Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки

Ж.М. Мадьяров1, А.О. Расулов1, Ю.А. Барсуков1, С.И. Ткачев2, Д.В. Кузьмичев1, С.С. Гордеев1, А.Г. Малихов1, М.Ю. Федянин3

Отделение проктологии, 2отделение радиационной онкологии, 3отделение клинической фаракологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава Росссии; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23

Контакты: Арсен Османович Расулов [email protected]

Цель исследования — сравнительная оценка отдаленных онкологических результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Материалы и методы. В исследование включали мужчин и женщин старше 18лет с гистологически верифицированным адено-генным раком прямой кишки, стадией опухолевого процесса T1—4aN0—2M0, локализацией опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки. В группе А проводили предоперационную химиолучевую терапию в разовой очаговой дозе 5Гр, суммарной очаговой дозе 25Гр на фоне химиотерапии капецитабином 850 мг/м2 2раза в сутки внутрь с последующим оперативным вмешательством. В группе B проводили только хирургическое лечение. Проведен анализ отдаленных результатов комплексного лечения по местным рецидивам, отдаленным метастазам, общей и безрецидивной выживаемости.

Результаты. С января 2004по декабрь 2014 г. нами был отобраны 227архивных историй болезней пациентов с верхнеампулярным раком прямой кишки. Проследить отдаленные результаты лечения удалось у 217 (96,6 %) пациентов. В группе А прослежены 98 (95,1 %) пациентов, в группе B — 119 (96,7 %). Местные рецидивы в группе А возникли у 1 (1,2 %) больного, в группе B — у 3 (2,5 %) (р = 0,413). Отдаленные метастазы в группе А развились у 10 (10,2 %) пациентов, в группе B — у 15 (12,6 %) (p = 0,581). В группе А показатель общей выживаемости составил 90,6 %, а безрецидивной — 89,6 %; в группе B — 82,8 и 81,9 % соответственно (p = 0,46).

Заключение. Применение хирургического метода лечения с соблюдением всех онкологических принципов у пациентов с верхнеам-пулярной локализацией и I—III стадией опухолевого процесса является обоснованным.

Ключевые слова: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки, комбинированное лечение, местный рецидив, отдаленные метастазы, общая и безрецидивная выживаемость

DOI: 10.17650/2220-3478-2016-6-2-40-46

Long-term outcomes of surgical and combined treatment of patients with upper rectum cancer

Zh.M. Mad'yarov1, A.O. Rasulov1, Yu.A. Barsukov1, S.I. Tkachev2, D. V. Kuz'michev1, S.S. Gordeev1, A.G. Malikhov1, M. Yu. Fedyanin3

Department of Proctology, 2Department Radiation Oncology, 3Department of Clinical Pharmacology N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of the Ministry of Health of Russia;

23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia

Background. Comparative assessment of long-term oncologic outcomes of surgical and combined treatment of patients with upper rectal cancer.

Materials and methods. Patients aged > 18 with histologycally verified upper T1—4N0—2M0 rectal cancer were included. In group A patients received neoadjuvant chemoradiotherapy 25 Gy in 5 Gy fractions with capecitabine 850 mg/m2 bid per os on radiation days and surgery. In group B patients received surgery alone.

Results. From january 2004 to december 2014, we selected 227archival cases of patients with upper rectal cancer. Group A was 103patients (45.4 %) in group B — 123 (54.6 %). We traced long-term results of treatment in 217(96.6 %) patients. In the group A was 98 (95.1 %) patients, in the group B — 119 (96.7 %) patients. Local recurrence occurred in group A — 1 (1.2 %) patient, in group B — 3 (2.5 %) patients (p = 0.413). The frequency of distant metastases developed in group A in 10 (10.2 %) patients and in group B — 15 (12.6 %) patients (p = 0.581). Overall survival in group A was 90.6 %, and the disease-free survival — 89.6 %, in group B — 82.8 % and 81.9 %, respectively (p = 0.46).

