CC BY
29
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
миграция холедохеального стента в 12-перстную кишку, выполнена замена эндопротеза.
Выводы
Анализ полученных результатов демонстрирует, что эндоскопическое билиодуоденальное протезирование является надежным методом разрешения механической желтухи. После декомпрессии билиарного тракта появляется возможность для выполнения радикального вмешательства.
У больных с распространенными опухолевыми поражениями панкреатобилиарной зоны, сопровождающимися механической желтухой, эндоскопическое билиар-ное стентирование улучшает качество жизни.
Эндоскопическое протезирование у пациентов с послеоперационными стриктурами позволяет ликвидировать окклюзию внепеченочных желчных протоков и может служить альтернативой оперативным вмешательствам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Aксeль Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина PAMH. 2011. Т. 22. № 3. С. 85.
2. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула: Гриф и К°, 2004. 182 с.
3. Маады A.C Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой. Дис. канд. мед. наук. Москва, 2002.
4. Седов A.^, Парфенов И.П., Должиков A.A. и соавт. Рак панкреатодуоде-нальной зоны (вопросы диагностики и паллиативного лечения). Белгород: Изд БелГУ, 2008.
5. Франштейн ИА, Геворкян Т.Г. Паллиативное хирургическое лечение рака головки поджелудочной железы. Aнналы хирургической гепатологии. 2009. Т. 14. № 4. С. 88-95.
6. Brugge W.R., Lee M.J., Kelsey P.B. et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastrointest. Endoscop. 1996. V. 43. P. 561-567.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мухин А.С., Отдельнов Л.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Актуальность
Одним из исходов панкреонекроза является образование псевдокист поджелудочной железы (ПЖ). По данным отечественных и зарубежных авторов частота выявления панкреатогенных кист неуклонно возрастает, что связано, с одной стороны, с увеличением заболеваемости острым панкреатитом, а с другой - с улучшением диагностики и успехами консервативного лечения острого панкреатита [1, 2]. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении данной категории больных в связи с внедрением в клиническую практику малоинвазивных пункционных и эндоскопических методик, однако, лечение пациентов со сложными панкреатогенными кистами (СПК) (большие, множественные, рецидивные) ввиду низкой эффективности малоинвазивных методов остается по-прежнему актуальной и нерешенной проблемой [2-5].
Цель исследования: оценить удельный вес пациентов с СПК в структуре больных с постнекротическими кистами ПЖ, представить результаты оперативного лечения данной группы больных.
Материалы и методы
Основу исследования составил анализ историй болезни 52 пациентов с постнекротическими кистами ПЖ, проходившими лечение на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Н. Новгорода с 2003 по 2012 г. Из них СПК были у 31 больного (59,6%). Мужчин было 23 (74,2%), женщин - 8 (25,9%), в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст 42±0,5 года). 5 пациентов оперированы ранее по поводу постнекротических кист с применени-
ем малоинвазивных методик, оказавшихся неэффективными (в связи с развитием осложнений, рецидива). Все больные поступили в экстренном порядке с клиникой острого панкреатита.
В постановке диагноза большое значен.._ .........
тщательному сбору анамнеза, позволившему в боль-
шинстве случаев получить информацию о ранее перене сенном остром панкреатите. В 14 случаях (45%) при первичном осмотре определялась асимметрия живота за счет опухолевидного образования брюшной полости. Всем больным проведено комплексное обследование, которое включало УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости. Ультразвуковое сканирование ввиду высокой информативности, неинвазивности использовали в качестве скри-нингового метода. В большинстве случаев метод позволяет точно определить локализацию кисты, ее размеры, толщину стенок, характер содержимого, наличие в ее полости камер и перегородок, характер изменений в ПЖ, состояние протоковой системы (ширина, извитость, наличие конкрементов). В большинстве наблюдений отмечали увеличение размеров, неровность контура ПЖ, повышение эхогенности, диффузную неоднородность эхоструктуры. В ряде случаев выявлены кальцинаты паренхимы железы, расширение и извитость протоковой системы, вирсунголитиаз. УЗИ оказалось информативным в 23 случаях (82%). Большую информативность (98%) имели КТ и МРТ, выполненные 22 больным. Данные методы позволяли получать более четкие изображения, в том числе при ожирении и пневматозе
кишечника. Осложнное течение заболевания наблюдалось в 8 случаях (25,8%): нагноение (4), перфорация с развитием перитонита (2), механическая желтуха (1), пилородуоденальная компрессия (1).
Кисты больших размеров (>10 см) были у 27 больных (максимальный размер кисты - 30 см). У 12 пациентов кистозное поражение ПЖ имело множественный характер (>2). Рецидивные кисты наблюдались у 4 пациентов. Постнекротические кисты имели следующую локализацию: в головке ПЖ - у 7 (22,6%), в хвосте - у 5 (16,1%), сочетанная локализация - в 8 наблюдениях (25,8%), множественные кисты - у 11 больных (35,5%).
