CC BY
8
Результаты оперативных вмешательств по поводу злокачественных
^ W W
новообразовании в ректосигмоидальной и дистальной области S-образной кишки
Азимов Э.Г.
Азербайджанский медицинский университет, Баку Частная клиника «ELMED», Баку
Azimov E.H.
Azerbaijan Medical University, Baku "ELMED" clinic, Baku
The results of operations on malignant tumors of rectosigmoid area
and a distal 1/3 part a S-shaped intestine
Резюме. Изучен возможный риск распространения опухолевых имплантантов в перитонеальную складку и развития локальных рецидивов при злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки. Проведена оценка результатов лечения злокачественных новообразований различной степени дифференцировки в стадии TuNbMo, расположенных в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки, у 84 больных. По итогам 36-месячного наблюдения по поводу локальных рецидивов, а также в ходе постоперационного гистологического исследования было установлено, что при низкодифференцированных злокачественных опухолях в стадии T3 и T4 имеет место возможность опухолевой имплантации в перитонеальную складку (около 12% случаев). У больных с низкодиф-ференцированными злокачественными образованиями в стадии T3 и T'„, расположенными в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, для предотвращения развития локальных рецидивов наряду со стандартной лимфодиссекцией рекомендуется удаление перитонеальной складки.
Ключевые слова: передняя резекция, перитонеальная складка, локальные и местнораспространенные образования, локальный рецидив.
Медицинские новости. - 2017. - №6. - С. 74-77. Summary. For the purpose of studying the possible risk of spread of tumoral implants to a peritoneal fold at malignant tumors of rectosigmoid area and a distal 1/3 part a S-shaped intestine the assessment of results of surgical treatment of malignant tumors wtth various degree of a differentiation in the 84 patients has been performed. As a result of the analysis of post-surgical consequences within 36 months it has been established that at the low-differentiated malignant tumors at the stages T3 and T4 located in rectosigmoid area and a distal 1/3 part of the S-shaped intestine the possibility of tumoral implantation in a peritoneal fold was about 12%. Thus, in that group of patients, removal of a peritoneal fold is recommended for prevention of development of a local recidives along with a standard lymph node dissection. Keywords: anterior resection, peritoneal fold, local and locally-spread tumors, local recidives. Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 74-77.
Частота случаев смерти от колорек-тального рака занимает 3-е место в структуре онкопатологии после рака легких и предстательной железы. Смертность от колоректального рака в США находится на 2-м месте после рака легких. В Англии, где зафиксировано наибольшее число смертей, эта цифра составляет 1/300 000. В многочисленных исследованиях показано, что колоректальный рак встречается преимущественно среди пожилых людей [2, 4, 6]. После 40 лет риск развития опухоли возрастает в 2 раза каждые 10 лет. На аутопсии умерших от других заболеваний в 1-3% случаев обнаруживается колоректальный рак [1, 3, 8]. При данной патологии основную обеспокоенность хирургов вызывают локальные рецидивы и отдаленные метастазы. В возникновении локальных рецидивов большое значение имеют стадия опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, недостаточная лимфодиссекция, а также инвазия в мезоректальную фасцию. В литературе имеются указания на то, что
в результате выполнения трансанальной эксцизии при низкодифференцированных ^-образованиях частота развития локальных рецидивов колеблется в пределах 10-63% [5-7].
При злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и S-образной кишки единственным радикальным методом лечения является хирургический. В случае отсутствия отдаленных метастазов проведение нео-адъювантной терапии перед оперативным вмешательством у этих пациентов не рекомендуется. Стандартное лечение при злокачественных новообразованиях рек-тосигмоидальной области и S-образной кишки заключается в передней резекции прямой кишки и резекции S-образной кишки. При расположенных в S-образной кишке злокачественных образованиях некоторые хирурги считают целесообразной расширенную левостороннюю гемиколэк-томию. Показано, что для выживаемости и развития локальных рецидивов проводимая в случаях расположения лимфати-
ческих метастазов в области корня нижней брыжеечной артерии расширенная левая гемиколэктомия не имеет выраженных преимуществ в сравнении с резекцией S-образной кишки [2, 3]. По этой причине большинство исследователей не считают целесообразным данное оперативное вмешательство в связи с опасностью дополнительной диссекции и удлинения времени операции. Однако мы считаем, что у некоторых групп пациентов (особенно у молодых) для предотвращения возникновения локальных региональных рецидивов можно применять расширенную левую гемиколэктомию. Принимая во внимание, что большинство злокачественных опухолей толстого кишечника локализуется в ректосигмоидальной и S-образной кишке (50%) правильное осуществление лечения с точки зрения локальных рецидивов и выживаемости, безусловно, имеет большую значимость. При колоректальных образованиях в постоперационном периоде частота локальных рецидивов составляет 4-39%, а 5-летняя выживаемость 40-70%
Таблица 1 Распределение больных по возрасту
и полу (n=84)
Передняя лапороско- Открытая передняя
пическая резекция, резекция,
Возраст, n=36 n= 48
лет
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
19-29 - 1 1 -
30-39 1 1 - 2
40-49 2 3 2 5
50-59 3 6 4 8
60-69 5 9 9 13
Старше 70 2 3 2 2
Итого 13 23 18 30
Таблица 2 Распределение больных, не имеющих отдаленные метастазы (по TNM)
Показатель Локализация образования
Ректосигмоидальная область, n=52 Дистальная часть S-образной кишки, n=32
абс. % абс. %
ТДЧ 2 3,8 1 3,1
тдм0 2 3,8 2 6,3
ТДЧ 4 7,7 1 3,1
тдм0 3 5,8 2 6,3
T3N0M0 16 30,8 11 34,4
TsN1M0 13 25,0 8 25,0
T4N1M0 7 13,5 4 12,5
T4N2M0 5 9,6 3 9,3
[1, 5]. Усовершенствование методов лечения в этом направлении может иметь особое значение для улучшения данных показателей.
В литературе вопросы, связанные с распространением локализующихся в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки опухолей (Т3 и Т4) в пе-ритонеальную складку в виде имплантантов, освещены недостаточно. Настоящая работа посвящена этой проблеме.
Целью исследования явилось изучение возможного риска распространения опухолевых имплантантов в перитоне-альную складку и развития локальных рецидивов при злокачественных новообразованиях ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки.
Материалы и методы
Нами проведена оценка результатов лечения злокачественных новообразований различной степени дифференци-ровки в стадии Т^Д^, расположенных в ректосигмоидальной и дистальной трети S-образной кишки, у 84 больных (табл. 1). У 52 пациентов опухоли локализовались в ректосигмоидальной области, у 32 -в дистальной части S-образной кишки. Было выполнено 36 лапароскопических оперативных вмешательств, 48 - открытым способом. Пациентам обеих групп в ходе операции были удалены верхняя 1/3 часть прямой и полностью S-образная кишка с наложением десендоректоанастомоза поверх перитонеальной складки. При лапароскопическом оперативном вмешательстве в 16 случаях был проведен продольный, в 20 - поперечный разрез (по Пфаненштилю) с последующим удалением резецированного фрагмента кишечника. Для всех лапароскопических операций использовались степлеры 2 ви-
3 Распределение больных по морфологической (гистологической) форме опухоли
Строение опухоли Лапароскопическая передняя резекция, n=36 Открытая передняя резекция, n=48
абс. % абс. %
Высокодифференцированная аденокарцинома 7 19,4 13 27,0
Среднедифференцированная аденокарцинома 21 58,3 20 41,7
Низкодифференцированная аденокарцинома 5 13,9 8 16,7
Слизистый рак 3 8,3 7 14,6
дов: Endo CIA-liear 45 мм для транссекции прямой кишки и круглый степлер 29 мм для создания анастомоза. Транссекция прямой кишки у 27 пациентов проводилась с применением 1 степлера, у 9 - с помощью 2 степлеров. Ни в одном случае не использовали 3 степлера. Ни одному из пациентов в предоперационном периоде не проводилась радио- и химиотерапия, однако после оперативного вмешательства всем больным были назначены 4-6 курсов химиотерапии.
У 7 больных опухоль находилась в стадии T1, у 10 - в стадии T2, у 48 - в стадии T3, у 19 -в стадии T4 (табл. 2).
Распределение пациентов в соответствии с гистологической формой опухоли отражено в таблице 3.