Conclusions. Surgical treatment of patients with upper rectal cancer stage I—III, in compliance with all oncological principles is justified. Key words: upper rectal cancer, combined treatment, local recurense, distant metastasis, overalsurvival, disease-free survival

Введение

По данным литературы, за последние 10 лет отмечается стремительный рост заболеваемости раком прямой кишки по всему миру. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в предстоящие годы злокачественые опухоли данной локализации возникнут у каждого 16-17-го жителя планеты. В большинстве прогрессивных стран мира колоректальный рак занимает 2-3-е место. В России рак толстой и прямой кишки за 20-летний промежуток переместился в структуре онкологической заболеваемости с 6-го на 3-е место у мужчин (8 %) после рака легкого (26 %) и желудка (14 %), у женщин (11 %) после рака молочной железы (18 %) и кожи (13 %). Что касается смертности от рака прямой кишки, в общей массе онкологических заболеваний данный показатель равен 4 и 6 % у мужчин и женщин соответственно [1, 2].

На настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. Ключевым принципом хирургического вмешательства остается обеспечение радикализма операции, т. е. удаление опухолевого очага и зоны регионарного метастазирования единым блоком в фасциальном футляре [3]. Объем и характер оперативного вмешательства зависят прежде всего от степени распространенности опухолевого процесса и уровня расположения опухоли в прямой кишке.

При раке дистальной локализации прямой кишки проводится неоадъювантная химиолучевая терапия и в последующем выполняется радикальная операция в объеме тотальной мезоректумэктомии [4—6].

При поражении верхнеампулярного отдела прямой кишки выбор метода лечения остается предметом дискуссий. Прежде всего это связано с анатомическими особенностями локализации, восходящим путем лим-фогенного метастазирования и отсутствием тесного лимфогематогенного контакта с органами мочеполовой системы, что делает их схожими с опухолями ободочной кишки и позволяет в полном объеме соблюдать принципы хирургической абластики. В рекомендациях Европейского общества медицинских онкологов предлагается как хирургическое лечение, так и предоперационная лучевая терапия 5 х 5 Гр. Однако, по данным одного из крупнейших исследований, достоверных различий в частоте рецидивов в группе больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки не получено даже в эпоху до широкого использования хирургических принципов мезоректумэктомии: 8 % в подгруппе с предоперационной лучевой терапией и 12 % в подгруппе хирургического лечения (р = 0,3) [7].

Таким образом, отсутствие единых стандартов лечения, широкие возможности достижения чистых краев резекции и удаление лимфорегионарных зон метаста-зирования дают повод усомниться в необходимости проведения неоадъювантного лучевого лечения.

Цель исследования — сравнительная оценка онкологических результатов хирургического и комбиниро-

ванного лечения больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Нами проведено ретроспективное сравнительное исследование, в ходе которого пациенты были разделены на 2 группы: группа А (основная), в которой проведена предоперационная химио-лучевая терапия 5 х 5 Гр на фоне приема препаратов фторпиримидинового ряда c последующим радикальным оперативным вмешательством, и группа B (контрольная), которую составили пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство без предоперационной химиолучевой терапии.

Критериями включения в анализ являлись: возраст пациентов старше 18 лет, гистологически подтвержденный диагноз аденокарциномы верхнеампулярного отдела прямой кишки (10—15 см от анального края [8] со стадией T1—4N0—2M0). Из анализа исключали больных с первично-множественными опухолями, ранее получивших химиолучевую терапию, пациентов со статусом по шкале ECOG > 2.

Всем больным перед началом лечения проводили обследование в объеме пальцевого ректального исследования, ректоскопии, рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, ультразвукового исследования (УЗИ) и/или КТ брюшной полости, магнитно-резонансной томографии (МРТ) (начиная с 2009 г. (n = 43)), колоноскопии или ирри-госкопии и определения экспрессии раково-эмбрио-нального антигена. Для определения стадии заболевания использовали TNM-классификацию (UICC) 7-го пересмотра. Локализацию опухоли определяли с помощью ригидной ректоскопии. Радикальные сфинкте-росохраняющие операции выполняли в разном объеме в зависимости от расположения опухоли в верхне-ампулярном отделе прямой кишки.

Чрезбрюшинная резекция прямой кишки (в том числе лапароскопическим доступом), операция Гартмана. При местно-распространенном опухолевом процессе с вовлечением соседних органов и структур выполняли экстрафасциальные комбинированные вмешательства.

