CC BY
25
и региональной химиотерапии тактически важно решить вопрос, при достижении какого уровня билирубина необходимо начинать введение Гем-зара. Данное обстоятельство обусловлено тем, что негематологическая токсичность, связанная с функцией печени и почек, так же важна для организации эффективной химиотерапии, как и учет показателей системы крови. Для решения задачи по объединению двух мероприятий -дренирования желчных путей и региональной химиотерапии Гемзаром - нами был использован метод построения нейронных сетей. Установлена зависимость между содержанием билирубина в крови и дозой регионарно вводимого противоопухолевого препарата. Данная зависимость носила экспоненциальный характер и описывалась формулой Д = 1,0 + ехр ( 0,1 + 0,1 БЛ), где Д - объем дозы Гемзара ( %), БЛ - содержание билирубина в крови в мкмоль/л. Зависимость между длительностью желтухи до поступления больного раком головки поджелудочной железы в стационар и дозой вводимого противоопухолевого препарата носила линейный характер. Математическое описание данной связи между показателями было следующим: Д=114,1327-5,4601*ДлЖ, где Д - объем дозы Гемзара (%), ДлЖ - длительность механической желтухи (в нед).Математическое выражение, описывающее зависимость между альбумин-глобулиновым коэффициентом и дозой регионарно вводимого противоопухолевого препарата, имело следующий вид: Д=-242,5 + 488,2хАГК - 172,3хАГК2, где Д - объем дозы Гемзара (%), АГК - альбумин-глобулиновый коэффициент.
Выводы. Таким образом, зависимость между альбумин-глобулиновым коэффициентом и дозой регионарно вводимого противоопухолевого препарата описывалась степенной функцией. Следовательно, если у больного РГПЖ предоперационная механическая желтуха длилась от 2 до 9 нед, после билиарной декомпрессии билирубин крови снизился и находился в диапазоне от 35 до 250 мкмоль/л, альбумин-глобулиновый коэффициент колебался от 1,0 до 1,2, то необходимо при региональной химиотерапии ввести 100% дозы Гемзара (1 г/ м2). Если у больного РГПЖ предоперационная механическая желтуха длилась от 9 до 22 нед., после билиарной декомпрессии билирубин крови снизился до диапазона 250-400 мкмоль/л, альбумин-глобулиновый коэффициент колебался от 0,6 до 1,0, то необходимо при регионарной химиотерапии ввести 75% от дозы Гемзара (750мг/м2). Если у больного длительность предоперационной желтухи более 22 нед, билирубин в крови превышает 400 мкмоль/л, то необходимо отложить введение Гемзара ввиду высокой гепатологической токсичности.
Выводы. При проведении химиотерапии Гемзаром необходимо учитывать длительность механической желтухи, содержание билирубина крови. Учет данного обстоятельства позволит снизить гепатологическую токсичность и повысить эффективность химиотерапии. Указанный способ увеличил продолжительность жизни больных, медиана выживаемости после радикальной операции составила 2 года и 4 месяца (р <0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ
Т.Б. КАЦИЕВА, В.Ф. КАСАТКИН, О.И. КИТ, С.С. МЕЗЕНЦЕВ
ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»,
г. Ростов-на-Дону
Актуальность. В настоящее время признано, что единственным способом, позволяющим реально увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев добиться полного выздоровления больных раком периампулярной зоны, является выполнение
радикальной операции - панкреатодуоденальной резекции (ПДР).
Цель. Улучшить результаты лечения больных раком периампулярной зоны.
Материал и методы. В Ростовском научноисследовательском онкологическом институте
выполнены 454 ПДР по поводу рака периампулярной зоны, а также в составе комбинированных операций при раке других локализаций. Из этих операций по поводу злокачественных опухолей головки поджелудочной железы выполнены 185 (40,7%), большого дуоденального соска - 159 (35,0%), двенадцатиперстной кишки - 12 (2,6%), дистального отдела холедоха 15 (3,3%).
Результаты. Панкреатодуоденальные резекции выполнялись при распространении на поджелудочную железу и/или двенадцатиперстную кишку злокачественной опухоли желудка, ободочной кишки, почки или забрюшинного пространства в 44 (9,7%), 27 (5,9%), 7 (1,5%) и 5 (1,1%) случаях соответственно. При выполнении ПДР у первых 5 8 пациентов отрабатывалась техника выполнения операции в различных вариантах. Этот период характеризовался чрезвычайно высоким количеством послеоперационных осложнений, которые определялись у 86,5% больных и высокой послеоперационной летальностью, составившей 31%. Основными вариантами панкреатодигестивных соустий (ПДА) были традиционно применяемые анастомозы «конец в бок» или «конец в конец», а также концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз. При последовательном выполнении последующих ПДР у 104 больных использовался оригинальный способ формирования панкреатокишечного анастомоза с использованием швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы и обеспечивающих надёжную фиксацию культи поджелудочной железы в анастомозе, представляющий модификацию панкреатоэнтероанасто-моза «конец в петлю» (Патент РФ № 2155000 «Способ формирования панкреатокишечного анастомоза»). Послеоперационные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством у этих больных, развились в 64% случаев. Наиболее частыми осложнениями были острый послеоперационный панкреатит и обусловленная им несостоятельность панкреатокишечного анастомоза, которые чаще всего отмечались в случаях сочетания «мягкой» неизменённой паренхимы поджелудочной железы и узкого, диаметром менее 3 мм, главного панкреатического прото-
ка. Послеоперационная летальность составила 11,5%. Стремление к дальнейшему улучшению непосредственных результатов операции привело к отказу от унифицированного подхода к проведению реконструктивного этапа операции и к разработке способов панкреатодуоденальной резекции (в первую очередь методик формирования ПДА), позволяющих учитывать анатомические, патоморфологические, функциональные особенности анастомозируемых органов каждого пациента. Дифференцированный подход к выбору способа панкреатодуоденальной резекции применён у 292 последовательно оперированных больных. В этой группе пациентов использованы несколько вариантов формирования панкреатодигестивного соустья, целесообразность применения которых определялась индивидуально. Панкреатокишечный анастомоз «конец в петлю» с применением швов, не проникающих в паренхиму поджелудочной железы, применялся у 151 пациента, панкреатический компрессионно-лигатурный фистулоеюноана-стомоз использован у 48 больных, продольный панкреатокишечный анастомоз сформирован в 37 случаях. Различные способы панкреатога-строанастомозов применялись у 42 больных, в 12 случаях использованы панкреатикооэнтероа-настомозы с эластической трубчатой вставкой. С целью выбора способа ПДА проводили интрао-перационное морфологическое исследование поджелудочной железы, изучали кровоснабжение и особенности микроциркуляции в культе поджелудочной железы, уровни секреторной активности желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, используемых для формирования панкреатодигестивного соустья. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством явились причиной смерти в послеоперационном периоде у 5 (1,7%) больных. При этом наступившие летальные исходы были связаны с формированием панкреатодигестивного анастомоза в 3 случаях (в 1 - панкреанекроз, в 2 - разлитой перитонит вследствие несостоятельности пан-кретикокишечного соустья).
Выводы. Применение индивидуализрован-ного подхода позволяет улучшить результаты лечения больных раком периампулярной зоны.