В представленной ниже таблице 4 показана зависимость распространения опухоли от ее гистологического типа.
Ни у одного из пациентов в стадии Т4 не отмечалось У 5 больных, находящихся на лечении, были выявлены метастазы в печени: троим из них в ходе операции
Таблица 4 Зависимость распространения опухоли от ее гистологического типа
Распространение опухоли Гистологический тип опухоли
Высоко-дифференцированная Средне-дифференцированная Низкодиф-ференци-рованная Слизистый рак
тдм0 1 2 - -
ТДМ0 1 2 1 -
ТДМ0 1 3 1 -
T2N1M0 - 2 2 1
8 14 3 2
T3N,M0 5 8 4 4
T4N1M0 3 6 1 1
T4N2M0 1 4 1 2
Всего 20 41 13 10
Э Результаты гистологического иследования пациентов в стадии Т3 и Т4 с удаленной перитонеальной складкой
Локализация и стадия образования Степень дифференциации образования
Высокая Средняя Низкая
Ректосигмоидальная область Т3 - 1 2
Т4 - 1 2
Дистальная часть S-образной кишки Т3 - - 1
Т4 - - 1
была проведена метастазэктомия, два -получили химиотерапию. У 1 пациента, получившего химиотерапию, метастаз полностью рассосался, у другого наблюдалось уменьшение размеров метастаза. Больному была предложена повторная химиотерапия, от которой он отказался. Упомянутые выше пациенты в эту группу включены не были.
Результаты и обсуждение
У всех больных в стадии Т3 и Т4 с образованиями в области ректосигмои-дальной и дистальной трети S-образной кишки (п=67) независимо от степени дифференциации во время оперативного вмешательства перитонеальная складка была удалена и послана на гистологическое исследование. У пациентов в стадии Т1 и Т2 был наложен анастомоз поверх перитонеальной складки. У 21 больного с удаленной перитонеальной складкой операция завершилась наложением превентивной двуствольной илеостомы, у остальных оперативное вмешательство завершилось наложением первичного анастомоза (4 человек отмечалась несостоятельность анастомоза, у 1 - развилась кишечная непроходимость).
В таблице 5 представлены полученные в ходе гистологического исследования данные о наличии имплантантов у больных с удаленной перитонеальной складкой.
У 11,9% больных в стадии Т3 и Т4, которым была удалена перитонеальная складка, в последней были обнаружены имплантанты опухолевых клеток. Опухолевые имплантанты в перитонеальной складке были выявлены у 4 пациентов с низкодифференцированными и у 2 - со среднедифференцированными опухолями в стадиях Т3 и Т4, расположенными в ректосигмоидальной области. При высокодифференцированной аденокар-циноме этого не наблюдалось. Опухолевые имплантанты были обнаружены у 2 больных с низкодифференцированны-
ми образованиями в стадиях Т3 и Т4, расположенными в дистальной 1/3 S-образной кишки. В то же время при высоко- и среднедифферен-цированных аде-нокарциномах мы не столкнулись с подобной картиной. Ни у одного из больных в стадиях Т и Т2 удаление перитонеальной складки и наложение превентивной илеостомы нами не проводилось.
У 1 пациента с расположенной в дис-тальной трети опухолью (Т3) наблюдалась имплантация в перитонеальную складку, у него была обнаружена низкодиф-ференцированная аденокарцинома (полученные цифровые значения статистически недостоверны). Имплантанты в перитонеальной складке были выявлены у 1 пациента с локализованной в дистальной трети опухолью в стадии Т4, у него была обнаружена низкодиффер4енциро-ванная аденокарцинома. В зависимости от степени дифференцировки опухоли меняются биологические свойства ее тканей и клеток. Так, клетки образований со средней, и в особенности, с низкой дифференцировкой имеют большую склонность к отрыву от серозной оболочки и распространению в различных направлениях с развитием перитонеальной имплантации.