Результаты и их обсуждение
Двое больных с перфорацией кист в свободную брюшную полость поступили с клиникой распространенного перитонита и оперированы в экстренном порядке. Всем остальным пациентам лечение начиналось с терапии острого панкреатита по разработанному в клинике алгоритму с применением октреотида, ингибиторов протонной помпы и экстракорпоральной детоксикации, преследовавших целью купирование острых воспалительных явлений, коррекцию нарушений обмена веществ, компенсацию сопутствующей патологии. Оперировано 30 больных. Отказом от оперативного лечения в одном случае явилась положительная динамика от консервативного лечения (в виде купирования болевого синдрома и уменьшения размеров кист по данным УЗИ в динамике) у пациента с множественными кистами размерами от 18 до 45 мм. В качестве оперативного доступа во всех случаях выполнялась верхне-срединная лапаротомия. Интраоперационная ревизия, как завершающий этап диагностики, имела решающее значение при выборе объема и метода оперативного пособия, при этом определяющими критериями считали состояние стенок кисты, локальные условия и связь полости кисты с панкреатическим протоком [6]. В абсолютном большинстве наблюдений выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в сальниковой сумке, а стенки кист были интимно спаяны с соседними органами - желудком, печенью, двенадцатиперстной кишкой, поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Указанные особенности в значительной степени ограничивали возможность выполнения радикальной операции (цистэктомии, корпорокаудальной резекции ПЖ). Операцию начинали с пункции кисты, эвакуации ее содержимого (максимальный объем содержимого составил 3000 мл), которое брали для лабораторного и микробиологического исследования. С целью определения характера полости кисты, наличия в ней секвестров, перегородок, а также связи полости кисты с протоковой системой интраоперационно производили цистографию.
2 пациентам (6,7%) произведена цистэктомия (при отсутствии грубых сращений в сальниковой сумке). В одном случае (3,3%) при локализации кисты в хвосте и подозрении на малигнизацию выполнена резекция хвоста ПЖ, осложнившаяся развитием послеоперационного панкреатита.
18 пациентам (60%) выполнено внутреннее дренирование с заведением в полость кисты назогастрального
зонда с целью промывания растворами антисептиков, контроля за возможным кровотечением, рентгенологического контроля за размерами полости и профилактики стриктур анастомоза. По литературным данным ряд исследователей [3, 7-9] при осуществлении внутреннего дренирования отдают предпочтение цистоеюноанасто-мозу, объясняя преимущество метода выключением соустья из пассажа пищевых масс и отсутствием осложнений, наблюдающихся при цистогастростомии (облитерация соустья, нагноение кисты, образование пептических язв анастомоза с опасностью кровотечений, прогрессиро-вание деструктивного панкреатита). По нашим наблюдениям возможность выполнения цистоеюностомии ограничивается грубым рубцово-спаечным процессом в сальниковой сумке, брыжейке поперечно-ободочной кишки и корне брыжейки тонкой кишки. Данный метод считаем показанным при множественных кистах и наличии локальных условий. При сращениях кист с задней стенкой желудка и выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости 14 пациентам выполнена цисто-гастростомия (трансгастрально или «бок в бок»), при этом осложнение в виде аррозивного кровотечения из стенок кисты в послеоперационном периоде развилось в одном наблюдении у пациентки с циррозом печени и механической желтухой (летальный исход). При локализации кист в головке ПЖ производили цистодуоденосто-мию (трансдуоденально или «бок в бок»), имевшую осложнения у 2 больных: эвентрация, стриктура цистоду-оденоанастомоза и нагноение кисты, что потребовало релапаротомии и наружного дренирования. При сочетании кистозного поражения ПЖ с вирсунголитиазом, расширением, извитостью Вирсунгова протока прибегали к вирсунголитотомии, вирсунгографии с последующим наложением панкреатикоцистогастро- или панкреатико-цистоеюноанастомоза. Таким образом, при операциях внутреннего дренирования осложнения развились в 16,6%, случаев с летальностью было 3,3%.
При нагноении и перфорации кист, а также при несфор-мированности стенок в 9 случаях (30%) выполнялись операции наружного дренирования, при этом осложнения наблюдали у 3 больных (33,3%): массивное интрао-перационное кровотечение, явившееся причиной летального исхода; аррозивное кровотечение из стенок кисты, потребовавшее релапаротомию и выполнения гемостаза; в 1 случае у больного сформировался панкреатический свищ с тенденцией к самостоятельному закрытию.
Таким образом, послеоперационные осложнения наблюдались в 28,5% случаев, а послеоперационная летальность составила 6,6%.