Колоректальный межкишечный анастомоз формировали аппаратным или ручным способом. Вопрос о необходимости формирования превентивной коло-или илеостомы решали интраоперационно. Принципы тотальной или частичной мезоректумэктомии соблюдали в полном объеме. Гистологическое заключение послеоперационного материала включало оценку лечебного патоморфоза по шкале Dworak для группы А, глубину инвазии опухоли, изучение лимфатических узлов, оценку проксимального и дистального краев резекции.

При II или III стадии опухолевого процесса с высоким риском прогрессирования назначали адъювант-ную химиотерапию. Наблюдение пациентов выполня-

u и

u u

ли 1 раз в 3 мес на 1-м году, затем 1 раз в 6 мес в течение 5 лет проводили осмотр, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенографию грудной клетки и колоно-скопию; определяли уровень раково-эмбрионального антигена, рентгеновскую КТ грудной/брюшной полости выполняли при подозрении на наличие отдаленных метастазов.

Статистический анализ. Для расчета отдаленных результатов лечения использовали программу SPSS (IBM SPSS Statistics for Macintosh, version 21.0, IBM Corp, Armonk, NY). Показатели общей выживаемости (ОВ) считали со дня начала лечения до даты последнего посещения или смерти. Оценку выбывшим из-под наблюдения пациентам давали по дате их последнего визита. Время до прогрессирования определяли от даты операции до даты прогрессирования/смерти больного либо даты последней явки пациента. Выживаемость анализировали в соответствии с методом Каплана— Майера. Для сравнения уровней выживаемости использовали log-rank-тест, для сравнения количественных параметров — точный тест Фишера. Во всех случаях применяли 95 % доверительный интервал (ДИ) и двустороннее р-значение. Для сравнения медиан использовали тест Манна—Уитни. Различия сравниваемых величин считали достоверными прир < 0,05.

Результаты

За период с 2004 по 2014 г. отобраны 227 архивных историй болезни пациентов с раком верхнеампуляр-ного отдела прямой кишки, получавших лечение в отделении проктологии РОНЦ им Н.Н. Блохина. В группе А было 103 (45,4 %) больных, в группе B - 123 (54,6 %). Из общего числа удалось проследить отдаленные результаты лечения 217 (96,6 %) пациентов. В группе А прослежены 98 (95,1 %) больных, в группе B — 119 (96,7 %). Медиана наблюдения в группах составила 56 и 61 мес соответственно. Забегая вперед, отметим, что у 1 пациента с клинической стадией заболевания T3N0M0 на фоне проведенной предоперационной химиолучевой терапии получена полная клинико-морфологическая резорбция опухоли, в связи с чем было принято решение воздержаться от хирургического лечения. Данный больной находится под динамическим наблюдением в течение 4 лет без признаков прогрессирования.

Подробная информация о возрасте, поле, локализации опухоли и гистологической принадлежности представлены в табл. 1.

Распределение пациентов по местной распространенности опухоли в группах была идентичной (табл. 2). Следует отметить, что подавляющее большинство опухолей в обеих группах было представлено стадией Т3—4.

Местные рецидивы в группе А возникли у 1 больного, что составило 1,2 %, в группе B — у 3 (2,5 %), при этом достоверных различий между группами не отмечено (р = 0,413). Нами была изучена частота возникновения отдаленных метастазов: в группе А они раз-

Таблица 1. Общая характеристика пациентов (n = 227)

Показатель Группа А (n = 103) Группа B (n = 124) Р

Мужчины, п (%) 59 (57,2) 60 (48,4) 0,183

Медиана возраста (тт—тах), лет 58 (29—76) 64 (38—87) 0,013

Размер опухоли (медиана), см 12 13 0,01

Аденокарцинома, п (%) 102 (99,0) 120 (96,8)

Слизистая аденокарцинома, п (%) 1 (1,0) 4(3,2) 0,24

Умеренно дифференцированная, п (%) 81 (79,8) 88 (73,3)

Высокодиференцированная, п (%) 7 (6,8) 26 (21,6) 0,003

Низкодиференцированная, п (%) 12 (11,7) 2(1,8)