На наш взгляд, биологическое «поведение» опухоли и степень ее гистологической дифференциации имеют особое значение для прогноза и развития локальных рецидивов. В высокодиф-ференцированных опухолях вследствие более организованной связи между клетками возможность отделения с образованием имплантантов достаточно низка. В низкодифференцированных аденокарциномах имеет место более простое строение клеток, а связи между ними либо слишком примитивны, либо отсутствуют вообще, что способствует повышению возможности отделения данных клеток от основной опухоли и образования имплантантов. Наши клинические наблюдения и результаты проведенных нами исследований подтверждают данную теорию. Принятие во внимание всего вышесказанного при выборе методов лечения позволит предотвратить развитие локальных рецидивов и послужит толчком для новых
фундаментальных исследований в этой области.
Чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше склонность ее клеток к отделению и формированию имплантантов. У больных, находящихся под нашим наблюдением, именно при низкой дифференцировке опухоли отмечались имплантанты в перитонеальной складке, что свидетельствует в пользу данного утверждения.
По итогам 36-месячного наблюдения по поводу локальных рецидивов было установлено, что пиковым периодом являются первые 12 месяцев. Ни у одного из больных в стадии Т1 и Т2 за этот период не отмечалось локальных рецидивов. У 8 (11,9%) из 67 пациентов с удаленной перитонеальной складкой были обнаружены опухолевые имплантанты. За первые 36 месяцев после операции у 5 больных развились локальные рецидивы (у 2 больных в стадии Т4, у 3 - локальный рецидив в области перитонеальной складки). Все 3 были из группы пациентов с неудаленной перитонеальной складкой. Несмотря на то, что полученные значения не являются статистически достоверными, тем не менее они позволяют сделать определенные выводы. На наш взгляд, перитонеальная складка является канцерогенной зоной для локальных рецидивов. Углубленные исследования данной проблемы в больших группах пациентов с опухолями в стадии Т3 и Т4, локализованными в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, по нашему мнению, могут иметь несомненную практическую значимость.
Таким образом, необходимо помнить о возможности опухолевой имплантации при низкодифференцированной адено-карциноме, расположенной в дистальной трети S-образной кишки и ректосиг-моидальной области. При проведении передней резекции наряду со стандартной лимфодиссекцией целесообразным представляется также удаление перитонеаль-ной складки.
Выводы:
1. При низкодифференцированных злокачественных опухолях в стадии Т3 и Т4, расположенных в ректосигмоидальной области и дистальной трети S-образной кишки, имеет место возможность опухолевой имплантации в перитонеальную складку (около 12% случаев).
2. У данной группы больных для предотвращения развития локальных рецидивов наряду со стандартной лим-фодиссекцией рекомендуется удаление перитонеальной складки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Азимов Э.Г. // Здоровье. - 2017. - №1. -С.33-39.
2. AzimovE.H. Some aspects of surgical treatment of the rectum / Abstracts of XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. - Baku, 2013. - P.247.
3. Blair S, Horn J. // Am. Surg. - 2000. - Vol.66. -P.817-820.
4. Sengupta S, Tjandra J.J. // Dis. Colon. Rectum. -2001. - Vol.44. - P.1345-1361.
5. FryR.D., MahmoudN, Maron D.J., Ross HM // Sabistion Textbook of Surgery. - Philadelphia, 2008. - P.1348-1432.
6. Haiisson S.C., WolkA. // Int. J. Cancer. - 2006. -Vol.11. - P.2657-2664.
7. Moghaddom A,, Woodward M,, Huxley R. // Cancer Epidemiol. B. Omorkers. Prev - 2007. - Vol.12. - P.2533-2547.
8. MoskolA,, et al. // Int. J. Cancer. - 2007. - Vol.3. -P.664-671.
Поступила 06.03.2017г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Лабораторные показатели ротовой жидкости и зубного налета у детей с фенилкетонурией
Лихорад Е.В.1, Шаковец Н.В.1, Жерносек Н.А.2, Шабуня П.С.3
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2Медицинский центр НОРДИН, Минск, Беларусь
3Институт биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси, Минск
Likhorad YV.1, Shakavets N.V.1, Zhernosek N.A.2, Shabunya P.S.3
Belarusian State Medical University, Minsk 2Medical Centre NORDIN, Minsk, Belarus 3Institute of Bioorganic Chemistry of the National Academy of Sciences of Belarus, Minsk
Physiochemical properties of saliva and dental plaque
in children with phenylketonuria
Резюме. Обсуждаются результаты лабораторных исследований свойств ротовой жидкости 97 детей в возрасте 2-18 лет, страдающих фенилкетонурией. У пациентов с данной наследственной патологией выявлено снижение минерализующего потенциала слюны, более низкий уровень водородного показателя ротовой жидкости и ее буферной емкости, снижение уровня общего кальция и неорганического фосфора, а также рН зубного налета по сравнению с показателями у здоровых детей. Выявленные изменения являются патогенетическими факторами, предрасполагающими к высокой заболеваемости кариесом зубов у детей с фенилкетонурией, и требующими своевременной коррекции. Ключевые слова.: ротовая жидкость, водородный показатель, буферная емкость, фенилкетонурия.