Выводы
1. Для диагностики и контроля за эффективностью терапии необходимо учитывать динамику общего состояния и витальных функций. Наиболее информативно сочетание УЗИ и МРТ. Консервативное лечение данного контингента больных, являющееся также предоперационной подготовкой, должно быть аналогичным таковому при панкреонекрозе. При больших, средних, осложненных кистах, а также при неэффективности консервативного
68
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
лечения и пункций под УЗ-навигацией показана операция.
2. В структуре больных с постнекротическими кистами ПЖ сложные кисты составляют 59.6%. Хирургическое лечение таких пациентов представляется трудной задачей ввиду грубых анатомических изменений в области пан-креатодуоденальной зоны после перенесенного ранее панкреонекроза, а также ввиду наличия плотной сформированной капсулы, что обуславливает низкую эффективность малоинвазивных методик лечения. Операцией выбора у данного контингента больных считаем внутреннее дренирование с заведением в полость кисты назога-стрального зонда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: из-во «Вышэйшая школа», 2009.
2.Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Устименко А.В. Тактика хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13. № 3. С. 156-157.
3. Красильников Д.М., Бородин М.А., Абдульянов А.А., Миннуллин М.М. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с постнекротическими кистами. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Ижевск. 2012. С. 55-57.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
4. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Локтионов А.Л. и др. Дифференцированный выбор методов лечения псевдокист поджелудочной железы. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. Уфа. 2010. С. 228-229.
5. Кадощук Т.А., Каниковский О.Е., Петрушенко В.В., Стукан С.С. Оценка эффективности способов дренирования осложненных кист поджелудочной железы. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. Уфа. 2010. С. 216.
6. Войновский А.Е. Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите: автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2008. 42 с.
7. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В. Хронический панкреатит: руководство для врачей. СПб.: «Питер», 2000. 416 с.
8. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В. Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. №1. С. 82-89.
9. Загайнов В.Е., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. и др. Хронический осложненный панкреатит. Н. Новгород: из-во Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского, 2012. 210 с.
10. Кукош М.В., Спиридонов В.И., Вопилова О.В. Лечение кист поджелудочной железы. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатоло-гов России и стран СНГ. Ижевск. 2012. С. 61-63.
УДК 616.447-008.61-089:614.211
ХИРУРГИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА В КЛИНИКЕ ИМ. А.И. КОЖЕВНИКОВА
Меньков А.В., Гошадзе К.А., Стрельцов А.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Нижний Новгород
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост случаев выявления первичного гиперпарати-реоза (ПГПТ). Распространённость ПГПТ в популяции составляет 0,05-0,1% [1, 2, 3, 4], а у женщин в возрасте старше 60 лет достигает 1% [1, 3, 4, 5, 6]. По мнению А.П. Калинина (2004), заболеваемость ПГПТ приобретает размах национальной эпидемии [4]. Это обусловлено, во-первых, совершенствованием методов топической диагностики (внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых сканеров с высокой степенью разре шения, а также таких методов, как радиоизотопная сци тиграфия, магнитно-резонансная томография и спираль ная компьютерная томография) [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Во-вторых, появились высокоточные лабораторные методы определения уровня ионизированного кальция и парагормона в сыворотке крови, которые позволяют проводить скр нинговые обследования населения с целью ранней диагностики этого заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7]. В то же время хирургу зачастую приходится сталкиваться с осложнёнными формами ПГПТ, что вызвано чаще всего низкой осведомлённостью об этой патологии врачей амбулаторного звена.
Цель работы: провести анализ результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза в клинике
им. А.И. Кожевникова и сформулировать проблемные вопросы диагностики и лечения этого заболевания.
Краткий исторический экскурс. Околощитовидная железа (ОЩЖ) является последним открытым эндокринным органом в истории медицины. Сэр Ричард Оуэн (Richard Owen, 1804-1892) в 1849 году, проводя вскрытие двухтонного тела носорога, умершего в Лондонском зоо парке, обнаружил необычное железистое образование, тесно примыкавшее к щитовидной железе (ЩЖ) животного.
Профессор Страсбургского университета Фредерик Даниэль фон Реклингаузен (1833-1910) описал синдром osteitis fibrosa cystica у 7 пациентов с тяжёлыми остеолити-ческими поражениями костей, их деформацией и спонтанными переломами, а также развитием фиброзно-кистозного остеита
В 1924 г. патологоанатом профессор Арсений Васильевич Русаков при вскрытии трупа отметил изменения скелета, аналогичные описанным F.W. Recklinghausen Одновременно им была обнаружена опухоль у нижнего полюса ЩЖ. А.В. Русаков пришел к выводу, что данные изменения являются следствием опухоли - рака ОЩЖ.
Первым русским хирургом, удалившим аденому ОЩЖ в 1932 г., был профессор Алексей Васильевич Мартынов,