Смешанная форма, п (%) 2(1,7) 4(3,3)

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от патоморфо-логической стадии по pTиpN, n (%)

Стадия Группа А (n = 103) Группа B (n = 123) Р

T1 4 (3,8) 5(4,0)

T2 24 (23,3) 34(27,4) 0,493

T3 74 (71,8) 81 (65,3)

T4 1 (1,1) 4(3,3)

N0 75 (72,8) 82 (66,7)

N1 18 (17,4) 31 (25,2) 0,214

N2 9 (8,8) 11 (8,1)

вились у 10 (10,2 %) пациентов, во группе В — у 15 (12,6 %) (^ = 0,581). Чаще всего метастазы развивались в печени — в 12 (5,3 %) случаях, в легких — в 8 (4 %), реже — в других органах (яичники, канцероматоз) — в 5 (2,5 %) случаях.

Все метастазы и рецидивы возникли в период наблюдения от 3 до 58 мес. Одним из ведущих факторов локального и системного прогрессирования заболевания является стадия. В табл. 3 и 4 продемонстрирована частота развития отдаленных метастазов и местных рецидивов заболевания в зависимости от местной и лимфорегионарной распространенности опухоли, а также от вариантов проведенного лечения.

Анализ результатов показал, что после выполненной радикальной операции достоверных различий в зависимости от глубины инвазии опухоли, поражения регионарных лимфатических узлов и метода лечения между группами нет.

Таблица 3. Частота возникновения рецидивов и метастазов в зависимости от глубины инвазии

Стадия Рецидивы, п (%) р Метастазы, п (%) р

группа А (п = 98) группа B (п = 119) группа А (п = 98) группа B (п = 119)

Т1—2 0 из 27 2 (5,2 %) из 38 0,226 0 из 27 3 (7,8 %) из 38 0,135

Т3—4 1 (1,4 %) из 71 1 (1,2 %) из 81 0,925 10 (14,0 %) из 71 12 (14,8 %) из 81 0,898

Всего 1 (1,2 %,) из 98 3 (2,5 %) из 119 0,413 10 (10,2 %) из 98 15(12,6 %) из 119 0,581

Таблица 4. Частота возникновения рецидивов и метастазов в зависимости от N-статуса

Стадия Рецидивы, п (%) Метастазы, п (%)

группа А (п = 98) группа B (п = 119) р группа А (п = 98) группа B (п = 119) р

N0 0 из 74 2 (2,5 %) из 80 0,171 2 (2,7 %) из 74 4 (5,0 %) из 80 0,462

т 1 (4,1 %) из 24 1 (2,5 %) из 39 0,725 8 (33,3 %) из 24 11 (28,2 %) из 39 0,667

Всего 1 (1,2 %,) из 98 3(2,5 %) из 119 0,413 10 (10,2 %) из 98 15(12,6 %) из 119 0,581

В группе А показатель ОВ составил 90,6 %, а безрецидивной выживаемости (БРВ) — 89,6 %, в группе В — 82,8 и 81,9 % соответственно. Достоверных различий между группами не отмечено, р = 0,46. Динамика ОВ и БРВ в зависимости от метода лечения представлена на рис. 1.

Селективный анализ БРВ в исследуемых группах в зависимости от глубины инвазии и поражения регионарных лимфатических узлов представлен на рис. 2, 3.

Достоверных различий при анализе БРВ при глубине инвазии Т1—2, которая составила в группе А 100 %, а в группе В 90,6 %, не выявлено. Что касается пациентов, глубина инвазии которых соответствовала Т3— 4, в группе А ОВ составила 85,8 %, в группе В — 77,6 % при р = 0,22. БРВ больных при отсутствии метастати-

чески пораженных регионарных лимфатических узлов мезоректума в группе А составила 96,9 %, в группе В — 87,4 %, различия недостоверны (р = 0,44). Аналогичный анализ результатов проведен у больных с метастатическим поражением лимфатических узлов параректальной клетчатки: в группе А данный показатель составил 69,7 %, в группе В - 69,0 % при р = 0,62.