Медицинские новости. - 2017. - №6. - С. 77-80. Summary. The present study was undertaken to assess physiochemical properties of saliva of 97 children diagnosed with phenylketonuria aged 2-18 years. It was found that this category of patients has decreased mineralizing potential of saliva, a lower level of pH and its buffering capacity, as well as calcium and phosphorous level, and plaque pH compared to healthy children. The revealed changes are pathogenic factors which can lead to a high level of dental caries severity in children wtth this genetic disorder. Thus, the necessity of preventive measures implementation from early age in children with phenylketonuria is evident. Keywords: saliva, pH, buffering capacity, phenylketonuria. Meditsinskie novosti. - 2017. - N6. - P. 77-80.
Энзимопатии - заболевания, которые развиваются вследствие снижения или отсутствия активности некоторых ферментов. Самую большую группу наследственных энзимопатий составляют болезни с нарушением аминокислотного обмена. Среди таких болезней чаще всего встречается наследственное аутосомно-рецессивное заболевание - фенилке-тонурия (фенилпировиноградная олигофрения), описанная впервые в 1934 году А. Феллингом. Данная патология связана с нарушением обмена фенилаланина (ФА) [2]. В результате дефицита фермента фенилаланингидроксилазы нарушается превращение фенилаланина в тирозин, в биологических жидкостях организма происходит повышение уровня ФА (более 1200 мкмоль/л) и накопление аномальных продуктов его метаболизма, которые оказывают токсическое действие на центральную нервную систему и приводят к тяжелым нарушениям нейропсихического развития у детей раннего возраста. Фенилкетонурия объединяет несколько генетиче-
ски гетерогенных форм нарушения обмена ФА, сходных по клиническим признакам [2]. Основной метод лечения данного заболевания - диетотерапия, которая заключается в исключении высокобелковых продуктов из рациона питания ребенка с заменой их на аминокислотные смеси, не содержащие ФА [11]. Необходимое количество калорий обеспечивают больному ребенку за счет увеличения жиров и углеводов на 10% от возрастных физиологических норм. В связи с такими особенностями питания может снижаться функциональная активность слюнных желез, происходить угнетение местного и общего иммунитета, и, как следствие, увеличиваться риск развития кариеса зубов.
Кариес твердых тканей зубов - одна из основных проблем стоматологического здоровья детей и подростков Республики Беларусь. На устойчивость зубов к возникновению кариеса влияет ряд факторов, среди которых важную роль играет минеральный состав эмали и дентина. Минеральную основу эмали составляют кристаллы апатитов: гидроксиапатита
(75%), карбонатапатита (19%), хлорапати-та (4,4%), фторапатита (0,66%). Менее 2% эмали - минералы неапатитной формы. Концентрация кальция, фосфата, фтористых соединений, а также водородный показатель ротовой жидкости - основные факторы стабильности апатитов эмали [8]. Значения рН ротовой жидкости варьируют от 7,1 у кариесрезистентных лиц до 5,5 у лиц с множественным кариесом. Установлено, что критическим значением рН является величина от 6,2 до 6,0; при этом ротовая жидкость становится деминерализующей, что оказывает большое влияние на уровень проницаемости эмали. По данным В.К. Леонтьева (1977), водородный показатель ротовой жидкости у пациентов, свободных от кариеса, варьирует от 6,4 до 7,8, а у лиц с высокой интенсивностью кариозного процесса - от 5,5 до 7,6. Известно также, что ротовая жидкость с рН, равным 6,8-7,0, перенасыщена кальцием и фосфором, однако при падении рН до 6,0 она становится кальцийдефицитной. Есть данные, что при значении водород-
