективности выполнения КШ на «работающем сердце».
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2010 // НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - М., 2011. - С. 180.
2. Early and midterm outcomes after off-pump and on-pump surgery in beating heart against cardioplegic arrest studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomized controlled trials / G.D. Angelini, F.C. Taylor, B.C. Reeves [et al.] // Lancet. — 2002. — Vol. 329. — P. 1194—1199.
3. Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery // A. Mo, H. Lin, Z. Wen [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86 (6). — P. 1914 — 1918.
4. Immediate and Intermediate outcome after offpump and on-pump coronary artery bypass surgery in patients with unstable angina pectoris / F. Biancari, M.A. Asim Mahar, M. Mosorin [et al.] // Lancet. — 2008. — Vol. 86. — P. 1147—1152.
5. Off-pump myocardial revascularization: critical analysis of 23 years experience in 3866 patients / E. Buffalo, J.N.E. Branco, L.R. Gerola [et al.] // Ann. Thorac.Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 85 — 89.
6. On-pump beating-heart coronary artery bypass: a propensity matched analysis / M. Shinichi, M. Akio, M. Ken' [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83. — P. 1368—1373.
7. Reston J.T., Tregear S.J., Turkelson C.M. Metaanalysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 76. — P. 1510—1515.
Сведения об авторах
Подкаменный Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, врач сердечно-сосудистый хирург (664079, г Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; e-mail: pvdm@ inbox.ru)
Лиханди Дмитрий Игоревич - врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии № 1 ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»
ЧепурныхЕлена Евгеньевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (e-mail: chepurnikh_ee@rambler.ru) Желтовский Юрий Всеволодович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ
Шаравин Анатолий Александрович - врач-ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии и клинической ангиологии ГбОу ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ Бородашкина Светлана Юрьевна - врач-кардиолог отделения кардиохирургии № 1 ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»
Ерошевич Александр Викторович - врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии № 2 ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»
- врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии № 2 ГУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница»