Обсуждение

На сегодняшний день актуальность неоадъювант-ной химиолучевой терапии у больных раком нижне-и среднеампулярного отделов не вызывает сомнений. При этом для больных раком верхнеампулярного отдела прямой кишки нет единых стандартов лечения [9]. В конце прошлого столетия, когда техника тотальной

Функции дожития

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

т

т

т

т

т

т

т

т

т

т

б

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Функции дожития

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

Рис. 1. Динамика общей (а) и безрецидивной (б) выживаемости в исследуемых группах

—I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

а

Функции дожития

Функции дожития

и и

S

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

S £

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость в исследуемых группах в зависимости от глубины инвазии: а — стадия Т1—2; б — стадия Т3—4

Функции дожития

Функции дожития

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

1,0 -0,9 -0,8 -0,7 -0,6 -0,5 -0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -

Группы лечения I | Хирургическое I | Химиолучевое

1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-Г

0,00 6,00 12,00 18,00 24,00 30,00 36,00 42,00 48,00 54,00 60,00

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в исследуемых группах в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов: а — стадия N0; б — стадия N+

мезоректумэктомии не имела столь широкой популярности, в ряде крупных исследований было продемонстрировано снижение частоты местных рецидивов заболевания при использовании предоперационной лучевой терапии (Dutch trial, МСR 07 и др.).

В исследовании МСR 07 изучены данные 95 пациентов с раком верхнеампулярной локализации, достоверные различия по частоте образования локальных рецидивов были 1,2 и 6,2 % в пользу химиолучевого лечения (p = 0,05) [10]. Наиболее интересны результаты исследования Dutch TME trial, в котором проведена оценка эффективности лучевой терапии после выпол-неной тотальной мезоректумэктомии [11]. Анализ результатов лечения пациентов с верхнеампулярной локализацией опухоли выглядит следующим образом: частота местных рецидивов в группе неоадъювантной

терапии составила 3,7 %, в группе только хирургического лечения — 6,2 % при р = 0,12. Полученные показатели послужили основанием для внедрения лучевой/ химиолучевой терапии в национальные рекомендации различных стран по лечению рака прямой кишки, в том числе ESMO [12].

Анализы последнего крупного исследования по лечению 147 пациентов с раком верхнеампулярного отдела прямой кишки опубликовали F.G. МайпеПо и со-авт. [13]. Частота возникновения местных возвратов заболевания с медианой наблюдения 60 мес в обеих исследуемых группах составила 4,9 %. ОВ и БРВ у данной когорты больных составила 91,6 и 82,0 % соответственно при р = 0,20. Онкологические результаты лечения при раке верхнеампулярного отдела не отличались от таковых при раке ректосигмоидного отдела и сигмо-

а

а

Онкологическая ^OnPOK^O^ 2' 2016

Colorectal ONCOLOGY

видной кишки, что подтверждает схожесть анатомо-физиологических особенностей опухолей этих локализаций.

Отдаленные результаты исследований, посвященных изучению эффективности лучевой терапии в лечении рака прямой кишки, говорят не только о положительных, но и об отрицательных ее последствиях. В исследованиях отмечается значительная тенденция в пользу улучшения результатов в группах комбинированного лечения, но эти различия не достигли статистической достоверности. Кроме того, стоит отметить, что ни в одном из рандомизированных исследований прогностическая значимость таких показателей, как глубина инвазии и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов при верхнеампулярном раке, не была проанализирована [14, 15]. В связи с этим нам показалось интересным изучить влияние различных клинико-морфологических факторов после химиолу-чевой терапии и хирургического лечения на возникновение местных рецидивов, отдаленных метастазов и показатели 5-летней БРВ.

При анализе прогресирования заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки кишки мы не получили достоверных различий между исследуемыми группами, частота развития местных рецидивов и отдаленных метастазов были равны 1,2 и 10,2 % в группе комбинированного лечения и 2,5 и 12,6 % в группе только хирургического лечения (см. табл. 3).

Полученные данные еще раз подтверждают теорию, согласно которой выполнение радикальной операции с соблюдением принципов парциальной или тотальной мезоректумэктомии при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки достоверно не ухудшает отдаленные результаты лечения.

Также нам было интересно проанализировать частоту возникновения местных и отдаленных рецидивов заболевания в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы параректальной клет-

чатки. При подтвержденном гистологическом заключе- « нии о наличии метастазов в регионарные лимфатичес- = кие узлы дистанционные метастазы возникали чаще, в чем у больных с их отсутствием. Достоверного различия ^ между результатами в группах пациентов с хирурги- ™ ческим лечением и неоадъювантной химиолучевой £ терапией в отношении развития отдаленных мета- = стазов и местных рецидивов при N0 и К+ не выявлено ™ (см. табл. 4). =с

При анализе 5-летней ОВ и БРВ получены следующие достоверно не различающиеся результаты: в груп- ™ пе А — 90,6 и 89,6 % соотвественно (р = 0,54), в группе = В — 82,8 и 81,9 % соответственно (р = 0,46). Таким = образом, полагаясь на крупные рандомизированные ис- в следования, включая наш ретроспективный анализ, по изучению эффективности предоперационной химио-лучевой терапии по сравнению с хирургическим методом лечения рака прямой кишки, невозможно однозначно высказаться о преимуществе комбинированного метода лечения пациентов со злокачественными опухолями верхнеампулярной локализации.

Достоинством нашего исследования является отобранный и проанализированный большой клинический материал по лечению пациентов с раком верхнеампу-лярного отдела прямой кишки (п = 217). К недостаткам можно отнести следующие факторы: ретроспективный характер исследования, большой временной промежуток, в течение которого могли измениться техническое оснащение клиники, а также подходы и стандарты к лечению рака прямой кишки.

Результаты проведенного ретроспективного анализа не выявили достоверных различий в исследуемых группах по частоте развития прогрессирования заболевания, показателям ОВ и БРВ. Следовательно, применение хирургического метода с соблюдением всех онкологических принципов у пациентов с верхнеам-пулярной локализацией и стадией опухолевого процесса 1—Ш является обоснованным.

литература/references

1. Glimelius B., Gronberg H., Jarhult J. et al. A systematic overview of radiation therapy effects in rectal cancer. Acta Oncol 2013; 42(5-6):476-92.

2. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ

в 2012 году. Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. 2014. [Statistics of malignant tumors in Russia and CIS countries in 2012. Ed. by: M.I. Davydov, Е.М. Aksel'. Moscow, 2014. 226 p. (In Russ.)].

3. Cecil T.D., Sexton R., Moran B.J., Heald R.J. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph

node-positive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:1145-9.

4. Kapiteijn E., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. Engl J Med 2001;345(9): 638-46.

5. Kripp M., Wieneke J., Kienle P. et al. Intensified neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer - impact on long-term quality of life. Eur J Surg Oncol 2012;38(6):472-7.

6. De Caluwe L., Van Nieuwenhove Y., Ceelen W. P. Preoperative chemoradiation

versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;2. CD006041.

7. Folkesson J., Birgisson H., Pahlman L. et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005;23(24):5644-50.

8. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Guidelines for

the management of colorectal cancer 3rd edition. 2007.

9. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemo-

u u

radiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731-40.

10. Quirke P., Steele R., Monson J. et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet 2009;373(9666):821-8.

11. Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. The TME trial after

a median follow-up of 6 years: increased local

control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma. Ann Surg 2007;246(5):693-701.

12. ESMO Clinical Practice Guidelines. [Электронный ресурс]. 2014. Режим доступа: http://www.esmo.org/content/ download/30934/621019/file/ESMO-2014-Industry-Guidelines.

13. Marinello F.G., Frasson M., Baguena G. et al. Selective approach for upper rectal cancer treatment. Hospital Universitarioi Politècnic La Fe Valencia, 2015.

14. Pucciarelli S., Gagliardi G., Maretto I. et al. Long-term oncologic results and complications after preoperative chemo-radiotherapy for rectal cancer: a singleinstitution experience after a median follow-up of 95 months. Ann Surg Oncol 2009;6(4):893-9.

15. Kusters M., Marijnen C.A., van de Velde C.J. et al. Patterns of local recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME trial. Eur J Surg Oncol 2010;36(5): 470-6.